CC BY
2
178
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2023 УДК 616.34-002.253
Прохоренкова М.О.1, Потапов А.С.1'2, Королев Г.А.2, Винокурова А.В.2, Носенко К.М.1, Лохматое М.М.1'2, Фисенко А.П.2
Клиническое значение неинвазивного индекса воспаления слизистой оболочки для оценки эндоскопической активности болезни Крона у детей
'ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, Россия;
2ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Москва, Россия
Введение. Использование неинвазивных методов определения эндоскопической активности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) может быть полезным при формировании тактики эндоскопических вмешательств у детей. Цель: определить эффективность применения неинвазивного индекса воспаления слизистой оболочки кишки для оценки эндоскопической активности у детей с ВЗК.
Материалы и методы. Проведён анализ 232 историй болезни детей с болезнью Крона (БК). Определены взаимосвязи между простой эндоскопической шкалой БК (SES-CD) и недавно разработанным индексом MINI (mucosal inflammatory noninvasive index). Аналогично были обследованы 80 больных язвенным колитом (ЯК) для выявления корреляций между эндоскопическим индексом тяжести ЯК (ulcerative colitis endoscopic index of severity — UCEIS) и MINI. Результаты. Среди всех форм БК была выявлена сильная корреляция между баллами MINI и эндоскопической активностью по шкале SES-CD (R = 0,81; р < 0,001). Значения MINI > 5 баллов указывало на отсутствие заживления слизистой оболочки (SES-CD > 2 баллов) с чувствительностью 73% и специфичностью 84%, а значение MINI > 13 баллов соответствовало наличию высокой активности БК (SES-CD > 16 баллов) с чувствительностью 79% и специфичностью 88%. Корреляция средней силы была выявлена между MINI и шкалой UCEIS у пациентов с ЯК, что требует проведения дальнейшей модификации индекса в соответствии с особенностями течения заболевания.
Заключение. Недавно разработанный неинвазивный показатель MINI представляет собой простой и интуитивно понятный инструмент, хорошо отражающий воспаление слизистой оболочки кишки у детей с БК.
Ключевые слова: болезнь Крона; эндоскопическая ремиссия; илеоколоноскопия; неинвазивный индекс воспаления слизистой оболочки
Для цитирования: Прохоренкова М.О., Потапов А.С., Королев Г.А., Винокурова А.В., Носенко К.М., Лохматов М.М., Фисенко А.П. Клиническое значение неинвазивного индекса воспаления слизистой оболочки для оценки эндоскопической активности болезни Крона у детей. Российский педиатрический журнал. 2023; 26(3): 178-186. https://doi.org/10.46563/1560-9561-2023-26-3-178-186 https://elibrary.ru/aktwtx
Для корреспонденции: Прохоренкова Марина Олеговна, ассистент каф. педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), [email protected]
Участие авторов: Потапов А.С., Прохоренкова М.О., Лохматов М.М., Фисенко А.П. — концепция и дизайн исследования; Прохоренкова М.О., Королев Г.А., Носенко К.М., Винокурова А.В. — сбор и обработка материала; Прохоренкова М.О. — статистическая обработка; Прохоренкова М.О., Винокурова А.В. — написание текста; Потапов А.С., Лохматов М.М. — редактирование. Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила 14.04.2023 Принята к печати 16.05.2023 Опубликована 27.06.2023
Marina O. Prokhorenkova1, Alexander S. Potapov12, Grigoriy A. Korolev2, Anna V. Vinokurova2, Kristina M. Nosenko1, Maksim M. Lokhmatov1,2, Andrey P. Fisenko2
Clinical significance of the noninvasive mucosal inflammation index for assessing the endoscopic activity of Crohn's disease in children
4M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation;
2National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation
Introduction. The use of non-invasive methods for examining patients with endoscopic remission can be useful in identifying the need for endoscopic interventions and assessing disease activity over time.
Materials and methods. We analyzed two hundred thirty two medical histories of children with Crohn's disease (CD) who were examined and treated at the National Medical Research Center for Children's Health. The relationship between the CD simple endoscopic score (SES-CD) and the newly developed mucosal inflammation noninvasive index (MINI) was determined. Similarly, data from 80 children with ulcerative colitis were examined to identify correlations between the ulcerative colitis endoscopic index of severity (UCEIS) and MINI.
Results. Among all forms of Crohn's disease, a direct strong correlation was found between MINI and SES-CD (R = 0.81, p < 0.001). A MINI value > 5 indicated the absence of mucosal healing (SES-CD > 2 points) with a sensitivity of 73% and a specificity of 84%, and a MINI value >13 predicted high activity of Crohn's disease (SES-CD > 16 points) with sensitivity and specific-
179
ORIGINAL ARTICLE
ity of 79% and 88%, respectively. The correlation between MINI and UCEIS in patients with ulcerative colitis revealed an average relationship, which requires further modification of the index in accordance with the characteristics of the course of the disease. Conclusion. The newly developed MINI is a simple and intuitive tool for assessing mucosal inflammation in CD children.
