CC BY
21
Клинико-экономическое обоснование SMART - современной концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмой
М.С. Смирнова
Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди взрослых людей в мире составляет 6-9% [1]. По результатам эпидемиологических исследований распространенность БА в России сопоставима с другими странами Европы: в Москве - 6,4%, в Екатеринбурге - 6,2%, в Иркутске -5,6%, в то время как согласно официальной статистике распространенность БА в России составляет менее 1% [2].
Больные БА нуждаются в пожизненной медицинской помощи, что требует больших затрат на медицинское обслуживание. В развитых странах затраты, связанные с БА, достигают 1-2% всех бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение [3]. В 2006 г опубликованы результаты международного исследования COAX, участниками которого были страны Восточной Европы и бывшего СССР [4]. По полученным данным в России затраты на амбулаторном этапе лечения больного БА превышают 5 тыс. руб. в год, из которых 97% приходится на стоимость лекарственных средств, а в случае возникновения обострения затраты увеличиваются в среднем на 16 тыс. руб.
Одним из наиболее эффективных подходов, обеспечивающих оптимальный контроль БА с использованием наименьших доз препаратов, является комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и р2-агонистами длительного действия (ДД) [3]. Добавление ингаляционных р2-агонистов ДД к регулярной терапии ИГКС уменьшает выраженность симптомов БА, улучшает функциональные показатели, снижает потребность в ингаляционных р2-агонистах быстрого действия и количество обострений, позволяя достигнуть контроля БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ИГКС [5]. Применение комбинации ИГКС с р2-агонистами ДД является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля БА [3].
Высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и р2-агонистов ДД. При этом в международных рекомендациях GINA 2006 отмечается, что ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов более удобны для пациентов и повышают приверженность
Марина Сергеевна Смирнова - канд. мед. наук, доцент кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова.
к терапии [3]. Одним из представителей данного класса является Симбикорт Турбухалер, в состав которого входит ИГКС будесонид и р2-агонист ДД формотерол. Добавление формотерола к будесониду уменьшает выраженность симптомов и частоту обострений БА. Действие буде-сонида/формотерола в одном ингаляторе на функцию легких соответствует действию комбинации монопрепаратов и превышает действие одного будесонида [6]. В ряде исследований установлена эффективность будесонида/фор-мотерола в качестве поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей БА.
Благодаря быстрому началу действия формотерола (через 1-3 мин после ингаляции) Симбикорт эффективен и в качестве препарата для купирования симптомов [7]. Возможность использования Симбикорта одновременно в качестве базисной терапии и для купирования симптомов - концепция SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) -доказана в ходе широкомасштабной программы клинических исследований, включавшей более 14 тыс. пациентов с сохраняющимися симптомами БА на фоне терапии ИГКС.
В 2004-2006 годах исследования STEP (n = 1890), STAY (n = 2760) и STEAM (n = 697) показали, что при среднетяжелой/тяжелой БА Симбикорт в режиме SMART значимо снижает риск тяжелых обострений БА по сравнению с фиксированными дозами будесонида или будесонида/формо-терола в сочетании с бронхолитиками короткого действия по потребности [8-10]. При терапии в режиме SMART уменьшалось число госпитализаций, вызовов “скорой помощи” и суммарная длительность терапии системными глюкокортикостероидами, а лучший контроль БА достигался при меньших среднесуточных дозах будесонида.
В исследовании SMILE 3394 больных получали будесо-нид/формотерол в качестве поддерживающей терапии, а по потребности - один из трех препаратов (тербуталин, формотерол или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг) [11]. Время до первого тяжелого обострения было достоверно больше при использовании будесонида/формотерола в сравнении с формотеролом и при применении формоте-рола в сравнении с тербуталином. Частота тяжелых обострений в группах будесонида/формотерола, формотерола и тербуталина составила 19, 29 и 37 случаев на 100 пациентов в год соответственно.
