CC BY
38
УДК 616.31.002:616-089.28/29 Янішен І.В.
КЛІНІЧНО-ОРІЄНТОВАНІ ТЕХНОЛОГІЇ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ БЮГЕЛЬНИМИ ПРОТЕЗАМИ
Харківський національний медичний університет МОЗ України
За результатами власних досліджень доведено, що використання систем з високою комплаєнтні-стю матеріалів для виготовлення бюгельних протезів досить суттєво відрізняється від «випадкового добору матеріалів» наступними клінічними ефектами: достовірним (р<0,001) зростанням активності лізоциму РР на 32-34%; достовірним (р<0,05) зниженням ГІ на 30-31%; достовірним (р<0,001) зменшення активності уреази РР на 20-22%; достовірним (р<0,01) зменшення рівня дисбі-озу РП на 18-19%; достовірним (р<0,05) збільшенням швидкості салівації на 11-12%.
Ключові слова: бюгельні протези, комплаєнтні матеріали, відбитковий матеріал, дисбіоз, ротова рідина.
Дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної програми Харківського національного медичного університету МОЗ України (ректор - чл.-кор. НАМН України, проф. В.М. Лісовий), зокрема НДР кафедри ортопедичної стоматології (науковий консультант - проф. В.П. Голік) «Профілактика, діагностика та лікування основних стоматологічних захворювань», № держ. реєстрації 0113U002274.
Вступ
Ортопедичне лікування хворих із частковою втратою зубів має тенденцію до постійного зростання не лише у населення України, але і за кордоном. На 1000 обстежених ця цифра становить 53,8% [3, 11]. На сьогоднішній день протезування бюгельними протезами є однією з актуальних завдань сучасної ортопедії. Основна група пацієнтів, яка потребує такого протезування - люди, що досягли віку 50 років і старше. Однак, і більш молоді пацієнти, нерідко вибирають знімний вид протезування зубів [4, 5. 12].
При втраті навіть одного зуба змінюється статична будова зубного ряду. На інші зуби діють сили, які розраховані на весь зубний ряд. При виготовленні протезів необхідно враховувати динаміку сідловидних частин протеза. Це забезпечує умови для бездоганної жувальної функції та захисту здорових тканин порожнини
Розподіл пацієнтів з пластмасовими коронками та комплаєнтними комплексами «матеріал-конструкція»
рота [1].
Бюгельне протезування зубів сьогодні забезпечує найбільш естетичне і комфортне відновлення цілісності зубного ряду, створюючи візуальний ефект натуральних зубів.
Мета дослідження
Вивчення ефективності удосконаленого лікування пацієнтів бюгельними протезами з добором комплаєнтних комплексів «матеріал -конструкція».
Об'єкт і методи дослідження
Залежно від застосованих інновацій на клі-ніко-лабораторному етапі сформовано дві групи пацієнтів з бюгельними протезами. При цьому, для кожної із груп нами застосовувалися альтернативні комплаєнтні комплекси стоматологічних матеріалів (табл. 1).
Пацієнти, осіб Варіанти застосованих комплаєнтних комплексів «матеріали-конструкція»
АВ1 АВ2
абс., ОК склад комплексу абс., ОК склад комплексу
87 43 - відбитковий матеріал - «Стомавід», - гіпс «ГВ-Г-10 А-III», лак ізоляційний - «Ізокол-69», - пластмаса для базису ОК - «Vertex rapid» 44 - відбитковий матеріал - «Сіеласт К», - гіпс - «Base Stone», - лак ізоляційний - «Ізальгін», - пластмаса для базису ОК - «Протакрил М»
Примітка: ОК - ортопедична конструкція, АВ1 - комплекс стоматологічних матеріалів з максимальною та АВ2 - з мінімальною комплаєнтністю.
Збір змішаної нестимульованої слини для дослідження проводили зранку, натщесерце після попереднього полоскання порожнини рота дистильованою водою. Через 3 хвилини після полоскання пацієнти спльовували слину у пробірку протягом 5 хвилин [8].
