CC BY
13ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
REVIEWS OF LITERATURE
Клиническое применение
протонной магнитно-резонансной спектроскопии при опухолях головного мозга и прилежащих тканей
A.В. Бакунович, врач-рентгенолог Центра лучевой диагностики ЛРЦ;
B.Е. Синицын, д. м. н., профессор, директор Центра лучевой диагностики ЛРЦ;
Е.А. Мершина, к. м. н., заведующая отделением томографии Центра лучевой диагностики ЛРЦ
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения РФ, Иваньковское шоссе, 3, Москва, 125367, Российская Федерация
Clinical use of proton magnetic resonance spectroscopy
in brain tumors and adjacent tissues
A.V. Bakunovich, Radiologist of Center of Radiology of Federal Center of Treatment and Rehabilitation; V.E. Sinitsyn, MD, PhD, DSc, Professor, Director of Center of Radiology of Federal Center of Treatment and Rehabilitation; E.A. Mershina, MD, PhD, Head of the Department of Tomography of Center of Radiology of Federal Center of Treatment and Rehabilitation
Federal Center of Treatment and Rehabilitation, Ministry of Health of the RF, Ivan'kovskoe shosse, 3, Moscow, 125367, Russian Federation
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) - неинва-зивный метод измерения концентрации химических веществ, позволяющий проводить оценку биохимических сдвигов в норме и при различных патологических состояниях in vivo. Метод открывает широкие перспективы как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности последующего лечения - терапевтического либо хирургического. Данный обзор литературы посвящён проблеме применения протонной МРС при различных опухолях головного мозга, его оболочек и прилежащих нервов. Авторами собраны и систематизированы данные по вопросам первичной диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения опухолей, приводятся ссылки как на фундаментальные работы в этой области, так и на совсем недавние научные изыскания.
Введение
Одним из самых значительных научных достижений прошлого века стало открытие явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Данный физический феномен послужил основой для появления и развития совершенно новой методики прижизненной визуализации человеческих тканей. По своему вкладу в лучевую диагностику ЯМР теперь часто сравнивают с основой основ «прижизненной анатомии» -рентгеновскими лучами.
Для контактов: Бакунович Александр Владимирович; e-mail: [email protected]
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) is a noninvasive technique to measure the concentration of chemical substances, which estimates biochemical changes in health and different diseases in vivo. The technique opens up a wide range of possibilities for both primary diagnosis and evaluation of the efficiency of further treatment - medical or surgical one. This review of literature is dedicated to proton MRS used in different tumors of the brain, its tunics, and adjacent nerves. It contains and systematizes data related to the problems of primary diagnosis, differential diagnosis, and evaluation of the efficiency of treatment for tumors and gives references to both basic researches in this area and recent investigations.
мул множества химических веществ с весьма сложной структурой [1]. Так впервые возникло понятие магнитно-резонансной
Ключевые слова: магнитно-резонансная спектроскопия, опухоли мозга, радиационный некроз, рецидив опухоли Index terms:
magnetic resonance spectroscopy, brain tumor, radiation necrosis, tumor recurrence
Однако со временем методика ЯМР перешагнула рамки традиционной визуализации и приобрела модификации, присущие только ей самой. К таковым относятся, например, методика получения диффузионно-взве-шенных изображений, диффузионно-тензорная томография, фазовоконтрастные исследования и т. д.
В физической и органической химии применялись основы описываемого метода для изучения и построения химических фор-
спектроскопии (МРС). С появлением нового поколения высо-копольных магнитно-резонансных томографов стало возможно перенести опыт химической науки в область клинических исследований [2].
Методика
Явлению магнитного резонанса подвержены ядра атомов с полуцелым спином - JH, 15 P, 1g C, 19 F и т. п. Ядро атома в молекуле находится по соседству с другими и окружено множеством электронов. Взаимовлияние магнитных полей внутри молекулы приводит к некоторому смещению резонансной частоты каждого атомного ядра - химическому сдвигу. Подвергнув математическому анализу данное явление, можно получить представление о молекулярной структуре исследуемого вещества.
Электромагнитный сигнал, получаемый от исследуемого объёма, подвергается преобразованию Фурье и представляется в виде кривой со множеством отдельных пиков - МР-спектром (рис. 1). Если в объёме находился только один химический агент - он будет представлен одним (чаще всего) пиком с определённой величиной химического сдвига. Смесь веществ (как всегда при проведении исследования in vivo) даст картину множества пиков, частично накладывающихся друг на друга. Пики будут отличаться положением на оси абсцисс - величиной химического сдвига, которую для удобства принято исчислять в безразмерных единицах, -ppm (pars per million). Для каждого измеряемого вещества величина химического сдвига постоянна. Измеряется она относительно опорного сигнала от «якорного» ядра - водорода воды (в случае протонной МРС) или фосфорного ядра креатинфосфата (при фосфорной МРС). Основными характеристиками полученных пиков являются их положение и площади. Именно площади пиков являются показателями концентрации метаболитов в иссле-
дуемой области, так как амплитуда и высота пиков могут меняться в зависимости от условий проведения исследования: напряжённости внешнего магнитного поля, анатомического окружения и т. д. Как правило, чем выше напряжённость магнитного поля, тем выше разрешающая способность МРС [3].
Чем больше значение echo time (ТЕ) при проведении МРС, тем менее шумными получаются спектры. Для визуализации наибольшего числа метаболитов применяют низкие значения ТЕ - порядка 35 мс [3].
