CC BY
154
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.8-06:612.67
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н.И. Бейлина
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия
В статье разбираются проблемы возрастных особенностей органов пищеварения: клиническое значение их непатологической возрастной инволюции, особенности течения хронических заболеваний органов пищеварения в гериатрической практике, нюансы лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: органы пищеварения, возрастные изменения, патология, лекарственная терапия
CLINICAL SIGNIFICANCE AGE FEATURES
OF THE DIGESTIVE SYSTEM IN GERIATRIC PRACTICE
N.I. Beilina
Kazan state medical Academy — a branch of FGBOU DPO RMANPO Ministry of health of Russia, Kazan, Russia
The article dealt with the following aspects of the problem of age features of the digestive system: the clinical significance of non-pathological age-related involution of the digestive organs, especially chronic diseases of the digestive system in geriatric practice, the nuances of drug therapy to geriatric patients.
Key words: digestive organs, age changes, pathology, drug therapy
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
Возрастные изменения органов пищеварительной системы обусловливают не только особенности их функционирования, но и формирование их патологии, а также необходимость учитывать состояние пищеварительной системы при назначении лекарственной терапии пациентам пожилого и старческого возраста.
— атрофия мышечных волокон, их жировое перерождение, замена соединительной тканью,
— снижение количества секретирующих клеток, их активности и активности пищеварительных ферментов.
— атрофия интрамурального нервного аппарата,
— несостоятельность мышечных жомов,
Известны морфологические изменения органов пищеварения стареющего человека:
Проявления возрастной инволюции в клинической практике встречаются довольно часто и становятся особенностью пожилого человека: снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, сры-гивание пищи, склонность к запору или поносу,
— ухудшение кровоснабжения, тканевая гипоксия,
— атрофия слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов пищеварительной трубки,
метеоризм, повышенная чувствительность правого подреберья, склонность к похуданию или ожирению, колебание уровня билирубина, уробилина, стеркобилина, повышенная раздражительность или сонливость [1].
Нарушение моторики пищеварительной трубки (замедление двигательной активности пищевода, желудка, кишечника) и уменьшение продукции и объема пищеварительных секретов повышают риск заболеваний органов пищеварения. Дополнительными факторами у пожилых пациентов являются гиподинамия, переедание и нарушение режима питания, склонность к употреблению жирной и острой пищи, наличие патологии других органов и систем (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, болезни крови и др.), побочные эффекты фармакотерапии. Поэтому гастроэнтерологические заболевания у лиц старше 60 лет находятся на 3-м месте по частоте.
К особенностям гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) у лиц пожилого возраста можно отнести: частоту внепищеводных симптомов (в 50—60% случаев), формирование резистентности к традиционному лечению (связано с наличием функциональной диспепсии, болевого синдрома в грудной клетке функционального генеза), влияние на течение заболевания сопутствующего лечения нестероидными противовоспалительными и антитромбоцитарными препаратами [2].
У лиц пожилого возраста нередко при ГЭРБ наблюдается взаимное отягощение другой патологией. При сочетании ГЭРБ и ИБС чаще возникают приступы ангинальной боли, аритмии, отрицательная динамика сегмента ST на ЭКГ (следует помнить, что у больных ГЭРБ с сопутствующей ИБС установление истинной причины болевого синдрома требует одновременного суточного мониторирования pH пищевода и ЭКГ) Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может стать триггером приступов астмы, преимущественно в ночной период, вызывая брон-хоспазм. А длительно существующий синдром бронхиальной обструкции приводит к нарушению замыкательного механизма кардии, способствует развитию ГЭРБ.
Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, у пожилых характеризуется часто возникающими атрофией, изъязвлением слизистой оболочки антрума, наличием скрытого
желудочного кровотечения. Атрофический гастрит тела или дна желудка связан с нарушением всасывания витамина В12 и В12-дефицитной анемией.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста нередко имеет бессимптомное течение, сопровождается осложнениями (скрытые перфорация или кровотечение), а наличие толстокишечной метаплазии увеличивает риск рака желудка [1].
Распространенная патология печени в пожилом возрасте — это жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, желчнокаменная болезнь, холецистит, рак желчного пузыря, фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — самая частая причина диффузных изменений печени у пожилых. Дополнительные факторы риска, способствующие развитию НАЖБП: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, повышенный уровень липи-дов в крови, дисахаридазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, поджелудочной железы, длительное употребление алкоголя. НАЖБП часто приводит к возникновению цирроза неясной этиологии. При этом возраст является фактором риска фиброза печени и летального исхода.