Keywords: Crohn s disease; endoscopic remission; ileocolonoscopy; mucosal inflammation noninvasive index For citation: Prokhorenkova M.O., Potapov A.S., Korolev G.A., Vinokurova A.V., Nosenko K.M., Lokhmatov M.M., Fisenko A.P. Clinical significance of the noninvasive mucosal inflammation index for assessing the endoscopic activity of Crohn's disease in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2023; 26(3): 178-186. (In Russian). https://doi.org/10.46563/1560-9561-2023-26-3-178-186 https://elibrary.ru/aktwtx For correspondence: Marina O. Prokhorenkova, teaching assistant of the Department of pediatrics and pediatric rheumatology, N.F. Filatov Clinical Institute for Children's Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation, [email protected]
Contribution: Potapov A.S., Prokhorenkova M.O., Lokhmatov M.M., Fisenko A.P. — research concept and design of the study; Prokhorenkova M.O., Korolev G.A., Nosenko K.M., Vinokurova A.V — collection and processing of material; Prokhorenkova M.O. — statistical processing; Prokhorenkova M.O., Vinokurova A.V. — text writing; Potapov A.S., Lokhmatov M.M. — editing. All co-authors — approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Information about the authors:
Prokhorenkova M.O Potapov A.S., Korolev G.A., Vinokurova A.V., Nosenko K.M., Lokhmatov M.M., Fisenko A.P.,
//orcid.org/0000-0002-1198-0396 //orcid.org/0000-0003-4905-2373 //orcid.org/0000-0001-5730-3684 //orcid.org/0000-0002-3977-0657 //orcid.org/0000-0003-1427-403X //orcid.org/0000-0002-8305-7592 //orcid.org/0000-0001-8586-7946
Acknowledgement. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
https https https https https https https
Received: April 14, 2023 Accepted: May 16, 2023 Published: June 27, 2023
Введение
олезнь Крона (БК) представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) с поражением любой части желудочно-кишечного тракта. БК характеризуется очаговым распространением с преимущественной локализацией в илео-цекальной области [1, 2]. Дебют БК в 25% случаев приходится на детский возраст, а проявления заболевания зачастую более агрессивны и обширны, чем у взрослых пациентов [3]. Кроме того, БК у детей может проявляться внекишечными изменениями, часто имитирующими функциональные расстройства пищеварительного тракта, что в свою очередь затрудняет диагностику и приводит к задержкам в постановке диагноза [4]. Установлено, что время от появления первых симптомов до постановки диагноза больше 1 года наблюдалось у 25,8% детей с БК [5]. Несвоевременная диагностика и позднее начало иммуносупрессивной терапии могут быть связаны с прогрессированием БК, развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства [4].
Эндоскопические исследования играют ключевую роль в диагностике и рекомендуются всем детям с подозрением на БК. Однако эти методы являются инвазивны-ми, требуют применения анестезиологического пособия, могут быть связаны с осложнениями и обычно проводятся в условиях стационара. Неинвазивные методы визуализации с использованием магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии или ультразвукового исследования широко доступны, хорошо переносятся, не требуют подготовки кишечника и могут использоваться для анализа поражения тонкой кишки. Однако их информативность при оценке воспаления толстой кишки сомнительна [6, 7]. Последние рекомендации ESPGHAN
подчёркивают важность использования неинвазивных диагностических инструментов: определения уровня фекального кальпротектина (ФК), а также ультразвуковое исследование кишечника у детей, нуждающихся в дополнительных инвазивных тестах для исключения диагноза БК [8]. Стойкое нелеченое воспаление может привести к формированию стриктур и свищей при БК. Предотвращение таких осложнений является основой успешного лечения у этих больных [1].
Стратегии лечения, направленные исключительно на разрешение клинических симптомов, не устраняют длительное повреждение кишечника у пациентов с БК. Для предотвращения долгосрочных осложнений в последнее время всё больше внимания стало уделяться заживлению слизистой оболочки стенки кишечника. В обновлённой версии целей в лечении пациентов с ВЗК (STRIDE II — Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease), как и в первоначальной инициативе STRIDE, в качестве цели принципа лечения до достижения цели указывается эндоскопическая ремиссия, поскольку воспаление слизистой оболочки, даже при наличии клинической ремиссии, может быть связано с отдалёнными осложнениями, обострениями и высоким риском хирургических вмешательств [9].
