CC BY
35
А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая, А.Н. Шилова, Н.А. Кармадонова
Клиническое течение тромбоэмболии легочных артерий и эффективность тромболитической терапии у больных с тромбофилией
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.131-005.755-08 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 22 декабря 2011 г.
© А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая, А.Н. Шилова, Н.А. Кармадонова, 2012
Представлен сравнительный анализ клинического течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и эффективности тромболитической терапии у больных с тромбофилией (ТФ) и пациентов без выявленных тромбофилических нарушений. Изучено влияние ТФ на частоту рецидивов ТЭЛА и флеботромбоза. Результаты наших исследований показали наличие ТФ у 25,7% больных ТЭЛА. Установлено, что у пациентов с ТФ тромбозы и эмболии в кава-фильтр наблюдались чаще, чем у больных с ТЭЛА неустановленной этиологии. Лечение и вторичную профилактику ТЭЛА необходимо проводить с учетом выявленных нарушений в системе гемостаза. Ключевые слова: тромбоз; острая тромбоэмболия легочных артерий; тромбофилия.
Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные и приобретенные нарушения в системе гемостаза, которым свойственна повышенная наклонность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов [3]. Накопленный большой клинический опыт свидетельствует о том, что риск развития тромбоэмболических осложнений возрастает в геометрической прогрессии при наличии у больного не одного, а нескольких тромбофилических на рушен ий [1-4].
Так как тромбоз глубоких вен и связанная с ним ТЭЛА являются наиболее частой причиной ранней инвалидизации и гибели больных, лечение и вторичную профилактику ТЭЛА необходимо проводить с учетом выявленных нарушений в системе гемостаза, что позволит существенно снизить риск повторных тромботических эпизодов [1-3, 5, 7, 8]. Цель настоящей работы - сравнительное изучение клинического течения ТЭЛА и эффективности тромболитической терапии у больных с ТФ и пациентов с ТЭЛА неустановленной этиологии с оценкой влияния нарушений гемостаза на частоту рецидивов ТЭЛА и флеботромбоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 70 больных с острой массивной ТЭЛА. При поступлении в клинику у
всех пациентов проводился забор крови с целью оценки системы гемостаза и выявления маркеров ТФ. Определялись следующие параметры: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбино-вое время (ТВ), концентрация фибриногена в плазме, Д-димер, уровень растворимого фибрина (РФ) в плазме ортофенантроли-новым тестом. Для идентификации ТФ оценивали активность антитромбина III (АТ III), концентрацию протеина С, резистентность фактора Va к активированному протеину С (АПС-Р), уровень гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови. Проводили определение волчаночного антикоагулянта (ВА).
Данные анализировали с помощью программы Statistica 6.0. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли с помощью критерия Стью-дента, в остальных случаях использовали непараметрические критерии сравнения выборок, результаты представлены в виде М±о. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В связи с тем что все пациенты были доставлены из больниц, где проводилась антикоа-гулянтная терапия гепаринами, была выявлена гипокоагуляция по АПТВ до 53,2±4,5 с
48
Ангиология и сосудистая хирургия
Распределение больных с острой ТЭЛА по виду тромбофилии
Вид патологии Кол-во больных %
Дефицит протеина С 3 4,3
Дефицит антитромбина III 3 4,3
Антифосфолипидный синдром (АФС) 2 2,9
АПС-Р 3 4,3
Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) 1 1,4
Комбинированные ТФ, дефицит
антитромбина III + протеина С 4 5,7
протеина С + АПС-Р 1 1,4
протеина С + высокий уровень фактора VIII 1 1,4
Всего 18 25,7
(норма 29-40 с) и по ТВ до 52,2±9,5 с (норма 15-19 с). Отмечено повышение РФ в среднем до 17,9±0,7 мг% (норма 0-3,5 мг%) и Д-димера до 2,2±0,9 мкг/мл (норма 0-0,5 мкг/мл), что свидетельствует об активации свертывающей и фибринолитической систем. Различные ТФ были диагностированы у 18 (25,7%) больных. Результаты анализа частоты выявления ряда наиболее часто встречающихся ТФ у больных ТЭЛА представлены в таблице. Таким образом, наиболее часто у больных с острой ТЭЛА встречались нарушения в системе физиологических антикоагулянтов и комбинированные формы ТФ.
