CC BY
54
■ Н. И. Куллшов и ар. Клиническая значимость микробиологического мониторинга бактериальных агентов в условиях отделения патологии новорожденных
5. Постоянный мониторинг бактериальных патогенов в отделении патологии новорожденных дает возможность четко представлять локальную эпидемиологическую ситуацию и способствует целенаправленной антибиотикоте-рапии.
6. Мониторинг бактериальных агентов следует осуществлять во всех крупных перинатальных центрах, где должны быть хорошо оснащенные и финансируемые микробиологические лаборатории. Значимость микробиологического контроля выходит за пределы назначения антибактериальной терапии, он может свидетельствовать об эпидемиологическом неблагополучии всего стационара и
указать на необходимость срочного проведения противоэпидемических мероприятий.
Литература:
1. Анкирская А. С. Инфекции влагалища:диагностика оппортунистических инфекций // Ж. Consilium medicum. — 2005.— №3.- С. 2—5.
2. Савичева А. М. Внутриутробные инфекции — проблемы и перспективы диагностики и терапии // Трудный пациент. — 2008. — № 1. — С. 1—4.
3. Paterson D. L. Resistance in gram-negative bacteria, Enterobacter-accae // Am. J. Med. — 2006. — V. 119. — P. 20.
4. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / Под ред. Н. Н. Володина. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — 100 с.
Клинико-диАгностичЕскиЕ особенности
основных синдромов у детей
при внутриутробном инфицировании TORCH
Д. И. АХМЕДОВА1, Т. О. Ддминов2, Ш. А. ЛГЭАМОВА1
Ташкентский педиатрический медицинский институт1, Ташкентская медицинская академия2, Узбекистан
Результаты комплексного обследования 654 детей, родившихся от матерей с хроническими латентно-текущими TORCH- инфекциями, выявили высокую частоту внутриутробного инфицирования (ВУИ) (50%). Установлены статистически значимые различия у детей с низким, высоким и абсолютным риском ВУИ TORCH по показателям трофологического статуса, коэффициента эффективности кровообращения (КЭКО), по уровню содержания в крови неорганического фосфора (РО) и Fe. Выявлены особенности проявления железодефицитной анемии (ЖДА), синдрома гипервозбудимости (СГВ), синдрома двигательных нарушений (СДН) и судорожного синдрома (СС), выраженность которых была сопряжена с высоким и абсолютным риском внутриутробного инфицирования.
Ключевые слова: TORCH-инфекции, дети, внутриутробное инфицирование УДК 616.9-053.3
Clinical and diagnostic peculiarities in children with prenatal TORCH infection
D. I. AHMEDOVA1, T. O. DAMINOV2, SH. A. AGZAMOVA1
Tashkent Pediatric Medical Institute1, Tashkent Medical Academy2, Uzbekistan
The results of complex study of 654 children who were born from mothers with latent TORCH infections revealed high frequency of intrauterine infecting (50%). There have been determined statistically significant differences in children with low, high and absolute risk of intrauterine infecting with TORCH by parameters of tro-phological status, coefficient of circulation efficacy, and blood PO and Fe levels. There were revealed expressions of iron-deficiency anemia syndrome, hyperexcit-ability, locomotory disorders, which severity was related to high and absolute risk of intrauterine infection transmission. Key words: TORCH infections, children, intrauterine infection
Известно, что возбудители TORCH-комплекса при беременности, несомнено, влияют на развитие плода, создают условия для внутриутробного заражения, сказываются на показателях морфофункционального статуса и жизнеспособности новорожденных и на здоровье детей старшего возраста [1—4]. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. В связи с этим, целью настоящего исследования явилось определение, оценка и интерпретация статистически значимых клинико-диагностических показателей у детей в зависимости от степени риска внутриутробного инфицирования (ВУИ) TORCH.
