Клиническое течение осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 638.252:616.61:616-053.2

Башкирский государственный медицинский университет Россия, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. 2Республиканская детская клиническая больница Россия, 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, 98. E-mail: [email protected].

2

Цель: оценка особенностей клинического течения и осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей при различной степени тяжести острого повреждения почек.

Материалы и методы: Обследованы 220 детей с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Проведена комплексная оценка функционального состояния почек с применением клинико-лабораторного методов исследования.

Результаты: Установлены особенности клинического проявления заболевания в различные периоды течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, развитие острого повреждения почек тяжелой степени у 24,5%, среднетяжелой - у 40%, легкой степени - у 35,5%, возможность возникновения угрожаемых для жизни осложнений у детей в олигоанурической стадии острого повреждения почек тяжелой степени.

Выводы: ГЛПС у детей имеет циклическое течение, осложняется развитием острого повреждения почек к концу лихорадочного периода. Развитие инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, отека головного мозга с дислокационным синдромом могут привести к летальному исходу.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, дети, клиника, осложнения.

CLINICAL COURSE, COMPLICATIONS OF THE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN WITH RENAL

Purpose: evaluation of the peculiarities of clinical course and complications of hemorrhagic fever with renal syndrome in children with various degrees of severity of acute renal injury.

Materials and Methods: 220 children with hemorrhagic fever with renal syndrome were examined. The complex estimation of renal functions with using clinical and laboratory methods was made.

Results: The peculiarities of the clinical manifestation of the disease in various periods of a course of hemorrhagic fever with renal syndrome, development of acute renal injury: severe in 24.5%, moderate in 40%, mild in 35.5%, the possibility of life-threatening complications in children in oligo-anuricheskoy phase of severe acute kidney injury were established.

Summary: Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in children has a cyclic clinical course, complicated by the development of acute kidney injury by the end of the feverish period. The development of infectious-toxic shock, disseminated intravascular coagulation (DIC), cerebral edema with dislocation syndrome can lead to fatal outcome.

Keywords: hemorrhagic fever with renal syndrome, children, clinic, complications.

Z.M. Enikeeva1, E.N. Akhmadeeva1, R.F. Agzamova

2

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - инфекционное заболевание вирусной этиологии, распространенное в различных районах земного шара. Республика Башкортостан относится к одному из наиболее активных эндемических очагов инфекции, занимает первое место по заболеваемости ГЛПС в России [1]. Ежегодно в Республике Башкортостан заболевают в среднем до 2500 человек, среди которых 36% составляют дети [2]. По мнению Н.А. Забродина и соавт.[3], наиболее поражаемый геморрагической лихорадкой с почечным синдромом возраст - 20-49 лет. Дети в возрасте до 14 лет в эпидемиологический процесс вовлекаются неактивно, на их долю приходится 4,1% от общего числа заболевших. Течение ГЛПС отличается возникновением значительных эпидемических вспышек, тяжестью клинического течения с опасными для жизни осложнениями, связанными с почечной патологией, такими как инфекционно-токсический шок, геморрагичский синдром [4]. У детей одним из тяжелых осложнений ГЛПС является развитие острой почечной недостаточности [5].

