CC BY
40
йодофильная флора, нейтральный жир, жирные кислоты, перевариваемая клетчатка) данные после лечения в основной группе достоверно отличались (р < 0,1 — р < 0,001) как от первоначального, так и от контрольного уровня (табл. 3).
Йогурт хорошо переносился детьми, нежелательных побочных явлений при его употреблении не отмечалось.
Выводы
1. У подавляющего большинства (96,7%) пациентов раннего возраста при водянистых инфекционных диареях средней тяжести документирована вторичная лактазная недостаточность различной степени выраженности. У 50% детей обнаруживаются относительно высокие уровни углеводов в фекалиях.
2. Тактика лечения на базе общепринятой лечебной диеты (кефир, ацидофильная «Агуша») не позволяет ликвидировать вторичную лактазную недостаточность к моменту выписки из стационара у 80% больных, что требует пролонгации лечебной диеты в амбулаторных условиях.
3. Получено обоснование к рекомендации использования низколактозных кисломолочных продуктов в комплексном лечении детей с ОКИ от 8 месяцев до 3 лет.
4. Использование низколактозного кисломолочного йогурта способствует быстрому исчезновению (к 5—7 дню лечения) симптомокомплекса лактазной недостаточности у больных с ОКИ, включая повышенный уровень углеводов в фекалиях, а также повышает результативность лечения.
5. Назначение низколактозного кисломолочного йогурта «Бифидок» способствует быстрому исчезновению копрологических признаков воспалительных и пищеварительных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с ОКИ.
Литература:
1 Учайкин В. ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—7.
2. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А. Т. Подколзин и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 85—91.
3. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children / U. D. Parasharet et al.// Emerg. Infect. Dis. — 2003. — V. 9. — P. 565—572.
4. Мазанкова Л. H. Осмотическая диарея у детей и принципы патогенетического лечения / Л. H. Мазанкова, Т. Э. Боровик, Е. А. Рославцева // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 4. — С. 47—53.
5. Мазанкова Л. H. Вторичный синдром лактазной недостаточности у детей, методы диетотерапии и лечения. — М., 2004.
6. Rotavirus infection reduces sucrase-isomaltase expression in human intestinal epithelial cells by perturbing protein targeting and organization of microvillar cytosceleton / N. Jourdan et al. // J. Viroll. — 1998. — V. 72. — P. 7228—7236.
7. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О. В. Тихомирова и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 7—11.
8. Воронцов И. М. Проблемы питания детей в возрасте 1—3 лет и пути их решения // Вопр. детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 33—36.
9. Тихомирова О. В. Рациональные подходы к диетотерапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / О. В. Тихомирова, М. К. Бехтерева // Вопр. детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 6. — С. 16—19.
10. Плоскирева А. А. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания у детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 2003. — 24 с.
11. Горелов А. В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях // Вопр. совр. педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 72—77.
Клиническое значение иммунологических
показателей при инфекционном
мононуклеозе у детей
А. Г. Боковой, М. Е. Домрачева
ФГУ ЦКБ с поликлиникой УДПРф, ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва
Изучение иммунологических тестов у 82 детей, больных инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 16 детей с ОРВИ показало, что для ИМ характерны следующие изменения: снижение процентного содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение процентного содержания Т-супрессоров, уменьшение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс), в отличие от выявленных при ОРВИ изменений: повышение процентного содержания В-лимфоцитов, повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Проведенные исследования показали также снижение уровней а- и у-интерферона у детей при ИМ. Полученные данные позволяют полагать о целесообразности применения у детей, больных ИМ, таких иммуномодуля-торов и индукторов интерферона как иммунал, циклоферон, ликопид, чувствительность к которым у наблюдавшихся нами детей была выявлена лабораторно.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, иммунологические показатели, дети
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими возбудителями, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической сис-
тем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом с наличием атипичных мононуклеаров [1]. Инфекционный мононуклеоз имеет обычно доброкачественное течение, чаще всего встречается в детском
или юношеском возрасте, сопровождается иногда осложнениями, а в редких случаях приводит к смерти [2-4].
ИМ — самоограничивающееся иммунное нарушение с преимущественно бессимптомными проявлениями при первичном заражении ЭБВ. Несмотря на сложное участие иммунной системы, ЭБВ сохраняется в организме после латентного или манифестного ИМ пожизненно. В связи с этим в ряде случаев ИМ может принимать хроническое рецидивирующее течение, а также трансформироваться в иммунодефицитное состояние.
