CC BY
44
УДК 612.892 ББК Р64-3
КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЙ РЕЗИДУАЛЬНО-
ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
В.В. ПОЛЕЦКИЙ, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия В.В. КОЛМОГОРОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия А.А. ПАТРАКОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
Проведено исследование 504 детей и подростков с возрасте 7 - 15 лет, с клиническими проявлениями пограничных состояний резидуально-органического генеза. Длительность катамнестического наблюдения 14±1.3 года. Выделены клинические варианты динамики: регредиентная, декомпенсация, неустойчивая компенсация, рецидивирующая с декомпенсациями, трансформационная. Сделан вывод о том, что клиническая динамика церебрастенического и нерозоподобных синдромов резидуально-органического генеза в 28% случаев носит отчётливо благоприятный, регредиентной характер. В 64% случаев наблюдаются состояния декомпенсации, различной длительности и клинической картины, в которой часто преобладают соматовегетативные расстройства. В 8% случаев развиваются более грубые психические расстройства других нозологических групп.
Ключевые слова: резидуально-органический, неврозоподобный, клиническая динамика.
Актуальность. Резидуальная
церебрально-органическая патология
широко представлена в популяции населения [10, 11, 12]. В соответствии с классификацией МКБ-10, в разделе "Органические, включая
симптоматические, психические
расстройства" (Б00-Р09) выделяют "Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство" (Б06.6), "...для которых установлена ясная причинная связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции: первично-возникающей при
непосредственном поражении головного мозга (ППФ) или вторичной при системных заболеваниях, когда мозг повреждается как одна из систем организма (ВПФ)". Главной особенностью резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков являются сложность
клинической картины и недостаточно изученная динамика. Особый интерес представляют вопросы динамики этих нарушений. В.В. Ковалев в 1987 году высказал положение, согласно которому экзогенно-органические факторы могут переходить из категории внешних в
категорию внутренних условий,
обусловливая резидуально-органическую церебральную недостаточность, или органически измененную реактивность мозга. Ее признаки утрачивают самостоятельное клиническое значение, однако длительно (или даже пожизненно) сохраняются в виде субклинических изменений структур и функционального состояния мозга, становясь фактором "измененной почвы".
Концепцией, позволяющей описывать клинико-психопатологические, динамические характеристики в
онтогенетическом аспекте является сформулированная академиком Г.Н. Крижановским теория паталогических интеграций [5, 7, 8, 9]. Патологические интеграции в ЦНС формируются на основе важнейшего свойства нервной системы -пластичности, которое закрепляет не только биологически полезные, но и патологические изменения в нервной системе, в том числе и патологические интеграции. На уровне нейрональных изменений патологическими интеграциями являются агрегаты гиперактивных нейронов, продуцирующие усиленный,
неконтролируемый поток импульсов. На уровне межсистемных отношений патологической интеграцией является новая патодинамическая организация из первично и вторично изменённых отделов ЦНС, которая представляет собой патологическую систему. Патологическая система является биологической основой и патофизиологическим механизмом
развития нейропатологических синдромов при нервных и психических расстройствах. Возникновение нейропатологического синдрома осуществляется поэтапно: повреждение ЦНС ^ генератор ^ патологическая детерминанта^-
патологическая система ^
нейропатологический синдром [1, 2, 16] Если патодинамическая система имеет "выход" на периферию и её "мишенью" являются соматические органы и системы, то она является нейрогенным дизрегуляционным механизмом
соответствующих центрогенных
нейросоматических расстройств.
Представления о патологических системах и детерминантах помогает по новому, с позиций системного подхода, подойти к анализу клинической и эволютивной динамики пограничных резидуально-органических расстройств [3, 4, 6].
Цель. Изучение клиники и динамики неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза.