Ахмедова Дилором Ильхамовна — д.м.н., проф., проректор ТашПМИ,100057, Ташкент, ул. Янги Арик, д. 84; 248-15-72
Материалы и методы исследования
Проведены проспективные исследования 654 детей на базе Городского детского консультативно-диагностического центра. Возраст обследованных детей составлял от 0 до 4,5 лет (M + SD: 1,7 + 1,4 года). В том числе новорожденных 125 (19,1 + 1,5%), детей в возрасте до 1 года — 170 (26,0 ± 1,7%), от 1 года до 3 лет — 216 (33,1 ± 1,8%) и старше 3-х лет — 143 (21,8 ± 1,6%). Исследования включали в себя изучение анамнеза, состояния здоровья матерей, характера течения настоящей беременности и родов; обследование детей (клинические, параклинические, инструментальные исследования и осмотр узких специалистов). Этиологическую верификацию на 5 возбудителей инфекций: Cytomegalovirus (ЦМВ), Herpes simplex virus (ВПГ 1/2 типа) Chlamidia trachomatis (X), Toxoplasma gondii (ТП) и Ureaplasma urealyticum (У) про-
■ А. И. Ахмелова и др. Клинико-лилгностичЕскиЕ особенности основных синдромов у летей при внутриутробном инфицировании TORCH
водили методом ИФА (IgG) у беременных и детей старше 1 года; постановкой ПЦР в пробах пуповинной крови и носоглоточной слизи у новорожденных, а также венозной крови и носоглоточного соскоба у детей до года. Методом фотометрии определяли содержание железа и кальция в сыворотке крови детей с помощью наборов реактивов фирмы «BIO-LA-TEST» (Чешская Республика), а также неорганического фосфора в сыворотке крови с помощью UV-TEST CYPRESS Diagnostics (Бельгия). Статистическая обработка данных производилась с помощью непараметрических методов [5]. В соответствии с концепцией исследования были сформированы группы детей: 1 (Р-0) n =121 ребенка с ИФА и ПЦР-отрицательными («-») результатами на маркеры TORCH; 2 (Р-1) n = 173 ребенка, родившихся от матерей с ИФА «-» результатами; 3 (Р-2) n =212 детей, родившихся от матерей с ИФА «+» результатами; 4 (Р-3) n =148 детей с «+» результатами на маркеры TORCH. Первая и четвертая группы фактически служили контролем, так как они по определению составляли группы минимального (низкого) и максимального (абсолютного) риска ВУИ соответственно. Очевидно, что вторая и третья группы (с умеренным и высоким риском ВУИ соответственно) были представлены детьми с известными и неизвестными результатами ИФА на TORCH, родившихся от беременных (матерей) с «-» и «+» результатами.
Скрининговая ИФА-диагностика беременных выявила маркеры TORCH-возбудителей у 419 (64,1%) из 654 женщин. Наибольший процент положительных результатов ИФА был отмечен для маркеров ЦМВ и ВПГ 1/2 типа у 288 (68,7%) беременных, что согласуется с литературными данными о высокой степени инфицирования женщин репродуктивного возраста этими вирусами [1, 2]. Значительное большинство (77,3%) страдали микст инфекцией в виде сочетания «ЦМВ+ВПГ»- 52,3%; «ЦМВ+ВПГ+X» -6,7%; «ЦМВ+ВПГ+ТП» - 6% и т. д. Причем у 100% из них наблюдалась латентная (бессимптомная) форма инфекции, обоснованная присутствием IgG-антител к маркерам TORCH. У 116 (66,3%) из 175 новорожденных и детей до года верифицировано внутриутробное инфицирование.
Следует отметить значительное количество моновирусного - 71,6% (ЦМВ - 48,3%, ВПГ- 23,3%), несколько реже монобактериального - 10,3% (ТП - 4,3%, X - 3,4%, У - 2,6%) инфицирования и различных ассоциаций (ЦМВ+ВПГ - 7,8%, ЦМВ+Х- 2,6%, ЦМВ+У -2,6%, ВПГ+Х - 3,4%, Х+У - 1,7%), в сумме составивших 18,1% среди положительных результатов ПЦР. Положительные результаты ИФА были зафиксированы у 32-х (34%) детей в возрасте старше года: анти-ЦМВ IgG - у 20,2%, анти-ВПГ IgG - у 9,6%, анти- Chl IgG - y l,l%, ан-ти-ЦМВ+ВПГ IgG - у 3,2%.
Результаты и их обсуждение
Учитывая многочисленность выявленных статистически значимых связей, мы рассматривали только наиболее важные из них и именно те, которые можно было интерпретировать в соответствии с целью исследования.
