CC BY
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 2007
Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, А.В. Энерт
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА КАК ФАКТОРА РИСКА РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1-ГО ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Кафедра эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Томск, РФ
Проведено исследование уровня гомоцистеина (ГЦ) и липидного спектра крови у 103 детей с сахарным диабетом (СД) 1-го типа в возрасте от 5 до 17 лет с длительностью заболевания от 1 года до 13 лет. Контрольная группа была представлена 54 здоровыми сверстниками в возрасте от 7 до 18 лет, сопоставимыми по полу, возрасту, месту проживания и не имеющими хронических заболеваний. Уровень общего ГЦ в сыворотке крови определяли с помощью наборов фирмы «Axis» (Норвегия) на аппарате «LABSYSTEMS Мультискан MS № 35200 7588». Уровень липидного спектра определяли на химическом анализаторе фирмы «Hitachi». В результате проведенного исследования в контрольной группе показатель уровня ГЦ не превышал возрастную норму, в группе больных СД 1-го типа, имеющих нормальную экскрецию альбумина с мочой, данный показатель был значительно выше. У больных с диабетической нефропатией на стадии протеинурии средний уровень ГЦ достоверно превышал показатели в остальных группах. Получены положительные результаты применения препаратов фолиевой кислоты в сочетании с витаминами группы В.
Serum homocysteine (HC) level and serum lipids spectrum were investigated in 103 children with diabetes mellitus (DM) type 1 aged 5-17 years old with diabetes duration 1-13 years. 54 children aged 7-18 years old without any chronic pathology, commensurable by gender, age and place of residence were examined as control group. Serum HC level was determined with usage of kits produced by «Axis» company (Norway) and LABSYSTEMS MS № 35200 7588 apparatus. Serum lipid spectrum was determined by «Hitachi» chemical analyzer. Examination showed that serum HC was normal in control group and was significantly higher in patients with DM type I even in cases with normal albumin urinary excretion. Mean serum HC level in patients with proteinuric stage of diabetic nephropathy was significantly higher than in other groups. Usage of folic acid in combination with vitamin B group leaded to positive effect.
В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем эндокринологии и педиатрии остается сахарный диабет (СД). В разных странах СД страдает около 6% населения, распространенность данного заболевания увеличивается с каждым годом. По данным ВОЗ, число заболевших СД в мире удваивается каждые 10-15 лет. Среди 60 млн больных с манифестной формой СД дети составляют 3-8% [1].
СД - заболевание, связанное с развитием генерализованного поражения сосудов. Сосудистые осложнения СД вызывают снижение качества и продолжительности жизни больных. Формирование осложнений СД 1-го типа (СД1) начинается в детском возрасте [2]. Одним из наиболее грозных сосудистых осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН) [3]. ДН встречается у 20-40% больных СД1 и является самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Частота летальных исходов от
уремии при СД1 достигает 30-50% [4-5]. Частота ДН зависит от возраста дебюта СД. Наиболее часто ДН (до 45%) регистрируется у пациентов с дебютом СД в препубертатном и пубертатном периодах, что обусловлено нейрогуморальной и эндокринной «перестройкой» организма, приводящей к лабильности уровня гликемии [6].
У больных СД велик риск развития сердечнососудистых заболеваний. Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) при обменных и эндокринных нарушениях настолько характерно, что может выступать на первый план как в клинической картине заболевания, так и в определении качества жизни, а часто и ее прогноза. ССС - одна из самых ранимых при СД как у взрослых, так и у детей, и ее патологические изменения могут выявляться у 83-96,3% больных [1].
Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной снижения качества и продолжительности жизни больных СД [7]. Изучение
факторов сердечно-сосудистого риска при СД и разработка способов их коррекции являются актуальной задачей диабетологии.