В исследовании AHEAD, включавшем 2309 больных, терапия будесонидом/формотеролом в режиме SMART по
40 Атмосфер А. Пульмонология и аллергология
www.atmosphere-ph.ru
сравнению с высокими дозами салметерола/флутиказона пропионата (С/ФП) снижала частоту обострений БА с 31 до 25 на 100 пациентов в год, а частоту обострений, требовавших госпитализации или неотложной помощи, с 13 до 9 на 100 пациентов в год (р < 0,05) [12]. Более высокий уровень контроля БА при терапии SMART отмечен и в других исследованиях с аналогичными группами сравнения - COSMOS (n = 2143) и COMPASS (n = 3335) [13, 14].
К настоящему времени опубликовано по крайней мере 3 зарубежных и 3 отечественных исследования, целью которых являлась оценка клинико-экономической эффективности применения Симбикорта. Хотя прямая экстраполяция данных зарубежных фармакоэкономических исследований на условия России невозможна в связи со значительными различиями в стоимости лекарственных препаратов, медицинских услуг, госпитализаций, вызовов “скорой помощи” и пр., изучение их результатов важно для анализа подходов к поддерживающей терапии БА, а также в качестве методологической помощи при планировании исследований в России.
В 2001 г. были опубликованы результаты международного исследования [15], в котором оценивались прямые, непрямые и общие затраты при лечении будесони-дом/формотеролом (Симбикорт 160/4,5 мкг) или его компонентами в виде отдельных ингаляторов. Прямые затраты за 6 мес терапии, включавшие стоимость госпитализаций, неотложной помощи, визитов врача и медсестры, а также стоимость лекарственных препаратов, при лечении Сим-бикортом оказались на 40% ниже - 485,7 в сравнении с 576,8 долл. США на 1 пациента. В группе Симбикорта также оказались ниже непрямые затраты, связанные с временной трудоспособностью (118,6 и 209,6 долл. на 1 больного), и общие затраты (576,1 и 786,4 долл. на 1 пациента).
В 2005 г. закончено клинико-экономическое исследование COSMOS [13], в котором сравнивали эффективность будесонида/формотерола в режиме SMART и С/ФП (дозы 50/100, 50/250 и 50/500 мкг) в сочетании с сальбу-тамолом по потребности. Анализировались прямые (стоимость медикаментов, госпитализаций, обращений за неотложной медицинской помощью, визитов к специалистам и врачам общей практики) и непрямые затраты (дни, когда пациент не мог заниматься обычной деятельностью), а критерием эффективности терапии служило число тяжелых обострений БА. Частота обострений БА при терапии SMART снижалась с 0,31 до 0,24 случая на 1 пациента в год, частота обращений за неотложной медицинской помощью - на 16%, суммарная продолжительность госпитализаций по поводу БА - на 37%. В группе SMART были достоверно ниже прямые затраты при использовании цен Великобритании (р = 0,002) и Германии (р < 0,0001), а также общие затраты на 1 больного в Германии (959 по сравнению с 1077 евро; р = 0,024). В Италии и Франции статистически значимых различий по прямым затратам для сравниваемых схем терапии не было отмечено, однако во всех странах соотношение “затраты-эффективность” оказалось лучшим при использовании SMART - предотвращение обострения БА достигалось меньшими прямыми затратами.
Близкое по дизайну исследование COMPASS, проводившееся в Великобритании и Австралии, показало, что перевод 100 пациентов с терапии С/ФП (50/250 мкг) на терапию будесонидом/формотеролом (160/4,5 мкг) в режиме SMART позволяет предупредить 7 обострений за 6 мес и снизить медицинские затраты на 8200 фунтов стерлингов или 15400 австрал. долл. [14]. Перевод с лечения будесонидом/формотеролом в фиксированной дозе 320/9 мкг на терапию этим же препаратом в режиме SMART позволяет предупредить 4 обострения за 6 мес и снизить затраты на 7300 фунтов стерлингов или 3500 австрал. долл.
