CC BY
73
УДК 618.177-097
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ С РАЗНЫМИ УРОВНЯМИ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ В КРОВИ
М.В. Униговская*, Б.И. Медведев, С.Н. Теплова
*Центр планирования семьи и репродукции, ЧелГМА, г. Челябинск
В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что репродуктивные потери в анамнезе достоверно чаще регистрируются у пациенток, составляющих основную группу с наличием высокого уровня антиспер-мальных антител, по сравнению с женщинами, не имеющих антиспермальных антител в крови. Данное заключение не позволяет исключить роль повышенных уровней антиспермальных антител у женщин репродуктивного возраста в качестве патогенетически значимого механизма, лежащего в основе формирования женского бесплодия.
Ключевые слова: антиспермалъные антитела, женское бесплодие.
Актуальность исследования проблемы бесплодия связана с демографической ситуацией в стране, достаточно частым выявлением данной патологии. В среднем бесплодие встречается у каждой из 5 супружеских пар, среди которых 10-20 % не имеют точной причины нарушения фертильности.
Иммунологическое бесплодие является одной из обсуждаемых в специальной литературе причин бесплодия у людей. Хотя в течение последних трех десятилетий достигнут определенный прогресс в области изучения иммунологии репродукции, роль антиспермальных антител в патогенезе женского бесплодия остается дискуссионной.
Антиспермалъные антитела встречаются у 9-12 % бесплодных пар. Роль антиспермальных антител в мужском бесплодии признается большинством исследователей, в отличие от их патогенетического значения при женской форме инфер-тильности, т.к. антиспермальные антитела выявляются также у 1,4 % фертильных женщин [2].
Группа пациенток с выявленными антиспер-мальными антителами в различных биологических жидкостях, в том числе в сыворотке крови, классифицируются рядом авторов как иммунологически бесплодные [3].
Предполагается, что фертильные женщины вырабатывают антиспермальные антитела, но также обладают нейтрализующими их сывороточными анти-идиотипическими антителами, которых не хватает у девственниц и женщин с иммунным бесплодием [4]. Работы последних лет показали, что с помощью вспомогательных репродуктивных технологий антиспермальные антитела проявляют побочный эффект на префертилизацию и возможно постфертилизацию [4].
Цель исследования: анализ клинико-анамнестических особенностей женщин, страдающих
бесплодием, с разными уровнями антиспермальных сывороточных антител.
Материалы и методы. Всего в исследование включено 131 пациентка. Из них диагноз бесплодие (первичное или вторичное) имеют 108 женщин. В основную группу (1 группа) вошли 74 женщины.
Критериями включения обследуемых пациенток в основную группу являлись высокие уровни антиспермальных антител (более 65,00 Е/мл), определяемых в сыворотке крови.
Группу сравнения (2 группа) составили 34 пациентки, страдающие бесплодием, но при этом количество сывороточных антиспермальных антител у них не превышало 60,00 Е/мл.
При формировании контрольной группы (3-я группа) было обследовано 23 соматически здоровые женщины фертильного возраста, не страдающие патологией репродуктивной системы, обратившиеся к гинекологу за консультацией по контрацепции: не имеющие детей - 8 женщин (34,8 %), имеющие одного здорового ребенка - 8 женщин (34,8 %), двух детей - 7 женщин (30,4 %).
Критерием исключения являлись промежуточные уровни антиспермальных антител (от 55 до 65 Е/мл) у пациенток.
Методы, использованные в работе, включали клинические, инструментальные, гистологические, молекулярно-биологические, статистические.
Клинико-анамнестический метод имеет ведущее значение в выявлении роли повышенных уровней антиспермальных антител при женском бесплодии. При обследовании была собрана информация о семейном и наследственном анамнезе, общем развитии и перенесенных заболеваниях, состоянии менструальной и репродуктивной функции, а также жалобы на момент обследования.
Униговская М.В., Медведее Б.И., Теплова С.Н.
