Клинико-экономические исследования суицидального поведения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК: 616.89.008.44

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Е.Б. Любое, А.Н. Паршин

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ, г. Москва, Россия

Контактная информация:

Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии.

Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]

Паршин Алексей Николаевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72

Показано социально-экономическое бремя суицидального поведения как научно доказательного обоснования программ лечения и профилактики; выделены ресурсоемкие группы суицидентов, требующие целевых биопсихосоциальных вмешательств. Показаны резервы ресурсосбережения антикризисной службы при многопрофессиональном (бригадном) и межведомственном подходах. Указаны методологические проблемы клини-ко-экономических исследований и направления их развития.

Ключевые слова: суицидальное поведение, лечение, профилактика, затраты, эффект.

«По крайней мере, три вопроса перед здравоохранением: сколько мы тратим, можно ли достичь тот же

и лучший результат за меньшие деньги, кто должен платить?».

Суицидальные попытки (СП) и суицид -личные трагедии, затрагивающие прямо или опосредованно каждого; они же сопряжены с социально-экономическими потерями [2, 3, 4, 5, 6].

Экономическая оценка суицидального поведения - задача стоимостного анализа (СА), включающего прямые, непрямые и «неуловимые» (в связи со сложностью перевода в денежный эквивалент) затраты [7, 8, 9] с позиций суицидента, его близких, здравоохранения и общества в целом.

Прямые (медицинские) затраты касаются больничной и внебольничной медицинской помощи (фактической или ожидаемой) в связи с последствиями суицидального поведения. Включены наблюдение, диагностика и лечение, фармакотерапия, процедуры (например, хирургические), транспортировка («скорой помощью»), судебно-медицинская экспертиза, психологическое и медицинское восстановление, протезирование и т.д.

Norman Sartorius [1] 1

Непрямые (социальные) затраты - временная или постоянная (инвалидность, досрочная пенсия) потеря (снижение) трудоспособности и / или дохода суицидента, потери общества (семьи) в связи с его преждевременной смертью.

Возможны 3 метода оценки.

1. Потеря «человеческого капитала» определена перерывом (временным, навсегда) работы или снижением трудоспособности.

2. «Притирочные» (фрикционные) затраты - стоимость замены выбывшего труженика (включая обучение новичка).

3. Готовность платить: 1) дабы не стать жертвой (например, депрессии, суицида); 2) за предупредительные меры, чтобы избежать (смягчить) последствия суицидального поведения. При широком подходе включены дополнительные льготы, административные затраты, компенсационные иски, потеря заработка близкими (неформальных опекунов). Так, каж-

1 Норман Сарториус (р. 1935) - бывший глава отдела психического здоровья ВОЗ и экспрезидент ВПА.

дый пятый член семьи госпитализированного суицидента прервал службу на месяц [10]. Расходы семьи после СП выше таковых при остром сердечно-сосудистом заболевании [11]. Затраты можно выразить потерей лет качественной жизни (quality adjusted life year, QALY) с учетом ожидаемого дожития, лет трудоспособной жизни, в потерянных в связи с преждевременной смертью годами продуктивной жизни (Years of Life Lost, YLL) вплоть до пенсии «по старости» или произвольно -обычно до 75 лет. Концепция YLL признана странами-участниками ВОЗ единым и подлежащим сопоставлению показателем популяци-онного бремени болезней и травм. Использован подушевой ВВП с учетом уровней самоубийств и усредненного заработка в половозрастных группах и / или ожидаемой продолжительности жизни.

СА обычно учитывают вышеуказанные группы издержек, но социально-экономическое бремя самоубийств и СП выходит за их рамки

«Неуловимые» потери - сложное изменчивое сочетание горя, душевной боли, (само-) обвинений, раскаяния, гнева, отрицания, беспомощности, одиночества, стигматизации и самостигматизации близких суицидента [12, 13, 14, 15], хотя суицид порой несет облегчение («отмучился-«замучил»), а манипулятивная СП - выгодна самой жертве (иное у Мандельштама: «Прыжок - и я в уме»). «Эффект перетекания» суицида, СП сказывается на 3-4 поколениях семьи, коллег, профессионалов (судмедэксперта, медперсонала, полицейских), очевидцев, добровольцев, переживающих психосоциальный дистресс [16, 17, 18]. Суицид (СП?) ранит 6-32 «выживших» [19]; каждый десятый в США знал так или иначе самоубийцу за последний год [20] при относительно небольшом количестве последних. Точно названные «выжившими», члены семьи и / или друзья жертвы составляют группу риска СП [21], психосоматических расстройств (депрессии). Долгосрочные последствия суицидального и в снижении качества жизни суицидента и его близких [6] (не исключены подлежащие психические расстройства как депрессия), что можно выразить единицами QALY. Суицидальное поведение пациентов вызывает дистресс врача [22, 23, 24]; выгорание влечет риск их суицида и, рикошетом (при снижении бди-

тельности и нарушении терапевтического контакта), суицидального поведения их подопечных.

СА суицидов и СП. В 15-35 лет на суициды приходится 10% всех смертей в Европейском регионе ВОЗ [здесь и далее цит. по 2]. По доле YLL суициды неизменно входят в первую десятку причин смертности во всех возрастах в развитых странах. Бремя суицидов (+ намеренных самоповреждений, среди кторых СП) в единицах DALY (сопряженные с несостоятельностью годы жизни) в 2002 г. составило 1,4% суммарного бремени потерь от болезней и травм в мире (2,3% в Европейском регионе), к 2020 г. - 2,5% бремени при более 1,5 млн суицидов. На каждый суицид приходятся не менее 10-20 зарегистрированных СП [25, 26].

Австралия. Бремя суицидов 1,7 млрд. $ (2012) [27], или 3% суммарного бремени болезней и травм страны, но 10% в группе < 44 лет. Лишь злоупотребление ПАВ уносит больше молодых жизней. Медицинские издержки связаны с последствиями СП и самоповреждений (> 9000 лиц младше 24 лет госпитализаций в год). Беларусь. 330 эпизодов госпитализаций (Гродно) в связи с СП за 2012-2013 гг. [28] составили 0,3% бюджета больницы скорой медицинской помощи и 1% - психиатрического центра. Бразилия - многонаселенная страна с относительно низким уровнем суицидов (<6): непрямые потери в связи с < 10 тысяч суицидами составили 1,3 млрд R$ (2001) [цит. по 11]. В Ирландии c меньшим в 40 раз населением при втрое большем подушевым ВВП и вдвое большем уровне суицидов суммарные затраты вдвое выше: 900 млн € (2001) [3]. Канада. Уровень госпитализации из-за СП 87 на 100000 населения > 10 лет [29]. Девушки 15-19 лет наиболее часто госпитализированы (> 220). Общие затраты в связи с суицидами и СП 2,4 млрд. CDN$ (2004) [30]. Новая Зеландия: 460 суицидов и > 5000 СП в 2002 г. определили медицинские потери в 5 и 20 млн US$ соответственно [31]. Груз суицидов определен (98%) социальными потерями, а при СП медицинские затраты в 1,5 раза выше социальных. Суммарные потери суицида, СП достигли 1,4 млрд. NZ$ (2002). Россия. Бремя суицидальной смертности 150 млрд. руб. (2009) или 0,5% ВВП при консервативной оценке потерь лет трудоспособной жизни (до пенсии «по старо-

сти») [2]. При учете паритетов покупательской способности, экономические потери России от суицидов трудоспособного населения впятеро выше, чем в США. Смерти мужчин определили 90% потерь. В структуре потерь лиц 15-24 лет ведущая роль суицидов. «Цена» суицида мужчины и женщины 5 и 0,8 млн руб. соответственно в связи с более частыми суицидами и поздним выходом на пенсию мужчин. При этом россияне в 2009 г. оценили свою жизнь в 4 млн руб. (ЦСИ «Росгосстраха»): резкий спад «цены жизни» указывает снижение требований граждан к качеству жизни. США. Более 30 тыс. суицидов привели к потерям продуктивности в 13 млрд $ (1994) [6]. Прямые затраты в связи с СП (110 тыс. госпитализаций) 600 млн $, но социальные издержки - 3 млрд $. Потери дохода в связи с 1 суицидом 400 тыс. $; общие потери в связи с одной СП 35 тыс. $ [6]. Спустя 20 лет бремя суицидов и СП достигло 16 и 5 млрд $ (2005) соответственно [32], через еще 10 лет суммарные потери от суицидов и СП оценены в 60 млрд $ (2013) [33], причем социальные потери определили массив (97%) бремени. Ранние СА с различными подходами [18, 32] указали в 2-3 раза меньшие потери при опоре на заниженные официальные данные, указывающие, однако, на суицид как вторую по значимости причину смерти в 15-34 лет. Суммарные затраты на эпизод суицида (статистика с возраста > 10 лет) при консервативном подходе > 1 млн $ [цит. по 33]. Бремя суицидов > 1 млн. YLL (2002), почти 70% из коих пришлось на лиц среднего возраста обоего пола [4]. Потери превысили таковые при диабете, инсульте. Тайвань. По количеству YLL суициды вышли на третье место в ряду причин смерти, их бремя оценено 32,5 млрд новых тайваньских $ (2007) [34]. Наиболее высоки потери при гибели мужчин 25-59 лет. Швейцария: в Базеле усредненные медицинские затраты на эпизод СП в пересчете - 14 тыс. (2003) [35]. Шотландия. Суммарное бремя суицидов > 1,5 млрд € (2004) [36].

Итак, бремя суицидов представлено социальными потерями (лет трудоспособной жизни); прочие включают судебно - психиатрическую экспертизу (так называемые непрямые медицинские затраты), расходы (семьи) на похороны, кремацию [37].

Пока нет сравнительной экономической оценки суицидальных мыслей как наиболее мощного фактора СП [38], но в рамках экономического бремени депрессии [39, 40] затраты на 90% больных с суицидальными мыслями, вероятно, выше.