Особенности отечественной системы здравоохранения требуют дополнительного фармакоэкономического обоснования для применения будесонида/формотерола в нашей стране. В 2005 г. было проведено исследование [16], в котором оценивалась повседневная практика ведения пациентов с БА и соответствие ее рекомендациям GINA. Для этого были проанализированы анкеты, заполненные 1362 больными БА из 34 городов Российской Федерации. Были идентифицированы наиболее распространенные модели фармакотерапии БА, используемые врачами на практике. Клиническую эффективность моделей фармакотерапии определяли по следующим показателям: числу дневных и ночных симптомов БА, частоте использования ингаляционных бронхолитиков по потребности, количеству обострений, вызовов “скорой помощи” и госпитализаций. Экономическую эффективность отдельных моделей оценивали, определяя их среднюю рентабельность - отношение стоимости базисной терапии к общей стоимости оказания медицинской помощи (госпитализаций, вызовов “скорой помощи”, обращений в поликлинику). Будесо-нид/формотерол незначительно уступал по клинической эффективности терапии ИГКС в дозах, превышающих рекомендованные GINA, при этом обладал оптимальным показателем рентабельности: 76,4% в сравнении с 52,1% у ИГКС и 50% у С/ФП. Способность предотвращать обострения БА у будесонида/формотерола оказалась выше, чем у С/ФП, - отношение шансов 4,68 (р = 0,03).
В 2007 г. российскими исследователями была проведена клинико-экономическая оценка применения будесони-да/формотерола в режиме SMART (Симбикорт 320/9 или 640/18 мкг/сут и Симбикорт 160/4,5 мкг по потребности) по сравнению со сложившейся в стране повседневной практикой терапии БА (64 препарата, назначавшиеся в 34 городах РФ в 2005 г., - рутинная терапия) и с терапией комбинированным препаратом С/ФП (серетид мультидиск, дозы от 100/200 до 100/1000 мкг/сут) в сочетании с сальбутамолом по потребности [17]. Для моделирования исходов и затрат использовались результаты исследования COSMOS. Оценивались прямые медицинские затраты (стоимость амбулаторной фармакотерапии изучаемыми препаратами, обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализаций, плановых посещений поликлиники) и немедицинские затраты (социальные затраты из-за временной нетрудоспособности, потери налоговых поступлений в консолидированный бюджет РФ, объем непро-изведенного валового внутреннего продукта). Стоимость
амбулаторной фармакотерапии рассчитывалась по ценам на лекарственные препараты для дополнительного лекарственного обеспечения граждан. Для препаратов, не включенных в перечень дополнительного лекарственного обеспечения, применялась средняя цена по базе данных цен на лекарственные средства в аптеках г. Москвы. Стоимость медицинских услуг рассчитывалась на основании утвержденных Правительством РФ тарифов с учетом методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Полное бремя БА определялось как сумма прямых медицинских затрат, социальных выплат по причине нетрудоспособности и потери налоговых поступлений в консолидированный бюджет РФ.
Согласно результатам исследования среднегодовая стоимость лекарственной терапии SMART составляет в среднем 27964 руб., что в 1,2-1,4 раза больше, чем стоимость рутинной (по большей части недостаточной) терапии. С течением времени больные реже использовали Симбикорт по потребности, и стоимость терапии SMART снижалась до 23990 руб. в год. Общие затраты на фармакотерапию С/ФП оказались на 20% выше по сравнению со SMART и в 1,5 раза выше, чем при рутинной терапии. Полное бремя болезни при SMART было в 2-3 раза меньше, чем при рутинной терапии. Это было связано со снижением затрат на госпитализации и социальных затрат, на которые приходилось 9 и 2% от общего бремени болезни (при рутинной терапии - 47 и 34%). Моделирование показало, что каждый дополнительный рубль, потраченный на SMART, снижает общие затраты системы здравоохранения по сравнению с рутинной практикой на 3,19-10,45 руб. (в зависимости от модели и длительности госпитализации). Для С/ФП этот коэффициент оказался существенно меньше - 2,33-3,64 руб. на каждый дополнительно потраченный на фармакотерапию рубль. В результате при переходе от рутинной практики фармакотерапии БА на терапию SMART можно ожидать снижения общего бремени болезни не менее чем на 57 тыс. руб. в год на каждого больного БА.
