CC BY
1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-анамнестические особенности пациенток с рефрактерными послеродовыми кровотечениями
Артымук Н.В.1, Артымук Д.А.2, Апресян С.В.3, Марочко Т.Ю.1, Аталян А.В.4, Шибельгут Н.М.5, Батина Н.А.5
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 650056, г. Кемерово, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы», 115516, г. Москва, Российская Федерация
3 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
5 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева», 650061, г. Кемерово, Российская Федерация
Резюме
Введение. Рефрактерные послеродовые кровотечения (ПРК) регистрируются в 10-20% случаев всех ПРК и являются значимой причиной материнской заболеваемости и смертности в мире.
Цель исследования - установить особенности течения беременности и родов, клинико-анамнестиче-ских параметров у пациенток с рефрактерными ПРК.
Материал и методы. В ретроспективное исследование типа «случай-контроль» (копия-пара 1:3) включены 220 пациенток. 1-ю группу (основную) составили 55 пациенток с рефрактерными ПРК, во 2-ю группу (сравнения) включены 165 пациенток без рефрактерных ПРК. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием языка программирования Python версии 3 и библиотек pandas, scipy.stats, matpLotLib.pypLot.
Результаты. У пациенток с рефрактерными ПРК наличие рубца на матке регистрировалось в 50,91% случаев, во 2-й группе - в 18,79% (р<0,001). Пациентки 1-й группы имели значимо меньший срок беременности на момент родоразрешения (p=0,004), больший паритет родов (p=0,036), чаще предлежание, отслойку и патологическое прикрепление плаценты относительно пациенток 2-й группы. Операцией кесарева сечения были родоразрешены 76,36% пациенток 1-й группы и 41,21% - 2-й группы (р<0,001). Регионарные методы обезболивания в 1-й группе проводили в 2 раза реже (р<0,001). В 1-й группе частота гипотонии матки при операции КС составила 26,19% (р=0,004) и родоусиления - 15,38% (р=0,038). Кровопотеря в 1-й группе составила 1190,0 мл (1000,0; 1640,0), во 2-й группе - 500 мл (200; 600) (р<0,001). В 1-й группе достоверно чаще для профилактики ПРК применяли карбетоцин и реже окситоцин, а для его остановки мизопростол и внутривенное введение транексамовой кислоты у 60,0 и 69,0% женщин соответственно (р<0,001). При вагинальных родах у всех женщин 1-й группы проводили ручное обследование полости матки, во 2-й группе - у 1/3 (р<0,001). Управляемая баллонная тампонада (p<0,001), наложение компрессионных швов (p=0,004), перевязка маточных сосудов (p<0,001), применение кровосберегающих технологий и гемотрансфузии (p<0,001) в 1-й группе проводились закономерно значительно чаще, чем во 2-й группе. Гистерэктомия была проведена 10,90% пациенток исключительно 1-й группы (р<0,001).
Заключение. Пациентки с рефрактерным ПРК характеризуются наличием предлежания, отслойки, врастания плаценты или рубца на матке; оперативным родоразрешением; родоусилением; гипотонией матки при кесаревом сечении. При вагинальных родах, как правило, удается добиться эффекта комплексным подходом с использованием дополнительных утеротоников и транексамовой кислоты в сочетании с ручным обследованием полости матки и установкой внутриматочной двухбаллонной системы. При операции кеса-
Ключевые слова:
рефрактерное
послеродовое
кровотечение;
клинико-
анамнестические
факторы;
факторы риска;
комплексный
компрессионный
гемостаз
рева сечения комплексный компрессионный гемостаз (перевязка маточных сосудов, компрессионный сборочный надплацентарный шов) при наличии кровосберегающих технологий позволяет избежать гистерэктомии в 89,1% случаев.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн рукописи - Артымук Н.В., Апресян С.В., Аталян А.В.; сбор данных - Артымук Д.А., Марочко Т.Ю., Шибельгут Н.М., Батина Н.А.; анализ, менеджмент и визуализация данных - Аталян А.В.; написание текста -Артымук Д.А.; редактирование - Артымук Н.В., Апресян С.В., Аталян А.В.
Для цитирования: Артымук Н.В., Артымук Д.А., Апресян С.В., Марочко Т.Ю., Аталян А.В., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. Клинико-анамнестические особенности пациенток с рефрактерными послеродовыми кровотечениями. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2025. Т. 13. Спецвыпуск. С. 69-76. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppL-69-76 Статья поступила в редакцию 11.12.2024. Принята в печать 13.01.2025.
Clinical and anamnestic features of patients with refractory postpartum hemorrhage
Artymuk N.V. 1, Artymuk D.A.2, Apresyan S.V.3, Marochko T.Yu.1, Atalyan A.V.4, Shibelgut N.M.5, Batina N.A.5
1 Kemerovo State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 650056, Kemerovo, Russian Federation
2 City Clinical Hospital named after V.M. Buyanov, 115516, Moscow, Russian Federation
3 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
4 Scientific Center for Family Health and Human Reproduction Problems, 664003, Irkutsk, Russian Federation
5 Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650061, Kemerovo, Russian Federation
Abstract
Background. Refractory postpartum hemorrhage is registered in 10-20% of all cases of PPH and is a significant cause of maternal morbidity and mortality in the world.
