Клиническое значение определения белков в моче для диагностики рефлюкс-нефропатии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ло-

ля-

30-

на.

,ом

же

ны-

че-

це-

Клиническое значение определения белков в моче для диагностики рефлюкс-нефропатии у детей

Б.М.Махачев’, А.А.Корсунский2, Г.А.Гаджимирзаев1, В.В.Длин3, И.М.Османов3, Е.А.Филина2

'Дагестанская медицинская академия;

Российский государственный медицинский университет, Москва;

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

ийс «ц у до детей в возрасте от 3-х мес до 14 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) определяли уровень микро-

1§ альбумина, ретинолсвязывающего белка, миоглобина в моче. Больные были распределены на 2 группы - с первич-

■ ным и вторичным ПМР. Установлена взаимосвязь уровня белков в моче с наличием рефлюкс-нефропатии и ее выра-

Щ женностью. Не выявлено связи уровня экскреции белков при двухстороннем ПМР, а также с имеющейся аномалией

■ или с перенесенной инфекцией органов мочевой системы в анамнезе. Наиболее высокочувствительным тестом для

ди- В диагностики рефлюкс-нефропатии оказалось определение уровня микроальбумина В М0Ч6, а ИМ6НН0 ПОВЫШеНИе 6Г0

Я более чем до 19,1 мг/л. Таким образом, определение уровня белков в моче, особенно микроальбумина, высоко инфор-

Я мативно для диагностики рефлюкс-нефропатии, позволяет своевременно провести корригирующие мероприятия и за-

В медлить формирование хронической почечной недостаточности.

Эос В Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, белки мочи, микроальбуминурия,

Я ретинолсвязывающий белок, миоглобинурия

ПИЗ

(2):

на, :iin і of

іе-

Clinical implications of determining urine proteins for diagnosing reflux-nephropathy in children

ibie B.M.Makhachev1, A.A.Korsunskiy2, G.A.Gadjimirzaev1, V.V.Dlin3, I.M.Osmanov3, E.A.Filina2

3HM

po- 1Dagestan Medical Academy;

2Russian State Medical University, Moscow; pa- 3Moscow Research Institute of Pediatry and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health and Social Development of the

Russian Federation

In 60 children from 3 months to 14 years old with vesicoureteral reflux (VUR) the levels of microalbumin, retinol binding protein, myoglobin in urine were determined. The patients were divided into 2 groups - with primary and secondary VUR. A relationship between the level of urine proteins and the presence of reflux-nephropathy and its pronouncedness was found. No connection with the level of protein excretion in bilateral VUR, neither with a current anomaly or with a history of urinary infection was established. The most sensitive test for diagnosing reflux-nephropathy proved to be determination of the level of microalbumin in urine, namely, its increase above 19.1 mg/l. Therefore, determination of the protein level in urine, especially that of microalbumin, is highly informative for diagnosing reflux-nephropathy, permits to take correcting measures in due time and to slow down the formation of chronic renal insufficiency.

Key words: vesicoureteral reflux, reflux-nephropathy, urine proteins, microalbuminuria, retinol binding protein, myoglobinuria

t

sral

:ive

Частота пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей по Данные о частоте формирования рефлюкс-нефропатии данным различных авторов высока и встречается у неоднозначны, что связано с различными подходами к диаг-

35-66,4% больных с аномалиями и инфекцией мочевой сис- ностике, а также с разной степенью выраженности ПМР.

>rt- темы [1-3]. Важность ранней диагностики и лечения детей с Кроме того, к фокальному интерстициальному склерозу

5): ПМР обусловлена тем, что рефлюкс-нефропатия является (кроме ПМР) могут привести хронический пиелонефрит и

одной из наиболее частых причин развития хронической по- почечная гипоплазия [4]. У больных с ПМР рефлюкс-нефро-

the чечной недостаточности у детей и взрослых [2]. патия связана с развитием очагового тубулоинтерстициаль-

la- ного нефрита [5].

