CC BY
117
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
34. Frolov V.A., Rappoport S.I., Chibisov S.M., Khalberg F. Ekolo-gichesky a stress and biological rhythms (on materials of the international congress «Health and education In the XXI century. Concepts of diseases of a civilization», RUDN, 2007). Klin. med. 2008; (7): 73—4. (in Russian)
35. Rappoport S.I., Chibisov S.M. Following the results of the first Russian congress on a hronobiologiya and the hronomeditsena. Klin. med. 2009; (5): 67—8. (in Russian)
36. Rappoport S.I. Hronomeditsina, circadian rhythms. For whom is it necessary? Klin. med. 2012; (8): 73—5. (in Russian)
37. Podzolkov V.I., Bulatov V.A. Violations of microcirculation at arterial hypertension: reason, consequence or one more «vicious circle"? Serdtse. 2005; (3): 132—7. (in Russian)
38. Kaziolova N.A., Surovtseva M.V., Chernyavina A.I., El'tsova M.A. Otsenk of vascular remodeling at patients with coronary heart disease depending on expressiveness of chronic heart failure. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2010; (2): 83—8. (in Russian)
39. Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Efremovtseva M.A., Moiseev V.S. Kardiorenalnyje of relationship: modern representations. Kardio-
Reviews and lectures
vaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2010; (4): 4—11. (in Russian)
40. Global Strategy of Diagnostics, Treatment and Prevention of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease (revision of 2011): Transl. from Engl. Moscow: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. (in Russian)
41. Tsimmerman Ya.S. Chronic Cholecystitis and Chronic Pancreatitis. Perm'; 2002. (in Russian)
42. Rebrov A.P., Karoli N.A. Chronic pulmonary heart at patients with bronchial asthma. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2003; (3): 120—3. (in Russian)
43. Pavlov I.P. Natural Science andBrain. Sobranie sochineniy. Vol. III, book 1. Moscow: 1925. (in Russian)
44. Arutyunov G.P. Pathophysiological processes in kidneys at sick HSN. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2008; (5): 234—49. (in Russian)
45. Malygina N.A., Kostomarova I.V., Vodolagina N.N., Melent'ev I.A., Melent'ev A.S. Genes of atherosclerosis and cardiovascular diseases. Klin. med. 2011; (3): 14—8. (in Russian)
Поступила 25.07.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 Удк 616.33-008.17-032:611.329-07
Маев И.В., Юренев Г.Л., Юренева-Тхоржевская Т.В.
клиническое значение вариабельности сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной РЕФлюксной болезнью
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва
для корреспонденции: Юренев Георгий Леонидович — д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; e-mail: [email protected]
«Кардиальные проявления» гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ), включая боль за грудиной и нарушения ритма сердца, ранее часто упоминались в научных публикациях. В то же время классификация ГЭРБ, принятая на конгрессе в Монреале (2005г.), таких нарушений не предусматривает. Некоронарогенные болевые ощущения в грудной клетке признаны типичным эзофагеальным синдромом, а рефлекторный спазм коронарных артерий и нарушения ритма сердца, ассоциированные с ГЭРБ, следует рассматривать как проявления коморбидности ГЭРБ с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аритмиями страдают до 30% больных ГЭРБ, однако особенности терапии и вопросы профилактики нарушений ритма у таких пациентов детально не разработаны. Отсутствуют и надежные предикторы аритмий, в патогенезе которых важную роль у больных ГЭРБ играет дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из направлений в изучении этих аспектов является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Рассмотрены фундаментальные принципы выполнения и клинической интерпретации результатов исследования ВСР, позволяющие оценить состояние ВНС и баланс активности ее отделов. Проанализированы недавние публикации, свидетельствующие о том, что многие показатели ВСР зависят не только от баланса отделов ВНС, которые не имеют строгой реципрокной взаимозависимости, как считалось ранее, но также и от степени активности этих отделов. К прочим модулирующим факторам относятся частота сердечных сокращений, дыхательный паттерн, внутригрудное давление, степень диастолическогорастяжения предсердий.
Приводятся результаты оценки ВСР при ГЭРБ, выявляющие ригидность ритма сердца и преимущественное нарушение активности парасимпатического отдела ВНС, особенно у больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В других работах, однако, показаны возможность разнонаправленных изменений и вовлечение в процесс симпатического отдела ВНС. Вероятной причиной противоречий являются упомянутые выше факторы, которые, помимо ВНС, влияют на ВСР.
Таким образом, анализ ВСР может быть полезен при разработке профилактики аритмий у больных ГЭРБ. Диагностическая ценность этого метода ограничена и требует новых алгоритмов интерпретации данных, учитывающих многофакторность их формирования.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; аритмии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; анализ вариабельности сердечного ритма; нарушения вегетативной (автономной) регуляции.
для цитирования: Маев И.В., Юренев Г.Л., Юренева-Тхоржевская Т.В. Клиническое значение оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин. мед. 2016; 94 (8): 574—582. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
MaevI.V., Yurenev G.L., Yureneva-Tkhorzhevskaya T.V.
CLINICAL SIGNIFICANCE OF HEART RHYTHM VARIABILITY IN pATIENTS
with gastroesophageal reflux disease
A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow, Russia
Обзоры и лекции
Cardiac manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD) including retrosternal pain and cardiac rhythm disorders were often mentioned in early publications. However, classification of GERD adopted at the 2005 Montreal congress does not include such conditions. Non-coronarogenic pain in the thoracic cage is recognized to be a typical esophageal syndrome while the reflex spasm of coronary arteries and cardiac rhythm disorders associated with GERD should be regarded as manifestations of comorbidity of GERD and cardiovascular diseases. Arrhythmias occur in 30% of patients with GERD, but relevant therapeutic and preventive modalities are poorly developed. Nor are there reliable predictors of arrhythmias. An important role in their pathogenesis in patients with GERD is played bydisbalance of sympathetic and parasympathetic components of vegetative nervous system (VNS). One of the approaches to studying this issue is the analysis of heart rhythm variability (HRV). We consider basic principles of clinical interpretation of the results of HRV research that allow to evaluate the state of VNS and interaction of its components. Analysis of recent publications gives evidence that many HRV parameters depend not only on the balance between components of VNS as was believed by earlier authors (for the lack of their reciprocal relationship) but also on the activity of these components. Other modulatingfactors include the heart rate, respiratory pattern, intrathoracic pressure, and diastolic atrial extension. We report the results of HRV assessment in patients with GERD that illustrate heart rhythm rigidity and predominant disorders of activity of the parasympathetic component of VNS especially well apparent in patients with erosive reflux esophagitis. However, other authors demonstrate oppositely directed changes and the involvement of the sympathetic component. A possible cause of this discrepancy is factors other than VNS influencing HRV. It is concluded that analysis of HRV can be used to develop a method for the prevention of GERD-associated arrhythmia. The diagnostic value of such method is limited and requires new algorithms for data interpretation taking account of their multifactorial origin.