The aim of the study was to establish the characteristics of the course of pregnancy and childbirth, clinical and anamnestic parameters in patients with refractory postpartum hemorrhage (PPH).
Material and methods. The retrospective case-control study (copy-pair 1:3) included 220 patients. Group 1 (main) consisted of 55 patients with refractory PPH, group 2 (comparison) included 165 patients without refractory PPH. Statistical processing of the obtained data was carried out using parametric and nonparametric statistics methods using the Python programming language version 3 and the pandas, scipy.stats, matplotlib. pyplot libraries.
Results. In patients with refractory PPH, the presence of a uterine scar was recorded in 50.91% of cases, in group 2 - in 18.79% (p<0.001). Patients of group I had a significantly shorter gestational age at delivery (p=0.004), higher parity of labor (p=0.036), more frequent presentation, detachment and pathological attachment of the placenta compared to patients of group 2. Caesarean section was used to deliver 76.36% of patients in group 1 and 41.21% in group 2 (p<0.001). Regional pain relief methods were used two times less often in group 1 (p<0.001). In group 1, the frequency of uterine hypotension during Caesarean section was 26.19% (p=0.004) and labor intensification - 15.38% (p=0.038). Blood loss in group 1 was 1190.0 ml (1000.0; 1640.0), in group 2 - 500 ml (200; 600) (p<0.001). In group 1, carbetocin was used significantly more often for PPH prevention and oxytocin less often, and misoprostol and intravenous tranexamic acid were used to stop it in 60.0 and 69% of women, respectively (p<0.001). During vaginal delivery, manual examination of the uterine cavity was performed in all women in group 1, in group 2 in 1/3 (p<0.001). Controlled balloon tamponade (p<0.001), application of compression sutures (p=0.004), ligation of uterine vessels (p<0.001), use of bloodsaving technologies and blood transfusion (p<0.001) in group 1 were naturally performed significantly more often than in group 2. Hysterectomy was performed in 10.90% of patients exclusively in group 1 (p<0.001).
Conclusion. Patients with refractory PPH are characterized by the presence of placenta previa, detachment, accreta or scar on the uterus; operative delivery; labor augmentation; uterine hypotension during cesarean section. In vaginal delivery, as a rule, it is possible to achieve the effect by an integrated approach using additional uterotonics and tranexamic acid in combination with manual examination of the uterine cavity and installation of an intrauterine double-balloon system. In cesarean section, complex compression hemostasis (ligation of uterine vessels, compression assembly supraplacental suture) in the presence of blood-saving technologies allows to avoid hysterectomy in 89.1% of cases.
Keywords:
refractory postpartum hemorrhage; clinical and anamnestic factors; risk factors; complex compression hemostasis
Funding. The study had no sponsor support
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the manuscript - Artymuk N.V., Apresyan S.V., Atalyan A.V.; data collection - Artymuk D.A., Marochko T.Yu., Shibelgut N.M., Batina N.A.; data analysis, management and visualization - Atalyan A.V.; writing the text -Artymuk D.A.; editing - Artymuk N.V., Apresyan S.V., Atalyan A.V.
For citation: Artymuk N.V., Artymuk D.A., Apresyan S.V., Marochko T.Yu., Atalyan A.V., Shibelgut N.M., Batina N.A. Clinical and anamnestic features of patients with refractory postpartum hemorrhage. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13. Supplement: 69-76. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppl-69-76 (in Russian) Received 11.12.2024. Accepted 13.01.2025.
Введение
Акушерские кровотечения регистрируются приблизительно в 5% всех родов и остаются значимой причиной материнской смертности во всем мире, составляя треть случаев всех материнских смертей. Кроме того, послеродовое кровотечение (ПРК) является основной причиной тяжелой материнской заболеваемости, что приводит к значительным краткосрочным и долгосрочным последствиям для здоровья матери, таким как полиорганная недостаточность, заболеваемость, связанная с переливанием крови, прогресси-рование хронической анемии, госпитализация в отделение интенсивной терапии [1-3]. Большинство пациенток адекватно реагируют на первоочередные методы лечения ПРК, которые включают утеротоники, массаж матки и транекса-мовую кислоту. Однако 10-20% пациенток с ПРК остаются рефрактерными к этим вмешательствам, и именно эта подгруппа пациенток составляет большую часть заболеваемости и смертности, связанной с ПРК. Таким образом, по мнению L.Y. Liu и соавт. (2023), рефрактерным следует считать ПРК, которое требует использования вмешательств второй линии, включая назначение 3 утеротоников и более, дополнительных препаратов, гемотрансфузию, хирургические методы гемостаза [4].
Ранее проведенные исследования показали, что пациентки с рефрактерным ПРК имеют определенные различия в клинических характеристиках и причинах ПРК по сравнению с пациентками, которые реагируют на терапию первой линии [4]. Считается, что важным направлением в профилактике ПРК является тщательное изучение анамнеза беременных, что будет способствовать формированию группы высокого риска ПРК и проведению в этой группе профилактических мероприятий [5]. С этих позиций является актуальным проведение исследовательской работы, направленной на анализ и рассмотрение различных методов, используемых для профилактики и лечения рефрактерных ПРК в стационаре высокого риска.