Факторы, влияющие на медико -социальные издержки суицидов и СП. Ряд социо-демографических характеристик защищает психическое и физическое здоровье, имея антисуицидальный эффект [41]: пол, возраст, образование, семейное положение, размер домохозяйства, занятость, доход / финансовые ограничения, личные убеждения, состояние здоровья, место жительства, социальные связи. В СА обычно включены лица > 16 лет, согласно эпидемиологии суицидального поведения. Отравившиеся случайно старше суици-дентов [42]. Суициды молодежи ранжированы в первой пятерке причин смерти во многих странах [43], но затраты на лечение СП подростков относительно невелики [44, 45], особенно по сравнению с пожилыми (> 65) [35]. Молодые, однако, формируют субпопуляцию суицидентов старших возрастов. Количество YLL, по определению, особо велико при суицидах трудоспособного возраста. Мужской пол - фактор риска смерти от любых причин в течение многолетнего катамнеза суицидентов [46]. Хотя у группы СП «женское лицо», у мужчин выше намерение умереть, определяющее тяжесть последствий СП. Депрессивные мужчины склонны уклоняться от помощи [47, 48]: «женщины ищут помощи - мужчины погибают» [49]. Показательна характеристика отечественной выборки суицидентов в соматическом стационаре. Большинство (70%) пациентов < 40 лет, при образовательном цензе не ниже, чем в общем населении только 40% постоянно работали, <1/3 суицидентов в браке [50]. Еще более выражено социальное неблагополучие среди госпитализированных в ПБ суицидентов [51], здесь видна роль хронического психического расстройства.

Способ СП. Умышленные самоповреждения - распространенная причина госпитализаций в многопрофильные больницы, и связаны с высоким риском медицинских последствий и смертности, представленных и экономическими потерями [52, 53]. Самоотравление -наиболее частый метод парасуицида [38]. Са-

моотравления (%) и самоповреждения (>1/3) [50] определяют профиль помощи подмосковной больницы. В ряде СА указан метод СП [42, 52, 54, 55]. Большинство (90%) госпитализаций в общие больницы после СП связано с самоотравлениями [56], на них приходится до 0,3% поступлений [52]. При самоотравлениях соотношение женщины / мужчины 2,55 (как и в целом при СП: 3:1), средний возраст 29 лет [55]. Пребывание на койке обычно около недели [52, 56]. Средние затраты на эпизод СП при госпитализации 17,5 дней вне связи с исходом 13000 и8$ [57]. Лечение в университетской клинике дороже при обычно большей госпитализации и дорогих (на 1/3) материалах и пропедевтических процедурах [52]. Медикаментозные отравления наиболее часты (>95% антидепрессантами), затем - обезболивающими; в 70% - одним препаратом «под рукой» при импульсивной СП [54].

Тяжесть сомато-неврологичесмких и социальных последствий СП. Бремя брутального метода (косвенный признак суицидального намерения) особо велико [35]. В Канаде в 1998/99 гг. < 2% из 25000 госпитализаций в возрасте > 10 лет в связи с намеренными самоповреждениями завершились смертью [29]; 1020% больничных пациентов погибают после самоотравления [42, 46, 53]. Оценка тяжести соматических последствий СП основана на физическом состоянии пациента, объеме и типе интенсивной [52, 58] и последующей лечебно-реабилитационной помощи. Медицинские затраты выше при намеренном самоотравлении [42]. Рост затрат связан с временем медперсонала, дополнительными консультациями, а не только занятостью койки. Так, лабораторные исследования и МРТ головы после самоотрав-

Категории социальных

ления (большинство пациентов без сознания) [11], длительность лечения в палате интенсивной терапии [54, 57] удорожают помощь. Затраты реанимационного отделения при отрав-леиии ТЦА вчетверо (23000 $ У8 5000 $) выше, чем при передозировке СИОЗС, в первом случае госпитализация (7 У8 3 дней) вдвое дольше [56]. Дороже лечение отравления ТЦА со спиртным [59]. Некая выгода выбора классических ТЦА сходят на нет при учете последствий передозировки [7, 59, 60].

Почти 20% СП ведут к постоянной нетрудоспособности [26, 61]. Выделены три степени (легкая, умеренная, тяжелая) социальных последствий СП (табл. 1).

Так, средние затраты на эпизод самоповреждения, повлекший кратковременную нетрудоспособность (австралийского строительного рабочего) < 1000$ (2010), но при полной нетрудоспособности - почти 3 млн, завершившийся смертью - более 2$ млн с учетом потери 27 лет продуктивности [62].

Психиатрический диагноз. Самый сильный предиктор повторной СП - СП в анамнезе [63]: лучше всего прогнозирует поведение - поведение в прошлом. Большинство (до 95%) совершивших СП и повторивших их страдает психическими расстройствами [26, 58, 64]. Депрессивные (МКБ-10, Б3) - самые дорогостоящие, и, видимо, самые многочисленные суици-денты [35]. При относительно малом «вкладе» суицидального поведения в суммарное бремя психических расстройств [7, 65, 66], медицинские затраты за год более высоки у больных шизофренией с попытками суицида по сравнению с госпитализированными или совершившими насилие [67].

Таблица 1

последствий СП [по 9]

Категории Тяжесть

Краткое отсутствие на работе < 5 дней. Возможность полного трудового восстановления

Долгосрочное отсутствие > 5 дней, но < 6 мес. с возвратом к своим обязанностям. Возможность полного трудового восстановления.

Частичная нетрудоспособность > 5 дней с частичным возвратом к обязанностям и / или снижением дохода > 6 мес.

Полная нетрудоспособность Постоянная нетрудоспособность без возврата к работе спустя > 6 мес.

Смерть Смерть

Самоотравления (90% - первичные) стали поводом 80% психиатрических консультаций за 5 лет в Австралии [68] при снижении (что отрадно) госпитализаций. У большинства суицидентов кратковременная депрессивная реакция. Отечественные и зарубежные данные сходны [50, 59, 68, 69]: более 70% психически больных, до >1/2 злоупотребляли спиртным. Потаторы - в группе риска суицидального поведения [38]; они же изначально соматически неблагополучны и требуют дорогостоящего больничного лечения [70]. При этом онкоболь-ные вчетверо чаще, чем будущие самоубийцы потребляют большие объемы медицинских услуг [32]. Вместе с тем <20% жертв суицида охвачены психиатрическим лечением в последний год жизни; 1/3 суицидентов в общей [50] или психиатрической [51] больницах ранее консультирована психиатром, что не защитило их от беды. Суицидальное поведение обычно связано с психическими расстройствами, и затраты на его диагностику и лечение должны быть учтены.

Длительность и полнота наблюдения. При отсутствии СА долгосрочных последствий СП эпидемиологические исследования указывают на их актуальность. Длительные (5-20 лет) ка-тамнезы [58, 71, 72, 73] отмечают большую смертность от естественных и неестественных причин после СП, чем в населении. Суицидальное намерение (серьезность или интенсивность желания пациента пресечь жизнь) прогнозирует суицид [58] и служит наиболее сильным предиктором суицида после СП. Количество смертей втрое выше ожидаемых; вдвое - от естественных причин (эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания, особо женщин), помимо «несчастных случаев»; уровень суицидов выше > 25 раз ожидаемого. Каждый пятый суицидент умер за 14 лет, 10-15% совершивших СП с тяжелыми медицинскими последствиями погибают от суицида за 10 лет. В когорте госпитализированных в связи с самоповреждениями 6% умерли за 6 лет наблюдения, более чем в общем населении, причем V в связи с возможным суицидом; повторные самоповреждения причинили себе 60%, качество жизни экс-суицидентов ниже, чем в населении [59].

Затраты на добольничную помощь при СП выше, чем при острых сердечно-сосудистых

заболеваниях [11]. Медицинские затраты возрастают за 3 месяца до суицида особо сельских подростков и молодежи из малообеспеченных семей в связи с «внешними травмами» [74]. Потребление медицинских услуг растет и вслед СП в течение года. Поиск медицинской помощи до суицида (СП) может не быть связан с телесной болезнью. После первого эпизода самоповреждения на психиатрическую (кризисную) помощь приходится 70% медицинских затрат, но растут и затраты в общих больницах [5, 74, 75], возможно, как признак более активного поиска помощи, психического и медицинского отягощения. Так, 1/3 суицидентов госпитализированы за год до, против '/г после индекс-госпитализации [5]. Общие ежегодные затраты на 100 пациентов удвоены, при небольшом росте психиатрических госпитализаций и двойном увеличении амбулаторных психиатрических пациентов за год после СП (хороший знак). Социально-демографические и психиатрические факторы связаны с последующим после СП суицидом [46, 73]: мужской пол, низкий социальный статус, психиатрическое лечение и СП в анамнезе, злоупотребление ПАВ, хроническая физическая болезнь и «желание смерти» [58, 72], на что указывает и бессознательное состояние после СП [72]. Таким образом, очерчена группа высокого риска СП и суицида в долговременной перспективе, требующая особого внимания еще в соматической больнице после первого СП.

Методологические аспекты СА. Подсчет затрат в связи с суицидами и СП представляет произвольный сбор разнородных данных, сложных для измерения, но СА обычно включают основные компоненты бремени суицидального поведения. Сравнение затрат затруднено при разных тарифах на однотипные медицинские услуги, выраженных денежными единицами различных стран в разные годы. В уже давнем исследовании [76] при различных оценках потери жизни непрямые затраты в связи с суицидами в широких пределах 0,7-4,35 млрд $. Однако и при методологических различиях затраты на суициды и СП per capita сравнимы после перевода в US$ (2013): 84 в Канаде, 293 - в Ирландии, 299 - в Новой Зеландии, 489 - в Шотландии, в США 186 с опорой на официальные данные и 298 с учетом реальных показателей [33]. Рост общих затрат

объяснен современными методами лечения; увеличением подушевого ВВП и зарплат, инфляцией.

