CC BY
581
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Н.В.Буйненко
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ
Областная клиническая больница (Караганда)
Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий. ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорожденного вследствие: снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании; практически полного отказа от применения полостных акушерских щипцов; увеличение количества случаев рождения плодов с крупной массой [1, 2, 7].
Эпидемиология. Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании составляет 0,6-2,8% [9, 11]. Причина увеличения частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечеткость определения ДП. Очевидно, что частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют. Опасность дистоции плечиков резко возрастает с увеличением массы плода [9], частота дистоции плечиков при массе плода более 4000 г составляет 3,0%.
При ДП повышен уровень материнского травматизма [2, 3]: разрывы влагалища составляют 19%, послеродовые кровотечения - 11%, разрывы промежности - 4%; разрывы шейки матки - 2%.
При ДП повышен уровень травматизма новорожденного [4, 6]: травма плечевого сплетения, паралич Дюшена-Эрба (^^1), паралич Клюмпке (^П-ТМ), перелом плечевой кости, перелом ключицы, черепно-мозговая травма регистрируется в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше).
В целом травматизм новорожденного наблюдают в 15-29% всех случаев дП, причем в 68% — это травма плечевого сплетения. Даже своевременное и правильное использование стандартных приемов ведения при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.
Классификация. Различают высокую ДП, при которой регистрируется задержка рождения обоих плечиков, и низкую ДП, когда отмечается задержка рождения одного плечика. Существует классификация, основанная на степени выраженности ДП (табл. 1).
Этиология. Все факторы риска ДП можно разделить на три группы [17]:
1. Предгравидарныефакторыриска-. масса тела матери при ее рождении; ДП в анамнезе; крупный плод в анамнезе; сахарный диабет; ге-стационный сахарный диабет в анамнезе; узкий таз; ожирение; многочисленные роды в анамнезе; возраст матери.
2. Антенатальные факторы риска: чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг); крупный плод; ге-стационный сахарный диабет; низкий рост беременной; перенашивание более 42 нед. (при дП у 27% против 10% в популяции); аномальная форма таза; анатомически узкий таз.
3. Интранатальные факторы риска, вторичная слабость родовой деятельности; слабость потуг; затяжной II период родов; полостные акушерские щипцы; выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли; ятро-генный фактор (раннее «растуживание» и множество других порочных методик).
При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в малый таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в малый таз. Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова. Однако более половины случаев дП происходит у матерей с нормальной емкостью и формой таза и некрупными размерами плода. При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%.
Следует отметить, что в половине случаев ДП описанные факторы риска отсутствуют (идиопатическая ДП) [8,15].
Патогенез. При неосложненном течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением (рис. 1).
Клиническая картина и диагноз: 1) слабость потуг; 2) пролонгированный II период родов. многократное прорезывание головки («признак черепахи» сразу после рождения, головка пытается «втянуться» назад в промежность в связи с тем, что плечики застревают на выходе из малого таза), отсутствие продвижения плода после рождения головки; 3) умеренная тракция не дает эффекта родоразрешения.
Лечение. Действовать следует быстро, избегая трех вещей (в английской литературе 3 P. pulling, pushing, pivoting) [10, 13]. не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку); не толкать (не стараться выдавливать плод); не сгибать (не совершать чрезмерных латераль-
Рис. 1. Сагиттальный срез таза. Переднее плечо задерживается над лонным сочленением.
ных сгибаний головки).
В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR, которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. [10, 13]. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приемов, но ни один из них не универсален (табл. 1).
Первый и самый простой прием, применяемый при ДП - прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона [13, 16 ]. Можно также попытаться поочередно давить
Рис. 2. Давление над лобком - дорсально (по Mazzanti) или косо-латерально (по Rubin)
вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приемы обычно помогают при I степени ДП (рис. 2). Следующий по сложности прием Вудса или его модификация (обратный прием Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приеме Вудса плечико, наоборот, отводят. Поэтому другой автор, Рубин, предложил собственный прием (рис. 3, 4) [14].
При ДП средней степени предложено применять сочетание приемов Хиббарда и обратный
Таблица 1.
Мероприятия при дистоции плечиков
Степень ДП Мероприятие Описание
Легкая H — help (помощь) Отработанный сценарий действий всех участников
E — evaluateforepisiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии) По усмотрению врача, ведущего роды
L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — прием Мак-Робертса) Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах
P — pressure (давление) Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально
Умеренная E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище —приемы Вудса и Рубина) Давление спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери
R — roll (поворот по Гаскину) Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу
R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку) «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода
Выраженная Перелом ключицы (Clavicle fracture) Предпринять попытку перелома ключицы
Symphysiotomy Рассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально
Невозможность рождения плечевого пояса Zavenelli Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС
нить прием Мак-Робертса [13, 16]. Метод эффективен, легок, безопасен и быстр в исполнении. Беедра приводят в соприкосновение с животом,
Рис. 4. Прием Рубина прием Вудса [8, 10, 13]. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» ее обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке, таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки.