Цель исследования - установить особенности течения беременности и родов, клинико-анамнестических параметров у пациенток с рефрактерными ПРК.
Материал и методы
Ретроспективное исследование типа «случай-контроль», одобренное Этическим комитетом ФГБОУ ВО КемГМУ Мин-
здрава России (протокол № 309/к от 14.06.2023), проведено на базе Перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой ГАУЗ «Кузбасская ОКБ им. С.В. Беляева» в 2019-2022 гг.
В исследование включены 220 пациенток, подобранных по принципу копия-пара 1:3. В 1-я (основную) группу исследования включены 55 пациенток с рефрактерными ПРК. В контрольную группу (2-я группа) отобраны 165 женщин.
Критерии включения в 1-ю (основную) группу: наличие ПРК, объем кровопотери 1000 мл и более при отсутствии эффекта от вмешательств первой линии. Критерии невключения: кровопотеря в родах и послеродовом периоде менее 1000 мл, полная остановка ПРК при использовании терапии первой линии. Для остановки ПРК в качестве первой линии использовали внутривенное введение раствора окситоцина в дозе 10 МЕ и транексамовой кислоты в дозе 1000 мг, массаж матки [4].
Во 2-ю группу отбор пациенток проводился с использованием метода простой случайной выборки из общего числа пронумерованных карт пациенток без ПРК, соответствующих критериям включения/невключения с применением таблиц случайных чисел [функция sampLe() в R].
Критерии включения во 2-ю (контрольную) группу: общая кровопотеря <800 мл, гемостаз, достигнутый с применением методов первой линии. Критерии невключения: ПРК >800 мл, продолжающееся кровотечение.
Анамнестические сведения, сведения об особенностях течения беременности и родов, оказании медицинской помощи этим пациенткам, а также лабораторных показателях были получены путем выкопировки из историй родов. Объем кровопотери оценивали гравиметрическим методом путем взвешивания перевязочного материала и использования градуированных емкостей.
Статистическую обработку полученных данных проводили с применением языка программирования Python версии 3 и библиотек pandas, scipy.stats, matpLotLib.pypLot. Результаты представлены в виде М (SD), где М - среднее, SD - стандартное отклонение или Me (Q1; Q3), где Me - медиана, Q1 и Q3 - 1-й и 3-й квартили соответственно. Критерий согласия Колмогорова-Смирнова использовался для оценки распределения признаков. Применяли параметрический критерий t-Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни. Качественные данные исследования представляли с использованием абсолютных и относительных показателей в виде n/N (%). Критерий х2 или двусторонний точный
Таблица 1. Краткая характеристика соматического и гинекологического анамнеза у пациенток 1-й и 2-й групп
Показатель 1-я группа (п=55) 2-я группа (п=165) Р
Экстрагенитальные заболевания, абс. (%) 37 (67,27) 108 (65,45) 0,805!
Заболевания органов дыхания, абс. (%) 7 (7,27) 15 (9,09) 0,7822
Заболевания сердечно-сосудистой системы, абс. (%) 7 (12,73) 27 (16,36) 0,5082
Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс. (%) 9 (16,36) 31 (18,79) 0,6093
Заболевания кроветворных органов, абс. (%) 3 (5,45) 19 (11,52) 0,1952
Заболевания мочевыделительной системы, абс. (%) 8 (14,55) 26 (15,76) 0,8262
Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, абс. (%) 1 (1,82) 5 (3,03) 1,0002
Заболевания органов зрения, абс. (%) 16 (29,09) 29 (17,58) 0,063!
Менструальная функция
Возраст менархе, годы, Me ^ Q3) 13,0 (12,0; 14,0) 13,0 (12,0; 14,0) 0,0713
Продолжительность цикла минимальная, дней, Me Q3) 28,0 (28,0; 30,0) 28,0 (28,0; 30,0) 0,4573
Продолжительность цикла максимальная, дней, Me Q3) 30,0 (28,0; 30,0) 30,0 (28,0; 30,0) 0,4263
Продолжительность менструации, дней, Me Q3) 5,0 (4,0; 5,0) 5,0 (4,0; 5,0) 0,9053
Гинекологические заболевания
Миома, абс. (%) 2 (3,64) 5 (3,03) 1,0002
Эндометриоз, абс. (%) 3 (5,45) 1 (0,61) 0,0492
Опухоль яичника, абс. (%) 1 (1,82) 5 (3,03) 1,0002
Аномальные маточные кровотечения, абс. (%) 0 (0) 1 (0,61) 1,0002
Синдром поликистозных яичников, абс. (%) 0 (0) 3 (1,82) 0,5742
Воспалительные заболевания органов малого таза, абс. (%) 3 (5,45) 6 (3,64) 0,6942
Бесплодие, абс. (%) 3 (5,45) 6 (3,64) 0,6942
Заболевания шейки матки, абс. (%) 11 (20,0) 27 (16,36) 0,5363
Рубец на матке, абс. (%) 28 (50,91) 31 (18,79) <0,001!