Цель исследования - оценка особенностей клинического течения и осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей при различной степени тяжести острого повреждения почек.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 220 детей в возрасте 3-18 лет с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Диагноз был верифицирован на основании эпидемиологического анамнеза, периодичности течения болезни, сопровождающейся поражением почек, и лабораторного подтверждения определением нарастания титра Ig G в парных сыворотках больных методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) или методом флюоресцирующих антител (МФА) при нарастании титра специфических антител в 4 и более раз. Группу сравнения составили 50 детей с острым гломерулонефритом, осложненным почечной недостаточностью острого периода. Лабораторные исследования включали повторные анализы мочи, клинический и биохимический анализы крови (аппарат Olympus AU 400). Состояние гемостаза исследовали на коагулометре STA Compact. Клубочковую фильтрацию почек оценивали по показателям клиренса эндогенного креатинина или пробы Шварца, концентрационную функцию почек - по результатам относительной плотности мочи в пробе Зимницкого. Инструментальные исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и органов брюшной полости, доплерографию почек (ESAOTE Mylab 70), электрокардиографию YE mac «1200, ST», показания эхокардиографии (ЕКО-7 «Mediron»), фиброэзофагога-стродуоденоскопию (Olympus Giv N180). Степень тяжести острого повреждения почек (ОПП) у детей с ГЛПС оценивалась согласно практическим клиническим рекомендациям KDIGO в соответствии с критериями RIFLE и AKIN [6,7]: I стадия ОПП - повышение уровня креатини-на сыворотки крови по сравнению с исходными показателями в 1,5-1,9 раза (или больше нормальных показателей на 26,5 мкмоль/л), объем выделяемой мочи в течение 6-12 часов - менее 0,5 мл/кг/час; II стадия ОПП - повышение содержания креатинина сыворотки крови в 22,5 раза выше исходного, объем выделяемой мочи в течение 12 часов - менее 0,5 мл/кг/час; III стадия - показатели кре-

атинина сыворотки крови выше исходного в 3 раза (или выше 353 мкмоль/л), объем выделяемой мочи в течение 24 часов - менее 0,3 мл/кг/час, или анурия более 12 часов. Результаты исследования были обработаны с применением стандартного пакета программы STATISTICA version 6.0 (США). Определялись основные вероятностные показатели: среднее квадратическое отклонение, доверительный интервал по критерию Стьюдента, коэффициенты корреляции между основными параметрами.

Результаты

Большинство детей были госпитализированы к концу лихорадочного периода с симптомами нарастающей почечной недостаточности: 15 (6,8%) с предположительным диагнозом: острый гломерулонефрит, 205 (93,2%) с диагнозом ГЛПС. Наиболее частыми симптомами являлись боли в животе, поясничной области, многократная рвота, снижение диуреза. Изменения в анализах мочи проявлялись протеинурией (1,0 - 5,5 г/л), гематурией (эритроциты в большом количестве). Острое повреждение почек (ОПП) у 54 (24,5%) из 220 детей было расценено как тяжелая степень, у 88 (40 %) - средне-тяжелая, у 78 (35,5%) - легкая. Лихорадочный период заболевания при легкой степени ОПП у детей с ГЛПС продолжался в течение 3,1±0,5 суток. К концу лихорадочного периода наблюдалось появление болей в животе и поясничной области, рвоты до

1-2 раз в день, сухость кожных покровов и слизистых. Геморрагический синдром отмечался у 5 (6,4%) детей в виде петехиальных высыпаний на коже, у 2 (2,6%) -носового кровотечения. Наблюдалось статистически достоверное снижение количества тромбоцитов (p<0.001), по сравнению с показателями детей контрольной группы (табл.1), однако в гемостазиограмме сохранялись нерезко выраженные признаки гиперкоагуляции (табл. 2).

При среднетяжелой степени ОПП длительность лихорадочного периода была более продолжительной (4,5±0,4 суток), чем у детей с легкой степенью (р>0,05). К концу лихорадочного периода у детей наблюдалось ухудшение состояния, проявлявшееся сильными болями в животе и поясничной области, многократной рвотой, головными болями, петехиальными высыпаниями на верхней трети грудной клетки, единичными экхимозами на коже, гиперемией щек, сухостью кожных покровов и слизистых. У 5 (5,7%) детей отмечались кровоизлияния в склеру глаз, у 83 (94,3%) - инъекция сосудов склер. Количество тромбоцитов было снижено. Олигурия сохранялась в течение

2-3 суток, суточный объем мочи составлял 250±15 мл, анурия наблюдалась в течение 12-24 часов. Склонность к гипотонии отмечалась у 13(14,8%) больных. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись брадиаритмией у 18 (20,4%) детей. Уровень мочевины и креатинина статистически достоверно превышал их уровень у здоровых детей (р<0,001). У детей с тяжелой степенью ОПП средняя длительность лихорадочного периода составляла 7,8±0,7 суток, у отдельных больных продолжалась 9-10 суток, температура тела доходила до 40,8 0С. В период снижения температуры отмечались нарастание симптомов интоксикации, усиление головных и мышечных болей, появление многократной рвоты, сильных болей в животе, симулирующих картину острого живота (у 7, 12,7%). Нарушение сознания (сопор) наблюдалось у 6 (10,9%) детей. У 5 (9,09%) из 54 детей с тяжелой степенью