Физикальные (гинекологические) методы исследования включали стандартное бимануальное обследование, гистологическую оценку состояния эндометрия и обязательное микробиологическое исследование на наличие генитальной инфекции.
Инструментальные методы включали УЗИ органов малого таза, метроеальпингографию на аппарате «Тефаникс» (Франция), позволяющую судить о состоянии полости матки и проходимости маточных труб. По показаниям проводились лечебно-диагностические гистероскопия и лапароскопия.
Морфологическое исследование материала из полости матки проводилось на кафедре патологической анатомии ЧелГМА. Оценивалось состояние эндометрия для выявления хронического эндометрита и определения степени его активности.
Всем пациенткам до начала лечения проводили исследование отделяемого из цервикального канала для выявления инфекций, передающихся половым путем прямыми методами (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Gardnerela vaginalis, Herpes simplex, Cytomegalovirus). Определение генетического материала возбудителей в отделяемом цервикального канала проводили с помощью полимеразной цепной реакции и реагентов ПОЛИМИК-Хл (г. Москва), предназначенных для качественного обнаружения ДНК в биологических образцах методом ПНР.
Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows версия 6.0 фирмы StatStoft Inc. (США). Для определения различий по уровням антиспер-мальных антител использовали тест Манна-Уитни. Для сравнения частот выявления факторов риска развития бесплодия в группах с разными уровнями антиспермальных антител применялся двусторонний точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при значениях р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Число пациенток, включенных в 1 группу с бес-
Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с бесплодием с разными уровнями...
плодием, ассоциированным с высокими титрами антиспермальных антител, составило 74, а количество женщин с бесплодием с низкими уровнями антиспермальных антител, включенных во 2 группу, было равно 34. Средний уровень антиспермальных антител в 1 группе составил 88,03 (65,03-268,1), а во 2 группе - 12,97 (0,09-35,20), т.е. отличия семикратные (р < 0,001).
Средний возраст пациенток в сравниваемых группах сопоставим и был равен в 1 группе - 29,25 лет, во 2 группе - 29,86 лет, в 3 группе - 28,9 лет.
Большинство пациенток всех обследуемых групп относились к служащим (80-90 %), высшее образование имели около 50 % состава групп, т.е. по социальному статусу группы были также сопоставимы. Жительниц города Челябинска в 1 группе было большинство - 62 (83,8 %), из области и других регионов всего 12 пациенток (16,2 %). Во 2 группе городских жительниц было 30 (88,2 %), иногородних - (11,8 %). Все пациентки, составляющие контрольную группу, являлись жительницами г. Челябинска (100 %).
Далее представлен анализ соматической и генитальной патологии у женщин с высокими и низкими уровнями антиспермальных антител в крови (табл. 1).
Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались у пациенток с высокими уровнями антиспермальных антител в крови (71,6 % против 35,3 % при р = 0,001). Достоверно чаще у них встречались ОРВИ (23,0 % против 2,9 %) по сравнению с пациентками, составляющими 2 группу.
Особенностью гинекологической заболеваемости 1 группы является достоверно более высокая частота встречаемости инфекций, передающихся половым путем, по сравнению со 2 группой пациенток (75,7 % и 38,2 % соответственно), что соответствует мнению ряда авторов о способности инфекций, передающихся половым путем стимулировать локальный антиспермальный иммунный ответ [1]. Преобладающей инфекцией, достоверно
Таблица 1
Частота выявления экстрагенитальной и генитальной патологии в исследуемых группах
Заболевания Группа с высокими уровнями АСАТ п = 74 Группа с низкими уровнями АСАТ п = 34 р (по Фишеру)
Экстрагенитальная патология в анамнезе
п % п %
ОРВИ 17 23,0 1 2,9 0,011
Заболевания мочевыделительной системы 9 12,2 — — —
Заболевания щитовидной железы 17 23,0 - _ -
Экстрагенитальная патология 53 71,6 12 35,3 0,001
Инфекционные заболевания половой системы
Уреаплазменная инфекция 41 55,4 8 23,5 0,003
Хронический эндометрит, выявленный гистологически: активный и неактивный
Неактивный 30 40,5 28 82,4 0,001
У меренно-активный 16 21,6 1 2,9 0,011
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 22
Проблемы здравоохранения
чаще, выявляемой у пациенток 1 группы, являлась Ureaplasma urealiticum - 55,4 %.
