CC BY
29
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© Коллектив авторов, 2006
И.Г. Михеева1, Е.А. Ефимцева1, О.В. Михеев1, А.Ю. Кругляков2
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОМИКРОСКОПИИ БУЛЬБАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1 ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, 2 Измайловская детская городская клиническая больница, Москва, РФ
Изучение микроциркуляции (МЦ) имеет большое значение в современной медицине, так как МЦ-русло является важнейшим звеном системы кровообращения, которое обеспечивает доставку клеткам кислорода, энергетических и пластических субстратов, биологически активных веществ и удаление из тканей углекислого газа и других продуктов метаболизма. МЦ-система быстро реагирует на воздействие различных патологических факторов, поэтому нарушения МЦ являются наиболее ранними, стойкими и часто единственными признаками заболевания. МЦ - это сложная система, все компоненты которой включены в тканевую среду организма и составляют с ней единый функциональный элемент. Он представлен микрососудистыми модулями, лимфатическими сосудами, специфическими клетками данного органа, компонентами соединительной ткани, нервными волокнами и комплексом физиологически активных веществ. Система МЦ включает также структурно-функциональные, реологические особенности крови, движение жидкости в перикапил-лярных, межклеточных, периневральных пространствах и в лимфатических капиллярах, т.е. МЦ отражает выраженность сосудистых, внутри- и внесосудистых изменений. К собственно МЦ-рус-лу относятся регулярно повторяющийся микрососудистый модуль, включающий характерный для каждого органа комплекс микрососудов (артери-ол, прекапиллярных артериол, капилляров, посткапиллярных венул, венул, артериоло-вену-лярных анастомозов) [1, 2]. Каждый такой модуль отражает МЦ определенной части органа.
МЦ-русло конъюнктивы глазного яблока не связано со специфическими органными функциями в связи с тем, что модульная организация данной анатомической структуры не выражена вследствие терминального типа ветвления микрососудов. Проникающие в конъюнктиву и располагающиеся радиально по отношению к зрачку мелкие артерии ветвятся дихотомически, давая несколько
порядков артериол разного диаметра. Их сопровождает одна, реже две венулы. Между прекапил-лярными артериолами и посткапиллярными вену-лами находится слабо разветвленная капиллярная сеть [3]. Конъюнктива глаза кровоснабжается частично из системы наружной и частично из системы внутренней сонных артерий. Такие анатомические особенности сосудов конъюнктивы не связаны со специфическими органными функциями и отражают состояние МЦ на уровне всего организма человека, что подтверждено результатами многочисленных исследований [3-15].
Конъюнктива глазного яблока хорошо доступна для исследования, так как имеет поверхностное расположение сосудов и их плоскостную ориентацию, а также хорошую контрастируемость эритроцитарного потока на белом фоне склеры. Важными преимуществами метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (БМБК) являются неинвазивность, безопасность, быстрота получения результатов и их информативность. При использовании этого метода нет ограничения в возрасте. Это дает возможность обследовать детей, начиная с периода новорожденности.
Долгое время клинические исследования МЦ крови методом прижизненной неинвазивной БМБК проводились с помощью фотощелевых ламп либо контактных бинокулярных микроскопов с увеличением в 93-175 раз. Регистрация данных производилась фотоаппаратами различных модификаций с увеличением в 35 раз, а затем видеокамерами с высокой разрешающей способностью с передачей изображения на компьютер [16-21].
В процессе развития новых информационных технологий усовершенствовалась обработка изображения: переход от качественных к полуколичественным способам оценки МЦ. При компьютерной ТУ-микроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока разработан алгоритм, который включает качественную и количественную характеристики МЦ-расстройств [2].
-е-
100 Педиатрия/2007/Том 86/№2
В настоящее время для регистрации и обработки изображений применяется комплексное оборудование, позволяющее проводить исследование при любых условиях, в любом положении тела обследуемого. Оно состоит из телевизионной камеры с интерфейсом ДОВ2.0 с усиленной оптической системой, имеющей высокую разрешающую способность для обследования в реальном масштабе времени. Видеокамера соединена с персональным компьютером или ноутбуком с установленными программами для хранения и оценки микрососудистых характеристик с помощью компьютерных программ для математической обработки фото- и видеоизображений [22]. Воспроизводимость базы данных дает возможность динамического наблюдения за больным. Это расширяет возможности врача и позволяет с новых позиций оценить МЦ конъюнктивы глазного яблока.