________________________________________________________________ А.Катіпзка еі аі. (2000) показали высокую значимость оп-

Для корреспонденции: ределения уровня бета-2 микроглобулина в моче и крови

Длин Владимир Викторович, доктор медицинских наук, главный научный л

за- сотрудник отделения приобретенных И наследственных болезней почек ДЛЯ диагностики ВОСПЭЛИТелЬНОГО Поражения ПОЧЄК у ДЄТЄИ

Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства с ПМР [6]. О.С.НапЬигу Єї аі. (1992) уСТЭНОВИЛИ большое

здравоохранения и социального развития РФ диагностическое Значение ПР0ТЄИНУРИИ у ДЄТЄЙ С ПМР,

Адрес: 123400, Москва, ул. Талдомская. 2 , ,

Телефон: (095) 483-3653 осложнившимся развитием рефлюкс-нефропатии [7].

Статья поступила 08.04.2004 г., принята к печати 01.10.2004 г. С.О.бООПаЗЄкЄґа ЄІ ЗІ. (1996) у бОЛЬНЫХ С ПМР И рефЛЮКС-

в

в

Б.М.Махачев и др. / Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, №5, с. 19—22

нефропатией после хирургической коррекции (реимплантации мочеточника) выявили взаимосвязь уровня ретинол-свя-зывающего белка с активностью ренина плазмы, систолическим АД и степенью склероза (одностороннего или двухстороннего), в то время как микроальбуминурия коррелировала с систолическим АД [8]. Авторы считают, что повышенный уровень протеинурии, особенно ретинолсвязывающего белка, у больных с рефлюкс-нефропатией зависит от клубочковой фильтрации. Их взаимосвязь с активностью ренина плазмы может быть объяснена с позиций сегментарной гиперперфузии.

Хотя рефлюкс-нефропатия является одной из наиболее важных причин развития почечной недостаточности у подростков и лиц молодого возраста, до настоящего времени не имеется достоверных маркеров, прогнозирующих ее течение [9]. Такими маркерами могут быть различные белки мочи, которые играют важную роль в диагностике рефлюкс-нефропа-тии [10]. V пациентов с этим заболеванием наблюдается снижение почечного функционального резерва, а микроальбуминурия нарастает даже после хирургического устранения ПМР высокой степени, что является неблагоприятным симптомом, указывающим на возможность дальнейшего снижения функции почек у этих детей [11]. Ota S. et al. (1996) показали, что не микроапьбуминурию, а определение альфа 1-микроглобу-лина в моче можно использовать в качестве маркера, прогнозирующего течение рефлюкс-нефропатии [9]. Сходные данные были получены Konda R. et al. (1997), которые предложили использовать уровень альфа-1 микроглобулина мочи в качестве предиктора риска снижения почечной функции у детей с рефлюкс-нефропатией даже при отсутствии значимой протеинурии [12]. Авторами была доказана более высокая чувствительность этого метода по сравнению с определением уровня бета-2 микроглобулина и микроальбумина в моче. Иные данные были получены Р.А.Tomlinson et al. (1994), которые наблюдали повышение уровня экскреции ретинол-связы-вающего белка и альбуминурию у детей с двухсторонним поражением почек [13]. По мнению авторов, уровень ретинолсвязывающего белка в моче отражает степень прогрессирования рефлюкс-нефропатии, а сама тубулярная дисфункция имеет связь с гиперперфузией в нефроне при двухстороннем поражении почек [13].

Таким образом, немногочисленные данные литературы указывают на возможность использования определения уровня отдельных белков в моче как для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии, так и для контроля за ее течением. Настоящее исследование было проведено для уточнения клинического значения определения уровня отдельных белков в моче у пациентов с рефлюкс-нефропатией. Основной задачей работы явился поиск неинвазивного информативного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей до появления нефросцинтиграфических признаков поражения почек.

Пациенты и методы

Мы наблюдали 60 детей в возрасте от 3 месяцев до

14 лет, в том числе 25 - с первичным (1 группа) и 35 - с вторичным ПМР (2 группа). Все дети на момент обследования находились в стадии клинико-лабораторной ремис-

Таблица 1. Степень выраженности и частота двухстороннего ПМР у обследованных детей

Выраженность ПМР 1 группа (п = 25) 2 группа (п = 35)

абс q абс q

1-2 степени 7 0,28 10 0,29

3-5 степени 18 0,72* 25 0,71*

Количество двухстороннего ПМР 12 (0,48) 9 (0,26)

*р < 0,05 в изучаемых группах.

сии воспалительного процесса в почках. Среди них было

15 мальчиков и 43 девочки, преобладали дети в возрасте с 3 до 12 лет. До года было всего 4 ребенка, а старше 12 лет - 5 пациентов.