Гинекологические заболевания, абс. (%) 22 (40,0) 47 (28,48) 0,1ц1
Послеродовое кровотечение в анамнезе, абс. (%) 2 (3,64) 3 (1,82) 0,6014
Примечание.1 - критерий х2;2 - критерий Манна-Уитни;3 - критерий Стьюдента;4 - двусторонний точный критерий Фишера; * -на количество вагинальных родов; # - на количество оперативных родов.
критерий Фишера применяли при анализе таблиц сопряженности. Уровень статистической значимости для ошибки первого рода рассматривался при р<0,05.
Результаты
Пациентки обеих групп, включенные в исследование, не имели статистически значимых различий по возрасту и основным антропометрическим показателям. Возраст пациенток 1-й и 2-й групп составил соответственно 31,8
(6.04) и 30,13 (6,93) года (р=0,076). Индекс массы тела (ИМТ) при наступлении беременности составил 28,82 (4,98) и 29,55
(5.05) кг/м2 соответственно (р=0,275).
Краткая характеристика соматического и гинекологического анамнеза у пациенток 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1.
Частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, основные характеристики менструального цикла значимо не различались у пациенток 1-й и 2-й групп.
Следует отметить, что у половины пациенток с рефрактерными ПРК регистрировали наличие одного и более рубцов на матке - у 28/55 (50,91%), что было значимо больше, чем у пациенток в контрольной группе (р<0,001).
Особенности течения и ведения беременности и родов у пациенток с рефрактерными ПРК и без них представлены в табл. 2.
Пациентки 1-й группы имели значимо меньший срок беременности на момент родоразрешения (р=0,004) и боль-
ший паритет родов (р=0,036). У пациенток 1-й группы значимо чаще регистрировали такие осложнения, как предле-жание, отслойка и патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление и врастание), относительно пациенток 2-й группы.
Пациентки обеих групп не имели статистически значимых различий в отношении частоты назначения медикаментозной терапия при беременности, однако следует отметить, что в структуре медикаментозной терапии в обеих группах преобладали препараты железа, которые получали 33/55 (60,0%) женщин 1-й группы и 95/165 (57,58%) пациенток 2-й группы (р=0,752), а также гестагены принимали 22/55 (40,0%) и 95 (37,58%) наблюдаемых соответственно (р=0,752).
Операцией кесарева сечения (КС) были родоразрешены 42/55 (76,36%) женщин из 1-й группы и 68/165 (41,21%) 2-й группы (р<0,001). Регионарные методы обезболивания в 1-й группе проводили в 2 раза реже в связи с экстренностью родоразрешения в большинстве случаев (р<0,001). Среди осложнений родов обращает на себя внимание более высокая частота гипотонии матки при операции КС - 26,19% (р=0,004) и родоусиления - 15,38% в 1-й группе (р=0,038) по сравнению с контрольной.
Кровопотеря в 1-й группе также закономерно была выше и составила 1190,0 мл (1000,0; 1640,0), во 2-й группе -500 мл (200; 600) (р<0,001). При этом 39/55 (70,91%) пациенток имели кровопотерю 1000-2000 мл, 6/55 (10,91%) -2000-3000 мл, а 3 пациентки - кровопотерю более 3000 мл.
Таблица 2. Особенности течения и ведения беременности и родов у пациенток с рефрактерными послеродовыми кровотечения и без них
Показатель 1-я группа (n=55) 2-я группа (n=165) Р
Срок беременности при родоразрешении, нед, Me Q3) 38,0 (37,0; 39,45) 39,0 (38,0; 39,6) 0,0042
Паритет беременности, случаев, Me ^ Q3) 2,0 (1,0; 3,0) 1,0 (0,0; 3,0) 0,2642
Паритет родов, случаев, Me Q3) 1,0 (1,0; 2,0) 1,0 (0,0; 2,0) 0,0362
Осложнения беременности
Анемия, абс. (%) 32 (58,18) 94 (56,97) 0,8753
Преэклампсия, абс. (%) 8 (14,55) 15 (9,09) 0,6764
Гестационный сахарный диабет, абс. (%) 10 (18,18) 34 (20,61) 0,6973
Многоплодная беременность, абс. (%) 4 (7,27) 7 (4,24) 0,4734
Угрожающий выкидыш, абс. (%) 18 (32,73) 45 (27,27) 0,4381
Кровотечение при беременности, абс. (%) 1 (1,82) 1 (0,61) 0,4382
Угроза преждевременных родов, абс. (%) 5 (9,09) 26 (15,76) 0,2682
Истмико-цервикальная недостаточность, абс. (%) 4 (7,27) 2 (7,27) 1,0002
Преждевременный разрыв плодных оболочек, абс. (%) 3 (5,45) 29 (17,58) 0,0274
Предлежание плаценты, абс. (%) 8 (14,55) 2 (1,21) <0,0014
Отслойка плаценты, абс. (%) 8 (14,55) 2 (1,21) <0,0014
Плотное прикрепление плаценты, абс. (%) 5 (9,09) 6 (3,64) 0,0034
Врастание плаценты, абс. (%) 7 (12,73) 1 (0,61) <0,0014
Медикаментозная терапия при беременности
Антибиотики, абс. (%) 3 (5,45) 16 (9,7) 0,4162
Гестагены, абс. (%) 22 (40,0) 62 (37,58) 0,7491
Антикоагулянты, абс. (%) 1 (1,82) 6 (3,64) 0,6832
Сульфат магния, абс. (%) 6 (10,91) 8 (4,85) 0,1192
Антигипертензивная терапия, абс. (%) 11 (20,0) 23 (13,94) 0,2872
Дексаметазон, абс. (%) 5 (9,09) 14 (8,48) 1,0002
Токолитики, абс. (%) 0 (0) 2 (1,21) 1,000!