При оценке нарушений коагуляционного гемостаза в сравниваемых группах достоверных различий по АПТВ, ПВ, ТВ, фибриногену, РФ, Д-димеру получено не было. Таким образом, у всех больных с острой массивной ТЭЛА (как с ТФ, так и в группе сравнения) наблюдался выраженный тромбо-генный сдвиг в системе гемостаза (высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза), что требовало проведения антикоагулянтной терапии. В группе пациентов с ТФ рецидивирующее течение заболевания отмечено у 8 (44,4%), в группе сравнения у 12 (23,1%).
После подтверждения диагноза ТЭЛА и ТФ были выполнены следующие виды операций: катетерная фрагментация и тромболизис 15 больным, катетерная фрагментация и тромболизис с последующей тромб-эмболэктомией из ветвей ЛА - двоим пациентам, в одном случае тромбэмболэктомия из ветвей ЛА без предшествующего эндоваскулярного вмешательства. В качестве тромболитика у 7 больных применялась аль-теплаза, у 10 - проурокиназа рекомбинантная. Имплантация кава-фильтра выполнялась 17 больным.
При анализе непосредственных данных были получены следующие результаты. Хороший результат наблюдался у 12 (71%) больных: давление в ЛА снизилось с 51 ±4,6 до 24±2,2 мм рт. ст. (р<0,05). У троих (18%) пациентов наблюдался удовлетворительный результат с частичным лизисом тромбов. В двух случаях (11 %) тромболизис был неудовлетворительный, и больным с учетом прогрессирующей дыхательной недо-
статочности была выполнена тромбэмболэктомия из ветвей ЛА в условиях искусственного кровообращения в течение 24-96 ч после поступления в клинику.
В раннем послеоперационном периоде у двоих больных с ТФ (11,1%) наблюдался тромбоз нижней полой вены (НПВ) в зоне имплантации кава-фильтра на 3-и и 5-е сутки после операции, у одного (5,6%) эмболия в кава-фильтр на 6-е сутки. В двух из этих случаев был отмечен летальный исход. Одна пациентка погибла на 3-и сутки вследствие крайне тяжелого состояния и прогрессирующей правожелудочковой недостаточности после открытого оперативного вмешательства. При аутопсии был выявлен кавальный тромбоз. В другом случае на 5-е сутки после операции произошла эмболия в кава-фильтр с последующим тромбозом и прогрессированием полиорганной недостаточности, закончившаяся летальным исходом.
В отдаленные сроки после операции (6-36 мес.) было обследовано 13 больных с ТФ. В двух случаях (15,4%) наблюдался тромбоз кава-фильтра через 7 и 13 мес. Причем у одной пациентки тромбоз кава-фильтра произошел на фоне самостоятельной отмены варфарина, после чего было выявлено прогрессирование каваль-ного тромбоза по данным ультразвукового исследования НПВ. Рецидивов ТЭЛА не отмечалось. Хороший результат наблюдался у 12 (92%) пациентов. Они отмечали повышение толерантности к физической нагрузке и восстановление трудоспособности. Погибла одна больная через 5 мес. вследствие прогрессирования онкологического заболевания. Таким образом, в группе больных с ТФ в послеоперационном периоде тромбоз кава-фильтра развился в 4 (26,5%), эмболия кава-фильтра в одном случае (5,6%).
При сравнительном изучении течения флеботромбоза, по данным УЗИ больных без ТФ, выявлены тромбоз НПВ и кава-фильтра в раннем послеоперационном периоде у двух (3,8%) больных на 6-е и 8-е сутки и у одного (1,9%) пациента эмболия в кава-фильтр на 5-е сутки.