СА суицидов основаны на национальных базах данных [6, 31]. В МКБ-10 глава ХХ отведена смертности от внешних причин (несчастные случаи, суициды, убийства, неумышленные смерти, повреждения с неопределенными намерениями, ПНН). Регистрация суицидов -многоуровневая процедура, включающая медико-правовые аспекты [77]. Неточное кодирование причин смерти [33, 77, 78] препятствует уточнению реального бремени суицидального поведения на государственном и региональном уровнях. Так, включение неучтенных статистикой эпизодов суицидального поведения в США увеличит затраты на 95 млрд $, то есть в 2-3 раза [33]. Лишь у < 1/3 членов ВОЗ данные о суицидах признаны надежными [79]. РФ отнесена к странам с «всеобъемлющей регистрацией актов гражданского состояния», но ВОЗ оценивает качество информации о причинах смерти в РФ как «низкое» [80]. Долю ПНН в массиве смертности от внешних причин служит показателем качества статистики. Резервуар латентных самоубийств сформирован повешениями ^20), падениями с высоты ^30), отравлениями ПАВ (включая «опои»). Количество суицидов мужчин и женщин в РФ больше на 1/5 и на 1/3 соответственно [81]. В ряде регионов РФ реальный уровень суицидов выше на 'Л [82, 83]. Более полный показатель социальной патологии - суммированный уровень самоубийств и убийств. При этом бремя насильственной смерти мужчин увеличено на 50%, а женщин - на 100% [2].

Условия неотложной помощи в многопрофильной больнице затрудняют выявление суицидального самоповреждения. Сама СП - несмертельное самоповреждеиие, часто «призыв помощи». «Намеренное самоповреждение» включает самоотравление (МКБ Х60-Х69), самотравмирование (как самопорез) безотносительно очевидности цели поступка. Самоповреждения - второй (после суицидальных мыслей) по значимости фактор риска СП [38]. Более 5% взрослых и до 20% подростков причиняют несуицидальные самоповреждения, психиатрические (больничные) пациенты > 60% [38]. В приемном отделении самоповреждения порой кодированы как случайная «рва-

ная рана» [52]. В клинико-эпидемиологических работах (следом - и в СА) СП и парасуицид [84] синонимичны [58]. Регулярной статистической базы данных по распространённости СП (парасуицидов) в ВОЗ нет, т.к. нет единой системы их регистрации в государствах-членах ВОЗ. В РФ на региональном уровне реестр СП [77] - пока исключение [78]. Соотношение суицидов к парасуицидам свидетельствует о несовершенстве системы регистрации СП.

В СА учтены социальные потери в связи с суицидом среднестатистического «практически здорового». Предположено, что жертва, не случись смерть, осталась бы занятой с достижением заработка в более старшей возрастной группе. Однако у суицидента иные возраст дожития, трудоспособность и доход, возможно, в связи с СП. Низкий доход связан с риском сердечно-сосудистых болезней, смертностью и худшим психическим здоровьем [41]. Занятость связана с психическим здоровьем. Жизненный дрейф возможен в связи с невыявлен-ным и / или нелеченым адекватно психическим расстройством (депрессией). Социально - демографический «портрет» суицидента на это указывает. Так, низкоквалифицированные в группе наибольшего риска суицида [85].

Типичны наблюдательные натуралистические (отражающие повседневную практику) ретроспективные клинико - эпидемиологические исследования с вторичным СА на основе медицинской документации госпитализированных в связи с СП в течение определенного времени (1 -4 года) в одной (нескольких) больницах (отделениях) с возможным распространением данных о затратах на популяцию суи-цидентов. Обычно оценка СП ограничена больничными затратами до выписки или смерти самого тяжелого контингента суицидентов разного возраста, способам СП. Выборки обычно малы. Ведь < % СП ведет к медпомощи [43], а из прибывших в приемный покой лиц с самоотравлениями < % госпитализированы [52]. СА мало касаются отставленных (вне-больничных) общемедицинских и психиатрических, социальных издержек суицидального поведения. Так, в больничных затратах на эпизод СП прямые (> 6000 И8$) затраты выше на порядок непрямых (700 И8$) [11], но не прослежен предыдущий (до данной госпитализации) и дальнейший жизненный маршрут суи-

цидента и связанное с ним ресурсопотребление. Поственционный маршрут» [50] в подмосковной больнице включил: 1) перевод в ПБ (> Л суицидентов); 2) направление в ПНД (1/3); 3) перевод в иные отделения стационара; 4) выписка с рекомендациями суициденту и близким. Разумен перевод в кризисное отделение при многопрофильной больнице, что, возможно, сократит сроки пребывания в общесоматическом отделении и обеспечит континуум помощи.

В СА следует учесть потери бытовой сноровки, затраты на частную помощь, консультирование, бремя депрессии и низкого качества жизни, нетрудоспособности и инвалидности [4]. Малая часть психиатрических СА учитывает «неуловимые затраты», издержки неформальной помощи семьи, составляющее >15% суммарных потерь [86].

Итак, СА СП выдвигают на передний план медицинские (больничные) затраты в краткосрочной перспективе лечения наиболее тяжелых намеренных самоповреждений. Затраты, связанные с СП, включают лечение любых подлежащих физических и психических расстройств. С учетом сложности биопсихосоциального феномена - и социальную помощь и поддержку. Запоздалое выявление риска самоубийства усугубляет затраты многопрофильной и психиатрической больниц и потери общества в целом. Долговременные исходы СП включают преждевременную смертность от суицида и иных причин. У суицидентов особые паттерны потребления медицинских и социальных ресурсов.

Ресурсосберегающий эффект (затратная эффективность) программ предупреждения суицидов.

Даже профессионалов иногда коробит сама попытка денежной оценки суицидального поведения как «неэтичная» [37], но объективизация масштабов экономических потерь представляет национальный вызов, и призывает к действию, согласно Национальным стратегиям предупреждения суицидов [например, 87]. Затратная эффективность поддерживающих психическое благополучие программ показана [15, 88] при сравнении с прочими вмешательствами общественного здравоохранения [89]. Концепция УЬЬ облегчает рациональное распределение «всегда ограниченных» (тезис ВОЗ) ме-

дицинских и социальных ресурсов при выборе приоритетов региональной, государственной и международной стратегий здравоохранения, при планировании и оценке экономической эффективности программ предотвращения преждевременной смертности и мероприятий по предупреждению суицидов, в частности [цит. по 2]. Объективизация бремени суицидов и СП становится научно доказательным обоснованием развития программ профилактики [15], призванных сберечь жизни [1, 90] во благо страны. Экономические потери вследствие самоубийства и СП могут быть пересчитаны на душу населения и сравнены с потерями от других болезней [33]. «Груз» суицидов и СП в отдельных возрастных группах сравним или превосходит таковой физических болезней, приоритетных для финансирования здравоохранения и составляющих основную часть бремени болезней в мире. «Неуловимые» потери близких - обычно предмет качественного анализа (самоописаний) [12, 16, 91].

При тенденции снижения риска суицидов в большинстве стран-участниц ВОЗ стратегическая цель Плана - сокращение усредненного уровня суицидов на 10% к 2020 г. [79] - не выглядит химерой. При 20% сокращении суицидов национальная программа профилактики в Англии затратно полезна при пересчете на сохраненные годы жизни [15]. В РФ жертв суицидов (15% погибших от внешних причин) вдвое более чем убитых или вследствие ДТП. Без суицидов разрыв между смертностью и рождаемостью в РФ сократился бы на 15%. При прогнозируемом ВОЗ снижении суицидов в России экономия составит 15 млрд. руб. (2009) [2]. Систематический обзор показал, что ряд государственных стратегий предупреждения суицидов предложен при отсутствии доказанной эффективности ряда их ключевых составляющих [92]. Малые различия клинического результата и многофакторная (биопсихосоциальная) природа феномена затрудняет затратно эффективный анализ в суицидологии, но и умеренно эффективные программы гуманны и экономически выгодны. Число суицидов можно сократить на 1/5 при успешном применении ряда стратегий: краткосрочной кризисной психотерапии, психиатрического консультирования и лечения, затруднения доступа к средствам суицида как медикаментам

(обезболивающие, психотропные препараты) в открытой продаже, школьная программа предупреждения суицида [33]. Так, психотерапия сокращает риск суицидов 18-64 летних на 10%, что экономит почти 10 $ млрд с соотношением польза / цена 2,5:1 [цит. по 33]. Наиболее обнадеживают образование врачей и «привратников» (gatekeepers) при доступной помощи [82]. Классическая образовательная программа на Готтланде (Швеция) по распознаванию депрессий врачами общей практики привела к экономии социальных потерь в связи с предупреждением суицидов 17-285 млн шведских крон (при различных подходах подсчета) [76] при ретроспективном анализе снижения суицидов [15]. При обучающей программе в Англии [93] затраты за год спасенной жизни лишь 4000 €. Вложения в программы не напрасны. Помимо общегуманистического и этического посыла, поственция облегчает субьективное бремя «выживших» [3, 15, 76]. Моделирование затратной эффективности (точнее - «затрат-полезности») поственции, облегчающей дистресс и снижающей риск СП через год после трагедии с социальной перспективы [94] показало преимущества службы над обычной помощью при экономии > 800 AUS$ и увеличении лет, сопряженных с качеством жизни на 0,02. Рекомендации для СМИ по освещению самоубийств и СП приняты организациями охраны психического здоровья во многих странах [95] без данных о затратной эффективности.

Мало доказательных данных о затратной эффективности следования рекомендациям предупреждения суицидов в психиатрических службах в аспекте уменьшения суицидальных мыслей [96] в отличие от сайта самопомощи: экономия социальных потерь 35000 € на успешный случай облегчения суицидальных мыслей [97].

СА выявляют отдельные ресурсозатратные группы риска суицидального поведения со смешанными клинико-социальными проблемами, мишени целевого лечебно - профилактического подхода. Обучение суицидальной грамотности и взаимоподдержка студентов колледжа (Флорида, США) приводит к сбережению > 22 млн US$ в год помимо «немонетарных» выгод в виде улучшения социального функционирования и социальной поддержки, психиче-

ского и физического здоровья [88]. Профилактические мероприятия для пожилых суициден-тов [98, 99] могут быть затратно эффективными. В систематическом обзоре [100] не показан защитный эффект (снижение риска суицидов и СП) программ поственции с группами - мишенями с опорой на школу и общественные ресурсы, фокусированные на семью. Обучение «привратников» (школьного персонала) для активной поственции повышает осведомленность о кризисном вмешательстве, полевая работа (на месте суицида) побуждает «выживших» обращаться за помощью, посещать группу поддержки в кризисном центре. Контакты с семьей суицидента уменьшают психологический дистресс в ближайшей перспективе.