Как следует из табл. 1 у больных как с первичным так и с вторичным ПМР высокие его степени встречались в 2,5 раза чаще. В группе детей с врожденным ПМР он был почти в половине случаев двухсторонним.

Состояние почечной паренхимы оценивалось на основании рентгенологического (экскреторная урография) и ультразвукового обследования. V 34 пациентов была произведена статическая нефросцинтиграфия.

V всех больных определялся уровень микроальбумина, ретинолсвязывающего белка и миоглобина в моче. Для исследования использовалась вторая утренняя порция мочи, образцы которой хранили при температуре минус 20°С до момента выполнения анализа.

Микроальбуминурия определялась на биохимическом анализаторе «Spectrum II» фирмы «Эббот» (США) с наборами фирмы «Randox» (Великобритания) иммуноферментным методом. Моча для исследования собиралась в стеклянную посуду с добавлением детергента (Тритон Х.100; 0,1%) и также хранилась при температуре минус 20°С.

Полученные результаты трактовались в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя (норма 1,7-22,9 мг/л).

Миоглобин в моче определялся иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «Иммунотех» на анализаторе «Униплан-ЗТ» (США). В норме миоглобин в моче отсутствует.

Ретинолсвязывающий белок (РСБ) определяли также иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «Randox» на том же анализаторе «Униплан-ЗТ» (США).

Трактовка полученных результатов проводилась в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя (в норме уровень РСБ составлет менее 200 цг/л мочи) [14].

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ показал, что у детей 1 группы средний уровень повышения экскреции с мочой микроальбумина, миоглобина и ретинолсвязывающего белка, был значительно выше, чем у пациентов второй группы. Но и во второй группе средний уровень этих белков в моче был достоверно выше нормальных значений (табл. 2).

У всех детей 1 группы и более чем у 7з детей 2 группы экскреция с мочой всех изучаемых белков была повышена (М ± 8) по сравнению с нормальными значениями (рис. 1). Частота повышения уровня экскреции с мочой различных белков внутри групп отличались незначительно, что указывает на высокую чувствительность и специфичность этих показателей.

іего

5)

9

І*

ЗІЛО

юте

зше

и с аза по-

>ва-

іьт-

Де-

на,

ис-

чи,

До

ом

оа-

ЫМ

ую

ак-

эе-

)■

іе-

за-

/т-

м-

/1Ы

я-

ие

0-

и

У

1Й

ь-

с-

іа

)■

їх

.і-

Таблица 2. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) в изуча-

емых группах детей

Группы Уровень белков в моче

Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий

(мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)

1 группа (л = 25) 65.9 ± 10,5 49,3 ± 5,2 276,2 ± 34,6

2 группа (л = 35) 31,4 ±5,4 27,1 ±4,1 156,2 ± 16,3

Нормальные значения 8,8 ± 2,6 7,8 ±0,9 102,9 ± 13,5

Р,-г <0,01 <0,01 <0,01

Р.-З <0,01 <0,01 <0,01

Р2-3 <0,01 <0,01 <0,01

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1 группа 2 группа

Микроальбумин 1

Миоглобин

Ретинолсвязывающий белок

Рис. 1. Частота повышенного уровня экскреции белков с мочой в изучаемых группах детей.

1,0

0,8 0,6 0,4 I 0,2

0,0

Н| Л

Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий беле

Г I 1-2 степень 3-5 степень

Миоглобин Ретинолсвязывающий белок ' 3-5 степень

Рис. 2. Взаимосвязь частоты повышенного уровня экскреции изучаемых белков со степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таблица 3. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) в зависимости от степени ПМР

Группы Уровень белков в моче

Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий (мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)

1. ПМР 3-5 степени (л = 43) 49,2 ± 9,6 40,6 ± 7,4 270,4 + 51,2

2. ПМР 1-2 степени (л = 17) 37,1 ±7,9 25,6 ± 6,9 172,5 ± 24,5

3. Нормальные значения 8,8 ±2,6 7,8 ±0,9 102,9 ±23,5

Риг > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р,_3 < 0,01 < 0,01 < 0,01

Рм < 0,01 < 0,05 < 0,05

Установлена взаимосвязь уровня экскреции с мочой изучаемых белков со степенью ПМР: у детей с 3-5 степенью она была выше, хотя и недостоверно (табл. 3). Частота встречаемости повышенного уровня этих белков в моче при ПМР высокой степени была более чем в два раза выше (рис. 2). Необходимо отметить, что все обследования проводились в период ремиссии пиелонефрита, продолжавшейся не менее 4 нед.