Keywords: gastroesophageal reflux disease; cardiac manifestations of gastroesophageal reflux disease; arrhythmias in patients with gastroesophageal reflux disease; analysis of heart rhythm variability; disorders of vegetative (autonomous) regulation.
Citation: Maev I.V., Yurenev G.L., Yureneva-Tkhorzhevskaya T.V. Clinical significance of heart rhythm variability in patients with gastroesophageal reflux disease. Klin. med. 2016; 94 (8): 574—582. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
Correspondence to: Georgiy L. Yuernev - MD, PhD, DSc, prof. for Dpt. of Propedeutics of Internal Diseases; e-mail: [email protected]
Received 30.11.15 Accepted 26.01.16
На протяжении последних 25 лет как в России, так и за рубежом значительное число научных публикаций было посвящено вопросам кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Для обозначения этих состояний нередко использовался термин «кардиальная маска ГЭРБ» [1—3], который, однако, в последние годы постепенно выходит из употребления. В значительной мере это связано с тем, что в итоговых документах Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале (2005 г.), на котором была принята новая классификация ГЭРБ, отсутствуют данные о каких-либо сердечно-сосудистых синдромах, ассоциированных с этим заболеванием [4].
Это не означает, что проблемы более не существует или что в ранее проведенных исследованиях были получены ошибочные результаты, однако теперь изменились подходы к этому вопросу. В частности, некоро-нарогенные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в результате спазма гладкой мускулатуры пищевода в ответ на раздражение его слизистой оболочки рефлюктатом [1, 5], так же как и болевые ощущения, в реализации которых участвуют механизмы висцеральной гиперчувствительности [6, 7], в настоящее время отнесены к эзофагеальным проявлениям ГЭРБ наряду с изжогой, кислой отрыжкой, дисфагией и прочими типичными симптомами [4]. В таких случаях речь уже не идет о «кардиальной маске ГЭРБ». Другие же нарушения деятельности сердца, включая рефлекторный спазм коронарных артерий с развитием классической стенокардии и различные нарушения ритма
(экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.), в большинстве случаев наблюдаются у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и должны рассматриваться с позиций коморбидности. Тем более что ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) имеют общие факторы риска (пожилой возраст, курение, ожирение) [8, 9], а прием антиангинальных препаратов (нитратов, Р-адреноблокаторов, антагонистов кальция) может осложняться слабостью нижнего пищеводного сфинктера [10]. Возможно, именно по этим причинам распространенность ГЭРБ у больных ИБС выше, чем в общей популяции [11].
Конечно, аритмии развиваются не у всех больных ГЭРБ, но эта проблема достаточно распространена (по некоторым данным, наджелудочковой и реже — желудочковой экстрасистолией и фибрилляцией предсердий в совокупности могут страдать до 30% пациентов с ГЭРБ [12, 13]). Вместе с тем вопросы профилактики и особенности терапии нарушений ритма у этой категории больных пока еще ожидают всестороннего изучения. А это в свою очередь связано с необходимостью поиска надежных предикторов аритмий при ГЭРБ.
Одной из причин возникновения нарушений ритма сердца у больных ГЭРБ является дисбаланс вегетативных влияний на сердце [14, 15]. При этом гастроэзофа-геальный рефлюкс может выступать непосредственным триггером нарушений ритма сердца, запуская эзофагокардиальный рефлекс, опосредуемый блуждающим нервом [14, 16, 17]. Возможное направление в изучении расстройств вегетативной регуляции сердечной деятельности состоит в проведении анализа вариабель-
ности сердечного ритма (ВСР), который ряд авторов считают одним из наиболее информативных методов количественной оценки состояния симпатического и парасимпатического тонуса [12, 18]. Есть данные о том, что снижение показателей ВСР (ригидность сердечного ритма) может служить предиктором последующего развития аритмий. В том числе это наблюдается у больных, перенесших острый инфаркт миокарда либо длительно страдающих артериальной гипертензией, а также хронической сердечной недостаточностью [12]. Поскольку в настоящее время определение ВСР не относится к рутинным методам исследования и широкая аудитория врачей мало с ним знакома, есть необходимость остановиться на этом вопросе подробнее.
Оценка вариабельности сердечного ритма
Этот метод используется в научных исследованиях в течение последних 20 лет. Его популярность обусловлена возможностью проводить количественную оценку вегетативной регуляции сердечного ритма при сравнительной простоте выполнения. Начало активному использованию анализа ВСР было положено в 1996 г., когда рабочей группой Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology) были определены стандарты этой процедуры для использования в научных исследованиях и клинической практике [19]. Методика основана на измерении интервалов между желудочковыми комплексами (интервалов RR, кардиоинтервалов) на ЭКГ, построении из них динамических рядов с последующей оценкой их временных и частотных характеристик и проведением нелинейного математического анализа.
Последовательность кардиоинтервалов (кардиорит-мограмма) характеризует регуляторные влияния на синусный узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). В состоянии покоя влияние на сердце обоих отделов ВНС уравновешено (состояние вегетативного баланса) [20]. Известно, что симпатический отдел ВНС оказывает на сердце положительное хронотропное действие, т. е. повышает частоту сердечных сокращений (ЧСС) за счет стимуляции Р-адренорецепторов синусного узла. Блуждающий нерв, представляющий парасимпатический отдел ВНС, стимулирует холинорецепторы синусного узла, что ведет к брадикардии. Вместе с тем в целом в синусном и атриовентрикулярном узлах плотность холинорецепторов выше, чем адренорецепторов, что обусловливает большую значимость парасимпатических влияний на работу этих водителей ритма по сравнению с симпатическими. Желудочки, наоборот, находятся в большей мере под контролем симпатической нервной системы.