Материал и методы исследования. Клинико-динамическим методом
обследованы 504 детей и подростков с возрасте 7-15 лет, средний возраст 13±0,7 года (220 - женского и 284 мужского пола) с клиническими проявлениями
церебрастенических и неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза. Обследование проводилось на базе городского психосоматического центра и подросткового терапевтического отделения Челябинской городской клинической больницы № 1. Длительность катамнестического наблюдения 14±1.3 года.
Органическое повреждение головного мозга происходило в возрасте до 5-ти лет. В этиологическом отношении речь идёт прежде всего о пре-, пери-, постнатальной
патологии (родовой травме,
менингоэнцефалитах, черепно-мозговых травмах), и в значительной части случаев -"цепочке" смешанных экзогенно-органических вредностей,
обусловливающих перинатальную или неонатальную энцефалопатию. Острый период экзогенно-органического
повреждения головного мозга протекал с достаточно выраженными
неврологическими синдромами. Включение в исследование основывалось на наличии критериев G1, G2, G3, G4, рубрики F06., МКБ-10. Критерии включения: у пациентов должны наблюдаться четкие,
подтверждённые медицинской
документацией, данные о раннем органическом поражении головного мозга, выявляться остаточные неврологические симптомы, обнаруживаться пограничные психопатологические симптомы и синдромы, не связанные с психогенией, прослеживаться связь по времени между развитием органической дисфункции мозга и появлением психических нарушений, иметься дизонтогенетические стигмы, наблюдаться расстройства вегетативной нервной системы. Должна прослеживаться положительная динамика состояния, при прекращении действия повреждающего фактора. Признаки органического поражения головного мозга оценивались и по систематике предложенной Б.Н. Пивнем в 1981 г. и схемам исследования минимальных неврологических признаков I, II предложенным ^ Robson в 1994 г. Критерии исключения: наличие текущего неврологического заболевания, грубых неврологических синдромов выпадения двигательных функций, психотический уровень психопатологический
симптоматики, наличие выраженного дефицита интеллектуальных функций, поведенческих нарушений или
психогенный характер пограничных расстройств.
Резидуально-органический характер поражения головного мозга подтверждался неврологическими,
нейровизуализационными и
нейрофизиологическими исследованиями. При неврологическом обследовании
отмечена резидуально-органическая симптоматика, преимущественно стволовой локализации (глазодвигательные
нарушения, свидетельствующие о недостаточности III и VI пар черепно-мозговых нервов), реже височной. Церебрально-органическую основу расстройства подтверждали данные электроэнцефалографического исследования в виде слабой выраженности альфа-ритма, его неравномерности, низкой амплитуды колебаний. У ряда больных альфа-ритм имел неправильное зональное распределение. Были нарушены функциональные пробы на открывание и закрывание глаз, усвоение ритма, на ритмическую стимуляцию. В большинстве наблюдений отмечена значительная (по сравнению с возрастной нормой) выраженность дельта и тета-ритмов преимущественно в центральных и затылочных отделах коры головного мозга. При гипервентиляции отмечались билатеральные вспышки тета-активности. При энцефалографическом исследовании выявлялось усиление неспецифического ответа и усиление реакций вовлечения на
У детей и подростков, имевших церебрастеническую и неврозопододобную симптоматику до пубертатного периода, в течении пубертата (срок наблюдения и катамнеза 5 лет.) наблюдались следующие виды клинической динамики:
регредиентная, декомпенсация,
неустойчивая компенсация,
рецидивирующая с декомпенсациями и трансформационная (табл. 1).
Под регредиентной динамикой понималось стойкое отсутствие
пограничных психопатологических
расстройств, регресс неврологических
низкие частоты с иррадиацией в передние области коры головного мозга, снижение реакции активации на афферентные раздражители. У большинства обследуемых наблюдались явления вегето-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса, вестибулопатии, цефалгии, а при рентгенологическом обследовании - признаки повышения внутричерепного давления. Приведенные данные
свидетельствуют о преимущественном поражении мезодиэнцефальных структур головного мозга, которые в значительной степени определяют эмоционально-волевую сферу деятельности ребёнка и подростка.