В настоящее время оценка заживления слизистой оболочки у пациентов с БК, как правило, основывается на эндоскопической картине [10]. Однако всё больше работ направлено на анализ неинвазивных методов определения состояния слизистой оболочки, которые позволили бы ограничить необходимость эндоскопических вмешательств [11-14]. Определены параметры точности анализа уровней ФК, утолщения стенки кишечника по данным ультразвукового исследования и воспалительных маркеров крови, включающих уровни С-реактивно-
180
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
го белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитов отдельно или в комбинации для разработки диагностического инструмента, способного выявлять ВЗК у детей. Утолщение стенки кишечника, уровень ФК > 200 мкг/г и высокие концентрации воспалительных маркеров крови являются надёжными предикторами ВЗК. Сочетание данных показателей повышало вероятность наличия ВЗК до 98,3%, и, наоборот, при наличии референсных значений этих параметров ВЗК практически исключалось. Таким образом, был предложен диагностический алгоритм ведения детей с рецидивирующими болями в животе и/или нарушением стула (диарея без крови/запор), основанного на данных указанного не-инвазивного тестирования, позволяющий выявить детей с высокой вероятностью ВЗК, для которых повышается необходимость применения эндоскопических вмешательств [11].
Разработан также индекс эндоскопического заживления (EHI) для выявления пациентов в ремиссии на основе данных эндоскопического исследования и мониторинга активности БК в зависимости от уровней 13 белков в сыворотке крови. При этом установлено, что EHI способен определять у пациентов эндоскопическую ремиссию заболевания и может быть использован для оценки заживления слизистой оболочки у взрослых больных с БК. Значения площади под кривой — AUROC EHI были сравнимы с измерением уровней ФК и выше, чем измерения СРБ в сыворотке крови [12]. Однако реализация данного комплекса в клинике является труднодоступной и сложно выполнимой и связана с большими финансовыми затратами.
В 2020 г. международной группой был разработан и валидирован неинвазивный индекс воспаления слизистой оболочки — MINI (Mucosal Inflammation Non-invasive Index). При создании MINI использовались данные ImageKids — многоцентровой проспективной когорты (22 медицинских центра в 9 странах). Всего было включено 240 детей с установленным диагнозом БК, которым была проведена илеоколоноскопия, собраны демографические и клинические данные, включая оценку педиатрического индекса активности (Pediatric Crohn's Disease Activity Index — PCDAI), биохимическое исследование сыворотки крови и анализ уровней ФК. Эндоскопическую активность заболевания оценивали с помощью простой эндоскопической шкалы БК (Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease — SES-CD), а заживление слизистой оболочки определялось как SES-CD < 3.
В общей сложности 154 ребёнка из регистра ImageKids соответствовали критериям отбора и были включены в когорту. Для проверки значимости MINI использовались 3 когорты пациентов с БК, включающие суммарно 168 детей. На начальном этапе провели регрессионный анализ между SES-CD и PCDAI, уровнями СРБ и ФК. Затем определили ключевые элементы PCDAI, отражающие воспаление слизистой оболочки, исключив показатели самочувствия, обследования живота, весо-ростовые показатели. Между характером стула в PCDAI и уровнями ФК была определена сильная корреляция с SES-CD во всех построенных моделях. Слабую связь с SES-CD показали альбумин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты. СОЭ и СРБ коррелировали в
некоторых моделях и были сохранены для повышения валидности, демонстрирующей значимость этих маркеров в определении активности воспаления слизистой оболочки при БК, а также потому, что иногда доступны только значения СРБ, а не СОЭ или наоборот. Окончательный MINI был построен на основе модели, которая в конечном итоге показала наилучшие результаты и включала описание характера стула, уровень ФК, СОЭ и СРБ. Заживление слизистой оболочки было обнаружено при значении MINI < 8 баллов в качестве порогового значения с чувствительностью 84% и специфичностью 87%, положительной прогностической ценностью 78% и отрицательной прогностической ценностью 90% (AUROC 0,93 [95% доверительный интервал 0,89-0,97]; р < 0,001). MINI не только выявлял заживление слизистой оболочки, но и позволил классифицировать степень её воспаления. Очевидно, что предложенный MINI хорошо коррелирует с эндоскопической активностью БК и может достаточно точно отражать заживление слизистой оболочки [13]. При клиническом применении MINI у пациентов с недавно верифицированной БК значения MINI более 17 баллов указывали на тяжёлое течение БК (SES-CD > 16 баллов) c диагностической специфичностью 90% и низкой специфичностью 50% [14].
Таким образом, способность MINI определять у пациентов эдоскопическую активность может быть полезной для оценки состояния в динамике, а также для своевременной коррекции терапии и ограничения использования эндоскопических вмешательств.