В последние годы в литературе активно обсуждается роль нового метаболического фактора риска сосудистых осложнений - гомоцистеина (ГЦ) [8]. ГЦ - аминокислота, содержащая тиоловую группу. Ее синтез происходит в результате внутриклеточного деметилирования метионина. ГЦ в почках превращается в цистеин в необратимой каталитической реакции сульфирования, зависящей от витамина В6. Большая часть ГЦ реметилируется в ме-тионин под влиянием фолат- и кобаламинзависи-мых ферментов синтеза метионина. ГЦ накапливается в клетках и выводится в циркуляцию в результате повреждения этих механизмов.
ГЦ циркулирует в плазме чаще всего в окисленной форме и в связанном с белками виде. Также в небольшом количестве в циркуляции находятся восстановленный ГЦ и дисульфид ГЦ. В случае появления избытка ГЦ в организме он начинает накапливаться в крови. Основной точкой его повреждающего действия становится внутренняя поверхность сосудов - эндотелий.
Значительное повышение концентрации ГЦ наблюдается у людей с редкими генетическими дефектами ферментов. Кроме того, причинами ги-пергомоцистеинемии являются недостаток поступления с пищей витаминов-кофакторов ферментов, необходимых для метаболизма, использование некоторых лекарственных препаратов (метотрексат, теофиллин), а также курение, алкоголизм, гиподинамия. При нарушении функции почек происходят снижение почечной экскреции ГЦ и его накопление в крови. Предполагают, что ГЦ ускоряет процесс атеросклероза, активируя процессы окисления липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и пролиферации гладкомышечных клеток [9].
Вероятно, повреждающее влияние ГЦ на сосудистую стенку реализуется через нарушение функции клеток сосудов, усиление свободноради-кальных реакций, активацию системы гемостаза. Роль каждого из этих механизмов нуждается в уточнении.
В настоящее время среди исследователей, занимающихся проблемами, связанными с СД, нет единого мнения относительно роли ГЦ в развитии начальных стадий ДН. Jager А. и соавт. [7] установили факт того, что уровень ГЦ является независимой детерминантой развития микроальбуминурии (МАУ) при СД. Исследования Gonza1ez-С1етеп1е J.M. и соавт. [6] показали, что МАУ при СД не связана с повышением ГЦ. Многочисленные исследования обмена ГЦ при СД носят разноречивый характер. В работах Бондарь И.А. и Роговой И.П. [10] выявлены низкие значения уровня ГЦ у больных с СД, тогда как в работе Бондарь И.А. и Кли-монтова В.В. [11] обнаружены более высокие показатели ГЦ по сравнению с контрольной группой.
Одним из факторов риска поражения ССС являются нарушения липидного обмена, которые встречаются у больных СД значительно чаще (30-40%), чем в общей популяции (5%), и играют решающую роль в развитии атеросклероза. Омоложение дебюта атеросклероза при СД1 обусловливает необходимость выявления нарушений липидно-го спектра крови в детском и подростковом возрасте, особенно у групп с отягощенной наследственностью по атеросклеротическим заболеваниям.
Цель исследования - оценить клиническое значение уровня ГЦ в сыворотке крови у детей и подростков, больных СД 1.
Материалы и методы исследования
Обследовано 103 пациента с СД1 в возрасте 13,2±3,3 лет, среди них мальчиков - 54, девочек -49, с длительностью заболевания 5,1±3,3 лет, из них 18 - жители сельских районов, 85 - жители города.
В зависимости от степени выраженности ДН больные распределены на 3 группы: в 1-ю были включены дети и подростки с нормальной экскрецией белка с мочой (НАУ), 2-ю группу составили пациенты с МАУ, 3-ю - с протеинурией (ПУ).
Контрольная группа представлена 54 здоровыми сверстниками - учащимися школ №7, 55, 56, 30 г. Томска в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 14,1±2,6 лет), сопоставимыми по полу, возрасту, месту проживания и не имеющими хронических заболеваний. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Клинико-лабораторное обследование больных СД1 включало в себя следующее: анализ анамнестических данных, выявление жалоб, оценка общего состояния пациентов, объективного статуса, определение гликемии, среднесуточного размаха гликемического профиля, показателей гликированного гемоглобина (НЬА1с), глюко-зурического профиля, биохимического анализа крови, исследование МАУ, липидного спектра крови, а также функциональные методы исследования (УЗИ сердца и нижних конечностей, суточное мониторирование артериального давления - АД и ЭКГ, кардиоинтервалогра-фия - КИГ) и консультации узких специалистов.