Результаты исследования. Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследование позволило выделить клинические варианты динамики резидуально-органических церебрастенических и неврозоподобных синдромов в различные возрастные периоды, проследить видоизменение клинической картины нарушений, оценить вклад различных патогенных факторов, влияющих на этот процесс.
микросимптомов органического поражения головного мозга, нормализация или субнормализация (пограничная кривая) ЭЭГ, стабилизация вегетативных нарушений и повышения внутричерепного давления. Срок стабильного состояния был не менее 4х лет. Следует отметить, что, несмотря на наличие различных соматогенных, психогенных и социогенных факторов, не наблюдалось состояний психической декомпенсации или существенного ухудшения в соматическом состоянии. Такой вид динамики наблюдался у 1% пациентов.
Таблица 1
Типы клинической динамики
Типы клинической динамики Пубертатный возраст(11 - 18лет.) Постпубертатный возраст (18-21 лет.) Юный возраст (21-26 лет.)
Регредиентная динамика 1% 12% 28%
Декомпенсация 76% 16% 18%
Неустойчивая компенсация 12% 53% 23%
Рецидивирующая с 9% 14% 23%
декомпенсациями
Трансформационная 2% 5% 8%
Динамика в виде декомпенсации, самое большое число наблюдений - 76%, наблюдалась у подростков с дисгармоничным пубертатным периодом (ретардация, асинхрония, акселерация), сопровождалась чёткой связью с действием дополнительных психотравмирующих
факторов или иных биологических вредностей. Клиническая картина декомпенсации представляла собой утяжеление, имевшихся ранее, пограничных психопатологических симптомов, в том числе эмоциональной неустойчивости и вегетативной дисфункции и приводила в части случаев к отчетливой реакции личности в виде патохарактерологического реагирования, заостряя личностные черты. Патохарактерологическое реагирование, как мало адаптивный способ разрешения конфликтных ситуаций, приводил к дальнейшему утяжелению
церебрастенических, неврозоподобных и эмоциональных расстройств. На
протяжении 5 лет не наблюдалось существенной и стабильной компенсации состояния. В структуре такого состояния присутствовали церебрастенические,
неврозоподобные, соматовегетативные и реже патохарактерологические
расстройства. На протяжении пубертатного периода, под влиянием экзогенных вредностей или лечения, степень выраженности и характер доминирования расстройств менялся, но компенсации не происходил [14].
Неустойчивая компенсация,
наблюдавшаяся у 12% обследуемых, представляла собой периодические состояния короткой стабилизации и редукции церебрастении и
неврозоподобных нарушений (3-6месяцев) без существенного улучшения показателей ЭЭГ и регресса неврологической микросимптоматики. Неустойчивость такой компенсации проявлялась быстрой декомпенсацией под влиянием различных патогенных факторов (психогенных, соматогенных, экзогенных или социальных).
Рецидивирующая динамика с
декомпенсациями, выявленная у 9% обследуемых, представляла собой чередование состояний стойкой
компенсации, практически до уровня регрессивной динамики (3-6 мес.), сменявшихся состояниями выраженной декомпенсации под влиянием экзогенных вредностей(психогенных. соматогенных), также в течении 2-3 месяцев с последующей компенсацией. Клиническая структура декомпенсаций не усложнялась и соответствовала тому набору пограничных психопатологических и соматовегетативных нарушений, которые ранее наблюдались в этой группе больных.
Трансформационная динамика
наблюдалась у 2% и проявлялась сменой психопатологического синдрома.
Наблюдалось качественное изменение ведущего синдрома, не характерное для резидуально-органического расстройства. Появление сверхценных идей
ипохондрического и отвлечённого содержания, метафизической интоксикации, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, навязчивых состояний, параксизмальных состояний
эпилептиформного характера.