Визначення рН ротової рідини здійснювали за допомогою універсального індикаторного паперу фірми Фармакос (Сербія) і фірми Мада-ус (Німеччина) на основі змін кольору паперових смужок (діагностична шкала - від 5,7 до 7,4). Середній показник концентрації водневих іонів складає 6,5-7,2.
Буферну ємність визначали за методом
Krasse [10]: 1 мл ротової рідини змішували з 3 мл 0,005 N розчину соляної кислоти (рН=3,0). Через 5 хвилин в отриманій суміші визначали величину рН. Оцінка ємності буферу: рН>6 -висока; 5<pH<6 - нормальна; рН<5 - низька.
Дослідження в'язкості змішаної слини проводили за допомогою віскозиметру Освальда [9]. Для дослідження брали 5 мл змішаної слини після попередньої стимуляції шляхом уведення в порожнину рота на 10 хвилин ватного тампону, змоченого 5 краплями 1% розчину пілокарпіну.
Методика віскозиметрії полягала в тому, що за допомогою гумової груші набирали слину і
дистильовану воду в окремі піпетки приладу, які з'єднані з краном до відмітки „0" і закривали кран. Потім відкривали кран з'єднуючи обидві піпетки з трійником, і уважно втягували повітря з обох піпеток одночасно до досягнення стовпчику рідини до відмітки „1". Приймаючи в'язкість дистильованої води за одиницю методом порівняння визначали в'язкість змішаної слини.
Середнє значення в'язкості ротової рідини -1,46.
Вимірювання швидкості слиновиділення здійснювали шляхом забору змішаної нестимульованої слини у пробірки протягом 5 - 15 хвилин при вільному її витіканні [9].
Обчислення швидкості слиновиділення: V
ШС =--, де
tv ШС - швидкість салівації,
мл/хв.;
V - об'єм виділеної слини, мл;
tv - час забору слини, хв.
Виділяють 3 типи салівації: 0,03-0,3 мл/хв. -знижена салівація; 0,31- 0,6 мл/хв. - нормальна; 0,61-2,4 мл/хв. - підвищена.
Дослідження рН, в'язкості, буферної ємності та швидкості слиновиділення проведені у 87 хворих - у 43 осіб основної та 44 - порівнювальної групи до лікування і через 1 місяць після лікування.
Ступінь дисбіозу порожнини рота визначали ферментативним методом [8]. Основу ферментативного методу складають вивчення порушень в системі орального мікробіоценозу, які відображають стан взаємодії антимікробних систем макроорганізму з мікробами порожнини рота. Показником стану антимікробних систем є фермент лізоцим, активність якого тісно корелює з рівнем неспецифічних факторів захисту ротової порожнини. Активність лізоциму у надосадковій рідині змішаної слини визначали хітиновим методом [7], який оснований на його спорідненості до хітину - полісахариду із панциру раків і крабів. Хітин дуже подібний на полісахариди бактеріальної стінки, лізоцим легко з ним з'єднується, однак розірвати глікозидний зв'язок не може. Активність лізоциму визначали у мкг/мл.
Оцінку ступеня обсіменіння порожнини рота мікроорганізмами проводили на основі визначення ферменту уреази, який не виробляється соматичними клітинами, а синтезується більшістю умовно-патогенних і патогенних бактерій, а також деякими рослинними клітинами (сирі бобові продукти харчування).
Метод визначення уреази (у мкмоль/л) [8] оснований на здатності уреази ротової рідини розчіплювати сечовину із утворенням аміаку, який кількісно визначають за допомогою реактиву Несслера.
Використовуючи середні результати активності уреази (Уконтр) і лізоциму (Лконтр) у групі
здорових осіб обчислювали відносну активність цих ферментів (Увідн і Лвідн) за формулами:
У,
' дослідної групи
Л
Лв
'дослідної групи
Лк,
відн ■''відн
У ,,
J контр -''контр
Ступінь дисбіозу (СД) порожнини рота визначали за формулою:
У
J відн
СД =--
Л відн
В нормі у здорових осіб показник СД дорівнює 1. Виділяють 3 ступені дисбіозу ротової порожнини: 1,5-3 - І ступінь, субклінічно компенсована стадія; 3-9 - ІІ ступінь, клінічно субко-мпенсована стадія; 9-20 - ІІІ ступінь, клінічно декомпенсована стадія.