На ЧСС опосредованно через ВНС влияют фазы дыхания. Во время вдоха угнетается влияние блуждающего нерва и ускоряется ритм сердца. Во время вы-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
Reviews and lectures
доха сердечная деятельность замедляется, так как активность блуждающего нерва возрастает. При стрессе и физической нагрузке ЧСС повышается параллельно возрастанию активности симпатического и ослаблению воздействий парасимпатического отдела ВНС. В процессе пищеварения и во время сна доминирует парасимпатический отдел ВНС, и ЧСС снижается. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением симпатических влияний в дневное время и парасимпатических — в ночное [20—22]. Таким образом, вегетативная регуляция обеспечивает необходимую интенсивность работы системы кровообращения в соответствии с потребностями организма в каждой конкретной ситуации.
Нарушения функции ВНС играют существенную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Использование анализа ВСР позволило получить многочисленные доказательства зависимости показателей смертности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями от состояния вегетативной регуляции (хотя при этом необходимо учитывать, что функция ВНС зависит также от пола и возраста пациентов). Ригидность (малая вариабельность) ритма сердца часто свидетельствует о повреждении в синусном узле клеток автоматизма, что, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, коррелирует с риском внезапной смерти даже сильнее, чем показатели фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и количество эпизодов желудочковых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ [23, 24].
Наиболее высокие показатели ВСР выявляются у молодых здоровых людей и спортсменов. По мере старения организма происходят ослабление рефлекторных влияний и дезинтеграция вегетативной регуляции сердечной деятельности [20, 25, 26], причем в большей мере уменьшаются парасимпатические воздействия, что приводит к формированию относительного преобладания симпатических влияний [26, 27] и создает предпосылки для ухудшения коронарного кровоснабжения и развития аритмий [28].
Изменчивость интервалов между синусовыми сокращениями желудочков измеряют на коротких (5— 10 мин), длинных (несколько часов) и суточных записях ЭКГ [19, 20, 29, 30]. При оценке ВСР выполняют анализ временн0й области (time domain methods) и анализ частотной области (frequency domain methods), называемый также спектральным анализом [19]. Помимо этого, используют также графический и нелинейный методы анализа ВСР [31].
Исследование временн0й области ВСР позволяет проводить количественную оценку изменчивости ритма. Оно основано на определении продолжительности кардиоинтервалов и разности между длительностью соседних интервалов RR с последующим статистическим анализом изменений последовательных кардио-интервалов и вычислением различных коэффициентов.
Обзоры и лекции
В том числе оценивают и вычисляют следующие параметры [19].
• MeanRR — среднеарифметическая длительность интервалов RR; измеряется в миллисекундах, отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на синусовый ритм, включая сложившийся баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС.
• MeanHR (Mean Heart Rate) — среднеарифметическое значение ЧСС.
• SDHR или STDHR (Standard Deviation of Heart Rate) — стандартное, т. е. среднее квадратичное, отклонение ЧСС.
• NN — ряд интервалов между нормальными комплексами QRS (NN означает normal-to-normal, т. е. из анализа исключаются промежутки до и после экстрасистол).
• NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс (за весь период записи).
• pNN50 — процент NN50 от общего количества пар последовательных интервалов NN.
• SDNN или STDNN (Standard Deviation of the NN intervals) — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь оцениваемый период; измеряется в миллисе-кундах, зависит от влияния как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС и рассматривается в качестве интегрального показателя, характеризующего ВСР в целом за весь период записи.
• rMSSD (Root Mean Sum Successful Deviation) — среднеквадратичное различие между длительностью соседних интервалов RR; вычисляется путем извлечения квадратного корня из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN.
Анализ частотной области (спектральные методы) используют для оценки таких видов изменчивости сердечного ритма, которые имеют периодичность. У каждого пациента могут иметь место одновременно несколько различных видов микроальтернаций ЧСС, которые повторяются волнообразно, а значит, имеют определенную амплитуду и частоту. Вклад каждой из этих частот в структуру ритма оценивается при помощи анализа Фурье, результатом чего является построение графика зависимости мощности колебаний (по оси ординат) от их частоты (по оси абсцисс). Спектральный анализ позволяет вычленить колебания ритма сердца различной периодичности; при этом составляющими волнового спектра, имеющими наибольшее клиническое значение, являются колебания в интервале от 0,04 до 0,40 Гц, внутри которого выделяют низкочастотный (НЧ) компонент (в диапазоне 0,04—0,15 Гц) и высокочастотный (ВЧ) компонент (в диапазоне 0,15—0,40 Гц). Из этого следует, что НЧ- вариабельность характеризуется изменениями сердечного ритма с периодичностью от 2,4 до 9 циклов в течение минуты, а для ВЧ- вариабельности характерно наличие от 9 до 24 повторяющихся за минуту периодов. С учетом того, что для каж-
дого выявленного периода повторяющейся ВРС определяется его мощность, важнейшими параметрами при анализе частотной области являются [19]:
• Low Frequency (LF) band power — мощность НЧ-диапазона изменений сердечного ритма;
• High Frequency (HF) band power — мощность ВЧ-диапазона изменений сердечного ритма;
• LF/HF power ratio — отношение (индекс) мощностей НЧ- и ВЧ-диапазонов изменений сердечного ритма.
При анализе этих показателей делают вывод о сравнительном вкладе симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляцию сердечного ритма [32]. Так, считается, что ВЧ-компонент преимущественно обусловлен дыхательной синусовой аритмией, а его мощность в основном (но не исключительно) характеризует степень парасимпатического (вагусного) контроля над сердечным ритмом [33, 34]. Ранее предполагалось, что НЧ-составляющая зависит в основном от симпатического тонуса, но затем оказалось, что она подвержена совместному влиянию обоих отделов ВНС — симпатического и парасимпатического [33, 35]. Это представляется закономерным с учетом того, что при равной степени активности обоих отделов ВНС сердечная деятельность в первую очередь будет находиться под контролем блуждающего нерва [36]. Отношение НЧ- и ВЧ-мощностей изменений сердечного ритма прежде рассматривалось в качестве показателя баланса двух отделов ВНС. Считалось, что повышение этого индекса отражает сдвиг в сторону преобладания симпатического отдела ВНС, а его снижение соответствует парасимпатическому доминированию [33, 37, 38]. Недавние публикации, однако, свидетельствуют о том, что такая клиническая интерпретация отношения мощностей НЧ-и ВЧ-диапазонов альтернаций сердечного ритма базируется на нескольких взаимосвязанных предположениях, которые плохо выдерживают критическую оценку. В частности, выяснилось следующее [36]:
— ВЧ-составляющая зависит не только от парасимпатического тонуса ВНС, а НЧ-составляющая не зависит исключительно от симпатического (как предполагалось ранее);
— два отдела ВНС не имеют строгой реципрокной взаимозависимости (оказалось, что повышение тонуса одного отдела не означает автоматического снижения активности другого отдела);
— взаимосвязь значений ВСР с тонусом доминирующего отдела ВНС не имеет простого линейного характера; установлено, что:
• степень изменчивости интервалов RR гораздо больше при низкой, чем при высокой ЧСС, поэтому значение SDNN возрастает при брадикардии и снижается при тахикардии; показатели спектрального анализа ритма сердца также зависят от ЧСС (НЧ- мощность напрямую, ВЧ -мощность опосредованно), следствием чего является снижение НЧ/ВЧ-индекса при брадикар-дии и его повышение при тахикардии;
• при крайне низкой активности обоих отделов ВНС математически можно получить многократно завышенные значения НЧ/ВЧ-индекса, что может быть ошибочно интерпретировано как преобладание симпатических влияний;
• независимым от вегетативной иннервации фактором воздействия на ВСР является степень диасто-лического растяжения предсердий, на которую в свою очередь существенно влияют объем диастолического наполнения и изменения внутригрудного давления в процессе осуществления пациентом дыхательных движений;
• показатели ВСР зависят от частоты и объема дыхания: учащение дыхания и/или уменьшение дыхательного объема вызывает уменьшение вариабельности интервалов ЯЯ, и наоборот.