Экономическая целесообразность применения буде-сонида/формотерола по сравнению с типичной практикой ведения больных среднетяжелой БА (противовоспалительная терапия кромонами или ИГКС в дозе 800-1600 мкг/сут в монотерапии или в дозе 400-1600 мкг/сут в комбинации с р2-агонистами ДД) была продемонстрирована в ходе клинико-экономического исследования, проведенного межрегиональной общественной организацией “Общество фармакоэкономических исследований” [18]. Сбор данных производился в 16 городах РФ. Применение Симби-корта Турбухалера показало лучшие результаты в сравнении с “типичной практикой” по всем критериям клинической эффективности (степень ограничения физической активности, частота дневных и ночных симптомов, потребность в р2-агонистах короткого действия) и функциональным показателям. Расходы на все медицинские услуги, оказанные больному за период наблюдения, рассчитывались на основе цен на платные услуги федерального медицинского учреждения, расходы на лекарственные средст-
ва - на основе розничных цен в аптеках г. Москвы, представленных в сети Интернет. Общие затраты на одного больного за первый месяц наблюдения в группе Симби-корта были несколько выше (медиана 5808 руб.), чем в группе “типичной практики” (4526 руб.), однако эти различия статистически недостоверны. Соотношение “затраты-эффективность” за первый месяц наблюдения по критерию “отсутствие умеренных или тяжелых нарушений по всем использованным шкалам” было более благоприятным для группы Симбикорта: 9220 и 11911 руб. на достижение эффекта. Соотношение “затраты-эффективность” по функциональным показателям (прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду) в группе Симбикорта также было более благоприятным: 484 и 1131 руб. на достижение эффекта. Аналогичным для групп было соотношение “затраты-эффективность” и через 6 мес терапии.
Таким образом, согласно результатам как зарубежных, так и отечественных клинико-экономических исследований, будесонид/формотерол (Симбикорт) характеризуется не только высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью, но и лучшим соотношением “затраты-эффективность” по сравнению с монотерапией бу-десонидом, раздельным введением будесонида и формотерола, другим комбинированным ингалятором данного класса (С/ФП) и повседневной практикой ведения пациентов с БА. Это позволяет рекомендовать его широкое использование в клинической практике для длительной поддерживающей терапии БА и по потребности. Симбикорт (будесонид/формотерол) включен в ряд нормативных документов, регулирующих объемы и качество оказания медицинской помощи, - перечни лекарственных средств и федеральные стандарты медицинской помощи больным БА.
Список литературы
1. Болезни органов дыхания: Руководство по внутренним болезням / Под ред. Палеева Н.Р М., 2000.
2. Лещенко И.В. и др. Эпидемиология, дефиниции, диагностические критерии бронхиальной астмы // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. С. 9-22.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2007.
4. Lane S. et al. // Respir. Med. 2006. V. 100. P. 434.
5. Barnes PJ. et al. // Thorax. 2000. V. 55. Suppl. 3. P A4.
6. Lalloo U.G. et al. // Chest. 2003. V. 123. P 1480.
7. Palmqvist V. et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2001. V. 14. P 29.
8. Scicchitano R. et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2004. V. 20. P 1403.
9. O’Byrne PM. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 171. P 129.
10. Rabe K.S. et al. // Chest. 2006. V. 129. P 246.
11. Rabe K.S. et al. // Lancet. 2002. V 368. P 744.
12. Bousquet J. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. P 2437.
13. Johansson G. et al. // Pharmacoeconomics. 2006. V. 24. P 695.
14. Price D. et al. // Allergy. 2007. V. 62. № 10. P 1189.
15. Rosenhall L. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 18. Suppl. 33. P 54s.
16. Цой А.Н. и др. // Consilium Medicum. 2005. Прилож. С. 25.
17. Цой А.Н. и др. // Пульмонология. 2007. № 3. С. 34.
18. Воробьев П.А. и др. // Пульмонология. 2007. № 1. С. 54. j