Цель работы: определить эффективность применения неинвазивного индекса воспаления слизистой оболочки кишки для оценки эндоскопической активности у детей с ВЗК
Материалы и методы
Данное обсервационное, одноцентровое исследование было проведено в гастроэнтерологическом отделении. Ретроспективно были изучены 296 историй болезни (в период с января 2021 г. по октябрь 2022 г.) детей с БК. В работу были включены 232 обследования пациентов, которые соответствовали критериям включения и исключения.
Критерии включения:
• возраст детей от 1 года до 17 лет 11 мес;
• наличие установленной БК;
• проведённые клинико-лабораторные исследования (наличие данных о характере стула, уровнях ФК, СОЭ, СРБ), илеоколоноскопия (с обязательным осмотром дистальных отделов подвздошной кишки);
• наличие информированного согласия.
Критерии исключения:
• наличие острой инфекционной патологии вирусной или бактериальной этиологии на момент госпитализации;
• острые гнойные заболевания;
• наличие оперативных вмешательств на кишечнике (болезнь Гиршпрунга, резекция участка кишки вследствие развития осложнений БК, но-сительство стомы, сопутствующие ревматологические заболевания (ювенильный ревматоидный артрит);
181
ORIGINAL ARTICLE
• отсутствие клинико-лабораторных данных, необходимых для проведения исследования (характер стула, уровень ФК, СОЭ, СРБ).
Диагноз БК у детей был установлен на основании совокупности клинико-лабораторных и эндоскопических данных, а также подтверждён гистологически. Всем пациентам во время госпитализации было проведено лабораторное исследование, которое включало определение концентраций ФК, СОЭ, СРБ. Все анализы выполнялись в первые дни госпитализации пациента (> 3 дней) до эндоскопических вмешательств. Также всем детям была проведена илеоколоноскопия с обязательным осмотром дистальных отделов подвздошной кишки (около 20 см) видеоколоноскопами «Olympus» или «Fujinon». Локализацию и клиническую манифестацию БК определяли по Парижской классификации, принятой в 2010 г. (модификация Монреальской классификации) [15]. Эндоскопическую активность оценивали при помощи простой эндоскопической шкалы БК (SES-CD) [16]. Шкала SES-CD включает анализ 4 критериев; размер язв (в см), протяжённость язвенных поражений, воспаление, стенозирование в 5 сегментах кишечника, каждый из которых оценивается индивидуально от 0 до 3 баллов. Расчёт итогового балла проводили по формуле с учётом числа поражённых сегментов кишки. Активность воспаления по данным SES-CD оценивается следующим образом: 0-2 балла соответствует заживлению слизистой оболочки кишки; 3-6 баллов указывает на минимальную активность; 7-15 баллов — на умеренную активность; более 16 баллов — на высокую активность [16].
Для неинвазивной оценки степени заживления слизистой оболочки стенки кишечника использовались уровни MINI, который был разработан для выявления заживления слизистой у детей с БК (табл. 1). Этот индекс включает следующие параметры: характер, количество стула и наличие в нём крови за предшествующую неделю; уровень ФК; скорость оседания эритроцитов и СРБ. Минимальный балл, согласно индексу, соответствует -3, максимальный — 25. Авторами были предложены следующие степени активности по MINI: -3-8 — заживление слизистой оболочки, 8-11 — лёгкое воспаление, > 11 — умеренно-тяжёлое воспаление [13].
Характер стула интерпретировался согласно инструкции разработчиков индекса MINI: характер стула оценивался за предшествующую оценке неделю. Первоначально устанавливался факт наличия или отсутствия крови в стуле. При отсутствии крови в стуле оценка проводилась следующим образом: оформленный стул или до 1 раза жидкий стул за день — 0 баллов, жидкий стул до 2-5 раз за день — 4 балла, жидкий стул 6 и более раз за день или ночная диарея — 8 баллов. При наличии крови в стуле: небольшое количество крови в стуле (на туалетной бумаге или небольшие пятна крови в стуле) — 4 балла, любое сильное кровотечение (большое количество крови в стуле или окрашивание кровью воды после дефекации) — 8 баллов.