Все наблюдения относились к группе пограничных проявлений нейропатического синдрома не психотического уровня. Были выделены: органические диссоциативные расстройства, органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства, лёгкое когнитивное расстройство, органические расстройства личности и поведения, тревожно-фобические
расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, органические расстройства развития речи, органический атипичный аутизм, общие органические расстройства развития, гиперкинетические расстройства, нарушение активности внимания, органические не психотические
аффективные расстройства, тикозные расстройства, соматизированное
расстройство, органическое
недифференцированное соматоформное расстройство, органическое
ипохондрическое расстройство и соматоформную вегетативную дисфункцию.
Такая вариабельность
нейропатологического синдрома
обусловлена как тяжестью первичного органического поражения мозга на этапе
онтогенетического развития, особенностями вторично возникающих паталогических интеграций патодинамической системы с вовлечение различных мозговых структур и выходом на периферию с дисфункцией соматических систем организма [15].
После завершения периода полового созревания в возрасте 18-21 лет (срок катамнеза 3 года), соотношение клинических вариантов динамики резидуально-органических расстройств существенно изменялось. Преимущественно это происходило, в связи с уменьшением состояний декомпенсации резидуально-органических расстройств, наблюдавшихся в подростковом возрасте. В этой группе больных существенно уменьшалось патохарактерологическое реагирование, выраженность неврозоподобных и соматовегетативных расстройств.
Соответственно увеличились группы с регредиентной динамикой, неустойчивой компенсацией. После завершения пубертатного периода в возрасте 18-21 лет. наблюдались те же варианты клинической динамики, но с перераспределением больных. Действие патогенных
биопсихосоциальных факторов в этот период также было существенным, но они не приводили к длительной декомпенсации, а сопровождались относительно короткими и не выраженными состояниями дестабилизации в виде рецидивирования и неустойчивой компенсации. В структуре таких состояний существенное место стали занимать соматовегетативные нарушения, в связи, с чем молодые люди наблюдались преимущественно интернистами.
Церебрастеническая и неврозоподобная симптоматика рассматривалась как вторичная или сопутствующая
соматическому расстройству.
В возрасте 21-26 лет (срок катамнеза 7 лет) также происходило перераспределение количества больных в группах с различными типами течения резидуально-органических расстройств. В этот период
происходило увеличение количества больных с благоприятной регредиентной динамикой и уменьшение с состояниями неустойчивой компенсацией. Увеличение декомпенсаций с 16% до 18% было статистически не значимо. В тоже время достоверное возрастание с 14% до 23% в группе с рецидивирующим течением, свидетельствует о том, что, несмотря на положительную тенденцию, в этой группе больных еще не наступило устойчивой компенсации состояния. Анализ факторов имевших существенное значение в формировании благоприятных типов динамики выявил значимость следующих: ранняя диагностика и комплексное систематическое лечение раннего органического поражения головного мозга, моносимптомность ОПГМ, нерезкая выраженность соматовегетативных
расстройств, отсутствие поведенческих и аддиктивных нарушений, благоприятные макросоциальные и микросоциальные условия жизни, уровень образования.
Выводы. Таким образом, клиническая динамика церебрастенического и нерозоподобных синдромов резидуально-органического генеза в 28% случаев носит отчетливо благоприятный, регредиентной характер. В 64% случаев наблюдаются состояния декомпенсации, различной длительности и клинической картины, в которой часто преобладают
соматовегетативные расстройства. В 8% случаев развиваются более грубые психические расстройства других нозологических групп. Разработка вопросов превенции, организации помощи, динамического наблюдения, терапии, реабилитации остаются важными для данной группы пациентов. Дальнейшее изучение особенностей нейропатического синдрома, его динамики, исходов представляет большой научный интерес для построения континуальной модели органических и резидуально-органических расстройств.