Основная часть бремени суицидов определена смертями мужчин трудоспособного возраста. Не менее 20-30% работников страдают от тяжелых психических расстройств [26, 60], прежде всего - депрессией. Эффективное психиатрическое лечение существенно увеличивает трудоспособность [7, 101] при снижении риска суицидального поведения [22]. Многоуровневая антисуицидальная программа для рабочих Нового Южного Уэльса (Австралия) MATES сэкономила > 3,5 млн $ ежегодно за счет снижения риска суицидального поведения, вернув правительству пятикратно на каждый доллар вложения [62].

Социо-демографические и клинические факторы прогнозируют риск повтора СП, но важны и организационные (ведение суициден-та). СА косвенно отражают повседневную практику ведения суицидентов и ее типовые недостатки, но не резервы повышения эффективности помощи (предмет затратно эффективных и иных экономических анализов). Помощь (психосоциальная оценка, поственция, обученный персонал) суицидентам в общих больницах малодоступна [50, 52, 102], не запланированы систематическое антикризисное лечение и психосоциальная реабилитация по выписке.

В ряде больниц (Англия) у < 1/3 пациентов с самоотравлениями оценен психосоциальный статус, < V получали психосоциальную помощь вне больницы, чаще бывшие под наблюдением психиатра и до госпитализации и с СП в анамнезе, если жили подле больницы (неста-

реющий закон Jarvis1 в суицидологии. Прим. Е.Б.); осмотренным специалистом в больнице втрое чаще наблюдались и по выписке [52]. Суициденты нередко стремятся избежать стигматизированной профессиональной помощи и привлечены к ней в особых обстоятельствах недобровольным порядком согласно «Закону о психиатрической помощи...». У выписывающихся самовольно до завершения обследования выше риск повтора СП [103]. Континуум звеньев антикризисной помощи (кабинеты социально-психологической помощи и кризисные отделения при многопрофильных больницах) в рамках внедиспансерной психиатрической службы улучшают доступность и преемственность лечения и психосоциальной профилактики [78]. Частота психических расстройств суицидентов и малый охват их необходимой помощью до и после СП подчеркивает важность комплексного ведения суицидента в многопрофильном стационаре. В ряде СА медицинское бремя СП определено в основном психиатрическим лечением [35, 104] при дорогостоящей интенсивной помощи. Однако психиатрическое вмешательство (оценка и психотерапия) до выписки из соматического стационара снижает уровень регоспитализации в связи с СП (самоотравлениями) в обширной выборке (почти 15000 пациентов, национальная база данных) на существенные 2% за 2 года [105]. С учетом 11-16% уровня ежегодных ре-госпитализаций в связи с повторными самоповреждениями, судя по систематическим обзорам [106, 107], клинические рекомендации [например, 108, 109] скрининговой психосоциальной оценки пациентов с самоповреждениями обученным специалистом, лечения, наблюдения по выписке многодисциплинарной бригадой с привлечением межведомственного (медико-социального) подхода имеют ресурсосберегающий потенциал. При этом пациенты с повторными (>5) самоповреждениями более дорогостоящие [59], возможно, в связи с более тяжелыми кумулирующимися последствиями СП для душевного и телесного здоровья. Наблюдательные исследования [как 103] предполагают, что психиатрическая оценка per se снизит риск повтора СП, но систематический

1 Шанс получения помощи обратно пропорционален расстоянию от дома пациента до больницы. См. также [83]

обзор 64 проспективных исследований [119] показал, что лишь психосоциальная оценка, наблюдение специалиста малоэффективны, но означают преддверие преемственного длительного ведения суицидента. В Национальных стратегиях предупреждения суицидов среди главных указана цель улучшения качества помощи суицидентам в общих больницах. «Рекомендованная практика» комплексного (биопсихосоциального) ведения суицидентов увеличит вдвое медицинские затраты, с учетом «исправленной» статистики - прогнозировано увеличение на почти 3 млрд $ (2013) медицинских затрат [33]. Консультирование и психосоциальная оценка увеличивает медицинское бремя СП вдвое [52], но составят малую часть суммарных больничных издержек [53]. Расходы на амбулаторную психотерапию (8-10 сеансов) всех суицидентов составили бы 0,05% бюджета психиатрического центра [28]. Однако следует ждать и большего притока пациентов в привлекательные внебольничные службы, обращенные к их гибким потребностям. Нужно учесть и затраты на целевое обучение (переучивание) персонала, например, выявлению депрессии и суицидального риска [111] и для развертывания звеньев антикризисной службы (кризисного отделения, например, за счет сокращаемых коек многопрофильного стационара).

Здравоохранение и его службы не могут быть окупаемы (меняется лишь структура затрат), ибо его результаты (социальное функционирование, качество жизни) реализуются вне его рамок. Более дорогое, но качественное, с доказанной затратной эффективностью (по сравнению с «рутинным») лечение выгодно обществу, пациенту и его семье. Клинические руководства «надлежащей практики» должны учитывать местный контекст. Так, при малом поступлении суицидентов нерентабельна круглосуточная бригада специалистов. Создание рекомендаций без внятной стратегии их внедрения и обеспечения ресурсами неразумно («гладко было на бумаге...») и вызовет скепсис и протводействие практиков, очередное разочарование «потребителей» помощи. В этой связи необходима и обратная связь при динамической оценке и контроле затратной эффективности, качества внедряемых инноваций. Всесторонний подход и планирование более

рентабельно (следует доказать), чем неупорядоченная (лишь неотложная) помощь разрозненных и неполных служб здравоохранения [7, 112]. Возможно улучшение результативности служб без значительных дополнительных финансовых и кадровых вливаний при лучшей координации имеющихся региональных медицинских, психиатрических и социальных ресурсов с привлечением мало пока востребованной в РФ добровольческой помощи [78].

Экономия в краткосрочной перспективе связана со снижением нагрузки на медицинские (психиатрические) и социальные учреждения, но к этому ведет и ... суицид. Намеренно провокационна и полемична декларация «экономии» от: а) не лечения депрессии и иных психических расстройств жертв суицида; б) отказа от пенсии, расходов на социальное обеспечение и интернатов; в) ассистированных суицидов [32]. Дополнительная «экономия» при типично обедненной сети неформальной поддержки суицидента: меньше горюющих; суициденты отнесены к низкому социально-экономическому уровню - утраченный, но низ-

Литература:

1. Sartorius N. Preface // Br. J. Psychiatry. - 1998. -Vol. 173. - Suppl. 36. - Р. 3.

2. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 3-10.

3. Kennelly B. The economic cost of suicide in Ireland // Crisis. - 2007. - Vol. 28. - P. 89- 94.

4. Knox K.L., Caine E.D. Establishing priorities for reducing suicide and its antecedents in the United States // Am. J. Public. Health. - 2005. - Vol. 95. -P. 1898-1903.

5. O'Sullivan M., Lawlor M., Corcoran P., Kelleher M.J. The cost of hospital care in the year before and after parasuicide // Crisis. - 1999. - Vol. 20. - P. 178-183.

6. Palmer C.S., Revicki D.A., Halpern M.T., Hatzi-andreu E.J. The cost of suicide and suicide attempts in the United States // Clin. Neuropharmacology. -1995. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. S25-S33.

7. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиоло-гия и фармакоэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 264 с.

8. Davey P.J., Leeder S.R. The cost of cost-of-illness studies // Med. J. Austr. -1993. - Vol. 158. - P. 583-584.

9. Doran C.M., Ling R., Gullestrup J. et al. The impact of a suicide prevention strategy on reducing the economic cost of suicide in the New South Wales construction Industry // Crisis. - 2015. - Vol. 11. -P. 18-23.

кий доход снижает социальные издержки

[113].

Итак, многообразное бремя принципиально предотвратимого суицидального поведения - важный показатель физического и психического благополучия населения страны. У программ предупреждения суицидов гуманный посыл народосбережения и ресурсосберегающий потенциал. Предстоит внедрять новые целевые методы лечения и профилактики с доказанной затратной эффективностью, обращенные к изменчивым клинико-социальным потребностям лиц из групп высокого риска с учетом не только снижения риска суицида, но использования общемедицинских и социальных служб, функционирования и качества жизни, психического и физического благополучия, употребления ПАВ, агрессии.

Необходимы отечественные клинико-эпидемиолгические исследования, уточняющие и детализирующие бремя суицидального поведения с позиций пациента, его близких, медицинской (психиатрической) службы и общества в целом.

Транслитерация:

1. Sartorius N. Preface // Br. J. Psychiatry. - 1998. -Vol. 173. - Suppl. 36. - Р. 3.

2. Lyubov E.B., Morev M.V., O.I. Falaleeva The economic suicide burden in Russian Federation // Sui-cidology. - 2012. - № 3. - С. 3-10. (In Russ)

3. Kennelly B. The economic cost of suicide in Ireland // Crisis. - 2007. - Vol. 28. - P. 89- 94.

4. Knox K.L., Caine E.D. Establishing priorities for reducing suicide and its antecedents in the United States // Am. J. Public. Health. - 2005. - Vol. 95. -P. 1898-1903.

5. O'Sullivan M., Lawlor M., Corcoran P., Kelleher M.J. The cost of hospital care in the year before and after parasuicide // Crisis. - 1999. - Vol. 20. - P. 178-183.

6. Palmer C.S., Revicki D.A., Halpern M.T., Hatzi-andreu E.J. The cost of suicide and suicide attempts in the United States // Clin. Neuropharmacology. -1995. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. S25-S33.

7. Gurovich I.Ja., Ljubov E.B. Farmakojepidemiolo-gija i farmakojekonomika v psihiatrii. - M.: Medpraktika-M, 2003. - 264 s. (In Russ)

8. Davey P.J., Leeder S.R. The cost of cost-of-illness studies // Med. J. Austr. -1993. - Vol. 158. - P. 583-584.

9. Doran C.M., Ling R., Gullestrup J. et al. The impact of a suicide prevention strategy on reducing the economic cost of suicide in the New South Wales construction Industry // Crisis. - 2015. - Vol. 11. - P. 18-23.

10. von Knorring L., Bingefors K., Ekseliuset L. al. Cost-effectiveness in the prevention of suicide - a population approach // Investing in health: the social and economic benefits of health care innovation. -2001. - Vol. 14. - P. 389- 409.