Сравнительный анализ результатов исследования тро-фологического статуса у детей при рождении выявил достоверные различия в частоте регистрации низких (ИК-1 <60 г/см), средних (ИК-1 = 60-70 г/см) и относительно высоких (ИК-1 >70 г/см) показателей индекса Кетле-1. Было установлено, что среди детей (Р-3) с абсолютным риском ВУИ TORCH значительно чаще регистрировались низкие значения индекса Кетле-1 — 34,7% (Ф* = -1,8, при p< 0,05; 1/RR = 1,6 при p <0,05) и реже с высокими значениями этого интегрального показателя (RR = 1,3, при p<0,05). При этом частота средних значений индекса Кетле-1 во всех обследуемых группах была примерно одинакова (39,1, 38,7, 36,7 и 36,3% соответственно). Согласно данным Т. J. Cole с соавт. (2000), нормальные значения индекса Кетле-II для детей в возрасте от 2 до 6 лет находятся ниже значений 17— 18кг/м2. Соответственно среди обследованных детей (n =462) значения индекса Кетле-II менее 15 кг/м2 имели 127 (27,5 ± 2,1%), в пределах от 15 до 17 кг/м2 — 188 (40,7 ± 2,3%), и более 17 кг/м2 — 147 (31,8 ± 2,2%). Среднее значение и доверительный интервал индекса Кетле-II составил 16,2 + 0,2 кг/м2. Однако, наметившаяся тенденция распределения низких, средних и высоких значений индекса Кетле — II указывает на то, что для детей, родившихся от ИФА- положительных матерей, были более характерны крайние варианты оценок. Так, частота низких показателей в Р-2 и Р-3 группах была в 1,3 и 1,7 (соответственно) раза выше, чем в оппозитной группе (Р-0). Данная негативная векторная направленность проявляется и в различных значениях показателя соотношения окружности головы и грудной клетки (ПС) при рождении детей, отражающих гармоничность физического развития. Тенденция в распределении низких (ПС <0,95), средних (ПС 0,95—1,00) и высоких (ПС> 1,0) значений показателя соотношения этих антропометрических характеристик указывала на то, что для детей Р-3 группы были более характерны низкие варианты оценок — 31,1% (RR = -2,3, 1/RR = 0,4, p<0,05; Ras = -0,386), чем в оппозитной группе (Р-0 — 16,7%). При этом, средние значения показателя ПС у детей Р-3 группы регистрировались реже — 47,9%, а частота этого признака в Р-0 группы составила 61,1% (RR = 0,6, 1/RR = 1,7 при p < < 0,05; Ras-0,262).
Коэффициент эффективности кровообращения (КЭКО), являясь интегральным показателем в силу того, что при его расчете используются значения систолического и ди-астолического (пульсового) давления и частоты сердечных сокращений, позволяет объективно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы (ССС). Так, сравнительный анализ значений КЭКО в анализируемых группах (Р-0 и Р-3), выявил достоверные различия в частоте регистрации низких (КЭКО < 3000 усл.ед-%) и высоких показателей (КЭКО > 4000 усл.ед-%), при примерно одинаковой частоте встречаемости средних показателей (КЭКО = 3000—4000усл.ед-%: 55 и 66,7% соответственно). Было установлено, что среди детей с абсолютным ри-
■ А. И. ЛХМЕЛОВА и др. КАИНИКО-ЛИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ синдромов у ЛЕТЕй при ВНУТРИУТРОБНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ TORCH
ском ВУ инфицирования значительно чаще отмечались низкие значения КЭКО - 26,7% (против 10,8%: RR = 2,6, 1/RR = 0,4, p < 0,05; Ras = 0,344) и реже высокие значения — 6,7% (против 34,2% в оппозитной группе: и = 2,47, p<0,05; Ф* = 2,08, p<0,05; RR=3,7, 1/RR = 0,3, p<0,05; Т = 2,63, p<0,05; Rt = 0,197, p < 0,05; Ras = = 0,584). Статистически значимые различия между детьми с различным уровнем потенциального риска ВУ инфицирования TORCH были установлены и по результатам определения в крови неорганического фосфора (РО = = 4,5—7,0 mg/dl) и железа (Fe). Низкий уровень неорганического фосфора (PO < 4,5mg/dl) был отмечен у 33,8% детей из группы умеренного риска, тогда как среди детей с низким уровнем риска этот признак наблюдался в 27,8% случаев (RR = l,3, l/RR = 0,8 при p<0,05). Аналогичная тенденция прослеживается и по отношению к анализируемой группе Р-2. При этом, у значительного большинства детей данной группы регистрировались низкие значения РО (45,7%: и = -3,31, p<0,001; Ф* =-3,23, p<0,01; х2 = 9,3, p<0,01; RR = 2,3,1l/RR= 0,4, p < 0,05; Т = 3,17, p<0,01), чем в оппозитной группе (27,8%). Данный феномен был сопряжен (Rt =0,178 при p< 0,01) и ассоциирован (Ras = 0,388) с высоким риском ВУ инфицирования TORCH у детей. Сравнительный анализ результатов определения в крови Fe также выявил наметившуюся тенденцию в распределении низких (Fe < 10мкмоль/л), средних (Fe = 10—13 мкмоль/л) и высоких (Fe > 13 мкмоль/л) значений этого показателя. Достоверные различия были установлены по отношению средних величин: при этом у детей с абсолютным риском ВУИ он регистрировался в 1 8,8% случаев (против 46,5% в оппозитной Р-0 группе: и = 2,43, p<0,05; Ф* = 2,1 8, p<0,05; RR-3,8, 1/RR = 0,3, p< <0,05; T = 2,02, p<0,05; а = 0,032; Ras = 0,580). Так, частота низких показателей в группе детей Р-3 была в 1,5 раза (p< 0,05) выше, чем в группе детей с низким риском инфицирования. Данное положение находит свое отражение и в частоте выявления у детей данной группы (Р-3) анемического синдрома: железодефицитная анемия (ЖДА) II степени (НЬ<90г/л) регистрировалась в 14,1% случаях, против 6,3% в оппозитной группе (RR-2,3, 1/RR = 0,4, p< 0,05; Ras = -0,387); ЖДА I степени — 74,7 и 62,5% соответственно (RR = 0,5, 1/RR = 1,9, p <0,05; Ras = -0,318).