Таблица 1

Средние показатели тромбоцитов (10 9 /л) в крови у детей с ГЛПС

Период болезни Степень тяжести ОПП Контрольная группа п=50

Тяжелая п=54 Средне-тяжелая п=88 Легкая п=78

Лихорадочный 407 ± 3,1*** 428 ± 7,3*** 455± 10,2***

Олигоанурический 170 ± 10,4*** 195 ± 8,1 *** 202±15,1 *** 305 ± 13,81

Полиурический 285 ± 21,5 290 ± 13,4 295 ± 12,7

Сравнение показателей тромбоцитов в крови в различные периоды заболевания с показателями детей контрольной группы: *** р <0,001

Гипотония наблюдалась у 5 (6,4%) детей с легкой степенью ОПП, снижение суточного диуреза (320±20 мл) у 100%, у 6 (7,7%) из них - анурия в течение 8-15 часов.

Таблица 2

Средние показатели гемостазиограммы у детей с ГЛПС в начале олигоанурического периода

Показатели Степень тяжести ОПП Контрольная группа п=50

Тяжелая, п=54 Средне тяжелая, п=88 Легкая, п=78

АВР, сек 45,8±0,25*** 49,8±0,3** 51,2±0,15* 52,5±0,5

Индекс АПТВ 1,18±0,02*** 1,09±0,015** 0,98±0,02 0,95±0,03

Протромбиновый индекс, % 106±0,8*** 102±0,4** 99±0,3** 95±0,03

Фибриноген, г/л 6,16+0,4*** 5,2±0,25*** 4,6±0,14** 3,0±0,3

РФМК, г/л 6,85±0,25*** 6,1±0,12*** 5,2±0,15** 3,2±0,1

Протеин С, % 175,5±12,2*** 168,8±11,5** 135,2±10,0 105,3+10,1

Антитромбин III, % 96,5±2,7 97,8±2,7 98,5±1,5 100,0±5,0

Сравнение показателей гемостазиограммы детей с ГЛПС и контрольной группы: *** р <0,001; **р<0,01, *р<0,05

Уровень мочевины и креатинина статистически достоверно (р<0,001) превышал показатели детей контрольной группы, был ниже их показателей у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью ОПП (табл. 3).

Таблица 3

Гематологические показатели (М±т) у детей с ГЛПС в олигоанурической стадии острого повреждения почек

Показатели Степень тяжести ОПП (п=220) Контрольная группа (п=50)

Тяжелая (п=54) Среднетяжелая (п=88) Легкая (п=78)

Мочевина, ммоль/л 35 ± 0,78*** 23± 0,23*** 14,8±0,5*** 5,41± 0,34

Креатинин мкмоль/л 587 ± 5,25*** 326 ± 4,13*** 213±3,21*** 78,5± 5,38

Калий ммоль/л 3,58 ± 0,27** 4,45± 0,27 5,3 ± 0,27* 4,72 ± 0,27

Натрий ммоль/л 128,3 ± 3,21* 134,5 ± 3,6 136,7 ± 4,5 139,3 ± 3,11

Сравнение гематологический показателей детей с ГЛПС и контрольной группы: *** р<0.001; ** р<0.01; * р <0.05