Таким образом, некоторые относительные величины, получаемые при спектральном анализе ВСР, позволяют охарактеризовать функцию вегетативной (автономной) нервной системы (при этом считается, что частотные параметры при этом информативны в большей мере, чем временные) и способны помочь дифференцировать симпатическую и вагусную модуляцию сердечного ритма [39]. Вместе с тем следует учитывать, что на упомянутые показатели, помимо вегетативного баланса, влияет также и ряд других факторов, что ограничивает (хотя и не отменяет) их клиническое значение. Для повышения диагностической ценности спектральных параметров анализа ВСР необходима разработка новых сложных алгоритмов их интерпретации, способных принимать во внимание всю многофакторность их формирования.
Графические и нелинейные методы оценки ВСР пока не находят столь широкого применения, как временной и частотный виды анализа.
Графические (геометрические) методы используют последовательность интервалов ЯЯ для построения определенных графиков и диаграмм, на основании анализа которых определяются параметры ВСР. В том числе могут быть построены гистограммы и скатеро-граммы.
Гистограммы — диаграммы, представляющие количественные соотношения показателей в виде прямоугольников одинаковой ширины и разной высоты, которая зависит от величины отображаемого параметра. Гистограммы, например, позволяют охарактеризовать распределение интервалов ЯЯ (т. е. как часто встречаются интервалы той или иной продолжительности), установить различие длительности соседних кардио-интервалов. К характеристикам гистограммы относятся такие показатели, как:
• Мо — мода — значение интервала ЯЯ, которое встречается наиболее часто;
• АМо — амплитуда моды — доля интервалов, соответствующих значению моды (процент от общего их числа);
• VAR — вариационный размах — разность между
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
Reviews and lectures
длительностью наибольшего и наименьшего интервалов RR и ряд других производных параметров.
Скатерограммы — графические изображения взаимозависимости последовательных пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости.
Одним из примеров скатерограммы является диаграмма Пуанкаре — точечное графическое отображение ряда значений на двухмерном поле, в котором ординатой какой-либо точки является ее числовое значение, а абсциссой — предыдущее в данном ряду значение. Нанесенное множество точек образует фигуру (скатерограм-му), по форме которой можно судить о состоянии контролируемого параметра. Построение скатерограммы можно рассматривать также в качестве одного из наиболее простых методов нелинейного анализа (см. ниже).
Таким образом, графические методы по своей сути близки к временн0му анализу. К преимуществам этих методов относят возможность оценки ВСР при недостаточно качественной записи ЭКГ, когда применение методов временн0го и спектрального анализа практически невозможно, в том числе при необходимости расчетов ВСР на основе анализа холтеровского монито-рирования ЭКГ, поскольку при этом часто регистрируются артефакты, препятствующие правильному определению компьютерной системой длительности интервалов RR, что закономерно увеличивает вероятность ошибочных заключений. Недостатком геометрических методов являются их невысокая точность и приблизительный характер оценки ВСР [20, 31].
Нелинейный анализ основан на использовании для изучения ВСР- представления о сердце как о многокомпонентной системе с большим количеством внутренних и внешних связей, нарушение части из которых сложным образом соотносится с изменением регуляторных влияний ВНС. В основе такого вида анализа ВСР лежат теории, понимание которых требует от врача дополнительного математического образования, поэтому в медицинской литературе имеется лишь ограниченное количество публикаций по данному направлению [20].
За последние два десятилетия во всем мире проведе -но большое количество научных исследований, посвященных оценке диагностического и прогностического значения определения ВСР при ряде заболеваний. В первую очередь изучение касалось патологии сердца и сосудов, включая ИБС (особенно после перенесенного инфаркта миокарда), артериальную гипертензию, идиопатическую дилатационную кардиомиопатию, хроническую сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения [40—47]. Проводились исследования при сахарном диабете, синдроме ночного апноэ, хроническом бронхите и дыхательной недостаточности [39, 42, 43, 47, 48]. Оценивалось влияние на ВСР лекарственных препаратов различных классов, в том числе Р2-агонистов, Р-адреноблокаторов, м-холинолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сер-
Обзоры и лекции
дечных гликозидов, антиаритмических и психотропных средстви эстрогенов [46, 47]. Опубликован также ряд работ, посвященных изучению влияния на ВСР заболеваний верхних отделов пищеварительной системы, включая ГЭРБ.
Вариабельность сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Показано, что у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ показатели как временной (SDNN, рК№0), так и частотной (мощности НЧ- и ВЧ- диапазонов изменений сердечного ритма) областей анализа ВСР были достоверно ниже по сравнению с показателями у пациентов, страдавших только одним из указанных заболеваний. Это, по мнению авторов, свидетельствует о более высокой вероятности последующего развития аритмий при такого рода коморбидности [16]. При сравнении групп пациентов с изолированно протекающими ГЭРБ и ИБС выявлена тенденция к более низким значениям тех же показателей у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако эти различия не достигали статистической значимости (за исключением показателя SDNN). При сопоставлении этих же параметров у коморбидных больных в зависимости от выраженности эзофагита — катаральные или эрозивные изменения — в последнем случае установлены существенно более низкие значения показателей частотной области, тогда как упомянутые выше значения временной области при эрозивном эзофагите хотя и были ниже, но различались статистически недостоверно, во всяком случае при данной мощности исследования (40 пациентов с катаральным и 27 с эрозивным эзофагитом). Авторы сделали вывод, что у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ имеют место снижение ВСР и электрическая нестабильность миокарда (оценивалась дополнительно по данным анализа интервалов QT), которые связаны с выраженностью воспалительных и деструктивных изменений нижней трети пищевода [16].