При БМБК дается заключение о состоянии микрососудов и кровотока в них и особенностях пассажа крови в сосудах артериолярного, капиллярного и венулярного звеньев. Врач может оценить также признаки, характеризующие гемодинамику в микрососудах, их структурные изменения, реологические сдвиги, состояние барьерной функции микрососудов, степень нарушения МЦ. Ранними признаками нарушений МЦ-русла являются спазм артериол, застой крови в венулах, пристеночное стояние лейкоцитов в венулах, снижение интенсивности кровотока в капиллярах, проявляющееся в «зернистости» потока. При декомпенсации реологических расстройств выявляется внутрисосудистая агрегация по типу «сладж-феномена», ведущая к развитию капиллярного стаза в обменном звене русла. Финальная стадия характеризуется полной блокадой кровотока и резким нарушением барьерной функции, повышением проницаемости с миграцией лейкоцитов в окружающие ткани и, нередко, диапедезными кровоизлияниями. Артериоло-венулярные анастомозы более устойчивы к изменениям МЦ, сохранение кровотока в них происходит даже в условиях распространения стаза на значительную часть МЦ-рус-ла. У детей и подростков отсутствуют изменения МЦ-русла, связанные с инволютивной трансформацией сосудов, неизбежной у лиц старших возрастных групп. Поэтому у них динамика МЦ при определенных заболеваниях можно считать связанной исключительно с изучаемой патологией.
Клиническое значение метода БМБК отражено в многочисленных исследованиях. Так, нарушения в МЦ-звене обнаружены при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, сахарном диабете, хронической обструктивной болезни легких, синдроме дисплазии соединительной ткани сердца, черепно-мозговой травме, черепно-лице-вой травме, ожоговой болезни и др. [10, 11, 23-25]. Этот метод позволяет уточнить патогенез, тяжесть заболеваний, дать прогноз их развития и
оценить эффективность проведения патогенетической терапии.
При изучении МЦ у детей различного возраста выявлены изменения терминального звена сосудистого русла в процессе онтогенеза: укрупнение сосудов в процессе развития, уменьшение числа функционирующих капилляров, преобладание шунтирующего характера кровотока [26-28].
С помощью БМБК обнаружены изменения микроциркуляции у детей при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, ожирение, пиелонефрит, гломерулонефрит, бронхиальная астма, ОРВИ, пневмония, серповидноклеточная анемия и др. Так, было выявлено сужение конъюнктивальных микрососудов уже при пограничном повышении АД у школьников [7]. При выраженной гипертензии в подростковом периоде обнаружены расширения венулярного звена. Для устойчивого повышения АД характерно повышение извитости микрососудов. Выявленные изменения МЦ можно использовать для ранней диагностики и прогнозирования течения ювенильной артериальной гипертензии.
БМБК и морфометрический анализ конъюнк-тивальных биомикрофотоизображений могут быть использованы и при определении степени выраженности микроангиопатии при различных формах ожирения у детей. Выявлено ухудшение состояния МЦ-русла конъюнктивы по мере нарастания избыточной массы тела, сопровождающейся повышением АД [3, 14]. Метод может оказать помощь в разработке эффективной коррекции МЦ-нарушений в комплексной терапии ожирения.
Данные биомикроскопии позволяют также прогнозировать течение пиелонефрита и корректировать его терапию. Для острого пиелонефрита характерны изменения МЦ в виде периваскуляр-ного отека, замедления кровотока в микрососудах за счет расширения, умеренного повышения извитости венул и капилляров, агрегации эритроцитов. Хронический пиелонефрит в период обострения характеризовался более значительными изменениями не только в венулярном, но и в арте-риолярном звене за счет спазма и деформации сосудов и замедления тока крови, которые прямо коррелировали с тяжестью течения заболевания [15]. При пиелонефрите, протекающим в сочетании с повышенным АД, выявлены более выраженные МЦ-изменения [3].
Подтвержден системный характер поражения МЦ-русла при гломерулонефрите у детей [3, 6]. Авторы делят нарушения МЦ при этой патологии на 2 группы - специфические и неспецифические. К неспецифическим относят уменьшение диаметров артериол, дилатацию венул, изменение коэффициента поперечной деформации, а к специфическим - резкое нарастание извитости капилляров, что может быть ценным для дифференциального диагноза гломерулонефрита.
-е-
И.Г. Михеева, Е.А. Ефимцева, О.В. Михеев, А.Ю. Кругляков
"О"
В комплексных морфофункциональных исследованиях детей с бронхиальной астмой установлена прямая зависимость степени выраженности изменений микрососудов конъюнктивы от тяжести заболевания [4, 5]. Так, в период ремиссии были выявлены функциональные и морфологические нарушения сосудистого и внутрисосудистого звена МЦ-русла, реже периваскулярные нарушения. При увеличении степени нарушений бронхиальной проходимости и длительности заболевания расстройства МЦ усиливались от функциональных изменений до появлений сладж-феномена, уменьшения количества функционирующих капилляров. Прогностически неблагоприятным признаком при этой патологии является наличие периваскулярных и внутрисосудистых изменений.