Уровень общего ГЦ в сыворотке крови определяли количественным иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «Axis» (Норвегия) на аппарате «LABSYSTEMS Мультискан MS № 35200 7588».
Содержание НЬА1с в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе «Hitachi-911» (Германия) с помощью набора «Roche». МАУ определяли иммунотурбодиметрическим количественным методом в моче («Hitachi-911», Roche). Оценку липидного спектра плазмы крови определяли с помощью ферментативного колориметрического теста. КИГ с проведением клиноортостатической пробы осуществляли по стандартной методике с записью 500 последовательных кардио-циклов (100 - в положении лежа, 100 - в ортоположе-
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика больных СД1
Показатели Контрольная группа Группы пациентов с СД1 в зависимости от стадии ДН
НАУ МАУ ПУ
Всего 54 72 19 12
Пол, м/ж 20/34 31/41 9/10 3/9
Возраст, годы 14,1±2,6 12,3±3,1 14,2±2,8 16,8±1,9
Город/село 31/23 62/10 15/4 8/4
Длительность СД, годы - 4,5±2,8 4,6±3,5 9,3±2,8
НЬА1с,% - 9,4±2,5 10,0±2,4 9,4±2,0
Микроальбуминурия, мг/л - 5,0 (5,0-9,0) 57,0 (36,5-171,0) -
Ретинопатия,п - 22 7 5
Нейропатия,п - 13 5 3
Инсулин, ЕД/кг - 0,8±0,5 0,8±0,5 -
Креатинин, мкмоль/л 51,2±6,8 53,1±8,4 59,4±13,6 61,9±16,8
Мочевина, ммоль/л 4,9±1,3 5,3±1,4 5,4±1,1 5,5+1,3!
Холестерин, ммоль/л 3,9±0,8 4,6±1,1 4,6±0,8 4,6±0,7
Триглицериды, ммоль/л 1,2±0,6 1,0±0,5 1,2±0,5 1,4±0,72
ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,5 1,5±0,4 1,6±0,5 1,8±0,9
ЛПНП, ммоль/л 1,8±0,7 2,5±0,6 2,5±0,8 2,5±0,4
ЛПОНП, ммоль/л 0,6±0,4 0,6±0,5 0,8±0,6 0,9±0,6"
Коэффициент атерогенности 1,6±0,7 2,1±0,6 2,2±0,7 -
Гомоцистеин, мкмоль/л 4,8 (3,8-5,3) 7,5' (6,8-8,9) 8,7* (5,6-10,2) 13,21,2,3 (11,2-16,8)
Гомоцистеин после лечения, мкмоль/л - 8,3 (6,9-11,1) 6,9 (6,7-7,9) -
р<0,05: 1 при сравнении показателей у лиц контрольной группы, 2 при сравнении показателей у больных 1-й группы, 3 при сравнении показателей у больных 2-й группы.
нии на 1-й минуте, 100 - на 5-й, 100 - на 10-й минуте и 100 - в положении лежа) с помощью программно-аппаратного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР». Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в среде Microsoft Excel (2002), а также с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,США). Данные представлены как средние и стандартные отклонения, а в случае МАУ и ГЦ - как медианы и интерквартильные интервалы (25-й и 75-й процентили). Для изучения характера взаимосвязи между признаками вычисляли коэффициент корреляции Спирмена. Различия между средними считали достоверными при р<0,05 с использованием непараметрических методов статистики.