В ответ на репликацию вируса в организме развиваются иммунологические реакции двух типов: 1) направленные против вириона; 2) действующие на клетку, инфицированную вирусом. Реакции, направленные против вириона, являются преимущественно гуморальными, тогда как реакции, влияющие на клетки, инфицированные вирусом, опосредуются Т-лимфоцитами [5].
Основными механизмами воздействующих на вирус гуморальных реакций является нейтрализация вируса, комплементзависимое усиление фагоцитоза вируса и комплементопосредованный лизис [5].
Нейтрализация вируса препятствует его прикреплению к клетке-мишени; опосредуется антителами 1дС во внеклеточной жидкости, 1дМ крови и секреторными 1дА-антителами на поверхности слизистых оболочек.
Общее количество иммуноглобулинов обычно не превышает нормальных показателей или слегка повышено, что объясняется продолжительностью воздействия антигенов на иммунную систему организма; также отмечается прямая зависимость между уровнем иммуноглобулинов и тяжестью заболевания [6].
Вырабатываемые различными клетками интерферо-ны (а, в, у) тормозят транскрипцию вирусного генома в клетке-хозяине и препятствуют трансляции вирусной мРНК, что снижает вирусемию и облегчает завершение процесса элиминации возбудителя различными факторами специфического иммунитета [5].
Основная роль в формировании иммунитета при ИМ принадлежит клеточным механизмам, состояние которых определяет как исход первичного инфицирования, так и частоту и направленность рецидивов заболевания [7].
Оценка иммунологического профиля ребенка определяется патогентическим влиянием вируса на иммунную систему и является определяющей при решении вопроса о назначении иммунотропных препаратов.
Целью настоящего исследования является оценка иммунологических показателей при ИМ, а также попытка оптимизации терапии ИМ с учетом определения чувствительности к иммуномодуляторам.
Материалы и методы исследования
Материалами исследования послужили данные, полученные у 82 больных инфекционным моно-нуклеозом в возрасте от 1 года до 15 лет, лечившихся в детском инфекционном боксированном отделении. Диагноз основывался на совокупности клинических и лабораторных данных. Всем детям проводился клинический анализ крови с выявлением атипичных мононук-леаров. Этиологическая диагностика заболевания про-
Таблица 1. Показатели гуморального иммунитета при ИМ
Параметр Возраст М ± а Норма
минимум максимум
IgA 1—2 года 1,4* ± 1,0 0,12 0,96
3—4 года 2,3* ± 1,0 0,34 1,5
5—7 лет 1,7 ± 0,6 0,78 1,86
8—10 лет 2,6 ± 1,1 0,94 2,86
11—13 лет 2,7* ± 1,0 0,97 2,33
14—16 лет 3,0* ± 0,9 1,41 2,21
IgM 1—2 года 1,6 ± 0,4 0,61 1,81
3—4 года 2,0* ± 1,0 0,82 1,58
5—7 лет 2,0 ± 0,5 0,86 1,9
8—10 лет 2,3 ± 1,1 0,59 2,01
11—13 лет 2,4* ± 1,0 0,59 1,91
14—16 лет 2,2 ± 0,8 0,34 3,2
IgG 1—2 года 10,7 ± 2,7 4,6 14,6
3—4 года 13,6 ± 2,8 8,84 15,36
5—7 лет 10,2 ± 1,9 9,66 11,74
8—10 лет 11,9 ± 2,8 9,36 16,64
11—13 лет 13,1 ± 2,8 10,46 18,82
14—16 лет 15,2 ± 4,5 9,66 19,98
* — р < 0,05
водилась путем определения IgM и IgG к антигену вирусного капсида (VCA) ЭБВ, IgM и IgG к антигенам цитомегаловируса и IgG к вирусу герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), а также методом ПЦР с обратной транскрипцией, где выделялся геном ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 в трех средах: сыворотке крови, слюне, моче.
Иммунологические исследования включали в себя определение уровня показателей гуморального и клеточного иммунитета, а также интерферонового статуса.
IgG, IgA, IgM в крови определяли методом нефелометрии на нефелометре «Behring» (Германия) с использованием стандартных антисывороток.
Общее количество лейкоцитов и лимфоцитов среди них определяли на счетчике Coulter counter (Coul-troniks).
Для иммунотипирования лимфоцитов применялся метод прямой иммунофлуоресценции и цитометрия в потоке на приборе FACSCalibur с использованием реагентов фирмы Beckton Dickinson программного обеспечения CELL Quest.