11. Sgobin S.M., Traballi A.L, Botega N.J., Coelho O.R. Direct and indirect cost of attempted suicide in a general hospital: cost-of-illness study // Sao Paulo Med. J. - 2015. - Vol. 133. - P. 218-226.

12. Алавердова Лиана. Брат мой, брат. - М.: Новые возможности, 2014. - 156 с.

13. American Association for Suicidology. Surviving after suicide factsheet. / /www.suicidology.org/Portals/14/docs/Resources/Fa ctSheets/SurvivingAfterSuicide.pdf

14. Jordan J. Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature // Suicide and life-threat. Behav. - 2001. - Vol. 31. - P. 91-102.

15. McDaid D., Kennelly B. An economic perspective on suicide across the five continents / Wasserman D., Wasserman C., eds. Oxford textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. NY: Oxford University Press, 2009. - P. 359-367.

16. Борисоник Е.В., Любов Е.Б., Паршин А.Н., Цупрун В.Е. Бремя семьи, вызванное суицидальной попыткой близкого родственника // Сб. материалов науч. конф. «Душевное здоровье населения на границе Европы и Азии» (Оренбург, 26-28 октября 2015. Оренбургский ГМУ, 2015. - С. 18-19.)

17. Carson J. Spencer Foundation, crisis care network, National action alliance for suicide prevention, American Association of Suiciology. A manager's guide to suicide postvention in the workplace: 10 action steps for dealing with the aftermath of suicide. Denver, Colorado: Carson J. Spencer Foundation, 2013.

18. Corso P.S., Mercy J.A., Simon T.R. et al. Medical costs and productivity losses due to interpersonal and self-directed violence in the United States // Am. J. Prevent. Med. - 2007. - Vol. 32. - P. 474-482.

19. Berman AL. Estimating the population of survivors of suicide: Seeking an evidence base // Suicide life-threat. Behav. - 2011. - Vol. 41. - P. 110-116.

20. Crosby A.E., Sacks J.J. Exposure to suicide: Incidence and association with suicidal ideation and behavior - United States, 1994 // Suicide life-threat. Behav. - 2002. - Vol. 32. - P. 321-328.

21. Brent D. What family studies teach us about suicidal behavior: implications for research, treatment, and prevention // Eur. Psychiatry. - 2010. - Vol. 25. -P. 260-263.

22. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение и шизофрения: биопсихосоциальный подход в диагностике, лечении и профилактике // Суи-цидология. - 2013. - Том 4, № 3 (12). - С. 3-16.

10. von Knorring L., Bingefors K., Ekseliuset L. al. Cost-effectiveness in the prevention of suicide - a population approach // Investing in health: the social and economic benefits of health care innovation. -2001. - Vol. 14. - P. 389- 409.

11. Sgobin S.M., Traballi A.L, Botega N.J., Coelho O.R. Direct and indirect cost of attempted suicide in a general hospital: cost-of-illness study // Sao Paulo Med. J. - 2015. - Vol. 133. - P. 218-226.

12. Alaverdova Liana. Brat moj, brat. - M.: Novye vozmozhnosti, 2014. - 156 s. (In Russ)

13. American Association for Suicidology. Surviving after suicide factsheet. / /www.suicidology.org/Portals/14/docs/Resources/Fa ctSheets/SurvivingAfterSuicide.pdf

14. Jordan J. Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature // Suicide and life-threat. Behav. - 2001. - Vol. 31. - P. 91-102.

15. McDaid D., Kennelly B. An economic perspective on suicide across the five continents / Wasserman D., Wasserman C., eds. Oxford textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. NY: Oxford University Press, 2009. - P. 359-367.

16. Borisonik E.V., Ljubov E.B., Parshin A.N., Cuprun V.E. Bremja sem'i, vyzvannoe suicidal'noj popytkoj blizkogo rodstvennika // Sb. materialov nauch. konf. «Dushevnoe zdorov'e naselenija na granice Evropy i Azii» (Orenburg, 26-28 oktjabrja 2015. Oren-burgskij GMU, 2015. - S. 18-19.) (In Russ)

17. Carson J. Spencer Foundation, crisis care network, National action alliance for suicide prevention, American Association of Suiciology. A manager's guide to suicide postvention in the workplace: 10 action steps for dealing with the aftermath of suicide. Denver, Colorado: Carson J. Spencer Foundation, 2013.

18. Corso P.S., Mercy J.A., Simon T.R. et al. Medical costs and productivity losses due to interpersonal and self-directed violence in the United States // Am. J. Prevent. Med. - 2007. - Vol. 32. - P. 474-482.

19. Berman AL. Estimating the population of survivors of suicide: Seeking an evidence base // Suicide life-threat. Behav. - 2011. - Vol. 41. - P. 110-116.

20. Crosby A.E., Sacks J.J. Exposure to suicide: Incidence and association with suicidal ideation and behavior - United States, 1994 // Suicide life-threat. Behav. - 2002. - Vol. 32. - P. 321-328.

21. Brent D. What family studies teach us about suicidal behavior: implications for research, treatment, and prevention // Eur. Psychiatry. - 2010. - Vol. 25. - P. 260-263.

22. Lyubov E.B., Tsuprun V.E. Suicidal behaviour and schizophrenia: promising preventative and curative biopsychosocial interventions // Suicidology. - 2013. - Vol. 4, № 3 (12). - P. 3-16. (In Russ)

23. Юрьева Л.Н. Оуицид в психиатрической больнице: стратегии профилактики психической дезадаптации у медицинского персонала // Суици-дология. - 2014. - Том 5, № 4 (17). - С. 32-36.

24. Gulfi A., Castelli Dransart D.A., Heeb J.L., Gutjahr E. The impact of patient suicide on the professional reactions and practices of mental health caregivers and social workers // Crisis. - 2010. - Vol. 31. - P. 202-210.

25. Войцех В.Ф., Амбрумова А.Г. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ суицидальных попыток в городе Москве за 1978 и 1998 годы // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Том 11. - Вып. 2. - C. 15-18.

26. World Health Organisation. Preventing suicide: a resource at work. Geneva: WHO, 2006.

27. KPMG. The economic cost of suicide in Australia. Melbourne: KPMG, 2013.

28. Букин С.И., Лазаревич С.Н. Об экономической составляющей профилактики самоубийств / XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 года, г. Казань [Электронный ресурс]: тезисы / под общей редакцией Н.Г. Незнанова. - СПб: Альта Астра, 2015. - С. 883-884.

29. Langlois S., Morrison P. Suicide deaths and suicide attempts // Health Rep. -2002. - Vol. 13, № 2. - P. 9-22.

30. SmartRisk. The economic burden of injury in Canada. - Toronto, ON: Author, 2009.

31. O'Dea D, Tucker S. The cost of suicide to society. -Wellington, NZ: Ministry of Health, 2005.

32. Yang B., Lester D. Recalculating the economic cost of suicide // Death Stud. - 2007. - Vol. 31. - P. 351-361.

33. Shepard D.S., Gurewich D., Lwin A.K. et al. Suicide and suicidal attempts in the United States: Costs and policy implications // Suicide life-threat Behav. - 2015. - Vol. 45. - P. 121-128.

34. Law C.K', Yip .P.S, Chen Y.Y. The economic and potential years of life lost from suicide in Taiwan, 1997-2007 // Crisis. - 2011. - Vol. 32. - P. 152159.

35. Czernin S, Vogel M, Fluckiger M. et al. Cost of attempted suicide: a retrospective study of extent and associated factors // Swiss Med. Wkly. - 2012. - Vol. 142. - w13648.

36. Platt S., McLean J., McCollam A. et al. Evaluation of the first phase of Choose Life: The national strategy and action plan to prevent suicide in Scotland. Edinburgh: Scottish Executive Social Research, 2006.

37. Butchart A., Brown D., Khanh-Huynh A. et al. Manual for estimating the economic costs of injuries due to interpersonal and self-directed violence. -Geneva: World Health Organization, 2008.

23. Yur'yeva L.N. Suicide in psychiatric hospital: strategy for prevention of psychiatric misadaptation among medical staff // Suicidology. - 2014. - Vol. 5, № 4 (17). - P. 32-36. (In Russ)

24. Gulfi A., Castelli Dransart D.A., Heeb J.L., Gutjahr E. The impact of patient suicide on the professional reactions and practices of mental health caregivers and social workers // Crisis. - 2010. - Vol. 31. - P. 202-210.

25. Vojceh V.F., Ambrumova A.G. Sravnitel'nyj kliniko-jepidemiologicheskij analiz suicidal'nyh popytok v gorode Moskve za 1978 i 1998 gody // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2001. - Tom 11. - Vyp. 2. - C. 15-18. (In Russ)

26. World Health Organisation. Preventing suicide: a resource at work. Geneva: WHO, 2006.

27. KPMG. The economic cost of suicide in Australia.

Melbourne: KPMG, 2013.

28. Bukin S.I., Lazarevich S.N. Ob jekonomicheskoj sostavljajushhej profilaktiki samoubijstv / XVI S'ezd psihiatrov Rossii. Vserossijskaja nauchno-prakticheskaja konferencija s mezhdunarodnym uchastiem «Psihiatrija na jetapah reform: problemy i perspektivy», 23-26 sentjabrja 2015 goda, g. Kazan' [Jelektronnyj resurs]: tezisy / pod obshhej redakciej N.G. Neznanova. - SPb: Al'ta Astra, 2015. - S. 883884. (In Russ)

29. Langlois S., Morrison P. Suicide deaths and suicide attempts // Health Rep. -2002. - Vol. 13, № 2. - P. 9-22.

30. SmartRisk. The economic burden of injury in Canada. - Toronto, ON: Author, 2009.

31. O'Dea D, Tucker S. The cost of suicide to society. -Wellington, NZ: Ministry of Health, 2005.

32. Yang B., Lester D. Recalculating the economic cost of suicide // Death Stud. - 2007. - Vol. 31. - P. 351-361.

33. Shepard D.S., Gurewich D., Lwin A.K. et al. Suicide and suicidal attempts in the United States: Costs and policy implications // Suicide life-threat Behav. -2015. - Vol. 45. - P. 121-128.

34. Law C.K, Yip .P.S, Chen Y.Y. The economic and potential years of life lost from suicide in Taiwan, 1997-2007 // Crisis. - 2011. - Vol. 32. - P. 152159.