Произведен анализ уровня экскреции белков с мочой в зависимости от наличия и степени выраженности рефлюкс-нефропатии (PH). Установлена четкая взаимосвязь и высокая чувствительность показателей изучаемых белков, особенно альбуминурии, для диагностики этого состояния (табл. 4). Сопоставления проведены у 34 больных полностью обследованных с целью выявления и определения степени рефлюкс-нефропатии (эхолокация почек, урография, статическая нефросцинтиграфия). У 26 из 34 пациентов (76,5%) была диагностирована рефлюкс-нефропатия различной степени выраженности, у остальных рефлюкс-нефропатия не была выявлена.

Уровень экскреции всех изучаемых белков у детей с ре-флюкс-нефропатией 3-4 и 1-2 степени был достоверно по-

1,0

вышен (рис. 3). При отсутствии рефлюкс-нефропатии этот уровень достоверно не отличался от нормы, хотя и наблюдалась тенденция к более высоким их показателям (за счет высокой экскреции белков у двух пациентов - более чем в два раза превышающих нормальные значения). Можно предположить, что у этих двух больных имела место ранняя стадия рефлюкс-нефропатии, которая другими методами не выявлялась.

У детей с рефлюкс-нефропатией 3-4 степени установлено равное повышение экскреции всех изучаемых белков (М ± 5), а при PH 1-2 степени у всех была повышена только экскреция микроальбумина, миоглобина — у 4/5 и ретинолсвя-зывающего белка - у 3/4 пациентов.

Был проведен также анализ взаимосвязи уровня экскреции белков с мочой с наличием аномалий и инфекций (в анамнезе) органов мочевой системы (ОМС), 2-стороннего ПМР и протеинурии у 60 детей.

Достоверной зависимости уровня экскреции изучаемых белков в моче от наличия или отсутствия аномалий и инфекций ОМС и двухсторонности ПМР не было установлено. У детей с протеинурией уровень изучаемых белков в моче был достоверно выше. У этих пациентов была диагностирована рефлюкс-нефропатия 1-2 (у 2) и 3-4 степени (у 6) по данным инструментального исследования (урографии, УЗИ почек и нефросцинтиграфии).

Проведенные исследования показали связь уровня экскреции с мочой изучаемых белков со степенью выраженности ПМР и рефлюкс-нефропатией. При этом частота рефлюкс-нефропатии и повышенный уровень выведения белков с мочой оказались выше у пациентов с первичным ПМР. Определение уровня выведения белков с мочой, особенно микроальбумина, является весьма чувствительным методом для диагностики рефлюкс-нефропатии. Не выявляется взаимосвязи уровня белков в моче с аномалиями и инфек-

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

3-4 степень PH 1-2 степень PH

Микроальбумин •-1 Миоглобин

I Ретинолсвязывающий белок

PH не обнаружена

Рис. 3. Связь частоты повышенного уровня экскреции белков с выраженностью рефлюкс-нефропатии.

Таблица 4. Уровень экскреции белков с мочой (М ± т) у детей

с рефлюкс-нефропатией (п = 34)

Группы Уровень белков в моче

Микроальбумин Миоглобин Ретинолсвязывающий

(мг/л) (нг/мл) белок (цг/л)