Результаты и их обсуждение
Анализ проведенного исследования показал, что большинство пациентов находилось в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена - 78,6% (81 чел.). Об этом свидетельствовало содержание НЬА1с, среднее значение которого составило 10,3±1,9%. Длительность заболевания среди пациентов с неудовлетворительной компенсацией составила в среднем 5,4±3,3 лет, причем у 44,4 % (36 чел.) - менее 5 лет, у 42 % (34 чел.) - от 5 до 10 лет и у 13,6% (11 чел.) давность болезни
составила более 10 лет. 19 детей и подростков (18,4%) находились в состоянии компенсации СД (средний уровень НЬА1с 6,0±0,8%). Длительность СД менее 5 лет отмечалась у 12 человек этой подгруппы, у 6 человек стаж болезни составил от 5 до 10 лет и у одного ребенка - более 10 лет.
Выявлена четкая зависимость наличия сосудистых осложнений от уровня компенсации углеводного обмена. Диабетическая ретинопатия верифицирована у 34 пациентов, ДН - у 31 больного, диабетическая нейропатия нижних конечностей в стадии начальных проявлений - у 21 человека. Частота осложнений и их тяжесть среди детей с неудовлетворительной компенсацией по сравнению с пациентами, имеющими хорошую и удовлетворительную компенсацию, была выше.
В то же время известно, что даже при идеальной компенсации СД у больных формируется комплекс характерных поражений в почках и других органах. С другой стороны, известны случаи, когда у больных с длительной декомпенсацией СД могут наблюдаться лишь незначительные изменения. Следовательно, возникновение и прог-рессирование ДН не всегда можно объяснить известными патогенетическими механизмами, а можно предположить существование других, не менее
значимых, в частности наличие гипергомоцистеи-немии (ГГЦ).
Концентрация ГЦ у пациентов с СД варьировала в диапазоне от 1,23 до 18,5 мкмоль/л (медиана - 7,7 мкмоль/л, интервал - 6,8-10,9 мкмоль/л). По данным нашего исследования, частота ГГЦ>8,0 мкмоль/л среди детей и подростков до 15 лет включительно составила 28-30%, ГГЦ>10,6 мкмоль/л, у больных СД1 старше 15 лет составила 38,5%, что согласуется с данными литературы (31-39%) [11]. По нашим данным, уровень ГЦ в контрольной группе не превышал возрастную норму (медиана - 4,8 мкмоль/л, интервал 3,8-5,3 мкмоль/л), в группе больных СД1, имеющих нормальную экскрецию альбумина с мочой, данный показатель был значительно выше (медиана - 7,5 мкмоль/л, интервал 6,8-8,9 мкмоль/л) по сравнению с контролем. С появлением ДН уровень ГЦ возрастал в зависимости от тяжести осложнения. Среди группы пациентов с МАУ средний уровень ГЦ составил 8,5 мкмоль/л (интервал 5,55-10,2 мкмоль/л), у больных СД на стадии ПУ - 13,2 мкмоль/л (интервал 11,23-16,75 мкмоль/л), что достоверно превышало уровень ГЦ в остальных группах.