По сравнению с больными, страдающими неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), у пациентов с эрозивной формой заболевания выявлены более низкие значения различных показателей ВСР также и в других исследованиях. В том числе зарегистрировано достоверное снижение показателей временной (SDNN, rMSSD, pNN50) [12, 15] и частотной областей ВСР (мощности НЧ- и ВЧ- диапазонов) [15] при том, что различий между больными с эрозивным эзофагитом с типичным и бессимптомным клиническим течением не выявлено. Интересно также, что психологический стресс и гендерная принадлежность пациентов не влияли на значения показателей ВСР [15].
Вместе с тем в другой работе установлен разнонаправленный характер изменений в частотной области. Так, у больных эрозивной ГЭРБ показатель мощности ВЧ-диапазона изменений сердечного ритма был существенно ниже, чем в группе пациентов с НЭРБ и у здоровых лиц из группы контроля, тогда как показа-
тель мощности НЧ- диапазона и отношение мощности НЧ- и ВЧ- диапазонов, наоборот, оказались достоверно ниже в группе пациентов с НЭРБ по сравнению с показателями у здоровых лиц из группы контроля и у больных эрозивной ГЭРБ. Пациенты двух основных групп были сопоставимы по полу, возрасту, значению индекса массы тела, статусу курения, степени контаминации Helicobacter pylori и выраженности типичной симптоматики ГЭРБ. При этом корреляционный анализ не выявил значимых взаимосвязей между различными показателями ВСР и клиническими проявлениями ГЭРБ ни при одной из форм заболевания [49].
Еще в одном исследовании анализ ВСР показал значительное снижение НЧ/ВЧ-индекса непосредственно перед и во время развития патологического гастроэ-зофагеального рефлюкса (p < 0,035), что, по мнению авторов, свидетельствует о преобладании парасимпатического влияния во время рефлюкса и косвенно подтверждает участие блуждающего нерва в нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы у больных ГЭРБ [50]. В другой аналогичной работе делается вывод, что, хотя течение ГЭРБ (как при эрозивной, так и при неэрозивной форме заболевания) ассоциировано преимущественно с нарушением активности парасимпатического отдела ВНС, существуют также явные признаки возможных симпатических нарушений, что указывает на смешанный характер автономной нейро-патии при этой патологии [18].
Заключение
Таким образом, анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий косвенно оценить состояние вегетативной нервной системы и баланс активности ее отделов, может быть полезен в процессе последующей разработки профилактических мер в отношении нарушений ритма сердца, в том числе и у больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых риск развития аритмий выше, чем в общей популяции. Вместе с тем, как показывают недавние публикации, многие показатели по крайней мере при анализе частотной области вариабельности сердечного ритма являются производными величинами не только от баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Важную роль играют также общий уровень активности этих отделов (при этом следует учитывать, что они не имеют строгой реципрокной взаимозависимости, как это считалось ранее) и многие другие факторы (частота сердечных сокращений, паттерн дыхания, внутригрудное давление, степень диасто-лического растяжения предсердий). Очевидно, что в том числе и по этой причине результаты применения анализа вариабельности сердечного ритма при обследовании больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют ряд противоречий. Это обстоятельство ограничивает диагностическую ценность анализа вариабельности сердечного ритма, во всяком случае до тех пор, пока не будут разработаны новые алгоритмы интерпретации
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
спектральных характеристик ритма сердца, способные
учитывать всю многофакторность их формирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Антонен-ко О.М., Щербенков И.М. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ; 2000.
2. Маев И.В., Юренев Г. Л., Бурков С.Г., Самсонов А.А., Задоро-ва М.Г. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной реф-люксной болезни. Тер. арх. 2007; (3): 57—66.
3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. Кардиальные, бронхопуль-мональные и орофарингеальные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007; (3): 27—35
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): a Global Evidence-Based Consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101(8):1900—20.
5. Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни: как их распознать? Сучасна гастроентерологiя. 2004; (3): 12—7.
6. Fass R., Eslick G.D. Noncardiac Chest Pain: a Growing Medical Problem. San Diego: Plural Publishing Inc.; 2007.
7. Hollerbach S., Bulat R., May A., Kamath M.V., Upton A.R., Fallen E.L., Tougas G. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastroenterol. andMotil. 2000; 12 (6): 555—65.
8. El-Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., Rabenec L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 1243—50.
9. Wong W.M., Lai K.C., Lam K.F., Hui W.M., Hu W.H., Lam C.L. et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gastroesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-based study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18 (6): 595—604.
10. Bortolotti M., Labriola E., Bacchelli S., Degli Esposti D., Sarti P., Brunelli F. et al. «Oesophageal angina» in patients with angina pectoris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates and Ca-antagonists. Ital. J. Gastroenterol. 1992; 24 (7): 405—8.
11. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.М., Абдулхаков Р.А. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; (6): 4—12.
12. Еремина Е.Ю., Зверева С.И., Рябова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных ГЭРБ. Медицинский альманах. 2013; 1 (25): 37—40.
13. Roman C., Bruley des Varannes S., Muresan L., Picos A., Dumitrascu
D.L. Atrial fibrillation in patients with gastroesophageal reflux disease: a comprehensive review. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (28): 9592—9.
14. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2011; 21 (3): 4—12.
15. Lee Y.C., Wang H.P., Lin L.Y., Lee B.C., Chiu H.M., Wu M.S., et al. Heart rate variability in patients with different manifestations of gastroesophageal reflux disease. Autonom. Neurosci.: Basic & Clin. 2004; 116 (1—2): 39—45.
16. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма. Клин. мед. 2004; (9): 33—5.
17. Cuomo R., De Giorgi F., Adinolfi L., Sarnelli G., Loffredo F., Efficie
E. et al. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 24(2): 361—70.
18. Dobrek L., Nowakowski M., Sygula A., Lipczynski A., Barylak H., Herman R.M., Thor P. J. 24-hour heart rate variability in patients with gastroesophageal reflux disease. Folia Med. Cracoviensia. 2005; 46 (1—2): 53—64.
19. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 1996; 17(3): 354—81.
Reviews and lectures
20. Голухова Е.З., Алиева А.М., Какучая Т. Т., Воеводина В.М., Ара-келян Г.Г., Мрикаев Д.В. Вариабельность сердечного ритма и методы ее оценки. Креативная кардиология. 2009; (1): 76—82.
21. Заславская Р.М. Суточные ритмы у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. М.: Медицина; 1979.
22. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Шатило Т.В. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека. Физиология человека. 1991; (2): 31—9.
23. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C., Rolnitzky L.M., Schneider W.J., Stein P.K. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction. Circulation. 1995; 91(7): 1936—43.
24. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 256—62.
25. Писарук А.В. Количественная оценка эффективности барореф-лекторной регуляции сердечного ритма при старении. Проблемы старения и долголетия. 1998; (2): 108—12.
26. Бойцов С.А., Белозерцева И.В., Кучмин А.Н., Захарова И.М., Княжева Т.Ю., Черкашин Д.В., Карпенко М.А. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц. Вестник аритмологии. 2000; (20): 57—60.
27. Коркушко О.В. Писарук А.В., Христофорова А.М., Луцик М.Ю. Связь нарушений сердечного ритма с вегетативными влияниями на сердце у больных ХИБС пожилого возраста. Проблемы старения и долголетия. 1998; (2): 140—4.
28. Yo Y., Nagano M., Nagano N., Iiyama K., Higaki J., Mikami H., Ogihara T. Effects of age and hypertension on autonomic nervous regulation during passive head-up tilt. Hypertension. 1994; 23(1, Suppl. 1): I 82—I 86.
29. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.П., Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации). Вестник аритмологии. 2001; (24): 65—87.
30. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. Сердце. 2001; (2): 72—6.
31. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. Москва: Медпрактика; 2005.
32. Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis? Heart. 1997; 77: 99—101.
33. Flachenecker P., Hartung H.-P., Reiners K. Power spectrum analysis of heart rate variability in Guillain-Barre syndrome. A longitudinal study. Brain. 1997; 120: 1885—94.
34. Fouad F.M., Tarazi R.C., Ferrario C.M. Assessment of parasympathetic control of heart rate by a noninvasive method. Am. J. Physiol. 1984; 246(6): H838—42.
35. Berger R.D., Saul J.P., Cohen R.J. Transfer function analysis of autonomic regulation. I. Canine atrial rate response. Am. J. Physiol. 1989; 256(1): H142—52.
36. Billman G.E. The LF/HF ratio does not accurately measure cardiac sympatho-vagal balance. Front. Physiol. 2013; 4: 26
37. Pagani M., Montano N., Porta A., Malliani A., Abboud F.M., Bir-kett C., Somers V.K. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans. Circulation. 1997; 95(6): 1441—8.
38. Eckberg D.L. Sympathovagal balance: a critical appraisal. Circulation. 1997; 96(9): 3224—32.
39. Spallone V., Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes. Diabetes. 1997; 46 (Suppl. 2): S67—S76.
40. Арболишвили Г.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н. Вариабельность ритма сердца при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания. Кардиология. 2006; 46 (12): 4—11.
41. Васюк Ю.А., Шупенина Е.Ю., Ющук Е.Н., Серова М.К. Вариабельность сердечного ритма в оценке клинико-функционально-го состояния и прогноза при хронической сердечной недостаточности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006; 2 (2): 61—6.
42. Gerritsen J., Dekker J.M., TenVoorde B.J., Kostense P.J., Heine R.J., Bouter L.M. et al. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn study. Diabet. Care. 2001; 24(10): 1793—8.
43. Gilman M.P., Floras J.S., Usui K., Kaneko Y., Leung R.S., Bradley T.D. Continuous positive airway pressure increases heart rate
Обзоры и лекции
variability in heart failure patients with obstructive sleep apnoea. Clin. Sci. (Lend). 2008; 114 (3): 243—9.
44. Notarius C.F., Spaak J., Morris B.L., Floras J.S. Comparison of muscle sympathetic activity in ischemic and nonischemic heart failure. J. Cardiac Fail. 2007; 13(6): 470—5.
45. Souza H.C., Martins-Pinge M.C., Dias da Silva V.J., Borghi-Silva A., Gastaldi A.C., Blanco J.H., Tezini G.C. Heart rate and arterial pressure variability in the experimental renovascular hypertension model in rats. Autenem. Neuresci. 2008; 139(1—2): 38—45.
46. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование. Анналы аритмологии. 2009; (4): 21—32.
47. Гуревич М.В., Стручков П.В., Александров О.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца. Качественная клиническая практика. 2002; (1): 100—5.
48. Neves F.J., Bousquet-Santos K., Silva B.M., Soares P.P., Nobre-ga A.C. Preserved heart rate variability in first-degree relatives of subjects with Type 2 diabetes mellitus without metabolic disorders. Diabet. Med 2008; 25(3): 355—9.
49. Chen C.L., Orr W.C., Yang C.C., Kuo T.B. Cardiac autonomic regulation differentiates reflux disease with and without erosive esophagitis. Scand. J. Gastroenterol.. 2006; 41(9): 1001—6.
50. Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J., Bachorzewska-Gajewska H., Prokopczuk P., Musial W.J. et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int. J. Cardiol. 2005; 104: 67—72.
REFERENCES
1. Maev I.V., V'yuchnova E.S., Lebedeva E.G., Dicheva D.T., Antonen-ko O.M., Shcherbenkov I.M. Gastroesophageal Reflux Disease. Tutorial. Moscow: VUNMTS MZ RF; 2000. (in Russian)
2. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G., Samsonov A.A., Zadorova M.G. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Ter. arkh. 2007; (3): 57—66 (in Russian)
3. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. Cardiac, oropharyngeal and bronchopulmonary masks of gastroesophageal reflux disease. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2007; (3): 27—35. (in Russian)
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gas-troesophageal Reflux Disease (GERD): a Global Evidence-Based Consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101(8):1900—20.