В отдаленные сроки (6-36 мес.) обследованы 44 пациента (85%) с острой массивной ТЭЛА без ТФ. Тромбоз
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2012
49
кава-фильтра наблюдался у одного больного (2,3%), который погиб через 20 мес. после выписки из клиники по причине тромбоза нижней полой вены на проксимальной границе кава-фильтра и вторичной массивной ТЭЛА. Эмболия в кава-фильтр наблюдалась в отдаленные сроки у двух (4,5%) больных (7 и 11 мес.). В остальных наблюдениях рецидивов ТЭЛА не было.
Таким образом, в группе больных без ТФ в послеоперационном периоде тромбоз кава-фильтра развился у троих больных (6,1%), эмболия в кава-фильтр в трех случаях (6,4%). В результате анализа полученных данных отмечено преобладание частоты тромбозов и эмболий в кава-фильтр у больных с тромбофилическими изменениями (32,1%) по сравнению с пациентами без ТФ (12,5%).
Учитывая изменения в гемостазе, мы применяли дифференцированную антикоагулянтную терапию. Больным без ТФ на 2-е - 3-и сутки назначался варфарин в сочетании с низкомолекулярными гепаринами до достижения целевого уровня МНО (2,0-2,5). Прием антикоагулянтов непрямого действия продолжался в течение 6 мес. с последующей отменой препарата. Пациентам с ТФ на протяжении 7-10 дней проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами, а затем назначались непрямые антикоагулянты в постоянном режиме. Больной с гипергомоцистеинемией дополнительно назначен комбинированный витаминный препарат Ангиовит в суточной дозе 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 6 мкг витамина В12 в течение 2 мес. с последующим контролем уровня гомоцистеина и показателей системы гемостаза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, тромбофилия является одним из важных факторов риска в возникновении венозных тромбоэмбо-лических осложнений (ВТЭО) и увеличивает вероятность рецидива тромбозов [6]. Среди больных с ВТЭО тром-бофилии встречаются чаще, чем в общей популяции [3]. Результаты нашего исследования показали, что ТФ как самостоятельный фактор риска была установлена у 25,7% больных ТЭЛА, при этом она способствовала возникновению кавального тромбоза и эмболий в кава-фильтр в 32,1% случаев. Наиболее частыми видами ТФ оказались нарушения в системе физиологических антикоагулянтов. Отмечена высокая частота комбинированных форм тром-бофилий. Многочисленные публикации последних лет убедительно говорят о том, что сочетания двух и более
тромбогенных сдвигов могут существенно ухудшать прогноз заболевания и требуют распознавания всего комплекса имеющихся у больного нарушений гемостаза и их коррекции [1-4]. В нашем исследовании больным с ТФ назначалась патогенетически обоснованная терапия с учетом выявленных нарушений в системе гемостаза, что позволило получить хорошие отдаленные результаты.
Наши данные демонстрируют необходимость скринин-гового анализа коагулограммы с целью поискаТФ у всех больных с острой массивной ТЭЛА, что позволяет обоснованно проводить специфическую терапию и профилактику повторных тромботических и эмболических осложнений. При обнаружении маркеров ТФ в системе гемостаза показан поддерживающий прием антикоагулянтов непрямого действия в течение длительного времени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баркаган З.С. // Проблемы гематологии и переливания крови. 1996. № 3. С. 5-15.
2. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. № 1. С. 65-71.
3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М., 2005. Т. 3.
4. Bauer K.A. // J. Thrombos. Haemost. 2003. V. 1, № 7. P. 1429-1434.
5. Greaves M. // Lancet. 1999. V. 353. P. 1348-1353.
6. Heit J.A. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008. V. 28 (3). P. 370-372.
7. Kraayenhagen R.A., Anker P.S., Koopman M.M. et al. // Thromb. Haemost. 2000. V. 83. P. 5-9.
8. Svensson P.J., Dahlback B. // N. Engl. J. Med. 1994. V. 330. P. 517-522.
Карпенко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Старосоцкая Мария Владимировна - заочный аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шилова Анна Николаевна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Кармадонова Наталья Алексеевна - младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