Препараты железа, абс. (%) 33 (60,0) 95 (57,58) 0,7522
Особенности течения родов
Способ родоразрешения, абс. (%):
кесарево сечение 42 (76,36) 68 (41,21)
вагинальные роды 13 (23,64) 97 (58,79) <0,0013
Кровопотеря, мл, Me (Q^ Q3) 1190,0 (1000,0; 1640,0) 500 (200; 600) <0,0012
Кровопотеря <1000 мл, абс. (%) 7 (12,73) 65 (100,0) 0,001!
Кровопотеря 1000-2000 мл, абс. (%) 39 (70,91) 0 (0) 0,001!
Кровопотеря 2000-3000 мл, абс. (%) 6 (10,91) 0 (0) 0,0012
Кровопотеря >3000 мл, абс. (%) 3 (5,45) 0 (0) 0,0152
Дефект гемостаза, абс. (%) 1# (2,38) 3# (4,41) 1,0004
Гипотония матки при кесаревом сечении, абс. (%) 11# (26,19) 4# (5,88) 0,0044
Аномалии родовой деятельности, абс. (%) 3* (23,1) 29* (30,52) 0,1154
Медикаментозная профилактика и терапия кровотечения
Окситоцин, абс. (%) 36 (65,45) 147 (89,09) <0,001!
Метилэргометрин, абс. (%) 2 (3,64) 2 (1,21) 0,2612
Карбетоцин, абс. (%) 19 (34,55) 18 (10,91) <0,001!
Мизопростол, абс. (%) 33 (60,0) 41 (24,85) <0,001!
600 мкг, абс. (%) 21 (38,18) 28 (16,97) 0,001!
800 мкг, абс. (%) 12 (21,82) 13 (7,88) 0,0122
Терлипрессин, абс. (%) 6/55 (10,91) 8 (4,85) 0,1192
Транексамовая кислота, абс. (%) 38 (69,09) 37 (22,42) <0,001!
rFYIIa, абс. (%) 1 (1,82) 0 (0) 0,2502
Вмешательства при родоразрешении
Индукция родов, абс. (%) 8* (61,54) 46* (47,42) 0,3884
Родоусиление, абс. (%) 2* (15,38) 1* (1,05) 0,0384
Эпидуральная аналгезия, абс. (%) 11 (20,0) 77 (46,67) <0,0013
Паравертебральная аналгезия, абс. (%) 0 (0) 4 (2,42) 1,0004
Ручное обследование полости матки, абс. (%) 13* (100,0) 31* (31,96) <0,0013
Управляемая баллонная тампонада, абс. (%) 48 (87,27) 51 (30,90) <0,0013
Компрессионный шов, абс. (%) 14 (25,45) 18 (10,91) 0,0143
Перевязка сосудов, абс. (%) 27 (49,09) 22 (13,33) <0,0013
Применение аппарата для интраоперационной реинфузии крови, абс. (%) 16 (29,09) 6 (3,64) <0,0014
Гемотрансфузия, абс. (%) 9 (16,36) 1 (0,61) <0,0014
Гистерэктомия, абс.(%) 6 (10,90) 0 (0,00) <0,0014
Примечание. 1 - критерий х2; 2 - критерий Манна-Уитни; 3 - критерий Стьюдента; 4 - двусторонний точный критерий Фишера; * - на количество вагинальных родов; # - на количество оперативных родов.
В 1-й группе для лечения ПРК мизопростол ректально в дозе 600-800 мкг применялся у 60,0% женщин, транексамовая кислота внутривенно в дозе 1000 мг - у 69,01%, что было значимо чаще, чем во 2-й группе - у 24,85 и 22,42% соответственно (р<0,001).
При вагинальных родах у всех женщин 1-й группы проводили ручное обследование полости матки, во 2-й группе у 1/3 (р<0,001). Управляемая баллонная тампонада (УБТ) (p<0,001), наложение компрессионных швов (p=0,004), а также перевязка маточных сосудов (p<0,001) в 1-й группе проводились закономерно значительно чаще, чем во 2-й группе.
У пациенток 1-й группы достоверно чаще применяли кровосберегающие технологии и гемотрансфузия (p<0,001). Гистерэктомия была проведена 6/55 (10,90%) пациенткам исключительно 1-й группы (р<0,001) в связи с продолжающимся ПРК.
Обсуждение
Результаты проведенного анализа продемонстрировали, что у пациенток с рефрактерными ПРК более чем в половине случаев регистрировали наличие рубца на матке. Женщины 1-й группы имели значимо меньший срок беременности на момент родоразрешения (p=0,004) и больший паритет родов (p=0,036). В этой группе значимо чаще регистрировали такие осложнения беременности, как предлежание, отслойка и патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление и врастание), относительно пациенток 2-й группы. Рубец на матке, предлежание, отслойка и врастание плаценты в настоящее время являются общепризнанными факторами риска ПРК [6].