Для определения возможного применения этого индекса при ЯК в качестве группы сравнения в работу были включены больные ЯК с аналогичными критериями включения и исключения. Для оценки эндоскопической активности ЯК использовался эндоскопический индекс
Таблица 1/Table 1
Характеристика неинвазивного индекса воспаления слизистой оболочки стенки кишечника (MINI) [13] Characteristics of the noninvasive index of inflammation of the intestinal wall mucosa (MINI) [13]
Критерии Criteria Характеристика Characteristic Балл Score
Стул Stool 0-1 — оформленный или жидкий стул, крови нет 0-1 — normal or liquid stools, no blood О
< 2 — полуоформленный с небольшим количеством крови или 2-5 — жидкий стул < 2 — semiformed with small blood, or 2-5 — liquid stool 4
Сильное кровотечение, или > 6 — жидкий стул, или ночная диарея Gross bleeding, or > 6 liquid, or nocturnal diarrhea 8
ФК, мг/г Fecal calprotectin, mg/g < 50 50-99.9 -3 О
100-299.9 5
300-599.9 7
600-899,9 9
> 900 l2
СОЭ (мм/ч) и СРБ (мг/л) ESR (mm/h) and CRP (mg/L) СОЭ < 10 и СРБ < 5 ESR < 10 and CRP < 5 О
30 > СОЭ > 10 или 10 > СРБ > 5 30 > ESR > 10 or 10 > CRP > 5 1
50 > СОЭ > 30 или 30 > СРБ > 10 50 > ESR > 30 or 30 > CRP > 10 2
СОЭ > 50 или СРБ > 30 ESR > 50 or CRP > 30 5
Итого | Total -3-25
182
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
тяжести ЯК (ulcerative colitis endoscopic index of severity — UCEIS), который включает оценку сосудистого рисунка (0-2 балла), наличие кровотечения (0-3 балла), эрозий и язв (0-3 балла). Баллы UCEIS рассчитываются
Примечание. В указанную выборку были включены дети, находившиеся повторно на госпитализации, состояние которых оценено в динамике. В связи с этим характеристика дебюта заболевания учитывалась только 1 раз. В случае наличия нескольких локализаций поражений желудочно-кишечного тракта, каждая из них учитывалась изолированно.
Note. This sample included children who were repeatedly hospitalized, whose condition was assessed in dynamics. In this regard, the characteristic of the debut of the disease was taken into account only 1 time. In the case of several locations of lesions of the gastrointestinal tract, each of them was taken into account separately.
как сумма данных критериев и находятся в диапазоне от 0 до 8. На основании общего балла тяжесть ЯК классифицируется на четыре степени: ремиссия (0-1), лёгкая (2-4), умеренная (5-6) и тяжёлая (7-8) [17].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «Excel» и «SPSS» («StatSoft Inc.»). Для определения корреляций между переменными, которые были ненормально распределены, использовался коэффициент корреляции Спирмена. Для оценки различий между двумя и более группами использовался критерий Крускала-Уоллиса. Для определения диагностической точности выявления заживления слизистой оболочки, а также высокой активности при помощи MINI относительно SES-CD были построены ROC-кривые (receiver operating characteristic, рабочая характеристика приемника), рассчитаны 95% доверительный интервал, чувствительность, специфичность, площадь под ROC-кривой (area under the ROC curve — AUC). Принятый уровень статистической значимости составил p < 0,05.
Результаты
В исследование были включены 182 пациента с БК, из которых 50 наблюдалось в динамике. Таким образом, основную группу составили 232 больных, которым было проведено комплексное лабораторное и эндоскопическое обследование. Из них было 112 (61,5%) мальчиков, 70 (38,5%) девочек со средним возрастом 13,4 ± 3,6 года. Общая характеристика пациентов согласно Парижской классификации представлена в табл. 2.
При определении формы заболевания число детей с воспалительной формой БК составило 208 (89,7%), из них у 28 (13,5%) отмечались перианальные изменения, с проходимыми стенозами — 16 (6,9%), с непроходимыми стенозами — 8 (3,4%).
При анализе степени эндоскопической активности при различных формах БК эндоскопическая ремиссия при воспалительной форме наблюдалась у 54,3% пациентов: с проходимыми стенозами — у 6,25%, с непроходимыми стенозами — не отмечалась (рис. 1).
Медиана ФК во всей группе детей с БК составила 67,7 мкг/г (межквартильный интервал [0-476 мкг/г]). Распределение уровня ФК в зависимости от степени тяжести по данным шкалы SES-CD представлено на рис. 2.
Медиана значений SES-CD составила 2,5 (квартиль-ный интервал [0-8]). При эндоскопической оценке БК с использованием шкалы SES-CD у 114 (49,1%) пациентов была диагностирована ремиссия заболевания, у 45 (19,4%) — пациентов отмечалась минимальная активность, у 52 (22,4%) пациентов была выявлена умеренная активность, у 21 (9,1%) — высокая активность.
Распределение значений MINI в зависимости от степени тяжести по данным шкалы SES-CD представлено на рис. 3. Для определения значимости различий между медианами групп использовался критерий Крускала-Уоллиса (p < 0,05).
Проведён анализ связей между уровнями MINI и шкалой SES-CD. При этом были выявлены прямые тесные корреляции (R = 0,81; р < 0,001; рис. 4).