Всього проведено 87 досліджень ступеня дисбіозу - у 43 осіб основної та 44 - порівнювальної групи до лікування і через 1 місяць після лікування.
Ступінь впливу знімних конструкцій зубних протезів на гігієнічну ситуацію в порожнині рота та тканини пародонта є однією із складових їх клінічної ефективності [11]. Виходячи з цього, проведено вивчення гігієнічного стану порожнини рота за показниками індексу Гріна-Верміліона (OHI-S) та стану тканин пародонта за показником гінгівального індексу H.Loe, P.Silness у всіх обстежених хворих основної і порівнювальної груп, а також у осіб групи контролю [2].
Всього проведено по 87 визначень індекса Гріна-Верміліона, H.Loe, P.Silness: в основній -43, в порівнювальній - 44.
Результати досліджень та їх обговорення
З метою визначення взаємодії бюгельних протезів, що виготовлені за різними рівнями комплаєнтності стоматологічних матеріалів, з біологічним середовищем ротової порожнини виконано вивчення біофізичних та біохімічних індикаторів стану ротової рідини, стану м'яких тканин пародонту. Як виявив порівняльний аналіз результатів лікування пацієнтів з використанням бюгельних протезів, виготовлених із матеріалів різного рівня комплаєнтності, суттєві відмінності змін гомеостатичних властивостей ротової рідини мали мінімальний (у порівнянні з коронками та мостоподібними протезами) характер.
До лікування буферна ємкість РР в групі АВ1 становила (5,985±0,060) од та не відрізнялась від групи аВ2 - (5,861±0,057) од; після лікування, БЄРР достовірно (р<0,05) зросла - до (6,143±0,051) од в групі пацієнтів з удосконаленою методикою добору матеріалів (бюгельні протези з високим рівнем комплаєнтності матеріалів; табл. 2). В'язкість РР, рівні якої достовірно в порівнюваних групах пацієнтів не відрізнялись до лікування (відповідно, (1,397±0,011) од та (1,421±0,23) од), після лікування бюгельними протезами - зменшилась
лише серед пацієнтів з висококомплаєнтним тоді як серед пацієнтів групи порівняння досто-
комплексом матеріалів - до (1,349±0,009) од, вірно не змінилась, р<0,05.
Таблиця 2
Показники ротової рідини, гігієни порожнини рота, стану тканин пародонта та рівня галітозу на етапах лікування бюгель-
ними протезами, що виготовлені із матеріалів різного рівня конструкційноїкомплаєнтності
Показники Варіанти клінічного застосування комплаєнтних комплексів «матеріали-конструкція»
АВ1, n=43 АВ2, n=44
до лікування після до лікування після
В'язкість РР, од 1,397±0,011 1,349±0,009 а 1,421±0,23 1,409±0,010 d
Буферна ємкість РР, од 5,985±0,060 6,143±0,051 5,861±0,057 5,894±0,063 d
рН ротової рідини, од. 6,914±0,031 7,058±0,021 а 6,861±0,018 6,928±0,021 d
Слиновиділення, см3/хв 1,218±0,060 1,359±0,033 а 1,211±0,026 1,232±0,031 в
Активність уреази РР мкмоль/дм3 2,813±0,142 2,196±0,116 а 3,028±0,153 2,936±0,117 d
од. 1,371±0,069 1,105±0,064 а 1,473±0,079 1,458±0,055 d
Активність лізоциму РР мкг/см3 69,61±3,71 94,65±4,65 а 78,17±3,61 79,41±3,82 d
од. 0,719±0,031 с 0,979±0,048 а 0,816±0,033 0,811±0,046 d
Ступінь дисбіозу РР, од 2,414±0,091 1,959±0,047 а 2,532±0,079 2,219±0,108d
Гріна-Верміліона індекс 0,443±0,032 0,308±0,037 а 0,396±0,044 0,373±0,041
P.Silness - H.Loe індекс 0,483±0,021 0,358±0,033 а 0,487±0,051 0,456±0,045
Рівень галітозу, ppt 118,5±4,2 123,7±6,4 126,8±7,1 133,5±8,7
Примітка: РР - ротова рідина; АВ1 - найбільш комплаєнтний та АВ2 - найменш комплаєнтний комплекс стоматологічних матеріалів, застосованих для виготовлення зубних протезів; а - достовірні відмінності на рівні р<0,05 між відповідними показниками до та після лікування з використанням АВ1;в - достовірні відмінності на рівні р<0,05 між відповідними показниками до та після лікування з використанням АВ2;с - достовірні відмінності на рівні р<0,05 між відповідними показниками клінічних груп до лікування; d - достовірні відмінності на рівні р<0,05 між відповідними показниками клінічних груп після лікування.