Вирусный гепатит В у людей старше 65 лет встречается относительно редко. Характерны относительно легкое или бессимптомное течение острого гепатита, но более частая хронизация процесса (60%). Скорость его прогрессирования у пожилых намного выше, чем у молодых. Эффект интерферона у пожилых пациентов несколько ниже. Наиболее частое развитие гепато-целлюлярной карциномы (ГЦК) как исход вирусного гепатита В (в 4,7 раза по сравнению с 30—39 летним возрастом).
Вирусный гепатит С прогрессирует, происходит хронизация инфекции. Быстро формируется фиброз без корреляции с активностью ферментов в сыворотке крови. У инфицированных пациентов пожилого возраста чаще развивается ГЦК. Фактором риска фиброза и рака печени считается пожилой возраст, а не продолжительность заболевания.
Опухолевые процессы в печени. Сам процесс старения пожилого человека является фактором
риска злокачественной опухоли печени. ГЦ К развивается даже при отсутствии фиброза печени.
Хронический калькулезный холецистит — наиболее частая патология желчного пузыря в пожилом возрасте (у 50—80% умерших в этом возрасте находят камни желчного пузыря). Проявления заболевания у пожилых и старых людей выражены нечетко, локализация и иррадиация боли нетипичны, сравнительно невелика ее интенсивность, температурная реакция и изменения крови могут не соответствовать тяжести осложнения. Относительно редки приступы печеночной колики. Часто протекает бессимптомно, проявляясь в основном диспептическими расстройствами. Атипичность проявлений заболевания вследствие вовлечения в патологический процесс соседних органов (печень, поджелудочная железа, желудок, кишечник) [1].
Панкреатит. Среди причин панкреатита в гериатрической практике обычно выделяют связь с патологией билиарного тракта, атеросклерозом и ишемией органов пищеварения, употреблением алкоголя (особенно если панкреатит развился в среднем возрасте) [3].
Клиническая картина острого и обострения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от типичной. Хотя болевой синдром в пожилом возрасте и имеет выраженный характер, его интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста. Чаще встречается латентный панкреатит и рецидивирующий с симптомами диспепсии. В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается многократная упорная рвота [3,4].
Заболевания кишечника. У лиц позднего возраста аппендицит развивается редко, однако часто сопровождается деструкцией червеобразного отростка, перитонитом. Клинические проявления могут быть стертыми. Возрастные анатомо-физиологические особенности становятся причиной заворота кишок, увеличения частоты грыж. Нередкое нарушение пристеночного пищеварения приводит к эндогенному авитаминозу, гипо-гликемическим состояниям, нарушению трофики. Частая патология пожилых — запор [1].
Указанные выше морфофункциональные особенности органов пищеварения стареющего организма обусловливают изменения фармако-кинетики и фармакодинамики лекарственных
препаратов, в частности уменьшение скорости метаболизма препаратов и их проникновения в ткани. У пожилых не стоит использовать проти-вопаркинсонические средства (тригексифени-дил); алкалоиды белладонны; дипиридамол(за исключением длительного действия); тиклопи-дин, а-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин в качестве гипотензивных); а-аго-нисты центрального действи (клонидин, гуанфа-цин, метилдопа, резерпин); антиаритмические средства (классы Ia, Ib, Ic, III — амиодарон, дронедарон,прокаинамид, пропафенон, хини-дин, соталол как препараты первой линии в лечении фибрилляции предсердий); дигоксин в дозе более 0,125 мг/сут; нифедипин короткого действия; спиронолактон в дозе более 25 мг/сут; трициклические антидепрессанты (амитрипти-лин, имипрамин, перфеназин); барбитураты (амобарбитал, фенобарбитал); нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин более 325 мг/сут, диклофенак, ибупрофен, кето-профен, мелоксикам, напроксен, пироксикам, индометацин, кеторолак) [5], а также некоторые антибактериальные препараты: аминогли-козиды, нитрофураны, пенициллины в больших дозах, полимиксины, тетрациклины, хлорамфе-никол, цефалоспорины (цефамандол, цефопе-разон) [6].
В лечении гастроэнтерологических заболеваний широко используются невсасывающиеся антациды. Препараты, содержащие алюминий, могут вызвать запор у пожилого пациента, а содержащие магнезию — диарею. Использование в терапии ^-блокаторов гистаминовых рецепторов могут привести к побочным эффектам (развитие аритмии, брадикардии, атриовентрику-лярной блокады, гипотонии), поэтому назначать фамотидин следует с осторожностью.
Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) более безопасно и целесообразно у пожилых пациентов. Выбирая ИПП в гериатрической практике, врач должен помнить, что пантопра-зол, рабепразол — препараты с минимальным межлекарственным взаимодействием. Есть данные исследований об их большей эффективности в купировании изжоги по сравнению с лансопра-золом, омепразолом, в регрессе отрыжки кислым и боли в эпигастрии — по сравнению с лансопро-золом, в лечении эзофагита — по сравнению с омепразолом [2]. У пациентов пожилого возрас-
та максимальная концентрация рабепразола в крови увеличивается на 60%, возрастает биодоступность, замедляется элиминация. При тяжелой печеночной недостаточности возрастают до 2 раз системная биодоступность и период полувыведения (до 12,3 ч). На стадии терминальной почечной недостаточности у диализных пациентов фармакокинетика меняется незначительно [7].
Побочные эффекты холинолитиков более выражены у пожилых и могут усугублять нарушение мочеиспускания, обусловленное доброкачественной гипертрофией предстательной железы, усиливать проявления глаукомы, что делает затруднительным применение холинолитиков у пациентов пожилого возраста, особенно неселективных. Возможно осторожно назначать при отсутствии противопоказаний гиосцина бутилбро-мид. Пожилым пациентам предпочтительно назначать селективные спазмолитики (мебеверин, пиноверия бромид). Прямых противопоказаний к применению неселективных спазмолитиков (дротаверина) нет, но следует помнить об их возможном влиянии на сердечно-сосудистую систему. При наличии запора пожилым часто назначают препараты лактулозы [1,3].
Таким образом при ведении пожилого пациента необходим учет возрастных морфофункци-ональных изменений органов пищеварения и связанных с ними атипичного течения заболеваний органов пищеварения, изменения фармако-кинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по геронтологии и гериатрии в IV томах под редакций академика, профессора В.Н. Ярыгина, профессора А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.
2. Селиванова Г.Б., Потешкина Н.Г. Эффективная кис-лотосупрессия как основа терапии гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни. Лечебное дело. 2016; 1: 20.
3. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис. 2003;1: 205.
4. Ильин В.Ф. Панкреатит у лиц пожилого возраста. Фарматека. 2010; 2: 25.
5. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы по-липрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клиническая фармакология и терапия. 2013; 22(2): 87-92.
6. Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта. Русский медицинский журнал. 1997; 5(20): 1299-1305.
7. Шульпекова Ю.О Применение рабепразола в практике гастроэнтеролога. Медицинский совет. 2016; (14): 26-31.
Поступила 28.02.2017 Принята к опубликованию 19.05.2017
REFERENCES
1. Guide to gerontology and geriatrics in the IV volumes edited by academician, professor V.N. Yarygin, prof. Melen-tieva. Moscow: GEOTAR-Media; 2005. (In Russ.).
2. Selivanova G.B., Poteshkina N.G. Effective acid-suppression as the basis of therapy of gastroesophageal reflux disease. Medical case. 2016, 1: 20. (In Russ.).
3. Lazebnik L.B., Drozdov V.N. Diseases of the digestive system in the elderly. Anaharsis. 2003, 1: 205. (In Russ.).
4. Il'un V.F. Pancreatitis in the elderly. Pharmatec. 2010; 2: 25. (In Russ.).
5. Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Clinico-phar-macological approaches to the solution of the problem of polyphragmia in elderly patients in the conditions of a multidisciplinary hospital. Clinical pharmacology and therapy. 2013; 22(2): 87-92. (In Russ.).
6. Dvoretsky L.I. An elderly patient in the practice of a therapist. Russian medical journal. 1997; 5(20): 1299-1305. (In Russ.).
7. Shulpekova Yu.O. Application of rabeprazole in the practice of a gastroenterologist. Medical Council 2016; (14): 26-31. (In Russ.).
Received 28.02.2017 Accepted 19.05.2017
Сведения об авторах
Бейлина Наталья Ильинична — к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии. Тел.: +7(905)023-66-45. E-mail: [email protected].
About the authors
Beilina Natalia I. — PhD, Associate Professor of Department of therapy, geriatrics and family medicine Kazan state medical Academy. Tel.: +7(905)023-66-45. E-mail: [email protected].