При ОРВИ также в зависимости от степени тяжести процесса обнаружены изменения архитектоники артериолярного звена и резкое замедление кровотока с последующим развитием стаза, сладж-синдрома различной интенсивности и распространенности. В отличие от детей с неосложнен-ными формами ОРВИ у больных пневмонией при одинаковых степенях тяжести заболевания МЦ-расстройства в виде внутрисосудистой агрегации эритроцитов, периваскулярных изменений были сильнее выражены [9, 29]. Получены данные, свидетельствующие о связи МЦ-нарушений сосудистого и внесосудистого характера, сопровождающихся спазмом или расширением микрососудов с изменением свободнорадикальных процессов у часто болеющих детей. Нарушения в МЦ-звене у этих детей выявлены не только во время заболевания, но и в период клинической ремиссии. Обнаружено улучшение состояния МЦ на фоне проводимой терапии антиоксидантами, что позволяет использовать метод для оценки реабилитационных мероприятий у этого контингента детей [13, 30].
При исследовании детей с серповидноклеточ-ной анемией доказана взаимосвязь между показателями скорости кровотока мозговых артерий, по-
лученных с помощью допплерографического обследования, и состоянием кровотока в конъюнкти-вальных сосудах по данным БМБК [22, 31]. Это дает возможность оценить гемодинамику головного мозга по состоянию МЦ конъюнктивы и прогнозировать течение заболевания.
Изменение мозговой гемодинамики по данным допплерографии обнаружено у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС [32, 33]. При этой патологии при гистологических исследованиях выявлены такие изменения МЦ головного мозга, как расширение сосудов, стазы, тромбозы, периваскулярный и перицеллюляр-ный отек [34, 35]. В настоящее время в клинической практике оценить МЦ головного мозга при ги-поксически-ишемическом поражении ЦНС у детей первых месяцев жизни можно только по косвенным признакам при нейросонографии, компьютерной томографии, допплерографическом исследовании мозговых сосудов. Метод прижизненной неинвазивной БМБК позволит объективно оценить состояние МЦ-русла головного мозга, уточнить степень тяжести и динамику заболевания, адекватность проводимой терапии и прогнозировать возможные исходы.
Новые технологии дают исследователям возможность изучить МЦ у пациентов любого возраста при различных патологических состояниях. Это позволит исследовать новые звенья патогенеза заболеваний, разработать методы и критерии ранней диагностики, более эффективный контроль проводимой терапии. В современных условиях возможности метода БМБК далеко не полностью используются в клинической практике. Несмотря на видимую неспецифичность сосудистых расстройств при ряде нозологических форм, изменения МЦ-русла отличаются своеобразием. Степень их выраженности и характер изменений позволят с большей достоверностью судить об активности патологического процесса, его тяжести и эффективности проводимой терапии.
-O"
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов В.И., Зайцев К.Т., Гурова O.A. и др. // Морфология. - 2000. - Т. 117, №3. - С. 59.
2. Козлов В.И., Аизов ГА., Гурова O.A. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови. Пособие для врачей. - М., 2004. - С. 29.
3. Волосок Н.И. Морфологические критерии оценки состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока и их диагностическое значение: Автореф. дисс ... канд. мед. наук. М., - 1980.
4. Гурова O.A., Лазарев М.Л., Алексеева О.В. // Морфология. - 2001. - Т. 120, №4. - С. 69.
5. Шишкина М.И. // Ученые записки СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова. - 2000. - Т. 7, №4. - С. 32-37.
6. Волосок Н.И., Степанова H.A., Малкоч A.B., Коломиец И.Ю. // Нефрология и диализ. - 1999. -Т.1, №1. - С. 47-51.
7. Барзджюкас В.К. Состояние конъюнктивальной микроциркуляции при ювенильной артериальной ги-пертензии (по данным проспективного эпидемиологического исследования): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Одесса, 1987. - С. 17.
8. Залмаев Б.Е., Соболева Т.М. // Труды ученых ГЦОЛИФКа. - М., 1993. - С. 280-292.
9. Гецеул В.В., Парамонова О.В., Воронка Г.Ш. // Педиатрия. - 1977. - №6. - С. 38-40.
-е-
102 Педиатрия/2007/Том 86/№2
10. Малая Л.Т., Власенко МЛ., Микляев И.Ю. и др. // Врач. дело. - 1975. - №2. - С. 21-25.