35. Czernin S, Vogel M, Flückiger M. et al. Cost of attempted suicide: a retrospective study of extent and associated factors // Swiss Med. Wkly. - 2012. -Vol. 142. - w13648.

36. Platt S., McLean J., McCollam A. et al. Evaluation of the first phase of Choose Life: The national strategy and action plan to prevent suicide in Scotland. Edinburgh: Scottish Executive Social Research, 2006.

37. Butchart A., Brown D., Khanh-Huynh A. et al. Manual for estimating the economic costs of injuries due to interpersonal and self-directed violence. - Geneva: World Health Organization, 2008.

38. Victor S.E., Klonsky E.D. Correlates of suicide attempts among self-injurers: A meta-analysis // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol 34. - P. 282-297.

39. Любов Е.Б., Саркисян Г.Р. Депрессивные расстройства: фармакоэпидемиологические и кли-нико-экономические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Том 16. -Вып. 2. - С. 93-102.

40. Kleine-Budde K., Müller R., Kawohl, W. et al. The cost of depression-a cost analysis from a large database // J. Affect. Dis. - 2013. - Vol. 147. - P. 137-143.

41. Glonti K., Gordeev V.S., Goryakin Y. et al. A systematic review on health resilience to economic crises // PLoS One. - 2015. - Vol. 10. - e0123117.

42. Sut N., Memis D. Intensive care costs of acute poisoning cases // Clin. Toxicol. (Phila). - 2008. - Vol. 46. - P. 457- 460.

43. Diekstra R.F.W. The epidemiology of suicidal behavior: a review of three continents // World Health Stat. Q. - 1993. - Vol. 46, № 1. - P. 52-68.

44. Serinken M., Karcioglu O., Sengul C et al. Hospital costs of managing deliberate self-poisoning in Turkey // Med. Sci. Monit. - 2008. - Vol. 14. -CR152-8.

45. Shahid M., Khan M.M., Naqvi H., Razzak J. Cost of treatment of deliberate self-harm. A study from Pakistan // Crisis. - 2008. - Vol. 29. - P. 213-215.

46. Nordentoft M., Breum L., Munck LK. et al. High mortality by natural and unnatural causes: A 10 year follow up study of patients admitted to a poisoning treatment centre after suicide attempts // BMJ. -1993. - Vol. 306. - P. 1637-1641.

47. Bech P., Raaback O.L., Rasmussen N.A. et al. Male depression: stress and aggression as pathways to major depression / Dawson A., Tylee A., eds. Depression: social and economic timebomb. -London: BMJ Books, 2004. - P. 63-66.

48. Riska E., Ettore E. Mental distress-gender aspects of symptoms and coping // Acta Oncol. - 1999. -Vol. 38. - P. 757-761.

49. Moller-Leimkuhler A.M. Barriers to help-seeking by men: a review of socio-cultural and clinical literature with particular reference to depression // J. Affect. Dis. - 2002. - Vol. 71. - P. 1-9.

49. Коновалов А.Ю. Клинико - социальные характеристики и реабилитация лиц с суицидальными попытками в условиях многопрофильного соматического стационара // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 5. - С. 16-19.

50. Ваулин С.В. Суицидальные попытки и незавершенные суициды (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, 2012. - 46 с.

51. Kapur N., House A., May C., Creed F. Service provision and outcome for deliberate self-poisoning in adults-results from a six-centre descriptive study // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epid. - 2003. - Vol. 38. - P. 390-355.

38. Victor S.E., Klonsky E.D. Correlates of suicide attempts among self-injurers: A meta-analysis // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol 34. - P. 282-297.

39. Ljubov E.B., Sarkisjan G.R. Depressivnye ras-strojstva: farmakojepidemiologicheskie i kli-niko-jekonomicheskie aspekty // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2006. - Tom 16. - Vyp. 2. - S. 93-102. (In Russ)

40. Kleine-Budde K., Müller R., Kawohl, W. et al. The cost of depression-a cost analysis from a large database // J. Affect. Dis. - 2013. - Vol. 147. - P. 137143.

41. Glonti K., Gordeev V.S., Goryakin Y. et al. A systematic review on health resilience to economic crises // PLoS One. - 2015. - Vol. 10. - e0123117.

42. Sut N., Memis D. Intensive care costs of acute poisoning cases // Clin. Toxicol. (Phila). - 2008. - Vol. 46. - P. 457- 460.

43. Diekstra R.F.W. The epidemiology of suicidal behavior: a review of three continents // World Health Stat. Q. - 1993. - Vol. 46, № 1. - P. 52-68.

44. Serinken M., Karcioglu O., Sengul C et al. Hospital costs of managing deliberate self-poisoning in Turkey // Med. Sci. Monit. - 2008. - Vol. 14. - CR152-8.

45. Shahid M., Khan M.M., Naqvi H., Razzak J. Cost of treatment of deliberate self-harm. A study from Pakistan // Crisis. - 2008. - Vol. 29. - P. 213-215.

46. Nordentoft M., Breum L., Munck LK. et al. High mortality by natural and unnatural causes: A 10 year follow up study of patients admitted to a poisoning treatment centre after suicide attempts // BMJ. -1993. - Vol. 306. - P. 1637-1641.

47. Bech P., Raaback O.L., Rasmussen N.A. et al. Male depression: stress and aggression as pathways to major depression / Dawson A., Tylee A., eds. Depression: social and economic timebomb. -London: BMJ Books, 2004. - P. 63-66.

48. Riska E., Ettore E. Mental distress-gender aspects of symptoms and coping // Acta Oncol. - 1999. - Vol. 38. - P. 757-761.

50. Moller-Leimkuhler A.M. Barriers to help-seeking by men: a review of socio-cultural and clinical literature with particular reference to depression // J. Affect. Dis. - 2002. - Vol. 71. - P. 1-9.

51. Konovalov A.Ju. Kliniko-social'nye harakteristiki i reabilitacija lic s suicidal'nymi popytkami v uslovijah mnogoprofil'nogo somaticheskogo stacionara // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. -2010. - № 5. - S.16-19. (In Russ)

52. Vaulin S.V. Suicidal'nye popytki i nezavershennye suicidy (gospital'naja diagnostika, optimizacija tera-pii, profilaktika): Avtoref. diss. ... dokt. med. nauk, 2012. - 46 s. (In Russ)

53. Kapur N., House A., May C., Creed F. Service provision and outcome for deliberate self-poisoning in adults-results from a six-centre descriptive study // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epid. - 2003. - Vol. 38. -P. 390-355.

52. Yeo H.M. The cost of treatment of deliberate self-harm // Arch. Emerg. Med. -1993. - Vol. 10. - P. 8-14.

53. Kavalci G., Ethemoglu F.B., Batuman A. et al. Epidemiological and cost analysis of self-poisoning cases in Ankara, Turkey // Iran Red. Crescent Med. J. - 2014. - Vol. 16. :e10856.

54. Ramchandani P., Murray B., Hawton K., House A. Deliberate self poisoning with antidepressant drugs: a comparison of the relative hospital costs cases of overdose of tricyclics with those of selective-serotonin re-uptake inhibitors // J. Affect. Disord. -2000. - Vol 60. - P. 97-100.

55. D'Mello D.A., Finkbeiner D.S., Kocher K.N. The cost of antidepressant overdose // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1995. - Vol. 7. - P. 454-455.

56. Luna G.K., Kendal K., Pilcher S. et al. The medical and social impact of nonaccidental injury // Arch. Surg. - 1988. - Vol. 123. - P. 825-827.

57. Suominen K., Isometsa E., Suokas J. Completed suicide after a suicide attempt: A 37-year follow-up study // Am. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. - P. 562-563.

58. Sinclair J.M , Gray A., Rivero-Arias O. et al. Healthcare and social services resource use and costs of self-harm patients // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epid. - 2011. - Vol 46. - P. 263-271.

59. Любов Е.Б., Игнатенко С.А. Рациональный выбор и применение антидепрессантов в психиатрической практике: научно доказательное обоснование // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2015. - № 1. - Вып. 2. - С. 36-42.

60. Suicide Prevention Australia. Work and suicide prevention: position statement. Sydney: suicide prevention Australia, 2014.

61. The economic cost of suicide and suicide behaviour in the NSW construction industry and the impact of MATES in Construction suicide prevention strategy

in reducing this cost. - Research Report, 2014. - 26 p.

62. Harris E.C., Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 170. - P. 205-228.

63. Hawton K., Houston K., Haw C. et al. Comorbidity of axis I and and II disorders in patients who attempted suicide // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 1494-1500.

64. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Чапурин С.А. и соавт. Стоимостной анализ депрессивных расстройств в отечественных психиатрических службах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 3. - С. 77- 82.

65. Любов Е.Б., Ястребов В.С., Шевченко Л.С. и соавт. Экономическое бремя шизофрении в России // Социальная и клиническая психиатрия. -2012. - Том 12. - Вып. 3. - С. 36-42.

54. Yeo H.M. The cost of treatment of deliberate self-harm // Arch. Emerg. Med. -1993. - Vol. 10. - P. 814.

55. Kavalci G., Ethemoglu F.B., Batuman A. et al. Epidemiological and cost analysis of self-poisoning cases in Ankara, Turkey // Iran Red. Crescent Med. J. -2014. - Vol. 16. :e10856.

56. Ramchandani P., Murray B., Hawton K., House A. Deliberate self poisoning with antidepressant drugs: a comparison of the relative hospital costs cases of overdose of tricyclics with those of selective-serotonin re-uptake inhibitors // J. Affect. Disord. -2000. - Vol 60. - P. 97-100.

57. D'Mello D.A., Finkbeiner D.S., Kocher K.N. The cost of antidepressant overdose // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1995. - Vol. 7. - P. 454-455.

58. Luna G.K., Kendal K., Pilcher S. et al. The medical and social impact of nonaccidental injury // Arch. Surg. - 1988. - Vol. 123. - P. 825-827.

59. Suominen K., Isometsa E., Suokas J. Completed suicide after a suicide attempt: A 37-year follow-up study // Am. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. - P. 562-563.

60. Sinclair J.M', Gray A., Rivero-Arias O. et al. Healthcare and social services resource use and costs of self-harm patients // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epid. - 2011. - Vol 46. - P. 263-271.