Список литературы
1. Колмогорова В.В. Влияние "малых" доз радиации на нейропсихологический статус пострадавшего населения Южного Урала в отдалённый период. В сборнике: Личность и общество: проблемы взаимодействия. /В.В. Колмогорова, В.М. Полецкий //Материалы VII международной научно-практической конференции. - 2014. - С. 148-151.
2. Крыжановский Г.Н. Патологические системы в ЦНС. / Г.Н. Крыжановский. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2001. - № 4. - С. 12.
3. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы. / Г.Н. Крыжановский // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2001. - № 2. - С. 4.
4. Полецкий В.М. Динамика неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза. / В.М. Полецкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 3. - С. 20-23.
5. Полецкий В.М. Варианты суицидального поведения у подростков при нейропатических синдромах. / В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова // Актуальные проблемы возрастной наркологии и профилактики аддиктивных состояний. Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. - 2015. - С. 91-93.
6. Полецкий В.М. Динамика резидуально органических состояний. / В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова // Личность и общество: проблемы взаимодействия. Материалы VII Международной научно-практической конференции. - 2014. - С. 178-181.
7. Полецкий В.М. Нейропатические синдромы органических расстройств у подростков. / В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова //Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Т.10. - № 1 (50). - С. 38.
8. Полецкий В.М. Нейропатологические синдромы органических расстройств. / В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова // Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии. - 2013.
- С. 356-357.
9. Полецкий В.М. Современный подход к терапии непсихотических резидуально-органических расстройств. / В.М. Полецкий // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Современные подходы к терапии психических расстройств. Материалы областной научно-практической конференции. - 2013. - С. 45-47.
10. Полецкий В.М. Современная концепция резидуально-органических расстройств. / В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова //Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т.9. - № 2 (45). - С. 35-36.
11. Полецкий В.М. Варианты непсихотических нейропатических синдромов органических расстройств. /В.М. Полецкий, В.В. Колмогорова //Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9. - № 4 (47). - С. 83.
12. Полецкий В.М. Системная модель резидуально-органических расстройств. / В.М. Полецкий // Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России и Современные проблемы социальной и клинической сексологии. тезисы конференций. - 2012. - С. 258-259.
13. Полецкий В.М. Клиническая динамика резидуально-органических состояний. / В.М. Полецкий, С.Д. Куркин, и др. // Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия. Материалы научно-практической конференции. - 2012. - С. 97-101.
14. Полецкий В.М. Новые подходы к терапии непсихотических резидуально-органических расстройств. / В.М. Полецкий // Актуальные проблемы возрастной наркологии. материалы Региональной научно-практической конференции. - 2011. - С. 136-138.
15. Полецкий В.М. Клинические особенности непсихотических резидуально-органических расстройств в возрастном аспекте. / В.М. Полецкий, А.М. Косов, О.П. Барковская // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Материалы Ш-й региональной научно-практической конференции.
- 2010. - С. 98-105.
16. Kryzhanovsky G.N. Pathological integrations in the nervous system. / G.N. Kryzhanovsky // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. - 2000. - Т. 129. - С. 124.
CLINICAL DYNAMIC CONDITIONS RESIDUAL-ORGANIC GENESIS
V.M. POLETSKY, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia V.V. KOLMOGOROVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia A.A. PATRAKOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
A study of 504 children and adolescents aged 7-15 years, with clinical manifestations of the border states of residual-organic genesis. The duration of follow-up of 14±1.3 years. Obtained clinical types of dynamics: regredientny, decompensation, unstable compensation with recurrent decompensation, transformational. It was concluded that the clinical dynamics encephalasthenia pseudoneurotic syndromes and residual-organic origin in 28% of cases is clearly favorable regredientnoy character. In 64% of cases observed the state of decompensation, of varying duration and clinical picture, which is often dominated by somatic vegetative disorders. In 8% of cases develop tougher mental disorders other nosological groups.
Keywords: Residual-organic, neurosis, clinical dynamics.