Количественное определение показателей интерферонового статуса включало в себя следующие тесты: количество циркулирующего в крови интерферона (сывороточного интерферона); уровня продукции интер-ферона-a лейкоцитами при его индукции in vitro ви-
Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета у детей при ИМ
Параметр Возраст М ± а Норма
минимум максимум
Лейкоциты, абс. 1 год 11266* ± 4166 4000 9000
2—5 лет 9750* ± 4493
5—10 лет 9876* ± 3591
10—16 лет 10796* ± 4257
Лимфоциты, % 1 год 52 ± 12 25 55
2—5 лет 50 ± 13
5—10 лет 49 ± 17
10—16 лет 54 ± 17
Т-лц, % 1 год 79* ± 2 54 76
2—5 лет 77* ± 7 39 78
5—10 лет 84* ± 4 43 76
10—16 лет 84* ± 6 55 78
В-лц, % 1 год 6* ± 3 17 41
2—5 лет 6* ± 3 14 44
5—10 лет 6* ± 3 10 31
10—16 лет 3* ± 4 8 24
Т-х, % 1 год 27 ± 5 25 50
2—5 лет 28 ± 14 23 48
5—10 лет 23* ± 10 27 53
10—16 лет 20* ± 11 25 48
Т-с, % 1 год 46* ± 13 11 32
2—5 лет 40* ± 15 14 33
5—10 лет 45* ± 16 19 34
10—16 лет 59* ± 15 9 35
Тх/Тс 1 год 0,69* ± 0,38 1,4 2,4
2—5 лет 0,98* ± 0,87
5—10 лет 0,63* ± 0,46
10—16 лет 0,45* ± 0,53
* — р < 0,05
Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у детей при ОРВИ
Параметр Возраст М ± а Норма
минимум максимум
Лейкоциты, абс. 1 год 76453 ± 1356 4000 9000
2—5 лет 8025 ± 2456
5—10 лет 8979 ± 2567
10—16 лет 7982 ± 1987
Лимфоциты, % 1 год 29 ± 12 25 55
2—5 лет 31 ± 13
5—10 лет 26 ± 17
10—16 лет 30 ± 10
Т-лц, % 1 год 64 ± 5 54 76
2—5 лет 65 ± 6 39 78
5—10 лет 60 ± 8 43 76
10—16 лет 59 ± 9 55 78
В-лц, % 1 год 45 ± 8 17 41
2—5 лет 50 ± 11 14 44
5—10 лет 30 ± 10 10 31
10—16 лет 34 ± 15 8 24
Т-х, % 1 год 37 ± 12 25 50
2—5 лет 42 ± 17 23 48
5—10 лет 45 ± 11 27 53
10—16 лет 35 ± 9 25 48
Т-с, % 1 год 13 ± 8 11 32
2—5 лет 17 ± 9 14 33
5—10 лет 26 ± 13 19 34
10—16 лет 20 ± 12 9 35
Тх/Тс 1 год 2,2 ± 0,9 1,4 2,4
2—5 лет 2,7 ± 0,4
5—10 лет 2,8 ± 1,1
10—16 лет 2,6 ± 0,8
русными индукторами (вирус болезни Ньюкасла, штамм Канзас); уровня продукции интерферона-у при его индукции in vitro митогенами (фитогемагглютинин Р, «Difco», США); уровня продукции спонтанного интерферона.
Инкубацию проводили в среде RPMI-1640 с глюта-мином и гентамицином, титрование проводили с дип-
IgM
ИМ
минимум нормы максимум нормы
Рисунок 1. Уровень иммуноглобулинов относительно нормы (в %)
лоидной культурой фибробластов человека М19 в среде Игла с 10% бычьей сывороткой.
Чувствительность к иммуномодуляторам и индукторам интерферона устанавливали при 4-х и более кратном увеличении продукции интерферона-у при добавлении иммунотропного препарата в разовой терапевтической дозе.
Содержание иммуноглобулинов, интерферонов и иммунных клеток оценивалось относительно соответствующих нормальных показателей иммунитета в зависимости от возраста, так как норма этих параметров варьирует в различных возрастных группах.