61. Ljubov E.B., Ignatenko S.A. Racional'nyj vy-bor i primenenie antidepressantov v psihiat-richeskoj praktike: nauchno dokazatel'noe obosnovanie // Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. Korsakova. - 2015. - № 1. - Vyp. 2. - S. 36-42. (In Russ)

62. Suicide Prevention Australia. Work and suicide prevention: position statement. Sydney: suicide prevention Australia, 2014.

63. The economic cost of suicide and suicide behaviour in the NSW construction industry and the impact of MATES in Construction suicide prevention strategy

in reducing this cost. - Research Report, 2014. - 26 p.

64. Harris E.C., Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 170. - P. 205-228.

65. Hawton K., Houston K., Haw C. et al. Comorbidity of axis I and and II disorders in patients who attempted suicide // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 1494-1500.

66. Gurovich I.Ja., Ljubov E.B., Chapurin S.A. i soavt. Stoimostnoj analiz depressivnyh rasstrojstv v otech-estvennyh psihiatricheskih sluzhbah // Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2010. -№ 3. - S. 77- 82. (In Russ)

67. Ljubov E.B., Jastrebov V.S., Shevchenko L.S. i soavt. Jekonomicheskoe bremja shizofrenii v Rossii // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2012. -Tom 12. - Vyp. 3. - S. 36-42. (In Russ)

66. Zhu B., Ascher-Svanum H., Faries D.E. et al. Costs of treating patients with schizophrenia who have illness-related crisis events // BMC Psychiatry. -2008. - Vol. 8. - P. 72.

67. Brakoulias V., Ryan C., Byth K. Patients with deliberate self-harm seen by a consultation-liaison service //Aust. Psychiatry. - 2006. - Vol. 14. - P. 192-197.

68. Полетаева О.О. Проблема суицидов в контексте психического здоровья / Психическое здоровье: Санкт-Петербург - 2000. Материалы конф. 20-21 апреля 2000 г. - СПб: СПбГТУ, 2000. - С. 167169.

69. Говорин Н.В., Сахаров А.В. Экономические затраты учреждения здравоохранения в результате обусловленных злоупотреблением алкоголя случаев лечения в соматическом стационаре // Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - Том 21. - Вып. 2. - С. 33-36.

70. Beautrais A.L. Subsequent mortality in medically serious suicide attempts: a 5 year follow-up // Aust. NZ Psychiatry. - 2003. - Vol. 37. - P. 595-599.

71. Bjornaas M.A., Jacobsen D., Haldorsen T., Ekeberg O. Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: A 20-year follow-up // Clin. Toxicol. - 2009. - Vol. 47. - P. 116-123.

72. Owens D., Wood C., Greenwood D.C. et al. Mortality and suicide after non-fatal self-poisoning: 16-year outcome study // Br. J. Psychiatry. - 2005. -Vol. 187. - P. 470-475.

73. Sohn J., Cho J. , Moon K.T. et al. Medical care expenditure in suicides from non-illness-related causes // J. Prev. Med. public health. - 2014. - Vol. 47. - P. 327-335.

74. Stensland M.D., Zhu B., Ascher-Svanum H., Ball D.E. Costs associated with attempted suicide among individuals with bipolar disorder // J. Ment. health policy Econ. - 2010. - Vol. 13. - P. 87-92.

75. Rutz W., Carlsson P., von Knorring L., Walinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression // Acta Psychiatr. Scand. - 1992. - Vol. 85. - P. 457-464.

76. Зотов П.Б., Уманский С.М., Уманский М.С. Необходимость и сложности суицидологического учета // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 4. - С. 48-49.

77. Любов Е.Б., Кабизулов В.С., Цупрун В.Е., Чубина С.А. Территориальные суицидологические службы России: структура и функция // Суицидология. - 2014. - Том 5, № 3 (16). - С. 3-17.

78. Предупреждение суицидов: глобальный императив. - Женева: ВОЗ, 2014. - 102 с.

79. Улучшение качества и использования информации о рождении, смерти и причинах смерти: руководство для стандартизованного анализа ситуации в странах. - ВОЗ. Европейское региональное бюро, 2012. - 88 с.

68. Zhu B., Ascher-Svanum H., Faries D.E. et al. Costs of treating patients with schizophrenia who have illness-related crisis events // BMC Psychiatry. - 2008. - Vol. 8. - P. 72.

69. Brakoulias V., Ryan C., Byth K. Patients with deliberate self-harm seen by a consultation-liaison service //Aust. Psychiatry. - 2006. - Vol. 14. - P. 192-197.

70. Poletaeva O.O. Problema suicidov v kontekste psihicheskogo zdorov'ja / Psihicheskoe zdorov'e: Sankt-Peterburg - 2000. Materialy konf. 20-21 aprelja 2000 g. - SPb: SPbGTU, 2000. - S. 167169. (In Russ)

71. Govorin N.V., Saharov A.V. Jekonomicheskie zatraty uchrezhdenija zdravoohranenija v rezul'tate obuslovlennyh zloupotrebleniem alkogolja sluchaev lechenija v somaticheskom stacionare // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2011. - Tom 21. - Vyp. 2. - S. 33-36. (In Russ)

72. Beautrais A.L. Subsequent mortality in medically serious suicide attempts: a 5 year follow-up // Aust. NZ Psychiatry. - 2003. - Vol. 37. - P. 595-599.

73. Bjornaas M.A., Jacobsen D., Haldorsen T., Ekeberg O. Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: A 20-year follow-up // Clin. Toxicol. - 2009. - Vol. 47. - P. 116-123.

74. Owens D., Wood C., Greenwood D.C. et al. Mortality and suicide after non-fatal self-poisoning: 16-year outcome study // Br. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 187. - P. 470-475.

75. Sohn J., Cho J. , Moon K.T. et al. Medical care expenditure in suicides from non-illness-related causes // J. Prev. Med. public health. - 2014. - Vol. 47. - P. 327-335.

76. Stensland M.D., Zhu B., Ascher-Svanum H., Ball D.E. Costs associated with attempted suicide among individuals with bipolar disorder // J. Ment. health policy Econ. - 2010. - Vol. 13. - P. 87-92.

77. Rutz W., Carlsson P., von Knorring L., Walinder J. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression // Acta Psychiatr. Scand. - 1992. - Vol. 85. - P. 457-464.

78. Zotov P. B., Umansky M. S., Umansky, M. S. the Necessity and complexity of suicidological accounting // Academic Journal of West Siberia. - 2010. -№ 4. - C. 48-49. (In Russ)

79. Lyubov E.B., Kabizulov V.S., Tsuprun V.E., Chubi-na S.A. Regional antisuicide facilities in Russia: structure and function // Suicidology. - 2014. - Vol. 5, № 3 (16). - P. 3-17. (In Russ)

80. Preduprezhdenie suicidov: global'nyj imperativ. -Zheneva: VOZ, 2014. - 102 s. (In Russ)

81. Uluchshenie kachestva i ispol'zovanija informacii o rozhdenii, smerti i prichinah smerti: rukovodstvo dlja standartizovannogo analiza situacii v stranah. -VOZ. Evropejskoe regional'noe bjuro, 2012. - 88 s. (In Russ)

80. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г и соавт. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России // Социальные аспекты здоровья населения (Электронный научный журнал). - 2013. - № 4 (32). URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/68/30/la ng,ru/

81. Морев М.В., Шматова Ю.Е., Любов Е.Б. Динамика суицидальной смертности населения России: территориальный аспект // Суицидология. -2014. - Том 5, № 1 (14). - С. 3-11.

82. Чубина С.А., Любов Е.Б., Куликов А.Н. Клини-ко-эпидемиологический анализ суицидального поведения в Тульской области // Суицидология. - 2015. - Том 6, № 4 (21). - С. 66-75.

83. World Health Organization. Working Group on Preventive Practices in Suicide and Attempted Suicide: Summary Report (ICP/PSF 017 (s) 6526 V) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1986.

84. Milner A., Spittal M.J., Pirkis J., LaMontagne A.D. Suicide by occupation: systematic review and metaanalysis // Br. J. Psychiatry. - 2013. - Vol. 203. - P. 409-416.

85. Wolff N., Helminiak T.W. The anatomy of cost estimates - the "other" outcome / Hu T.W., Rupp A. eds. Advances in health economics and health services research. - London: JAI Press Inc., 1993.

86. US Department of Health and Human Services. Office of the Surgeon General and National Action Alliance for Suicide Prevention 2012 national strategy for suicide prevention: goals and objectives for action. Washington, DC: US Department of health and human services, 2012.

87. Sari N., de Castro S., Newman F.L., Mills G. Should we invest in suicide prevention programs? // J. Socio-Econ. - 2008. - Vol. 37. - P. 262-275.

88. Zechmeister I., Kilian R., McDaid D., the MHEEN Group. Is is worth investing in mental health promotion and prevention of mental illness? A systematic review of the evidence from economic evaluations // BMC Public Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 11.

89. Fleischmann A., Bertolote J.M., Wasserman D. et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries // Bull. World Health Organ. -2008. - Vol. 86. - P. 703-709.

90. Lester D. Qualitative research in suicidology: thoughts on Hjelmeland and Knizek's "Why we need qualitative research in suicidology" // Suicidology Online. - 2010. - Vol.1. - P. 76-78.

91. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. - 2005. -Vol. 294 (16). - P. 2064-2074.

82. Ivanova A.E., Sabgajda T.P., Semenova V.G i soavt. Faktory iskazhenija struktury prichin smerti tru-dosposobnogo naselenija Rossii // Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija (Jelek-tronnyj nauchnyj zhur-nal). - 2013. - № 4 (32). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/68/30/lan g,ru/ (In Russ)

83. Morev M.V., Shmatova J.E., Lyubov E.B. Dynamics of suicide mortality in Russia: the regional level // Suicidology. - 2014. - Vol. 5, № 1 (14). - P. 3-11. (In Russ)

84. Chubina S.A., Lyubov E.B., Kulikov A.N. Clinical and epidemiological analysis of suicidal behavior in Tula region // Suicidology. - 2015. - Vol. 6, № 4 (21). - P. 66-75. (In Russ)

85. World Health Organization. Working Group on Preventive Practices in Suicide and Attempted Suicide: Summary Report (ICP/PSF 017 (s) 6526 V) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1986.