Последующий анализ связей между отдельными формами БК выявил сильные корреляции между уровнями MINI и шкалой SES-CD у пациентов с воспали-
Таблица 2/Table 2 Характеристика пациентов согласно Парижской классификации Patients' characteristics and Paris classification
Характеристика Characteristic Число пациентов, n, % Number of patients, n, %
Женский пол Female gender 70 (38.5)
Мужской пол Male gender 112 (61.5)
Параметры Парижской классификации Parameters of the Paris Classification
Возраст Age
A1a — возраст до 10 лет A1a — aged under 10 years 80 (44)
A1b — возраст 10-17 лет A1b — aged 10-17 years 102(56)
A2 — возраст 17-40 лет A2 — aged 17-40 years -
Локализация заболевания Location of the disease
L1 62 (26.7)
L2 57 (24.6)
L3 104 (44.8)
L4a 49 (21.1)
L4b 30 (12.9)
Форма заболевания Disease form
B1 — воспалительная форма B1 — non-stricturing non penetrating form 208 (77.6)
В2 — стенозирующая форма B2 — stricturing form 24 (10.3)
В3 — пенетрирующая форма B3 — penetrating form -
В2В3 — стриктурирующая и пенетрирующая B2B3 — both stricturing and penetrating —
р — перианальные изменения p — perianal 28 (12.1)
Наличие задержки роста Growth delay
G1 — задержка роста G1 — growth delay 12 (6.6)
183
ORIGINAL ARTICLE
тельной (r = 0,80; р < 0,001) и стенозирующей формами (R = 0,72; р < 0,001) БК (рис. 5-8).
Для оценки диагностической эффективности прогностической модели MINI в определении заживления слизистой оболочки, а также определения оптимально-
100%
это
803«
70% 50%
го значения порога нами была построена ROC-кривая (рис. 9).
ROC-анализ показывает возможности MINI оценивать заживление слизистой оболочки по данным SES-CD (SES-CD 0-2 балла) (площадь под ROC-кривой составила
Воспалительная форма Проходимые стенозы Непроходимые стенозы
Non-stricturing поп penetrating Passable strictures Non-passable strictures
Рис. 1. Распределение пациентов различных форм БК в зависимости от степени эндоскопической активности, посчитанной с использованием шкалы SES-CD.
Fig. 1. Distribution of patients with various form of Crohn's disease (CD) according to their endoscopic activity (score) estimated using the CD simple endoscopic score SES-CD.
Рис. 2. Распределение уровня ФК в зависимости от степени тяжести. Fig. 2. Distribution of fecal calprotectin levels depending on severity.
184
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
0,89 ± 0,022 с 95% доверительным интервалом 0,8460,934). Полученная модель является статистически значимой (p < 0,0001). Пороговое значение MINI в точке cut-off составило 5 баллов. При показателе MINI, равном или превышающем это значение, прогнозировалось отсутствие заживления слизистой оболочки кишки (SES-CD > 2 баллов)
с чувствительностью 73% и специфичностью 84%. При этом нами была проведена аналогичная оценка эффективности прогностической модели MINI в определении высокой активности БК при SES-CD>16 баллов) (рис. 10).
В данном случае значения MINI, равные 13 баллам и более, указывали на наличие высокой активности БК
Рис. 3. Значения MINI в зависимости от шкалы SES-CD.
Fig. 3. Mucosal inflammation noninvasive index (MINI) values depending on the SES-CD scale.
Рис. 4. Корреляции между баллами MINI и SES-CD. Fig. 4. The correlations between MINI and SES-CD.
Рис. 5. Корреляции между баллами MINI и шкалой SES-CD у пациентов с воспалительной формой БК. Fig. 5. Correlations between MINI scores and the SES-CD scale in inflammatory Crohn's disease patients.
Рис. 6. Корреляции между баллами MINI и SES-CD у пациентов со стенозирующей формой БК.
Fig. 6. Correlations between MINI and SES-CD scores in stenotic Crohn's disease patients.
Рис. 7. Корреляции между баллами MINI и SES-CD при наличии у пациентов проходимых стенозов (средняя положительная корреляция r = 0,67; p = 0,004).
Fig. 7. Correlations between MINI and SES-CD scores in patients with passable stenoses (average positive correlation r = 0.67; p = 0.004).
Рис. 8. Корреляции между баллами MINI и SES-CD при наличии у пациентов непроходимых стенозов (тесная положительная корреляция r = 0,78; p = 0,021).
Fig. 8. Correlations between MINI and SES-CD scores in patients with impassable stenoses (close positive correlation r = 0.78; p = 0.021).
185
ORIGINAL ARTICLE
AUC=0,89
0,8
.0
8 o,6
-0 с
<D
£ 0,4
Ш
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Специфичность
Рис. 9. ROC-кривая определения заживления слизистой оболочки при помощи баллов MINI и SES-CD (SES-CD < 2 баллов) (p < 0,05). Fig. 9. ROC-curve for determining mucosal healing using MINI and SES-CD scores (SES-CD < 2 points) (p < 0.05).
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Специфичность
Рис. 10. ROC-кривая определения высокой активности БК по данным SES-CD >16 баллов) (p < 0,05).