Рис. Зміни стану ротової рідини, гігієни порожнини рота, тканин пародонта та показника галітозу при лікуванні бюгельними протезами, що виготовлені із стоматологічних матеріалів різного рівня
комплаєнтності
Достовірне (р<0,05) підсилення швидкості з високим рівнем комплаєнтності стоматологіч-
салівації зареєстроване лише в групі пацієнтів них матеріалів - з (1,218±0,060) см3/хв до
3
(1,359±0,033) см /хв, тоді як серед пацієнтів групи АВ2 приріст швидкості салівації характеризувався лише незначним зростанням. рН ротової рідини до та після лікування в порівнюваних групах пацієнтів також достовірно змінилася в бік алкалозу.
Тобто, підтримка кислотно-лужного стану порожнини рота в групі пацієнтів АВ1 забезпечувалась підвищенням буферної ємкості ротової рідини, достовірним зменшення її в'язкості, зростанням рН та швидкості салівації, що сприяло більш активному самоочищенню порожнини рота і підвищенню стійкості пародонта до впливу несприятливих факторів; групі пацієнтів АВ2 серед змін біофізичних властивостей РР після лікування зареєстровано лише зростання рН з (6,861±0,018) од до (6,928±0,021) од.
Отже, лише у разі використання висококом-плаєнтного комплексу стоматологічних матеріалів для виготовлення бюгельних протезів можуть досягатися позитивні зміни біологічного середовища РП, що проявляється збільшенням ємкості бікарбонатного буфера та зменшенням в'язкості РР на тлі зростання швидкості салівації.
Порівняльний аналіз змін гігієни ротової порожнини, стану ясен і тканин пародонта пацієнтів порівнюваних груп до та після лікування бюгельними протезами виявив достовірне (р<0,05) покращення стану біотопу ротової порожнини після лікування серед пацієнтів з ви-сококомплаєнтним варіантом добору матеріалів для виготовлення пластмасових коронок. Так, в групі АВ1 відносний рівень активності мікробного ферменту уреази зменшився з (1,371±0,069) од до (1,105±0,064 19) од, тоді як в групі порівняння ці зміни - менш виразні та лише з тенденцією до зменшення (табл. 2). Аналіз індексу дисбіозу РП виявив відсутність впливу рівня комплаєнтності на мікробіоценоз РП при протезуванні бюгельними протезами. Це можна пояснити, з одного боку - відсутністю достовірного підвищення рівня лізоциму в групі пацієнтів АВ2 (до лікування - (78,17±3,61) мкг/см3, після - (79,41±3,82) мкг/см3), а з іншого - значним (р<0,001) його зростанням серед пацієнтів групи АВ1 (до лікування - (69,61 ±3,71) мкг/см3, після - (94,65±4,65) мкг/см3). На цьому тлі, після лікування пацієнтів групи АВ1 виявлено достовірні зміни щодо покращення стану гігієни ротової порожнини (до лікування -(0,443±0,032) од; після лікування -(0,308±0,037) од), тоді як у пацієнтів групи АВ2 цього не зареєстровано (до - (0,396±0,044) од ; після лікування - (0,373±0,041) од). Окрім того, серед пацієнтів групи АВ1 зареєстроване достовірне (р<0,05) покращення стану тканин па-родонту - зміна індексу P.Silness - H.Loe з (0,483±0,021) од до (0,358±0,033) од, на відміну від групи порівняння, серед пацієнтів якої цей індекс на етапах лікування практично не зміни-
вся (до - (0,487±0,051) од, після -(0,456±0,045) од, р>0,05).