Многочисленными исследованиями доказано, что уровень ГЦ у больных СД отрицательно коррелирует с содержанием в крови фолатов и витамина В12 [4]. В то же время существуют исследования, показывающие, что частота дефицита витаминов-кофакторов существенно ниже, чем частота ГЦ. Избыток ГЦ в крови больных с ДН может существенно отягощать прогноз ДН. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что при СД уровень ГЦ в крови ассоциирован с развитием осложнений. В проводимом нами исследовании среди детей, у которых уровень ГЦ превышал норму, имели место следующие ослож-
Таблица2
Зависимость показателей липидного спектра крови у больных СД1 от уровня компенсации углеводного обмена и стажа заболевания
Показатели Контрольная группа Группы пациентов с СД1
в зависимости от степени компенсации в зависимости от стажа заболевания
компенсация субкомпенсация декомпенсация менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет
Холестерин, ммоль/л 3,9±0,8 4,6±0,9 5,4±0,4' 4,6±1,0 4,6±1,1 4,5±0,9 4,8±0,6
Триглицериды, ммоль/л 1,2±0,6 0,9±0,4 0,9±0,2 1,1±0,5' 1,0±0,5 1,2±0,62 1,1± 0,4
ЛПВП, моль/л 1,3±0,5 1,6±0,4 1,6±0,1 1,6±0,5 1,6±0,4 1,7±0,6 1,5±0,4
ЛПНП, моль/л 1,8±0,7 2,6±0,6 2,9±0,6 2,5±0,7 2,5±0,7 2,5±0,6 2,6±0,6
ЛПОНП, моль/л 0,6±0,4 0,5±0,4 0,5±0,2 0,7±0,6' 0,5±0,3 0,9±0,72 0,5±0,2
Коэффициент атерогенности 1,6±0,7 2,0±0,5 2,1±0,1 2,2±0,7 2,1±0,6 2,1±0,5 2,4±0,8
р<0,05: 1 при сравнении показателей с группой больных с компенсацией углеводного обмена, 2 при сравнении показателей с группой больных со стажем болезни менее 5 лет.
ц 13
2«
К 11 и
и ю
а
Н 9
е § 8
7
з Л 6 8 5
о И 4 ь
5 3
т и л
и
о г= 0,309 2 о р=0, )015 со
О с
ОС 1 о с
О ( О о >-оо-о< " Ъ ста. О О^о о
о хГ
о о ОООО О) о о
- О о о ССОООС 1 о с сиз
Рис. СД1
1,23 4,40 7,30 10,10 13,60 17,50
2,70 5,90 8,70 11,70 15,90
Гомоцистеин, мкмоль/л
1. Корреляционная взаимосвязь уровня ГЦ у больных от длительности заболевания.
нения: диабетическая ретинопатия - 15 человек (38,5%), ДН - 17 человек (43,6%), из них МАУ - 7 человек (17,9%), ПУ - 10 человек (25,6%), диабетическая полинейропатия - 9 человек (23,1%). Отмечена тенденция к увеличению уровня ГЦ в крови в зависимости от длительности СД (рис. 1).
Анализ показателей липидного спектра крови позволил выявить следующие изменения: в зависимости от степени компенсации отмечалось выраженное увеличение уровня триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициента атерогенности (КА); в зависимости от стажа заболевания имеется тенденция к увеличению уровня холестерина (ХС), ЛПНП, КА, показатели липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) уменьшались, в зависимости от степени ДН - повышение ТГ и ЛПОНП (табл. 2).
Нами проанализирована взаимосвязь уровня ГЦ с другими факторами риска сердечно-сосудис-
ч
2,34
ч
о
S 2,04
S
1.78
л
ч
к 1,51
ft
ф
а 1,23
к
ч 0,98
É4
к а 0,78
Т 0,57
0,34
—-246 2 0 012 6 °
о
о с 5
о
о° о
о
-Q-- .. о Ь о ^ О-"' |_0- -
и Г' ü
^ оЕ О о о о ......Q.
о о 0
. О О
1,23 4,40 7,30 10,10 13,60 17,50
2,70 5,90 8,70 11,70 15,90
Гомоцистеин, мкмоль/л
Рис. 2. Корреляционная взаимосвязь содержания ГЦ у больных СД1 от уровня ТГ.
тых заболеваний. Установлены корреляционные связи между уровнем ГЦ и уровнем ТГ (г=0,25; р=0,01) (рис. 2), а также слабые корреляционные связи между ГЦ и ЛПОНП (г=0,1), ГЦ и НЬА1с (г=0,1).