Степень активности хронического эндометрита отличалась у пациенток с разными уровнями антиспермальных антител. В группе женщин, имеющих высокие уровни антиспермальных антител, превалирующей формой воспаления был умеренно активный эндометрит (21,6 % против 2,9 %, р = 0,011), для которого характерно наличие в рых-
лой строме умеренной очаговой инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, гранулоцитами, умеренно выраженный лейкопедез. В основной группе при высоких уровнях антиспермальных антител вдвое реже встречался неактивный эндометрит (р = 0,001).
При ультразвуковом исследовании у пациенток 1 группы достоверно чаще, в сравнении с пациентками 2 группы, выявлялась патология органов малого таза: признаки спаечного процесса (что может свидетельствовать о наличии в анамнезе хронического воспалительного процесса), кистозное изменение яичников, а также гиперплаетиче-ские процессы эндометрия и гипоплазия матки (82,4 % против 35,3 %).
По частоте встречаемости гинекологических заболеваний у пациенток 2 групп зарегистрированы достоверные различия (81,1 % против 58,8 %). Чаще других встречались хронические воспалительные заболевания матки и придатков (33,8 %).
Анализ акушерского анамнеза и характера репродуктивных потерь представлен в табл. 2.
При анализе репродуктивного анамнеза пациенток выявлено, что своевременных родов живым
плодом в 1 группе было всего 11,7 %, в группе сравнения с низким уровнем антиспермальных антител их было значительно больше - 47,4 % (р = 0,002).
Преждевременные роды, выкидыши, эктопическая беременность регистрировались несколько чаще в группе пациенток с высокими уровнями антиспермальных антител, хотя достоверных различий со 2 группой не установлено.
В целом, репродуктивные потери в анамнезе достоверно чаще преобладали в 1 группе, по сравнению с пациентками, не имеющими высоких уровней антиспермальных антител в крови (р = 0,0019), что не позволяет исключать роль повышения уровней антиспермальных антител у женщин репродуктивного возраста в качестве патогенетически значимого механизма, лежащего в основе формирования женского бесплодия.
Литература
1. Кулаков, В.И. Бесплодный брак / В.И. Кулаков. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.
2. Chamley, L.W. Antisperm antibodies and conception / L. W. Chamley, G.N. Clarke // Semin Immu-nopathol, 2007. -P. 169-184.
3. Naz, R.K. Antisperm antibodies: origin, regulation, and sperm reactivity in human infertility / R.K. Naz, A.C. Menge //Fertility and sterility, 1994. -P. 1001-1013.
4. Lu, J.-C. Antisperm Immunity and Infertility / J.C. Lu, Y.F. Huang, N.O. Lu // Expert Rev Clin Immunol -2008. -4(1). -P. 113-126.
Таблица 2
Исходы предыдущих беременностей у пациенток исследуемых групп
Исходы Группа 1 п = 60 беременностей Группа 2 п= 19 беременностей Группа 3 п = 26 беременностей Р
п % п % п %
Роды живым плодом 7 11,7 9 47,4 22 84,6 pl-2 = 0,002 р2-3 = 0,011 pl-3 = 0,0000
Мед/аборты до 12 недель, в т.ч. на поздних сроках 35 58,4 6 31,6 4 15,4 pl-3 = 0,0003
Преждевременные роды 3 5,0 1 5,3 - - -
Выкидыши 3 5,0 - - - - -
Эктопическая беременность 12 20,0 3 15,8 - - -
Репродуктивные потери 53 88,3 10 29,4 - - pl-2 = 0,0019