Висновки
Таким чином, очевидно, що вивчення ефективності удосконаленого лікування пацієнтів бюгельними протезами з добором комплаєнтних комплексів «матеріал-конструкція» суттєво покращує якість роботи лікаря-стоматолога-ортопеда, що проявляється досягненням позитивних змін середовища рота.
З метою оцінки клінічної ефективності нами визначені достовірні ефекти змін показників гомеостазу та мікроекології РП, якими відрізняється ефект лікування з використанням різних за рівнем комплаєнтних систем матеріалів. Визначено, що використання систем з високою комплаєнтністю матеріалів для виготовлення бюгельних протезів відрізняється від «випадкового добору матеріалів» наступними клінічними ефектами у ранговій послідовності (рис.): достовірним (р<0,001) зростанням активності лізоциму РР на 32-34%; достовірним (р<0,050) зниженням ГІ на 30-31%; достовірним (р<0,001) зменшення активності уреази РР на 20-22%; достовірним (р<0,010) зменшення рівня дисбіозу РП на 18-19%; достовірним (р<0,05) збільшенням швидкості салівації на 11-12%.
Перспективи подальшого дослідження добору комплаєнтних комплексів «матеріал-конструкція» є очевидними. Вивчення їх необхідне, оскільки це покращує якість роботи ліка-ря-стоматолога-ортопеда, що в свою чергу суттєво впливає на якість життя пацієнтів.
Література
1. Гажва С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций / С.И. Гажва, О.А. Пашинян // Стоматология. - 2010. - Т. 89, № 2. -С. 65-69.
2. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта: учебное пособие / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко. - Киев : «Здоров'я», 2000.
- 462 с.
3. Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Фантомный курс: Учебник / Е.Н. Жулев, Н.В. Курякина, Н.В. Митин; Под ред. Е.Н. Жулева. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - 720 с.
4. Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник / Е.Н. Жу-лев. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. - 834 с.
5. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология / В.Н. Копейкин.
- М. : Медицина, 2001. - С. 146-147.
6. Коэн М. Междисциплинарное планирование стоматологического лечения. Принципы, цели, практическое применение / М. Коэн. - ООО "Азбука стоматолога, 2012. - 327 с.
7. Левицкий А.П. Лизоцим вместо антибиотиков / А.П. Левицкий.
- Одесса : КП ОГТ, 2005. - 74 с.
8. Левицкий А.П. Ферментативный метод определения дисбиоза полости рта для скрининга про- и пребиотиков : метод. реко-менд. / А.П. Левицкий, О.А. Макаренко, И.А. Селиванская. -Киев, 2007. - 22 с.
9. Мащенко І.С. Лікування і профілактика карієсу зубів: навчальний посібник з терапевтичної стоматології / І.С. Мащенко, Т.П. Кравець. - Д. : АРТ-ПРЕС, 2003. - 226 с.
10. Михальченко В.Ф., Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений: учебное пособие / [В. Ф. Михальченко, Л. И. Рукавишникова, Н. Н. Триголос, А. Н. Попова]. - М. : АОр НПП «Джангар», 2006. - С. 20-21.
11. Перевезенцев А.П. Конструкции замковых креплений фирмы «Бредент»: теория и практика / А.П. Перевезенцев. - М. : ООО «Аладент», 2004. - 269 с.
12. Расулова М.М. Зубопротезная техника : учебник / М.М. Расу-лова; под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебе-денко. - М. : Мед. информ. агентство, 2005. - 445 с.
References
Gazhva S.I. Analiz oshibok i oslozhnenij pri protezirovanii s primeneniem nes#emnyh ortopedicheskih konstrukcij / S.I. Gazhva, O.A. Pashinjan // Stomatologija. - 2010. - T. 89, № 2. -S. 65-69.