В структуре синдромокомплексов у детей по частоте встречаемости преобладали (89,7%) перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Так, в группе детей с абсолютным риском инфицирования, по сравнению с детьми из группы Р-0 с низким риском, статистически достоверно чаще отмечалась перинатальная энцефалопатия с синдромом гипервозбудимости (СГВ) — 75,9 и 36,8% (u = 2;85, p <0,01; Ф* = 2,15, p <0,05; RR = 3,1, 1/RR = 0,3, p<0,05; Ras = 0,507). Соответственно проявление этого синдрома в качестве основного признака патологии было отмечено у 92,9% детей Р-3 группы, а в Р-0 группе регистрировался в 5,9% всех случаев (u = 16,45, p<0,001; Ф* =-2,58, p<0,01; T = -2,83, p <0,05; Ras = -1,000). Аналогичная тенден-
ция имела место и в отношений синдрома двигательных нарушений (СДН). В первой группе детей СДН проявлялся в 3,8% всех случаев, тогда как у детей четвертой группы этот показатель составлял— 17,6% (Ф*=-1,82, p<0,05; RR = 0,2, 1/RR5,5, p<0,05; Т = -2,28, и p <0,05; Ras = -0,691). Судорожный синдром (СС) достоверно чаще регистрировался в группе детей Р-3, чем в Р-0 (23,5% и 1,9%: u = 2,09, p<0,05; Ф*=2,82, p<0,01; х2= 10,49, p<0,01; RR = 0,1, 1/RR =16,0, p <0,05; Т = 3,83, p <0,01; Rt = 0,292, p <0,01; Ras = 0,882), что доказывает сопряженность СС с абсолютным риском ВУ инфицирования детей возбудителями TORCH-комплекса. Полученные результаты позволяют утверждать, что подобная частотная синхронность проявлений синдромов обусловлена именно часто болеющими детьми (ЧБД) и соответственно сопряжена (Rt = 02,58 при p< 0,01) и ассоциирована (Ras = -0,827) с абсолютным риском ВУ инфицирования TORCH (Р-3 — 43,5 против 14,8% в Р-0: Ф* = -2,58, p<0,01; х2 = 8,16, p<0,01; RR = 0,l, 1/RR =10,6, p < 0,05; T = -3,41, p <0,01).
Выводы
1. У детей с внутриутробным TORCH отмечается диспропорция таких показателей физического развития, как соотношение окружностей головы и грудной клетки, степень выраженности которого прямо пропорционально связана со степенью инфицирования. При этом, индексы Кетле-I и Кетле-II являются статистически значимыми показателями различия с низким, высоким и абсолютным риском внутриутробного инфицирования детей.
2. Уровень сывороточных показателей неорганического фосфора и железа у детей с внутриутробным TORCH дифференцированно находятся в зависимости от степени риска инфицирования: низкое содержание неорганического фосфора отмечается при умеренном и высоком риске, а железа — при абсолютном риске инфицирования TORCH.
3. Достоверно высокая частота регистрации низких значений КЭКО является диагностическим критерием функциональной несостоятельности сердечно-сосудистой системы у детей с внутриутробным инфицированием.
4. Развитие железодефицитной анемии, синдромов гипервозбудимости и двигательных нарушений, а также судорожного синдрома, обусловлены у детей внутриутробным инфицированием TORCH.
Литература:
1. Кицак В. Я. Вирусные инфекции беременных: патологии плода и новорожденных. — Кольцово, 2004. — 84 с.
2. Ожегов A. M. // Росс. вестник перин. и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 61.
3. Тонкова-Ямпольская Р. В. // Росс. педиатр. журнал. — 2002. — № 1. — С. 61—62.
4. Ходжаева А. Ш. // Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Витебск, 2008. — С. 165.
5. Малета Ю. С. Непараметрические методы статистического анализа в биологии и медицине. — М.: МГУ, 1982. — 203 с.
6. Cole Т. J., Bellizzi М. С., Flegal K М., DietzW.H. // BMJ.— 2000. — V. 320. — Р. 1—6.