Ранее J. Jung и соавт. (2019) показали взаимосвязь уровня гемоглобина (Hb) с неблагоприятными материнскими исходами, включая материнскую смертность от ПРК. В исследовании продемонстрировано, что чем ниже исходный уровень Hb, тем хуже прогноз при преждевременных родах (ПР) [7]. В систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 13 исследований, проведенном M.O. Omotayo и соавт. (2021), доказана взаимосвязь пренатальной анемии и риска ПРК. В исследовании показано, что тяжелая анемия значительно увеличивает риск ПРК (OR=3,54; 95% CI: 1,20, 10,4, p-vaLue = 0,020) [8].
В нашем исследовании взаимосвязь у пациенток рефрактерных ПРК с наличием анемии при беременности не прослеживается: анемия регистрировалась со сходной частотой у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно - у 58,18 и 56,97% (р=0,875), что, возможно, было обусловлено активным лечением и высокой частотой назначения этим пациенткам препаратов железа в течение настоящей беременности, соответственно 60 и 57,58% (р=0,752).
По мнению M.G. Munro и соавт. (2023), политика здравоохранения должна быть направлена в том числе на профилактику, скрининг, диагностику и надлежащее лечение железодефицитной анемии (ЖДА) [9], поскольку доказано, что наличие ЖДА при беременности является фактором риска ПРК [9].
Результаты проведенного нами исследования показали, что получение медикаментозной терапии во время беременности также не оказывает существенного влияния на риск возникновения ПРК. Тем не менее следует отметить, что вследствие большой распространенности аномальных маточных кровотечений (АМК), неадекватного подхода к их лечению и преконцепционной терапии хронической ЖДА и латентного дефицита железа у женщин репродуктивного возраста, на протяжении беременности до 60% женщин получают препараты железа. В ранее проведенном исследовании V.V. Barros и соавт. (2022) было показано, что в других странах мира потребность в препаратах железа также высока: приблизительно 30% женщин страдают ЖДА, а около 60% имеет латентный дефицит железа [10]. По мнению C.S. Benson и соавт. (2021), дефицит железа и анемия являются глобальными проблемами здравоохранения и значимыми причинами материнской и младенческой заболеваемости и смертности. В связи с отсутствием консенсуса по скринингу железодефицита в мире он зачастую своевременно не диагностируется и соответственно не лечится [11]. Согласно рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов [12] и Американского общества гематологов [13], одной из наиболее важных опций по профилактике ПРК является лечение анемии антенатально препаратами железа.
Закономерно, что у пациенток с рефрактерным ПРК в 1/3 случаев при КС регистрировали гипотонию матки, 15,38% пациенток этой группы проводили родоусиление. На индукцию родов как на фактор риска ПРК указывали ранее и другие исследования [6, 14].
Пациенткам с рефрактерным ПРК для профилактики в 1/3 случаев применялся карбетоцин, а для остановки кровотечения в 60% случаев утеротоник резерва - мизопро-стол с дополнительным введением транексамовой кислоты. Доказано, что применение карбетоцина для профилактики ПРК более эффективно, чем окситоцина или мизопро-стола [15].
При вагинальных родах (n=13) во всех случаях при неэффективности терапии первой линии удалось остановить ПРК ручным обследованием полости матки, дополнительным введением утеротоников, введением транексамовой кислоты и проведением УБТ. При операции КС (n=42) остановка ПРК потребовала применения пошагового хирургического гемостаза с перевязкой маточных сосудов у половины пациенток, наложения компрессионного шва по авторской методике у каждой четвертой пациентки [15, 16], проведения УБТ двухбаллонным катетером - у большинства пациенток.
В настоящее время УБТ рекомендована большинством профессиональных медицинских сообществ как высокоэффективный консервативный метод гемостаза, который снижает риск гистерэктомии при отсутствии эффекта от применения утеротоников и транексамовой кислоты. Более того, при рефрактерных ПРК не исключается возможность комбинированного применения УБТ совместно с наложением компрессионных швов [12, 17-19]. Кроме того, ряд исследований продемонстрировал преимущества именно двухбаллонной системы для управления ПРК [20]. В нашем исследовании, несмотря на применение комплексного ком-
прессионного гемостаза, применение Cell Saver потребовалось 1/3 пациенток, гемотрансфузия - 16,36%, гистерэктомия была проведена каждой десятой пациентке.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что пациентки с рефрактерным ПРК характеризуются наличием предлежания, отслойки, врастания плаценты или рубца на матке; оперативным родоразрешением; родо-
усилением; гипотонией матки при КС. При вагинальных родах, как правило, удается добиться эффекта комплексным подходом с использованием дополнительных утеро-тоников и транексамовой кислоты в сочетании с ручным обследованием полости матки и установкой внутриматоч-ной двухбаллонной системы. При операции КС комплексный компрессионный гемостаз (перевязка маточных сосудов, компрессионный сборочный надплацентарный шов, УБТ) при наличии кровосберегающих технологий позволяет избежать гистерэктомии в 89,1% случаев.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Артымук Наталья Владимировна (Natalya V. Artymuk) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Артымук Дмитрий Анатольевич (Dmitry A. Artymuk)* - врач - акушер-гинеколог ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7099-4405
Апресян Сергей Владиславович (Sergey V. Apresyan) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7310-974X
Марочко Татьяна Юрьевна (Tatyana Yu. Marochko) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5641-5246
Аталян Алина Валерьевна (Alina V. Atalyan) - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, руководитель функциональной группы информационных систем и биостатистики, Научный центр здоровья семьи и репродукции человека, Иркутск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3407-9365
Шибельгут Нонна Марковна (Nonna M. Shibelgut) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерской помощи, ГАУЗ «Кузбасская ОКБ им. С.В. Беляева», Кемерово, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2075-5529
Батина Наталья Анатольевна (Natalya A. Batina) - заведующий родовым отделением ГАУЗ «Кузбасская ОКБ им. С.В. Беляева», Кемерово, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7943-807X
ЛИТЕРАТУРА
1. Overton E., D'Alton M., Goffman D. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage // Am. J. Obstet. Gynecol. 2024. Vol. 230, N 3S. P. S1076-S1088. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015 Epub 2023 Aug 30. PMID: 37690862.