5. Fadeenko G.D. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: how to recognize them? Suchasna gastroenterologiya. 2004; (3): 12—7. (in Russian)
6. Fass R., Eslick G.D. Noncardiac Chest Pain: a Growing Medical Problem. San Diego: Plural Publishing Inc.; 2007.
7. Hollerbach S., Bulat R., May A., Kamath M.V., Upton A.R., Fallen E.L., Tougas G. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastro-enterol. andMotil. 2000; 12 (6): 555—65.
8. El-Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., Rabenec L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 1243—50.
9. Wong W.M., Lai K.C., Lam K.F. Hui W.M., Hu W.H., Lam C.L. et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gas-troesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-based study. Aliment. Pharmacol Ther. 2003; 18 (6): 595—604.
10. Bortolotti M., Labriola E., Bacchelli S., Degli Esposti D., Sarti P., Brunelli F. et al. «Oesophageal angina» in patients with angina pectoris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates and Ca-antagonists. Ital. J. Gastroenterol. 1992; 24 (7): 405—8.
11. Lazebnik L.B., Masharova А.А., Bordin D.S., Vasil'ev Yu.V., Tka-chenko Е.М., Abdulkhakov R.A. et al. Multicenter study «Epide-miology of gastroesophageal reflux disease in Russia» (MEGRE): first results. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2009; (6): 4—12. (in Russian)
12. Eremina E.Yu., Zvereva S.I., Ryabova E.A. Heart rate variability in patients with GERD. Meditsinskiy al'manakh. 2013; 25(1): 37—40. (in Russian)
13. Roman C., Bruley des Varannes S., Muresan L., Picos A., Dumitras-cu D.L. Atrial fibrillation in patients with gastroesophageal reflux disease: a comprehensive review. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (28): 9592—9.
14. Belenkov Yu.N., Privalova E.V., Yusupova A.O., Kozhevniko-va M.V. Coronary heart disease and reflux esophagitis: the complexity of the differential diagnosis and treatment of patients. Rossiyskiy
zhurnal gastroenterology, gepatologii, koloproktologii. 2011; 21(3): 4—12. (in Russian)
15. Lee Y.C., Wang H.P., Lin L.Y., Lee B.C., Chiu H.M., Wu M.S. et al. Heart rate variability in patients with different manifestations of gastroesophageal reflux disease. Autonom. Neurosci.: Basic & Clin. 2004; 116 (1—2): 39—45.
16. Kozlova I.V., Loginov S.V., Shvarts Yu.G. Gastroesophageal reflux and esophagitis severity in patients with coronary heart disease: effect on the repolarization and heart rate variability. Klin. med. 2004; (9): 33—5. (in Russian)
17. Cuomo R., De Giorgi F., Adinolfi L., Sarnelli G., Loffredo F., Ef-ficie E. et al. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 24(2): 361—70.
18. Dobrek L., Nowakowski M., Sygula A., Lipczynski A., Barylak H., Herman R.M., Thor P. J. 24-hour heart rate variability in patients with gastroesophageal reflux disease. Folia Med. Cracoviensia. 2005; 46 (1—2): 53—64.
19. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of pacing and electro-physiology. Eur. Heart J. 1996; 17(3): 354—81.
20. Golukhova E.Z., Alieva A.M., Kakuchaya T.T., Voevodina V.M., Ara-kelyan G.G., Mrikaev D.V. Heart rate variability and the methods of its assessment. Kreativnaya kardiologiya. 2009; (1): 76—82. (in Russian)
21. Zaslavskaya R.M. Daily Rhythms in Patients with Cardiovascular Diseases. Moscow: Meditsina; 1979. (in Russian)
22. Korkushko O.V., Shatilo V.B., Shatilo T.V. An analysis of the auto-nomic regulation of the heart rate at different stages of individual human development. Fiziologiya cheloveka. 1991; (2): 31—9. (in Russian)
23. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C., Rolnitzky L.M., Schneider W.J., Stein P.K. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction. Circulation. 1995; 91(7): 1936—43.
24. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 256—62.
25. Pisaruk A.V. Quantitative evaluation of the effectiveness of barore-flex regulation of heart rate during aging. Problemy stareniya i dol-goletiya. 1998; (2): 108—12. (in Russian)
26. Boytsov S.A., Belozertseva I.V., Kuchmin A.N., Zakharova I.M., Knyazheva T.Yu., Cherkashin D.V., Karpenko M.A. Age-related features of the changes of heart rate variability in healthy individuals. Vestnik aritmologii. 2000; (20): 57—60. (in Russian)
27. Korkushko O.V., Pisaruk A.V., Khristoforova A.M., Lutsik M.Yu. Relation of cardiac arrhythmias with autonomic influences on the heart in patients with chronic CAD in old age. Problemy stareniya i dolgoletiya. 1998; (2): 140—4. (in Russian)
28. Yo Y., Nagano M., Nagano N., Iiyama K., Higaki J., Mikami H., Ogihara T. Effects of age and hypertension on autonomic nervous regulation during passive head-up tilt. Hypertension. 1994; 23(1, Suppl. 1): I 82—I 86.
29. Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Chireykin L.V., Gavrilushkin A.P., Dovgalevskiy P.Ya., Kukushkin Yu.A. et al. Analysis of heart rate variability using different electrocardiographic systems (guidelines). Vestnik aritmologii. 2001; (24): 65—87. (in Russian)
30. Sokolov S.F., Malkina T.A. The clinical significance of heart rate variability. Serdtse. 2001; (2): 72—6. (in Russian)
31. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. ECG Monitoring with Analysis of Heart Rate Variability. Moscow: Medpraktika; 2005. (in Russian)
32. Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis? Heart. 1997; 77: 99—101.
33. Flachenecker P., Hartung H.-P., Reiners K. Power spectrum analysis of heart rate variability in Guillain-Barre syndrome. A longitudinal study. Brain. 1997; 120: 1885—94.
34. Fouad F.M., Tarazi R.C., Ferrario C.M. Assessment of parasympa-thetic control of heart rate by a noninvasive method. Am. J. Physiol. 1984; 246(6): H838—42.
35. Berger R.D., Saul J.P., Cohen R.J. Transfer function analysis of auto-nomic regulation. I. Canine atrial rate response. Am. J. Physiol. 1989; 256(1): H142—52.
36. Billman G.E. The LF/HF ratio does not accurately measure cardiac sympatho-vagal balance. Front. Physiol. 2013; 4: 26.