Последовательность этапов: надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и вый-ную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика; после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки; в это же время давление на челюсти и вый-ную область смещается несколько в сторону прямой кишки.
Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование - достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если прием применен правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 5), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.
При ДП тяжелой степени следует приме-
1 / li
Рис. 5. Рождение задней ручки добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 6). Этот прием, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приемы.
Рис. 6. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (прием Мак-Робертса)
При безуспешной попытке родить плечевой пояс (ДП IV степени) J. A. O'Leary, H. B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к за-правлению головки по Заванелли (cephalic replacement): начать подготовку к КС и интенсивный токолиз; при необходимости кардиомонито-ринг; быстро осуществить заправление головки.
Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу. При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообща-
ют о 23 успешных попытках.
Профилактика. Лучшее лечение ДП - ее профилактика, но, несмотря на известные факторы риска, следует, к сожалению, признать, что надежной профилактики ДП не существует. И все же следует стремиться к антенатальному выявлению плодов с предполагаемой массой тела >4500 г. Другой мнемонический термин, применяемый в английской литературе: DOPE (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternai birth weight - СД, ожирение, перенашивание, макросо-мия или чрезмерная прибавка в весе во время беременности).
Если есть возможность, следует во II периоде родов максимально сдерживать роженицу в еежелании потужиться до момента прорезывания (не «растуживать» женщину без нужды!). Elliot и соавт. (1982) предлагали считать фактором риска по ДП состояние, когда при УЗИ окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.
В последнее время большой интерес проявляют к весу родителей при их рождении. Согласно многим исследованиям вес родителей при рождении коррелирует с весом их детей при рождении. В самом деле, вес матери при рождении сильнее коррелирует с макросомией плода, чем рост и вес матери в данный момент. Также важно упоминание в анамнезе о родах крупным плодом и о ДП. Крупные дети рождаются чаще у пожилых матерей, у многорожавших, особенно на фоне ожирения и СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: руководство для врачей. Спб.: СпецЛит; 2003: 668.
2. Адамян Л.В., Сибирская Е.В. Течение беременности и родов у юных первородящих. Проблемы репродукции. Специальный выпуск. 2009: 5354.
3. Абрамченко В.В. Кесарево сечение. Спб.: ЭЛБИ; 2005: 150.
4. Адамян Л.В. Высокие технологии в диагностике и лечении патологии репродуктивной системы: Сборник трудов «Современные технологии вдиагностике и лечении гинекологических заболеваний». М: 2007: 20-32.
5. Айламазян Э.К. Акушерство. СПБ: Спец. Лит; 1999: 494.
6. Акушерство. Национальное руководство под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Рад-зинский, Г.М. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007: 1200.
7. Акушерство: учебная литература для студентов медицинских вузов. Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина; 2000: 816.
8. Аржанова О.Г., Кошелева Н.Г. Подготовка беременных к родам. Метод, пособие. СПб.: НОР-МЕД; 2000: 22.
9. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х; 2005: 640.
10. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Причины и технология анализа репродуктивных потерь. М.: Триада-Х; 2008: 128.
11. Глебова Н.Н., Конычева Е.А. Акушерские травмы сочленений таза. Акуш. игин. 1983; 3: 4647.
12. Гомон Е.С. Психологические аспекты прогноза осложнений в родах: Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М.; 2003: 568.
13. Гуревич П.С., Осипов А.И., Никитина Л.В. Родовые травмы и повреждения новорожденных. Воронеж; 1982: 78.
14. Коваленко-Маджуга Н.П. В добрый путь к успешным родам. СПб.: Издательство ИПТП; 2005: 184.
15. Кулаков В.И. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях: Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М.; 2004: 6.
16. Кулаков В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология.М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005: 512.
17. Куринов С.Б., Панов В.О. Лучевые методы исследования в диагностике узкого таза. Проблемы беременности . 2001; 4: 6-10.
18. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭ0ТАР-Медиа;2007: 117-123.
19. Норвиц Э.Р., Шордж Д.О. Патологические роды. Наглядные акушерство и гинекология. Перевод с английского. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2003: 124125.
20. Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Колбая Т.А. Особенности течения беременности и родов у первородящих старше 30 лет: Материалы 1 регионального научного форума «Мать и дитя». Казань; 2007: 120.
21. Погорелова А.Б. Оценка эффективности курса дородовой подготовки у беременных с крупной массой плода. Проблемы беременности. 2000; 1: 41-44.
22. Прогноз возникновения дистоции плечиков в родах. Соврем. научные проблемы акушерства и гинекологии. Запорожье; 1995: 102-103.
23. Пряхин А.М. Прогноз и ведение родов при дистоции плечиков. Дис. канд. мед.наук. РАМН. М.; 1997: 123.
24. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. Акуш. и гин. 2006; 5: 38.
25. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И. и др. Улучшение перинатальных исходов одна из основных проблем современного акушерства . Росс. вестник акушера-гинеколога. 2008; 6: 56-61.
26. Серов В. Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО Медицинское информационное агенство; 2007: 424.
27. Сидорова И. С. Физиология и патология
родовой деятельности: Учебное пособие. М.: ООО Медицинское информационное аген-ство;2006: 240.
28. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье. Специальный выпуск; 2009: 5-8.
29. Ушакова Г.А., Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин. Акушерство и гинекология. 2009; 2: 3-5.
30. Чернуха Е.А., Пряхин А.М. Дистоция плечиков плода. Акуш. и гин. 1991; 5: 11-13.
31. Шабалов Н.П. Цвелев Ю.В. Основы пери-натологии. М.: Медпресс-информ; 2002: 576.
32. Энкин М. и соавт. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка [Под ред. А.В. Михайлова]. С-Пб: Петрополис; 2003:440.
33. Dildy G. A. Shoulderdystocia. In: Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editors. Operative obstetrics. Norwalk (CT): Appleton & Lange; 1995: 233-56.
34. Gherman R. B., Ouzounian J. G., Goodwin T. M. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1126-30.
35. McFarland M. B., Langer O., Piper J. M., Berkus M. D. Perinatal outcome and the type and
number of maneuvers in shoulder dystocia. Int. J. Gynecol. Obstet 1996; 55: 219-24.
36. Poggi S. H., Spong C. Y., Allen R. H. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003; 101: 1068-72.
37. Gherman R. B., Goodwin M., Souter I., Neumann K., Ouzounian J.G., Paul R.H. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dysto-cia:howsuccessful is it? Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 656-61.
38. Verspyck E., Go F., Hellot M., Milliez J., Marpeau L. Newborn shoulder width: a prospective study of 2222 consecutive measurements. BJOG 1999; 106: 589-93.
39. Ramsey P. S., Ramin K. D., Field C. S., Ray-burn W. F. Shoulder dystociadrotational maneuvers revisited. J. Reprod. Med. 2000; 45: 85-8.
40. Poggi S., Spong C., Patel C., Ghidini A., Pez-zullo J., Allen R. Randomized trial of prophylactic McRoberts' versus lithotomy to decrease force applied to the fetus during delivery. Am. J. Obstet Gy-necol 2003; 189: 191.
41. Wolf H., Hoeksma A. F., Oei S. L., Bleker O. P. Obstetric brachial plexus injury: risk factors related to recovery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol 2000; 88: 133-139.
Поступила 07.12.2011
N. V. Buynenko
CLINIC AND MAINTENANCE OF LABOR AT SHOULDER DYSTOCIA
The article on the current, but not enough consecrated in domestic and foreign literature, shoulder dystocia problem, provide information on the causes, prevention and clinical treatment methods dangerous for mothers and newborn complications of childbirth.
Н. В.Буйненко
ИЬЩ ДИСТОЦИЯСЫ КЕЗ1НДЕ БОСАНУДЬЩ КЛИНИКАСЫ МЕН 9ТК1З1ЛУ1
Макала мачызды, алайда отандык жэне шетелдк эдебиетте аз камтылран такырыпка арналран. Босану кезшдеп иык дистоциясы нэресте Yшiн каутт осы жардайдьщ жэне ананьщ босанраннан кешнп аскынуларыньщ алдын алура байланысты емдеу тэсiлдерi туралы кечшен камтылран акпарат бертген.
Е. Ю. Слугина
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦРБ Осакаровского района
Применение любых лекарственных средств, в том числе и антимикробных препаратов, у беременных связано с рядом особенностей, в числе которых одной из главных является наличие потенциального риска неблагоприятного воздействия лекарственных средств на плод или новорожденного. В последние годы вопросы медицинской этики, связанные с назначением лекарственных средств у беременных, становятся все более актуальными и затрагивают не только врачей, но и общество в целом. Установлено, что около 5% дефектов развития плода обусловлены применением лекарственной терапии во время беременности [1].
Антимикробные препараты относятся к лекарственным средствам, наиболее часто используемым во время беременности. Проведенные в Европе фармакоэпидемиологические исследования показывают, что средняя частота назначения антимикробных препаратов у беременных составляет 12,3% [2]. За исключением топических, которые не абсорбируются с места введения, любые антимикробные препараты, применяемые у беременных, в разной степени проникают через трансплацентарный барьер и в кровоток плода, что обусловливает необходимость в каждом случае взвешивать потенциальные пользу и вред как для матери, так и для плода при назначении того или иного антибиотика.
Особенности назначения антимикробных препаратов у беременных, помимо требований безопасности, могут быть связаны с некоторыми физиологическими изменениями у беременных,