2. Andrikopoulou M., D'Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges // Semin. Perinatol. 2019. Vol. 43, N 1. P. 11-17. DOI: https://doi. org/10.1053/j.semperi.2018.11.003 Epub 2018 Nov 14. PMID: 30503400.
3. Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., Артымук Д.А. Методы компрессионного гемостаза в управлении рефрактерными послеродовыми кровотечениями // Акушерство и гинекология. 2023. № 12. С. 16-24. DOI: https://doi. org/10.18565/aig.2023.203
4. Liu L.Y., Nathan L., Sheen J.J., Goffman D. Review of current insights and therapeutic approaches for the treatment of refractory postpartum hemorrhage // Int.
J. Womens Health. 2023. Vol. 15. P. 905-926. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH. S366675 PMID: 37283995; PMCID: PMC10241213.
5. Sadiku O.D., Aina S.A., Odoemene C.C., Ogunmoyin T.E., Adedara V.O., Olas-imbo O. et al. Approaches to the prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review of past advances, recent developments, and best practices // Cureus. 2024. Vol. 16, N 7. Article ID e65096. DOI: https://doi.org/10.7759/ cureus.65096 PMID: 39171024; PMCID: PMC11337975.
6. Ende H.B., Lozada M.J., Chestnut D.H., Osmundson S.S., Walden R.L., Shot-well M.S. et al. Risk factors for atonic postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 137, N 2. P. 305-323. DOI: https://doi. org/10.1097/AOG.0000000000004228 PMID: 33417319; PMCID: PMC8336570.
7. Jung J., Rahman M.M., Rahman M.S., Swe K.T., Islam M.R., Rahman M.O. et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant
* Автор для коресспонденции.
outcomes: a systematic review and meta-analysis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2019. Vol. 1450, N 1. P. 69-82. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14112 Epub 2019 May 31. PMID: 31148191.
8. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and meta-analysis // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021. Vol. 47, N 8. P. 2565-2576. DOI: https://doi.org/10.1111/ jog.14834 Epub 2021 May 17. PMID: 34002432; PMCID: PMC9258034.
9. Munro M.G., Mast A.E., Powers J.M., Kouides P.A., O'Brien S.H., Richards T. et al. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 229, N 1. P. 1-9. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ajog.2023.01.017 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36706856.
10. Barros V.V., Hase E.A., Salazar C.C., Igai A.M.K., Orsi F.A., Margarido P.F.R. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2022. Vol. 44, N 12. P. 1161-1168. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-1760235 Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580944; PMCID: PMC9800145.
11. Benson C.S., Shah A., Stanworth S.J., Frise C.J., Spiby H., Lax S.J. et al. The effect of iron deficiency and anaemia on women's health // Anaesthesia. 2021. Vol. 76, suppl. 4. P. 84-95. DOI: https://doi.org/10.1111/anae.15405 PMID: 33682105.
12. Российское общество акушеров-гинекологов. Послеродовые кровотечения. Клинические рекомендации. 2021.
13. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2020. Vol. 2020, N 1. P. 542-546. DOI: https://doi.org/10.1182/hema-tology.2020000139 PMID: 33275708; PMCID
14. Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., Артымук Д.А., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. и др. Частота встречаемости, основные факторы риска и эффективность лечения пациенток с послеродовыми кровотечениями // Доктор.Ру. 2023. № 5. С. 14-19.
15. Артымук Д.А., Апресян С.В., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. Комплексный подход к профилактике кровотечений у пациенток высокого риска при операции кесарево сечение // Фундаментальная и клиническая медицина. 2024. Т. 9, № 2. С. 55-65. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2024-9-2-55-65
16. Патент № 2797734 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42, A61M 25/10, A61M 3/00. Способ профилактики послеродовых кровотечений при операции кесарево сечение у пациенток высокого риска (предлежание плаценты, несостоятельность рубца на матке): № 2023111344 : заявл. 02.05.2023: опубл. 08.06.2023 / Н.В. Артымук, Т.Ю. Марочко, Н.Б. Колесникова и др. ; заявитель федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
17. Escobar M.F., Nassar A.H., Theron G., Bamea E.R., Nicholson W., Ramasau-skaite D. et al.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022 // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022. Vol. 157, suppl. 1. P. 3-50. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14116 PMID: 35297039; PMCID: PMC9313855.
18. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. URL: https://www.who.int/reproductivehe-alth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/ (дата обращения: 11.08.2021).
19. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., von Heymann C., Kainer F., Korte W., et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018. Vol. 78, N 4. P. 382-399.
20. Wei J., Dai Y., Wang Z., Gu N., Ju H., Xu Y. et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: a multicentre randomized controlled trial // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 7. Article ID e19221. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019221
REFERENCES
1. Overton E., D'Alton M., Goffman D. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230 (3S): S1076-88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015 Epub 2023 Aug 30. PMID: 37690862.
2. Andrikopoulou M., D'Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Semin Perinatol. 2019; 43 (1): 11-7. DOI: https://doi.org/10.1053/j. semperi.2018.11.003 Epub 2018 Nov 14. PMID: 30503400.
3. Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Apresyan S.V., Artymuk D.A. Methods of compression hemostasis in the management of refractory postpartum hemorrhage. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2023; (12): 16-24. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.203 (in Russian)
4. Liu L.Y., Nathan L., Sheen J.J., Goffman D. Review of current insights and therapeutic approaches for the treatment of refractory postpartum hemorrhage. Int J Womens Health. 2023; 15: 905-26. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH.S366675 PMID: 37283995; PMCID: PMC10241213.
5. Sadiku O.D., Aina S.A., Odoemene C.C., Ogunmoyin T.E., Adedara V.O., Olas-imbo O., et al. Approaches to the prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review of past advances, recent developments, and best practices. Cureus. 2024; 16 (7): e65096. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.65096 PMID: 39171024; PMCID: PMC11337975.
6. Ende H.B., Lozada M.J., Chestnut D.H., Osmundson S.S., Walden R.L., Shotwell M.S., et al. Risk factors for atonic postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021; 137 (2): 305-23. DOI: https://doi. org/10.1097/AOG.0000000000004228 PMID: 33417319; PMCID: PMC8336570.
7. Jung J., Rahman M.M., Rahman M.S., Swe K.T., Islam M.R., Rahman M.O., et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2019; 1450 (1): 69-82. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14112 Epub 2019 May 31. PMID: 31148191.
8. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (8): 2565-76. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.14834 Epub 2021 May 17. PMID: 34002432; PMCID: PMC9258034.
9. Munro M.G., Mast A.E., Powers J.M., Kouides P.A., O'Brien S.H., Richards T., et al. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Am J Obstet Gynecol. 2023; 229 (1): 1-9. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajog.2023.01.017 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36706856.
10. Barros V.V., Hase E.A., Salazar C.C., Igai A.M.K., Orsi F.A., Margarido P.F.R. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022; 44 (12): 1161-8. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-1760235 Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580944; PMCID: PMC9800145.
11. Benson C.S., Shah A., Stanworth S.J., Frise C.J., Spiby H., Lax S.J., et al. The effect of iron deficiency and anaemia on women's health. Anaesthesia. 2021; 76 (suppl 4): 84-95. DOI: https://doi.org/10.1111/anae.15405 PMID: 33682105.
12. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum bleeding. Clinical guidelines. 2021. (in Russian)
13. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020; 2020 (1): 542-6. DOI: https://doi.org/10.1182/hematology.2020000139 PMID: 33275708; PMCID
14. Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Apresyan S.V., Artymuk D.A., Shibel'gut N.M., Batina N.A., et al. Frequency of occurrence, main risk factors and effectiveness of treatment of patients with postpartum hemorrhage. Doctor.Ru. 2023; (5): 14-9. (in Russian)
15. Artymuk D.A., Apresyan S.V., Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Shibel'gut N.M., Batina N.A. Comprehensive approach to the prevention of bleeding in high-risk patients undergoing cesarean section. Fundamental'naya i klinicheskaya medit-sina [Fundamental and Clinical Medicine]. 2024; 9 (2): 55-65. DOI: https://doi. org/10.23946/2500-0764-2024-9-2-55-65 (in Russian)
16. Patent No. 2797734 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/42, A61M 25/10, A61M 3/00. Method for preventing postpartum hemorrhage during cesarean section in high-risk patients (placenta previa, uterine scar failure): No. 2023111344: declared 02.05.2023: published 08.06.2023. N.V. Artymuk, T.Yu. Marochko, N.B. Kolesnikova et al.; applicant Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kemerovo State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. (in Russian)
17. Escobar M.F., Nassar A.H., Theron G., Barnea E.R., Nicholson W., Ramasau-skaite D., et al.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 157 (suppl 1): 3-50. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14116 PMID: 35297039; PMCID: PMC9313855.
18. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. URL: https://www.who.int/reproductivehe-alth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/ (дата обращения: 11.08.2021).
19. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., von Heymann C., Kainer F, Korte W., et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78 (4): 382-399.
20. Wei J., Dai Y., Wang Z., Gu N., Ju H., Xu Y., et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: a multicentre randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (7): e19221. DOI: https:// doi.org/10.1097/MD.0000000000019221