С целью снижения концентрации ГЦ использовали фолиевую кислоту в физиологических или супрафизиологических дозах, а также сочетание фолиевой кислоты с витаминами группы В. Наиболее выраженная эффективность лечения (витамины группы В в сочетании с фолиевой кислотой) имела место у пациентов в зависимости от степени компенсации. В нашем исследовании выявлено, что при уровне НЬА1<6,5-7% у детей и тщательном самоконтроле СД отмечалась положительная динамика - снижение уровня ГЦ с 7,5 до 6,9 мкмоль/л, тогда как при субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена достоверно значимых изменений не выявлено (табл. 3). Кроме того, была выявлена положительная динамика от приема препаратов при длительности заболевания более 10 лет (снижение уровня ГЦ с 10,3 до 7,5 мкмоль/л) (табл. 4).
Таблица 3
Динамика содержания ГЦ у больных СД1 с различным уровнем HbA1c до и после лечения
ГЦ, HbA1c, %
мкмоль/л <7 7,1-7,5 >7,5
До 7,5 7,7 7,7
лечения (7,2-9,85) (7,3-13,1) (6,7-11,1)
После 6,9 8,8 7,9
лечения (6,75-9,25) (8,6-8,9) (6,8-11,7)
Таблица 4
Динамика уровня ГЦ у больных СД1 до и после лечения у пациентов с различным стажем заболевания
ГЦ, Стаж, годы
мкмоль/л <5 5-10 >10
До 7,5 7,5 10,3*
лечения (6,8-8,9) (6,8-11,7) (7,8-12,9)
После 7,9 7,7 7,5
лечения (6,7-11,1) (7,1-10,9) (5,4-8,2)
* р<0,05 при сравнении показателей с 1-й группой больных.
Выводы
1. Исследование показало, что уже на стадии НАУ имеется тенденция к увеличению уровня ГЦ в крови у больных СД1. Следовательно, можно говорить о том, что уровень ГЦ в крови является ранним показателем, позволяющим диагностировать начальные изменения до стадии МАУ и проводить своевременные профилактические мероприятия.
2. Установлена слабая положительная корреляционная связь между уровнем ГЦ и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ТГ, ЛПОНП, гипергликемия.
3. Коррекция ГГЦ, проводимая препаратами фолиевой кислоты и витаминами В6 и В12, способствует улучшению метаболических показателей у больных детей и подростков с СД1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мутафьян ОА, Малярова М.Ш. Обменные и эндокринные кардиомиопатии у детей и подростков. Российский семейный врач. 2003; 7(1): 37-41.
2. Алимова И.Л., Козлова Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете 1-го типа у детей и их коррекция. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004; 49 (4): 24-29.
3. Сивоус Г.И., Касаткина Э.П. Клинико-эпидемиологи-ческая характеристика диабетической нефропатии у детей и подростков Москвы с инсулинзависимым сахарным диабетом. Пробл. эндокринологии. 1998; 44(2): 4-6.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропа-тия. М.: Универсум Паблишн, 2000.
5. Узунова А.Н., Кинзерский А.Ю. Особенности почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. 2005; 4: 20-24.
6. Gonzalez-Clemente JM, Deulofeu R, Mitjavila J, et al. Plasma homocysteine is not increased in microalbuminuric
patients with type 2 diabetes without clinical cardiovascular disease. Diabetes Care. 2002; 25(3): 632-633.
7. Jager A, Kostense PJ, Nijupels G, et al. Serum homocysteine levels are associated with the development of (micro) albuminuria: the Hoorn study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2001; 21(1): 74-81.
8. Шевченко О.П., Олиференко ГА. Метаболические факторы риска сосудистых осложнений. Лаборатория. 2002; 1: 3-7.
9. Шестакова М.В., Ярек-Мартынова И.Р. Кардиореналь-ный синдром при сахарном диабете: факторы риска и механизмы развития. Пробл. эндокринологии. 2005; 51 (3): 11-17.
10. Бондарь И А, Рогова И.П. Уровень гомоцистеина у больных сахарным диабетом 1-го типа. Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. М., 2006: 47.
11. Бондарь И А., Климонтов В.В. Гипергомоцистеине-мия: фактор риска сосудистых осложнений сахарного диабета. Пробл. эндокринологии. 2004; 50 (2): 24-29.