Fig. 10. The ROC-curve illustrating the accuracy of the MINI score in detecting severe activity according to SES-CD (SES-CD > 16 points) (p < 0.05).
(SES-CD>16 баллов) с чувствительностью и специфичностью 79% и 88%.
Для сравнения диагностической эффективности MINI при ЯК нами проведено аналогичное исследование, которое включило 80 детей с ЯК, из них 42 (52,5%) мальчика, 38 (47,5%) девочек. Среднее значение активности по данным UCEIS составило 3,0 ± 1,8 балла. При этом нами была выявлена средняя корреляция между баллами MINI и UCEIS (R = 0,6; р < 0,01; рис. 11).
Обсуждение
MINI, разработанный для определения активности воспаления слизистой оболочки у детей с БК, является перспективным диагностическим инструментом. Установлено, что MINI может быть более точным показателем, чем только оценка уровня ФК, при определении эндоскопического заживления [12]. В нашей работе у большинства детей наблюдалась воспалительная форма БК, меньшая доля больных пришлась на стриктуриру-ющую форму и БК с перианальными изменениями. Эндоскопическая ремиссия у детей чаще встречалась при воспалительной форме БК, умеренная активность была характерна для стенозов, что указывает на значимость стенозирования в формировании итогового балла при использовании шкалы SES-CD. При этом баллы MINI тесно коррелировали с баллами шкалы SES-CD, оценивающей эндоскопическую картину при любых формах БК, в том числе при различных формах стенозов. Аналогичные результаты были получены ранее, однако анализ течения БК не проводился [13, 14]. Было установлено, что чувствительность и специфичность MINI составили 88% и 85% соответственно. При этом было показано, что уровни MINI < 8 баллов указывают на заживление слизистой оболочки, MINI 8-11 баллов отражают лёгкое воспаление, а MINI > 11 баллов указывают на среднее или тяжёлое течение БК [13]. При высокой активности БК (SES-CD > 16 баллов) эти данные соответствовали значениям MINI более 17 баллов с чувствительностью 90% и специфичностью 50%. В нашей работе значения MINI < 5 баллов соответствовали заживлению слизистой оболочки (SES-CD > 2 балла) с чувствительностью
8
1
0- •
-3 2 7 12 17 22
MINI(балл)
Рис. 11. Корреляции между баллами MINI и UCEIS у больных язвенным колитом.
Fig. 11. Correlations between MINI and UCEIS scores in patients with ulcerative colitis.
и специфичностью 73% и 84%, а 13 баллов и более указывали на тяжёлое течение БК (SES-CD > 16 баллов) с диагностической чувствительностью 79% и специфичностью 88%. Применение MINI у больных ЯК, по нашим данным, затруднено и ограничено, что, возможно, связано с различиями патофизиологии этих форм патологии кишечника. ЯК поражает слизистый и подслизи-стый слои кишечника и характеризуется в основном частым жидким стулом с кровью, в связи с чем для использования индекса для диагностики заживления слизистой оболочки при ЯК требуется его модификация.
Заключение
Заживление слизистой оболочки, определяемое как исчезновение воспалительных эндоскопических изменений, становится целью лечения и терапевтической конечной точкой при БК, частично заменяя роль отдельных клинических и биохимических маркёров, которые у значительной части больных недостаточно точны и адекватны при определении активности БК и плохо коррелируют с его эндоскопической картиной. Частые эндоскопические вмешательства имеют ряд ограничений, в связи с чем растёт потребность в замене инвазив-
186
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ных процедур неинвазивными маркёрами активности БК у детей. Баллы MINI положительно коррелируют с баллами SES-CD у детей с любыми формами БК. Для определения перспектив использования MINI у детей с ЯК требуется модификация индекса. Благодаря своей неинвазивности и простоте MINI является интуитивно понятным и полезным инструментом для определения активности воспаления слизистой оболочки у детей с БК, а также для формирования тактики эндоскопических вмешательств у детей.