11. Фаизов Т.Т., Лфанасьев В.В., Ибатуллин ИЛ., Валеев Е.К. // Стоматология. - 1998. - Т. 77, №2. -С. 37-39.
12. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. и др. // Кардиология. - 2002. - Т. 42, №7. - С. 36-39.
13. Фаттаханова РЛ.,ФархутдиноваЛ.В. // Новые технологии в офтальмологии. - Уфа, 2000. -С. 120-123.
14. Волосок Н.И.,Смирнова Г.И. // Педиатрия. -1982. - №9. - С. 48-50.
15. Бабенко М.Б. Особенности микроциркуляции и реологии крови при пиелонефрите у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Алма-Ата, 1992. - С. 23.
16. Гайкин Л.В., Тихомиров Л.Н., Волосок Н.И. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1983. -Т. 84, №1. - С. 89-93.
17. Волосок Н.И. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1979. - Т. 76, №5. - С. 27-31.
18. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. - М., 1988. - С. 341.
19. Алябьева Ж.Ю., Егоров Л.Е. // Рус. мед. журнал. - 2000. - Т. 8, №1. - С. 19-21.
20. Бенедиктов И.И., Сысоев ДЛ., Цаур ГЛ. // Акуш. и гин. - 1999. - №5. - С. 8-11.
21. Иванов К.П. // Физиологический журнал им. Сеченова. - 1995. - Т. 81, №6. - С. 1-17.
22. A. Cheung TW., Harmatz P.,Wun T. et al. // Blood. - 2001. - Vol. 97, №11. - P. 3401-3404.
23. Гурфинкель Ю.И. // Актуальные вопросы клинической железно-дорожной медицины: опыт диагностики и лечения больных в ЦКБ МПС РФ. - М., 1999. - С. 41-47.
24. Ярошенко В.Т., Гапон Л.И. // Врач. дело. -1991. - №4. - С. 16-21.
25. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. // Кардиология. - 2002. - №7. - С. 36-39.
26. Лкунц К.Б., Лкунц Н.С., Лвакян С.П. // Педиатрия. - 1989. - №3. - С. 5-7.
27. Гурова О.Л. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1986. - Т. 90, №2 . - С. 77-83
28. Орлов В.М., Мерперт Е.П. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1983. - Т. 84, №5.
- С. 36-41.
29. Пикуза О.И. Иммунные и микроциркулятор-ные реакции у новорожденных детей при острых респираторных заболеваниях и пневмониях: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - М., 1985. - С.36.
30. Фархутдинова Л.В., Фаттаханова РЛ., Фар-хутдинов Р.Р. // Рос. пед. журнал. - 2003. - №6. -С. 32-35.
31. A. Cheung T.W,P. Chen C.Y,E. Larkin C. et al. // Blood. - 2002. - Vol. 99, №11. - P. 3999-4005.
32. Спивак Е.М., Яценко Т.В., Кораблев Л.В. и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005. - Т. 4, №2. - С. 68-70.
33. Быкова Ю.К. Допплерографическая характеристика кровотока в венозной системе головного мозга при перинатальном поражении ЦНС у новорожденных детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 2003. - С. 21.
34. Барашнев ЮЛ. // Акуш. и гин. - 2000. - №5.
- С. 39-42.
35. Основы перинатологии / Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева В.Ю. - М., 2002. - С. 395-429.
РЕФЕРАТЫ
ПЕДИАТРИЯ В БУДУЩЕМ ИЛИ БУДУЩЕЕ В ПЕДИАТРИИ
Международная педиатрическая ассоциация требует для всех педиатров мира серии рекомендаций, которые требуют, наряду и наравне с лечебной работой, профилактики и просвещения больных. Эти рекомендации отражают быстрые изменения нужд ребенка, которые произошли в развитых странах мира за последнее десятилетие. Однако эти изменения не касаются всех стран мира, и проблема высокой младенческой смертности остается одной из важнейших нерешенных проблем здравоохранения. Второй проблемой является разрыв между узкими специалистами-педиатрами, которые
сосредоточены в очень небольшом числе клиник (от одной на 1 млн до одной на 5 млн населения), и врачами первичного звена, которым нужно очень ограниченное количество указаний, но нужно координировать действия с крупными клиниками, территориальными службами здравоохранения и семейными врачами. Этот разрыв существует и в академической медицине - в целом в обучении педиатров, особенно при повышении квалификации.
Panizon F. // Recenti Prog. Med. - 2006. - Vol. 97, №12. - Р. 665-669.
-е-