Контрольную группу составили 16 детей с ОРВИ в возрасте от 1 до 14 лет. Диагноз подтверждался определением АТ в РТГА, РНИф, ИфА, количественным методом исследования мазков на бактериальную флору. По показаниям проводилось исследование ИфА и
IgG IgA
ПЦР на герпесвирусы. Всем детям проводились иммунологические исследования.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы 51аНзНса 6.0 с применением критерия Шапиро-Вилкса, /-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни, одностороннего критерия Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Инфекционный мононуклеоз у обследованных детей проявлялся рядом симптомов: повышением температуры (95%), интоксикацией (58%), тонзиллитом с наложениями на миндалинах (77%), увеличением лимфоузлов (100%), преимущественно шейных, заложенностью носа (90%), гепато- (100%) и сплено-мегалией (67%).
Обобщая анамнестические данные больных следует отметить, что у 39% детей отмечались частые ОРВИ, у 10% — частые ангины или отиты, 22% детей переносили герпесвирусные инфекции различной этиологии.
У всех детей исследовались иммунологические показатели в остром периоде заболевания на 2—3 неделе (табл. 1, 2). При этом оказалось, что средние величины 1дС и 1дМ находятся в пределах колебания нормы, а уровень 1дА превышает норму, что представлено на рис. 1.
Хотя влияние вируса на антителогенез несомненно, по-видимому, изменения уровня иммуноглобулинов определяются лишь на уровне субклассов и поэтому не влияют на количественные изменения всего класса.
При изучении клеточных показателей были отмечены характерные изменения некоторых из них, что представлено на рис. 2. Изменения показателей клеточного иммунитета значительно выражены, в отличие от гуморальных показателей. Это обусловлено тем, что основная роль в формировании иммунитета при ИМ принадлежит клеточным механизмам, состояние которых определяет как исход первичного инфицирования, так и частоту и направленность рецидивов заболевания.
Наиболее существенным было достоверное повышение процентного содержания Т-супрессоров, в меньшей степени Т-лимфоцитов и лейкоцитов. Процентное содержание Т-хелперов было сниженным, а также несколько сниженным было содержание В-лим-фоцитов. Как результат этих изменений было отмечено значительное снижение иммунорегуляторного индекса Тх/Тс.
Значительное повышение содержания С08+ среди популяции Т-лимфоцитов и соответственно повышение супрессорного потенциала играет основную защитную роль при ИМ. С08+ лимфоциты распознают и разрушают инфицированные вирусом клетки, что способствует ограничению заболевания и в конечном итоге клиническому выздоровлению.
У 11 больных ИМ показатели иммунологических исследований были в пределах нормы. Ретроспективный анализ анамнеза жизни у этих детей показал, что иммунологические исследования у них были сделаны в поздние сроки заболевания, что послужило причиной отсутствия изменений в иммунном статусе. Наличие у
Тс %
В-лц %* Лимфоциты, % — максимум нормы
* — р < 0,05
Рисунок 2. Уровень показателей клеточного иммунитета относительно нормы (в %) у больных ИМ
Тс %
В-ЛЦ % Лимфоциты, % - максимУм нормы
Рисунок 3. Уровень показателей клеточного иммунитета относительно нормы у детей с ОРВИ
63% детей только 1дС-антител подтверждает давность течения заболевания. Клиническая картина ИМ у этих детей была довольно выраженной, но клиника и при первичном инфицировании и при реактивации может быть одинаковой.
Наличие нормально функционирующего звена клеточного иммунитета способствует ограничению инфекции за счет усиления супрессорного потенциала и уничтожения инфицированных клеток. Низкие количества С08+ лимфоцитов при ИМ косвенно свидетельствуют об изменении характера реагирования иммунной системы, а у больных регистрируется вялое, затяжное течение болезни с длительным периодом реконвалес-ценции и осложнениями.
Для сравнительной характеристики иммунного ответа при вирусной инфекции иной этиологии нами были исследованы параметры иммунологических тестов у 16 детей, больных ОРВИ (табл. 3). Было показано, что характеристика иммунного ответа при ИМ существенно отличается от изменений аналогичных тестов у детей с ОРВИ (рис. 3).
При ОРВИ Т-хелперы (42,3 + 6,8) и Т-супрессоры (16,9 + 4,2) в норме, иммунорегуляторный индекс (2,7 + 0,8) даже несколько повышен, уровень В-лим-фоцитов (18,7 + 11,2) несколько превышает норму, остальные показатели в пределах нормы.
При статистическом анализе различий между количеством иммунных клеток у больных ИМ и ОРВИ были получены достоверные различия по всем параметрам клеточного иммунитета: во всех случаях
р < 0,05.