Danilevskij N.F. Zabolevanija parodonta: uchebnoe posobie / N.F. Danilevskij, A.V. Borisenko. - Kiev : «Zdorov'ja», 2000. - 462 s. Zhulev E.N. Ortopedicheskaja stomatologija. Fantomnyj kurs: Uchebnik / E.N. Zhulev, N.V. Kurjakina, N.V. Mitin; Pod red. E.N. Zhuleva. - M. : OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo»,
2011. - 720 s.
Zhulev E.N. Ortopedicheskaja stomatologija: Uchebnik / E.N. Zhulev. - M. : OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo»,
2012. - 834 s.
Kopejkin V.N. Ortopedicheskaja stomatologija / V.N. Kopejkin. -M. : Medicina, 2001. - S. 146-147.
Kojen M. Mezhdisciplinarnoe planirovanie stomatologicheskogo lechenija. Principy, celi, prakticheskoe primenenie / M. Kojen. -OOO "Azbuka stomatologa, 2012. - 327 s.
7. Levickij A.P. Lizocim vmesto antibiotikov / A.P. Levickij. - Odessa : KP OGT, 2005. - 74 s.
8. Levickij A.P. Fermentativnyj metod opredelenija disbioza polosti rta dlja skrininga pro- i prebiotikov : metod. rekomend. / A.P. Levickij, O.A. Makarenko, I.A. Selivanskaja. - Kiev, 2007. - 22 s.
9. Mashhenko LS. Lіkuvannja і profNaktika karієsu zuWv: navchal'nij posіbnik z terapevtichnoY stomatologn' / LS. Mashhenko, T.P. Kravec'. - D. : ART-PRES, 2003. - 226 s.
10. Mihal'chenko V.F., Diagnostika i differencial'naja diagnostika kariesa zubov i ego oslozhnenij: uchebnoe posobie / [V. F. Mihal'chenko, L. I. Rukavishnikova, N. N. Trigolos, A. N. Popova]. - M. : AOr NPP «Dzhangar», 2006. - S. 20-21.
11. Perevezencev A.P. Konstrukcii zamkovyh kreplenij firmy «Bredent»: teorija i praktika / A.P. Perevezencev. - M. : OOO «Aladent», 2004. - 269 s.
12. Rasulova M.M. Rasulova; pod Lebedenko. - M.
Zuboproteznaja tehnika : uchebnik / M.M. red. M.M. Rasulova, T.I. Ibragimova, I.Ju. : Med. inform. agentstvo, 2005. - 445 s.
Реферат
КЛИНИКО-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ БЮГЕЛЬНЫМИ
ПРОТЕЗАМИ
Янишен И.В.
Ключевые слова: бюгельные протезы, комплаентные материалы, оттискной материал, дисбиоз, ротовая жидкость.
По результатам собственных исследований доказано, что использование систем с высокой комп-лаентностью материалов для изготовления бюгельных протезов достаточно существенно отличается от «случайного подбора материалов» следующими клиническими эффектами: достоверным (р<0,001) увеличением активности лизоцима ротовой жидкости на 32-34%, достоверным (р<0,05) снижением гигиенического индекса на 30-31%; достоверным (р<0,001) уменьшением активности уреазы ротовой жидкости на 20-22%; достоверным (р<0,01) уменьшением уровня дисбиоза ротовой полости на 1819%; достоверным (р<0,05) увеличением скорости саливации на 11-12%.
Summary
CLINICAL-CENTRED TECHNOLOGIES TO ENHANCE THE QUALITY OF CORRECTION WITH CLASP DENTAL PROSTHESIS Yanishen I. V.
Key words: clasp dental prosthesis, compliance materials, impression material, dysbiosis, oral liquid.
The results of present study showed the use of systems with high material compliance for manufacturing clasp dental prosthesis is different from «occasional material selection» by the following clinical effects: reliable (р<0,001) increase of lysozyme activity of the oral liquid 32-34% up; reliable decrease (р<0,05) of hygienic index 30-31% down; accurate decrease of urease activity (р<0,001) of the oral liquid in 20-22%; accurate decrease (р<0,01) of dysbiosis level of the oral cavity in 18-19%; accurate (р<0,05) increase of salivation 11-12% up.
2
3
4
5
6