ОПП развился инфекционно-токсический шок, у одного (1,8%) - подкапсульный разрыв почки. Геморрагический синдром наряду с кожными геморрагиями (петехии, эк-химозы), проявлялся обильными кровоизлияниями в склеру глаз - у 9 (16,4%), носовыми кровотечениями - у 10 (18,2%), гематомой в верхней трети бедра - у 3 (5,4%) детей. В начале периода олигоанурии отмечались признаки гиперкоагуляци, а на 3-4 день от начала анурии уровень фибриногена (2,1±0,2 г/л) и протромбинового комплекса (82,5±0,27%) снижался с нарастанием показателей растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - 7,2 ±0,23 г/л и активированного времени рекальцификации (АВР) - 65,8± 1,17 сек. Анурия продолжалась в течение 3-5 суток, Проявления ОПП у детей с ГЛПС отличались от острого гломерулонефрита быстрым нарастанием показателей мочевины (с почасовым приростом более 0,51,5 ммоль/л), креатинина более 5-10 мкмоль/л-час. Уровень мочевины у отдельных больных достигал 45,8±2,6 ммоль/л, креатинина - 875±7 мкмоль/л. У большинства детей с ГЛПС и острым повреждением почек тяжелой степени (89,1%) отмечалось снижение уровня калия сыворотки крови до 2,58±0,27 ммоль/л и склонность к гипона-триемии (128,3±3,21 ммоль/л). Имелась тесная обратная корреляция уровня калия и натрия сыворотки крови с частотой рвоты (гп = -0,57 и гп = -0,46 соответственно). Небольшие отеки выявлялись у 7 (12,7%). повышении АД -у 5 (9,1%), склонность к гипотонии - у 43 (78,2%), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись в виде бради- или тахиаритмии у всех детей.

Из 220 умерли 3 ребенка с ГЛПС, осложненной острым повреждением почек тяжелой степени в олигоанури-ческом периоде болезни. Летальность составила 1,36%. Возраст больных 5, 9, 13 лет, один умер в первый день поступления в стационар, двое - на 2, 5 день. Причины летальности: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отек головного мозга, дислокационный синдром, полиорганная недостаточность.

Длительность полиурического периода составила при легкой степени ОПП -13 ±1,5 , при среднетяжелой - 17 ± 2,5 , при тяжелой степени - 21 ± 2 дня. Максимальное количество мочи в период полиурии достигало при легкой степени ОПП - 3,75 ± 0,25 л. средне-тяжелой - 4,25 ± 0,15 л., тяжелой степени - 6,75 ± 0,25 л. У отдельных больных с ОПП тяжелой степени суточный диурез составлял 8,5 ± 0,5 л. В начале периода полиурии сохранялись повышенные показатели мочевины (в пределах 9-18 ммоль/л) и креатинина (95-205 мкмоль/л) сыворотки крови. Наиболее высокие показатели мочевины и креатинина отмечались у больных с тяжелой степенью ОПП. Нормализация показателей мочевины наступила при легкой степени ОПП - на 3-6 день, при среднетяжелой степени - на 78 день, при тяжелой - на 9-10 день от начала полиурии. В стадии полиурии у большинства детей с ГЛПС отмечалось уменьшение частоты и интенсивности болей в животе, прекращение рвоты, лишь у 37 (1,6%) из 220 детей сохранялись боли в эпигастральной области. При ФЭГДС у 19 (51,3%) из 37 детей был обнаружен эрозивный гастрит, фолликулярный бульбит, у 18 (48,7%) детей - катаральные изменения слизистой оболочки желудка. Одной из особенностей ГЛПС у детей являлось сохранение ускоренной СОЭ в течение длительного периода. У детей с легкой степенью ОПП СОЭ нормализовалось через 2-3 недели от начала полиурии, при среднетяжелой степе-

ни - через 1-2 месяца, при тяжелой степени - через 3-4 месяца. У 16,6% больных с тяжелой степенью ОПП нормализация СОЭ наступила лишь через 6 месяцев. На фоне полиурии наблюдалась нормализация мочевого осадка у большинства детей. Однако у 22,4% детей со среднетяже-лой и у 52,3% с тяжелой степенью ОПП выявлялась ми-кропротеинурия (0,066 - 0,99 г/л), гематурия (25-50 ц/л), повышенная экскреция солей.