Таблица 4. Показатели интерферонового статуса у детей при ИМ
Параметр М ± а Норма
Сывороточный ИфН, МЕ/мл 1,8 ± 1,5 < 2—8
Спонтанный ИфН, МЕ/мл 2,0 ± 0,6 < 2
ИфН-а, МЕ/мл 23* ± 12 320—640
ИфН-у, МЕ/мл 8* ± 5 64—128
* — р < 0,05
Иной, чем при ИМ, характер иммунного ответа на вирус при ОРВИ свидетельствует о различии действия вирусов на организм. Соответственно механизмы защиты также отличаются. При ИМ как заболевании иммунной системы основную защитную роль играют цитоток-сические Т-лимфоциты, которые убивают инфицированные клетки и тем самым ограничивают заболевание. При ОРВИ же, наоборот, мы наблюдаем важную роль гуморальных механизмов защиты, направленных на сам вирус, а не на инфицированную клетку.
Помимо вышеприведенных показателей иммунологического статуса, проводилось измерение уровня ин-терферонов (табл. 4).
У детей с типичной формой инфекционного моно-нуклеоза, вызванного ЭБВ, отмечалось уменьшение у-и а-интерферона, а спонтанный и сывороточный ин-терфероны определялись в пределах нормы (рис. 4).
При ИМ вирусы персистируют внутри лимфоцитов и ускользают из-под надзора иммунной системы. В связи с этим, в организме вырабатывается недостаточное количество интерферонов, чья продукция индуцируется вирусными антигенами. Пониженные уровни интерферона а и у не обеспечивают достаточного противовирусного эффекта этих цитокинов.
Сывороточный ИфН
Ифн-у
Спонтанный ИфН
ИфН-а
Рисунок 4. Интерфероновый статус при ИМ
— ИМ
— минимум нормы
— максимум нормы
70 60 50 40 30 20 10 0
59
48
44
15
22 д -
□и
7
а.
иммунал
циклоферон
г-1—-1———г-1--1
ликопид амиксин неовир
ридостин иммунофан
Рисунок 5. Чувствительность к иммунотропным препаратам у детей с ИМ
Для лечения ИМ, который является болезнью иммунной системы, целесообразно применять иммунот-ропные препараты. Иммунокоррекция, направленная на определенные звенья иммунитета и на увеличение уровня интерферонов, должна способствовать ограничению инфекционного процесса и выздоровлению (подавлению репликации вируса и на этой основе достижению регрессии патологических процессов в органах).
Однако назначать иммунотропные препараты следует с учетом чувствительности индивидуума к ним. При определении чувствительности к имунокорриги-рующим препаратам были получены следующие данные (рис. 5). Более половины детей чувствительны к имму-налу (59%), несколько меньше детей чувствительны к циклоферону (48%) и ликопиду (44%). К ридостину (22%), амиксину (19%), иммунофану (15%) чувствительно меньшее количество детей. Чувствительность к неовиру и полиоксидонию не превышает 10%.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали, что иммунологические тесты имеют определенное научно-практическое значение в проблеме диагностики, лечения и прогноза инфекционного мононукле-оза у детей. Полученные в остром периоде значения иммунологических тестов (абсолютное содержание лейкоцитов, процентное содержание лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов) характерны именно для данного заболевания и принципиально отличаются от значений у детей с ОРВИ. Особенно важным и (по литературным данным) прогностически неблагоприятным является изменение соотношения Т-хелперы/ Т-супрессоры. Выявленное существенное снижение в крови уровней а- и у-интерферонов свидетельствует о целесообразности применения у больных ИМ индукторов интерферонов. Наши исследования показали также целесообразность определения чувствительности детей к иммунотропным препаратам, что может быть использовано в клинической практике при решении вопроса о необходимости лечения детей в катамнезе.
Литература:
1. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хрониза-ция инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом /
B. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 4. — С. 50—59.
2. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.
3. Поляков В. Е. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков, В. Н. Лялина, Г. М. Воробьева // Эпидем. и инфекц. болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—55.
4. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001. — С. 262—274.
5. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Медицинское информационное агенство, 2003. —
C. 107—109, 209—213.
6. факторова Е. Н. Показатели гуморального иммунитета при ИМ // Республ. межведомственный сборник «Детские инфекции», выпуск 21. — Киев, 1991. — С. 85—88.
7. Наследникова И. О. функциональная активность моноцитов периферической крови при инфекционном мононуклеозе // Бюллетень эксперим. биологии и медицины. — 2001. — № 3. — С. 64—66.