1. Рефлюкс-нефропатия

3^4 степени (п = 15) 54,3 ± 6,7 48,1 ±8,7 305,1 ± 49,9

2. Рефлюкс-нефропатия

1-2 степени (/7 = 11) 36,3 ± 5,2 26,1 ±4,1 179,1 ±21,1

3. Рефлюкс-нефропатия

не обнаружена (л = 8) 14,2 ±2,1 12,4 ±3,5 123,1 ± 14,4

Нормальные показатели 8,8 ±2,6 7,8 ± 0,9 102,9 ±23,5

Р« <0,05 <0,05 <0,05

Pi-з <0,01 <0,01 <0,01

Рм <0,01 <0,01 <0,01

Рг-з <0,01 <0,05 < 0,05

Р''-: <0,01 <0,02 <0,05

Рэ-4 >0,05 >0,05 >0,05

циями ОМС с двухсторонностью ПМР. Последнее противоречит результатам, представленным Tomlinson P.A. et al. (1994) в отношении ретинолсвязывающего белка и альбуминурии, что, возможно, связано с различными подходами к формированию групп пациентов. Показано также, что чувствительность определения протеинурии для диагностики рефлюкс-нефропатии невысока и составляет всего 30%. Это утверждение противоречит исследованиям Hanbury D.C. et al. (1992), которые придают большое диагностическое значение протеинурии при ПМР, осложнившемся ре-флюкс-нефропатией, но соответствуют данным, представленным P.A.Tomlinson (1992) и S.Ota et al. (1996), свидетельствующим о низкой диагностической ценности протеинурии при рефлюкс-нефропатии.

Таким образом, наиболее высокочувствительным тестом для диагностики рефлюкс-нефропатии является определение уровня микроальбуминурии. Для PH характерно повышение уровня микроальбумина за пределы 19,1 мг/л при отсутствии признаков инфекции мочевой системы. Чувствительность теста более 95%. Для миоглобина диагностический уровень составляет 22,2 нг/мл (чувствительность менее 70%) и для ретинолсвязывающего белка - 163,8 цг/л (чувствительность менее 50%). Полученные нами данные позволяют предположить возможность начала формирования ре-флюкс-нефропатии еще у двух пациентов, у которых она не была обнаружена доступными методами. Это свидетельствует о высокой чувствительности метода определения некоторых белков в моче, в первую очередь микроальбумина, для диагностики рефлюкс-нефропатии. Можно предположить, что исследование экскреции с мочой белков позволит выявлять рефлюкс-нефропатию на более ранних стадиях за-

болевания. Поэтому целесообразно внедрение этого метода в стационарах и диагностических центрах. Обязательным условием является обследование в период ремиссии инфекции ОМС и пиелонефрита.

В заключение следует отметить, что важны не только ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии, но и выявление достоверных маркеров, прогнозирующих ее течение. Такими маркерами могут быть различные белки мочи.

Литература

1. Аничкова И.В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. СПб., 1997; 18.

2. Schulman S.L., Snyder Н.М. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy in children. Curr Opin Pediatr 1993; 5(2): 191-7.

3. Yen C.W., Chen D.H. Urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32(3): 199-205.

4. Cochat P., Dubourg L., Bouvier R., et al. Parenchymatous cicatrix and urinary tract infection: physiopathology and clinical implications. Arch Pediatr 1998; 5(3) 290-5.

5. Jones C.L., Eddy A.A. Tubuiointerstitial nephritis. Pediatr Nephrol 1992; 6(6): 572-86.

6. Kaminska A., Jung A., Olszewski S., et al. Beta-2 microglobuiinuria in children with vesico-ureteral reflux and recurrent urinary tract infections. Pol Merkuriusz Lek 2000; 8(46): 240-1

7. Hanbury D.C., Calvin J. Proteinuria and enzymuria in vesicoureteric reflux. Br J Urol 1992; 70(6): 603-9.

8. Goonasekera C.D., Shah V., Dillon M.J. Tubular proteinuria in reflux nephropathy, post ureteric re-implantation. Pediatr Nephrol 1996; 10(5): 559-63.

9. Ota S., Konda R., Sakai K., et al. Renal function in children with reflux nephropathy foolowed up more than 10 years after disappearance of vesicoureteral reflux: usefulness of alfa-1 microglobulin as a marker to predict the prognosis of these children. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1996; 87(11): 1236-42.

10. Tomlinson P.A. Low molecular weight proteins in children with renal disease. Pediatr Nephrology 1992; 6(6): 565-71.

11. Valles P., Cruzado M. Renal functional reserve and microalbuminuria excretion in vesicoureteral reflux after surgery correction. Medicina (B Aires) 1993; 53(6): 507-13.

12. Konda R., Sakai K., Ota S., et al. Urinary excretion of epidermal growth factor in children with reflux nephropathy. J Urology 1997; 157(6): 2282-6.

13. Tomlinson P.A., Smellie J.M., Prescod N., et al. Differential excretion of urinary proteins in children with vesicoureteric reflux and reflux nephropathy. Pediatr Nephrology 1994; 8(1): 21-5.

14. Tomlinson P.A. The use of low molecular weight proteins in the diagnosis of renal tubular dysfunction in children. MD., The University of Aucklaund. 1996.