37. Pagani M., Montano N., Porta A., Malliani A., Abboud F.M., Birkett C., Somers V.K. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans. Circulation. 1997; 95(6): 1441—8.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-582-590
38. Eckberg D.L. Sympathovagal balance: a critical appraisal. Circulation. 1997; 96(9): 3224—32.
39. Spallone V., Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes. Diabetes. 1997; 46 (Suppl. 2): S67—S76.
40. Arbolishvili G.N., Mareev V.Yu., Orlova Ya.A., Belenkov Yu.N. Heart rate variability in patients with chronic heart failure and its role in the prognosis of the disease. Kardiologiya. 2006; 46 (12): 4—11. (in Russian)
41. Vasyuk Yu.A., Shupenina E.Yu., Yushchuk E.N., Serova M.K. Heart rate variability in the assessment of clinical and functional status and prognosis in chronic heart failure. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2006; 2 (2): 61—6. (in Russian)
42. Gerritsen J., Dekker J.M., TenVoorde B.J., Kostense P.J., Heine R.J., Bouter L.M. et al. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn study. Diabet. Care. 2001; 24(10): 1793—8.
43. Gilman M.P., Floras J.S., Usui K., Kaneko Y., Leung R.S., Bradley T.D. Continuous positive airway pressure increases heart rate variability in heart failure patients with obstructive sleep apnoea. Clin. Sci. (Lond.). 2008; 114 (3): 243—9.
44. Notarius C.F., Spaak J., Morris B.L., Floras J.S. Comparison of muscle sympathetic activity in ischemic and nonischemic heart failure. J. Cardiac Fail. 2007; 13(6): 470—5.
Reviews and lectures
45. Souza H.C., Martins-Pinge M.C., Dias da Silva V.J., Borghi-Sil-va A., Gastaldi A.C., Blanco J.H., Tezini G.C. Heart rate and arterial pressure variability in the experimental renovascular hypertension model in rats. Autonom. Neurosci. 2008; 139(1—2): 38—45.
46. Bokeriya L.A., Bokeriya O.L., Volkovskaya I.V. Heart rate variability: methods of measurement, interpretation, clinical use. Annaly aritmologii. 2009; (4): 21—32. (in Russian)
47. Gurevich M.V., Struchkov P.V., Aleksandrov O.V. The influence of some drugs of different pharmacological groups on heart rate variability. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2002; (1): 100—5. (in Russian)
48. Neves F.J., Bousquet-Santos K., Silva B.M., Soares P.P., Nobre-ga A.C. Preserved heart rate variability in first-degree relatives of subjects with Type 2 diabetes mellitus without metabolic disorders. Diabet. Med. 2008; 25(3): 355—9.
49. Chen C.L., Orr W.C., Yang C.C., Kuo T.B. Cardiac autonomic regulation differentiates reflux disease with and without erosive esopha-gitis. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 41(9): 1001—6.
50. Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J., Bachorzewska-Gajew-ska H., Prokopczuk P., Musial W.J. et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int. J. Cardiol. 2005; 104: 67—72.
Поступила 30.11.15 Принята в печать 26.01.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.13-004.6
Титов В.н., рожкова Т.А., Амелюшкина В.А
атероматоз интимы артерий
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, 121552, г. Москва для корреспонденции: Титов Владимир Николаевич — д-р мед. наук; e-mail: [email protected]
В филогенетически поздней интиме артерий эластического типа нет протеинов для переноса сорбированных на матриксе безлигандных, окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) к оседлым макрофагам. Ранние в филогенезе клетки реализуют реакцию внеклеточного пищеварения: выделяют в матрикс интимы протеолитические ферменты металлопротеиназы. Вне клеток они гидролизуют протеогликаны матрикса, сорбированные, безлиганд-ные ЛПНП, всасывают детрит, заканчивая в лизосомах гидролиз наиболее гидрофобных полиеновых эфиров холестерина (поли-ЭХС). Гладкомышечные клетки мигрируют из среднего, мышечного слоя стенки артерий, изменяют свой фенотип (сократительный^секреторный) и синтезируют in situ de novo протеогликаны матрикса. Только в артериях эластического типа стенка артерий представлена тремя слоями: монослой эндотелия; интима — медиа (гладкомышечные клетки) и адвентиция. Рационально установить функциональные различия между филогенетически ранними оседлыми макрофагами и поздними моноцитами^макрофагами. Касается ли оно особенностей скевен-джер-рецепторов, активности CD36-транслоказ, экспрессии синтеза кислых гидролаз для поли-ЭХС или реализации биологической реакции внеклеточного пищеварения. Полагаем, что формирование атероматозных масс происходит в матриксе интимы артерий, а не в лизосомах при ограниченных способностях моноцитов^макрофагов осуществлять эндоцитоз безлигандных ЛПНП из матрикса. И если атероматоз это синдром дефицита в клетках эссенциаль-ных полиеновых жирных кислот (ПНЖК), то атероматоз интимы это только частичная утилизация избыточного количества ПНЖК в матриксе артерий эластического типа. На поздних ступенях филогенеза интима сформирована из гладкомышечных клеток медии.
Ключевые слова: атеросклероз; атероматоз; интима; макрофаги; моноциты.
для цитирования: Титов В.Н., Рожкова Т.А., Амелюшкина В.А. Атероматоз интимы артерий. Клин. мед. 2016; 94(8): 582—590. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-582-590
Titov V.N., Rozhkova T.A., Amelyushkina V.A. ATHERAMATOSIS OF ARTERIAL INTIMA
Russian Cardiological Research and Production Complex, 121552, Moscow, Russia
Phylogenetically late arterial intima of the elastic type contains no proteins for the transfer of ligandless oxidized low density lipoproteins (LDLP) for sedentary macrophages adsorbed on the matrix. Phylogenetically early cells realize the extracellular digestive reaction by releasing proteolytic enzymes (metalloproteinases) into intimal matrix that hydrolize matrix proteoglycans, adsorbed ligandless LDLP, detritus, and complete lysosomal hydrolysis of the most hydrophobic polyenic cholesterol esters (poly-ECS). Smooth muscle cells migrate from the middle muscular layer of the arterial wall, change their contractile phenotype to secretory one, and synthesize in situ de novomatrix proteoglycans. The arterial wall has three layers (monolayer endothelium, intimal media (smooth muscle cells), and adventitia) only in elastic type arteries. It is desirable to elucidate functional differences between phylogenetically early sedentarymacrophages and monocytes-macrophages of later origin and understand whether theydepends on specific features of activity of scavenger eceptors, CD36 translocases, expression of acid hydrolases synthesis for poly-ECS or realization of the extracellular digestion reaction. We believe that formation