86. Milner A., Spittal M.J., Pirkis J., LaMontagne A.D. Suicide by occupation: systematic review and metaanalysis // Br. J. Psychiatry. - 2013. - Vol. 203. - P. 409-416.

87. Wolff N., Helminiak T.W. The anatomy of cost estimates - the "other" outcome / Hu T.W., Rupp A. eds. Advances in health economics and health services research. - London: JAI Press Inc., 1993.

88. US Department of Health and Human Services. Office of the Surgeon General and National Action Alliance for Suicide Prevention 2012 national strategy for suicide prevention: goals and objectives for action. Washington, DC: US Department of health and human services, 2012.

89. Sari N., de Castro S., Newman F.L., Mills G. Should we invest in suicide prevention programs? // J. So-cio-Econ. - 2008. - Vol. 37. - P. 262-275.

90. Zechmeister I., Kilian R., McDaid D., the MHEEN Group. Is is worth investing in mental health promotion and prevention of mental illness? A systematic review of the evidence from economic evaluations // BMC Public Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 11.

91. Fleischmann A., Bertolote J.M., Wasserman D. et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries // Bull. World Health Organ. - 2008. -Vol. 86. - P. 703-709.

92. Lester D. Qualitative research in suicidology: thoughts on Hjelmeland and Knizek's "Why we need qualitative research in suicidology" // Suicidology Online. - 2010. - Vol.1. - P. 76-78.

93. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. - 2005. -Vol. 294 (16). - P. 2064-2074.

92. Appleby L., Morriss R., Gask L. et al. An educational intervention for front-line health professionals in the assessment and management of suicidal patients (The STORM Project) // Psychol. Med. -2000. - Vol. 30. - P. 805-812.

93. Comans T., Visser V., Scuffham P. Cost effectiveness of a community-based crisis intervention program for people bereaved by suicide // Crisis. -2013. - Vol. 34. - P. 390-397.

94. Любов Е.Б. СМИ и подражательное суицидальное поведение. Часть II. Предупреждение самоубийств: ресурсы профессионалов СМИ // Суицидология. - 2012. - № 4. - С. 10-22.

95. de Beurs D.P., Bosmans J.E, de Groot M.H. et al. Training mental health professionals in suicide practice guideline adherence: Cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial // J. Affect. Dis. - 2015. - Vol. 186. - P. 203-210.

96. van Spijker B.A., Majo M.C., Smit F. et al. Reducing suicidal ideation: cost-effectiveness analysis of a randomized controlled trial of unguided web-based self-help // J. Med. Internet Res. - 2012. - Vol 14, № 5. - P. 134-136.

97. Hegerl U., Althaus D., Schmidtke A., Niklewski G. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicid-ality // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 36. - P. 12251233.

98. Stoppe G., Sandholzer H., Huppertz C. et al. Family physicians and the risk of suicide in the depressed elderly // J. Affect. Dis. - 1999. - Vol. 54. - P. 193-198.

99. Szumilas M.', Kutcher S. Post-suicide intervention programs: a systematic review // Can. J. Public Health. - 2011. - Vol. 102. - P. 18-29.

100. Hilton M., Scuffham P., Sheridan J. et al. Mental ill-health and the differential effect of employee type on absenteeism and presenteeism // J. Occup. Environ. Med. - 2008. - Vol. 50. - P. 1228-1243.

101. Hughes T., Hampshaw S., Renvoize E., Storer D. General hospital services for those who carry out deliberate self-harm // Psychiatr. Bull. - 1998. -Vol. 22. - P. 88-91.

102. Crawford M.J., Wessely S. Does initial management affect the rate of repetition of deliberate self-harm? Cohort study // BMJ. - 1998. - Vol. 17. - P. 985.

103. Runeson B., Wasserman D. Management of suicide attempters: what are the routines and the costs? // Acta Psychiatr. Scand. - 1994. - Vol. 90. - P. 222-228.

104. Kanehara A., Yamana H., Yasunaga H. et al. Psychiatric intervention and repeated admission to emergency centres due to drug overdose // Br. J. Psychiatry Open. - 2015. - Vol. 1, № 2. - P. 158163.

94. Appleby L., Morriss R., Gask L. et al. An educational intervention for front-line health professionals in the assessment and management of suicidal patients (The STORM Project) // Psychol. Med. - 2000. -Vol. 30. - P. 805-812.

95. Comans T, Visser V, Scuffham P. Cost effectiveness of a community-based crisis intervention program for people bereaved by suicide // Crisis. - 2013. -Vol. 34. - P. 390-397.

96. Lyubov E.B. Mass Media and copycat suicidal behavior: Part II. Preventing suicide: a resource for media professionals // Suicidology. - 2012. - № 4. -P. 10-22. (In Russ)

97. de Beurs D.P., Bosmans J.E, de Groot M.H. et al. Training mental health professionals in suicide practice guideline adherence: Cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial // J. Affect. Dis. - 2015. - Vol. 186. - P. 203-210.

98. van Spijker B.A., Majo M.C., Smit F. et al. Reducing suicidal ideation: cost-effectiveness analysis of a randomized controlled trial of unguided web-based self-help // J. Med. Internet Res. - 2012. - Vol 14, № 5. - P. 134-136.

99. Hegerl U., Althaus D., Schmidtke A., Niklewski G. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 36. - P. 1225-1233.

100. Stoppe G., Sandholzer H., Huppertz C. et al. Family physicians and the risk of suicide in the depressed elderly // J. Affect. Dis. - 1999. - Vol. 54.

- P. 193-198.

101. Szumilas M.', Kutcher S. Post-suicide intervention programs: a systematic review // Can. J. Public Health. - 2011. - Vol. 102. - P. 18-29.

102. Hilton M., Scuffham P., Sheridan J. et al. Mental ill-health and the differential effect of employee type on absenteeism and presenteeism // J. Occup. Environ. Med. - 2008. - Vol. 50. - P. 1228-1243.

103. Hughes T., Hampshaw S., Renvoize E., Storer D. General hospital services for those who carry out deliberate self-harm // Psychiatr. Bull. - 1998. -Vol. 22. - P. 88-91.

104. Crawford M.J., Wessely S. Does initial management affect the rate of repetition of deliberate self-harm? Cohort study // BMJ. - 1998. - Vol. 17. - P. 985.

105. Runeson B., Wasserman D. Management of suicide attempters: what are the routines and the costs? // Acta Psychiatr. Scand. - 1994. - Vol. 90.

- P. 222-228.

106. Kanehara A., Yamana H., Yasunaga H. et al. Psychiatric intervention and repeated admission to emergency centres due to drug overdose // Br. J. Psychiatry Open. - 2015. - Vol. 1, № 2. - P. 158163.

105. Milner A.J., Carter G., Pirkis J. et al. Letters, green cards, telephone calls and postcards: systematic and meta-analytic review of brief contact interventions for reducing self-harm, suicide attempts and suicide // Br. J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 206. - P. 184-190.

106. Owens D., Horrocks J., House A. Fatal and nonfatal repetition of self-harm: systematic review // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. - P. 193199.

107. National institute for health and clinical excellence. Self-Harm in over 8s: short-term management and prevention of recurrence. NICE, 2004 (http://www.nice.org.uk/guidance/cg16).

108. Royal college of psychiatrists. Assessment following self-harm in adults (Council report CR122). Royal college of psychiatrists, 2004.

109. Carroll R., Metcalfe C., Gunnell D. Hospital management of self-harm patients and risk of repetition: Systematic review and meta-analysis // J. Affect. Dis. - 2014. - Vol. 168. - P. 476-483.

110. Корнетов Н.А. Мультиаспектная модель профилактики суицидов // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 11-12.

111. Whyte I.M., Dawson A.H., Buckley N.A. et al. Health care: a model for the management of self-poisoning // Med. J. Aust. - 1997. - Vol. 167. - P. 142-146.

112. Stack S. Societal economic costs and benefits from death: Another look // Death Stud. - 2007. - Vol. 31. - P. 363-372.

107. Milner A.J., Carter G., Pirkis J. et al. Letters, green cards, telephone calls and postcards: systematic and meta-analytic review of brief contact interventions for reducing self-harm, suicide attempts and suicide // Br. J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 206. -P. 184-190.

108. Owens D., Horrocks J., House A. Fatal and nonfatal repetition of self-harm: systematic review // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. - P. 193199.

109. National institute for health and clinical excellence. Self-Harm in over 8s: short-term management and prevention of recurrence. NICE, 2004 (http://www.nice.org.uk/guidance/cg16).

110. Royal college of psychiatrists. Assessment following self-harm in adults (Council report CR122). Royal college of psychiatrists, 2004.

111. Carroll R., Metcalfe C., Gunnell D. Hospital management of self-harm patients and risk of repetition: Systematic review and meta-analysis // J. Affect. Dis. - 2014. - Vol. 168. - P. 476-483.

112. Kornetov N.A. Multispectral model of suicide prevention // Tyumen medical journal. - 2013. - Vol. 15, № 1. - P. 11-12. (In Russ)

113. Whyte I.M., Dawson A.H., Buckley N.A. et al. Health care: a model for the management of self-poisoning // Med. J. Aust. - 1997. - Vol. 167. - P. 142-146.

114. Stack S. Societal economic costs and benefits from death: Another look // Death Stud. - 2007. - Vol. 31. - P. 363-372.

THE CLINICAL AND ECONOMIC STUDIES OF SUICIDAL BEHAVIOR E.B. Lyubov, A.N. Parshin

Moscow Research Institute of Psychiatry, Moscow, Russia

Suicidal behavior (SB) is a significant public health problem, representing a major burden in terms of morbidity to the individual and health-service utilization. It is important to demonstrate that SB is the cause of substantial economic losses in a societal perspective and to develop preventive measures with a high population impact. Major cost savings may be achieved by targeting the prevention of suicide. Little is known about the cost-effectiveness of suicide prevention programs and interventions. Future studies on the cost-effectiveness of suicide prevention interventions should be conducted. Addressing suicide requires a multifactorial approach involving communities, workplaces, schools, and the health sector (e.g., General hospital services).

Keywords: suicidal behavior, treatment, prevention, cost effect.