Обсуждение

Полученные результаты исследования 220 госпитализированных детей свидетельствуют, что ГЛПС протекает циклично, нередко осложняется острым повреждением почек. Ухудшение состояния ребенка наступает к концу лихорадочного периода, параллельно со снижением температуры, появляются боли в животе, поясничной области, многократная рвота, головные боли, нарастают симптомы интоксикации, снижение диуреза, поражение почек. Степень тяжести ОПП с ГЛПС (легкая у 35,5%, среднетяжелая - у 40%, тяжелая - 24,5%) отличается выраженностью клинических проявлений (общеинтоксикационный, геморрагический, болевой, дис-пептический), изменениями лабораторных показателей (повышение уровня мочевины, креатинина крови, дизэ-лектролитемия), продолжительностью различных периодов заболевания - лихорадочный, олигоанурический, полиурический, восстановительный. У детей с тяжелой степенью ОПП в олигоанурическом периоде тяжелые осложнения, проявляющиеся в виде инфекцион-но-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), отека головного мозга, дислокационного синдрома, полиорганной недостаточности, могут явиться причиной летального исхода. Летальность среди наблюдаемых нами больных с ГЛПС составила 1,36%. Причинами летальности явились инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отек головного мозга с дислокационным синдромом, полиорганная недостаточность. Развитие геморрагического синдрома в олигоанурическом периоде у больных ГЛПС связано с тромбоцитопенией и нарушением состояния гемокоагуляции. У больных с тяжелой степенью ОПП нередко наблюдается развитие ДВС-синдрома, о чем свидетельствуют тромбоцитопе-ния, изменения гемостазиограммы, проявлющиеся гиперкоагуляцией в начале периода олигурии, с переходом в стадию гипокоагуляции и повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов на 3-4 день от начала олигоанурического периода.

Длительность восстановительного периода зависит от степени тяжести острого повреждения почек. Сохранение ускоренной СОЭ и изменений в анализах мочи свидетельствует об активности почечного процесса. Л.Т. Пименов с соавт. [8] также указывают на длительное сохранение признаков почечного поражения у большинства реконвалесцентов ГЛПС со снижением почечного функционального резерва у 56,9% из них через 2 месяца. При сохранении болевого абдоминального синдрома у реконвалесцентов ГЛПС необходимо проведение ФЭГДС для уточнения характера изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и назначение реабилитационных мероприятий.

Выводы

ГЛПС у детей имеет циклическое течение, осложняется развитием острого повреждения почек к концу лихорадочного периода

Тяжелые осложнения у детей с ГЛПС возникают в олигоанурическом периоде, проявляются общеинтоксикационным, геморрагическим синдромами. Развитие

инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, отека головного мозга с дислокационным синдромом могут привести к летальному исходу.

В связи с длительным восстановительным периодом после острого повреждения почек требуется длительное диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ГЛПС с проведением реабилитационных мероприятий .

1. Загидуллин И.М., Загидуллин Ш.З., Ожгихин С.Н. [и которые эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан // Актуальные вопросы инфекционной патологии: сборник научных трудов. - Уфа, 2010. - С. 133-135.

2. Авзалетдинова А.Р. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в г. Уфе // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2006. -С. 157-160.

3. Забродин Н.А., Горева Е.С., Санников В.П. [и др.] Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Удмуртской Республике, история изучения, эпидемиология и профилактика // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2006. - С. 33-39.

Г.Г., Ткаченко Е.А. Современное состояние проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Российской Федерации // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2006. - С. 4-14.

5. Галиева Г.М., Еникеева З.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2009. -Спецвыпуск. - С. 87-89.

6. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г. Острое повреждение почек - новое понятие в нефрологии // Клиническая нефрология. - 2009. - №1. - С. 11-15.

7. Hoste E.A., Clermont G., Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortility in critically ill patients: a cohort analisis // Crit Care. - 2006. - Vol. 10, № 3. - P. R73.

8. Пименов Л.Т., Дударев М.В., Васильев М.Ю. Возможности формирования хронической болезни почек в исходе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Клиническая нефрология. - 2009. - № 1. - С. 63-65.

ЛИТЕРАТУРА

др.] Не- 4. Онищенко

ПОСТУПИЛА: 15.03.2013