Литература/References
1. Mosli M., Alameel T., Sharara A.I. Mucosal healing in Crohn's disease: bull's eye or bust? The "relative" con position. Inflamm. Intest. Dis. 2021; 7(1): 42-9. https://doi.org/10.1159/000519731
2. Noiseux I., Veilleux S., Bitton A., Kohen R., Vachon L., White Guay B., et al. Inflammatory bowel disease patient perceptions of diagnostic and monitoring tests and procedures. BMC Gastroenterol. 2019; 19(1): 30. https://doi.org/10.1186/s12876-019-0946-8
3. Kapoor A., Bhatia V., Sibal A. Pediatric inflammatory bowel disease. IndianPediatr. 2016; 53(11): 993-1002. https://doi. org/10.1007/s13312-016-0975-0
4. Khalilipour B.S., Day A.S., Kenrick K., Schultz M., Aluzaite K. Diagnostic delay in paediatric inflammatory bowel disease - a systematic investigation. J. Clin. Med. 2022; 11(14): 4161. https://doi. org/10.3390/jcm11144161
5. Arcos-Machancoses J.V., Donat-Aliaga E., Polo-Miquel B., Ma-sip-Simo E., Ribes-Koninckx C., Pereda-Pérez A. Description and study of risk factors for the diagnostic delay of paediatric inflammatory bowel disease. An. Pediatr. (Engl. Ed.). 2015; 82(4): 247-54. https://doi.org/10.1016/j.anpede.2015.03.004
6. Alshammari M.T., Stevenson R., Abdul-Aema B., Zou G., Jairath V., Radford S., et al. Diagnostic accuracy of non-invasive imaging for detection of colonic inflammation in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics. 2021; 11(10): 1926. https://doi.org/10.3390/diagnostics11101926
7. Hijaz N.M., Attard T.M., Colombo J.M., Mardis N.J., Friesen C.A. Comparison of the use of wireless capsule endoscopy with magnetic resonance enterography in children with inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol. 2019; 25(28): 3808-22. https://doi. org/10.3748/wjg.v25.i28.3808
8. Van Rheenen P.F., Aloi M., Assa A., Bronsky J., Escher J.C., Fa-gerberg U.L., et al. The medical management of paediatric Crohn's disease: an ECCO-ESPGHAN guideline update. J. Crohns Colitis. 2021; 15(2): 171-94. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa161
9. Turner D., Ricciuto A., Lewis A., D'Amico F., Dhaliwal J., Griffiths A.M., et al. An update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021; 160(5): 1570-83. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.12.031
10. Tang N., Chen H., Chen R., Tang W., Zhang H. Predicting mucosal healing in Crohn's disease: a nomogram model developed from a
retrospective cohort. J. Inflamm. Res. 2022; 15: 5515-25. https:// doi.org/10.2147/JIR.S378304
11. Dilillo D., Zuccotti G.V., Galli E., Meneghin F., Dell'Era A., Pe-nagini F., et al. Noninvasive testing in the management of children with suspected inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2019; 54(5): 586-91. https://doi.org/10.1080/00365521.2019.! 604799
12. D'Haens G., Kelly O., Battat R., Silverberg M.S., Laharie D, Louis E., et al. Development and validation of a test to monitor endoscopic activity in patients with Crohn's disease based on serum levels of proteins. Gastroenterology. 2019; 158(3): 515-26. https:// doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.034
13. Cozijnsen M.A., Ben Shoham A., Kang B., Choe B.H., Choe Y.H., Jongsma M.M.E., et al. Development and validation of the muco-sal inflammation noninvasive index for pediatric Crohn's disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020; 18(1): 133-40.e1. https://doi. org/10.1016/j.cgh.2019.04.012
14. Herman R., Pieczarkowski S., Dumnicka P., Wyzgowska A., Fyde-rek K. Clinical usefulness of the mucosal inflammation noninvasive index in newly diagnosed paediatric Crohn's disease patients. Gas-troenterology Rev. 2022; 17(3): 213-8. https://doi.org/10.5114/ pg.2021.109623
15. Levine A., Griffiths A., Markowitz J., Wilson D.C., Turner D., Russell R.K., et al. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm. Bowel Dis. 2011; 17(6): 1314-21. https://doi.org/10.1002/ ibd.21493
16. Koutroumpakis E., Katsanos K.H. Implementation of the simple endoscopic activity score in Crohn's disease. Saudi J. Gastroenterol. 2016; 22(3): 183-91. https://doi.org/10.4103/1319-3767.182455
17. Travis S.P., Schnell D., Krzeski P., Abreu M.T., Altman D.G., Co-lombel J.F., et al. Developing an instrument to assess the endosco-pic severity of ulcerative colitis: the ulcerative colitis endoscopic index of severity (UCEIS). Gut. 2012; 61(4): 535-42. https://doi. org/10.1136/gutjnl-2011-300486
Сведения об авторах:
Потапов Александр Сергеевич, доктор мед. наук, проф., начальник центра воспалительных заболеваний кишечника у детей, зав. гастроэнтерологическим отд-нием ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; проф. каф. педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГА-ОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Королёв Григорий Алексеевич, врач-эндоскопист, мл. науч. сотр., отд-ние эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; Винокурова Анна Валерьевна, аспирант гастроэнтерологического отд-ния ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; Носенко Кристина Максимовна, студент, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Лохматов Максим Михайлович, доктор мед. наук, зав. отд-нием эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; проф. каф. детской хирургии, урологии и уроандрологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Фисенко Андрей Петрович, доктор мед. наук, проф., заслуженный врач Российской Федерации, директор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.