Другой важнейшей проблемой является получение оптимального соотношения сигнал -шум (signal to noise, SNR). Для протонной МРС двумя основными путями улучшения данной характеристики служат: увеличение исследуемого объёма (больше исследуемой ткани - больше резонирующих ядер - выше получаемый сигнал) и увеличение сбора данных (number of excitations - NEX и т. д.); постоянные пики метаболитов усиливают друг друга при сложении, а шумовые пики - нивелируют.
Применение МРС для исследования тканей человека in vivo можно разделить на две основ-
ные методики - одновоксельную и многовоксельную.
Суть одновоксельных методик состоит в построении единичного спектра для одного конкретного объёма тканей (чаще всего параллелепипеда с заданными длинами рёбер). Основные последовательности одно-воксельной МРС - STEAM [4] и PRESS [5]. Недостатком описанных последовательностей является значительная величина вокселя (уровень SNR начинает снижаться при длине ребра условного куба 2 см и менее).
Многовоксельные последовательности позволяют разбивать одну большую область исследования на множество меньших подобластей, для каждой из которых впоследствии строится свой отдельный спектр. Преобразование полученных данных в метаболические карты может оказаться полезным при исследовании химически разнородных структур - опухолей, некроза, областей ишемии и др. [3].
Для подавления липидного сигнала, наводок от сосудов и костных структур используются са-турационные импульсы. Муль-тивоксельные последовательности обычно менее чувствительны к близкорасположенным облас-
Рис. 1. Спектр неизмененного белого вещества.
тям сатурации, что может быть использовано при исследовании зон со сложной артефактогенной анатомией.
Сравнение спектров в динамике и сопоставление спектров разных пациентов сопряжено с рядом трудностей. Совершенно идентичных условий проведения МРС трудно добиться не только на разных МР-томографах, но и на одной конкретной машине. Стандартизировать количественные характеристики спектральных пиков можно, прибегнув к использованию внешнего/внутреннего стандарта.
Наиболее быстрым и простым методом стандартизации является использование в качестве относительной величины устойчивого метаболита - креатина. Данный метаболит почти не изменяет своей концентрации при
большинстве патологических процессов и в норме [6]. Дальнейшему сравнению подлежат сугубо стандартизованные величины.
МРС заслуженно считается одной из самых артефактогенных методик. Данный факт связан как с внутренней сложностью осуществления самой методики, так и с общей её продолжительностью. Среди самых часто встречающихся артефактов можно назвать артефакты от движения обследуемого. В наиболее сложных случаях появления данных артефактов удаётся избежать, погрузив обследуемого в наркоз (что не исключает наличия пульсацион-ных и дыхательных артефактов). Артефакты от движущейся крови обычно присутствуют в области прохождения крупных сосудов -сонных, базилярной артерий.
В зонах выраженного отёка на спектр может наложиться не до конца подавленный водный пик, а в прилежащих к костям черепа областях - пик липидов.
Большинство авторов считают контрастное усиление области исследования не влияющим на какие-либо спектральные характеристики [7]. В ряде случаев оно бывает незаменимо для наиболее точного позиционирования исследуемого объёма.
Метаболиты
На спектрах, полученных при напряжённости магнитного поля 1,5 и 3 Тл, визуализируются только те метаболиты, которые представлены в нервной ткани в значительном количестве и обладают определённой химической устойчивостью (табл. 1).
Таблица 1
Определяемые при помощи МРС метаболиты головного мозга и их основные характеристики
Метаболит, при- Положение Метаболическая Состояния, приводящие Состояния, приводящие
нятое сокращение пика в спектре функция к увеличению уровня к уменьшению уровня
N-ацетилацетат (NAA)
2,02 ppm
Холин (Cho) 3,2 ppm
Креатин (Cr) 3,0 ppm
Миоинозитол (mI)
Глутамат/ глутамин (Glx)
Лактат (Lac)
3,56 ppm
2,1-2,4 ppm 1,35 ppm
Липиды (Lip) 0,9 и 1,3 ppm
Сукцинат, ацетат
Аланин (Ala)
2,4 ppm 1,92 ppm 3,78 и 1,48 ppm
Роль в метаболизме не до конца ясна; содержится почти исключительно в нейронах
Участие в метаболическом обмене мембран. Преобладает в белом веществе головного мозга. Концентрация увеличивается с возрастом
Метаболит энергетического обмена нервной ткани. Концентрация сравнительно стабильна
Осмолит, пентоза. Участвует в функционировании системы вторичных мессенджеров. Маркер глиальных клеток. У новорожденных концентрация повышена Синаптические медиаторы
Продукт анаэробного метаболизма
Продукты разрушения мембран
Продукты бактериального метаболизма
Очень редки. Генерализованные нарушения метаболизма (например, болезнь Канавана)
Опухолевый рост, хроническая гипоксия и воспалительные реакции
Травмы, гиперосмолярные состояния
Болезнь Альцгеймера, диабет, глиомы низкой степени злокачественности
Нейрональные потери в результате самых разных причин: ишемии, травмы, воспаления, опухолевого роста и т. д. Ишемический инсульт, печёночная энцефалопатия
Ишемический инсульт, опухолевый рост и гипоксия
Ишемический инсульт, злокачественные опухоли, печёночная энцефалопатия
Печёночная энцефалопатия, гипоксия, метаболические нарушения Ишемия, опухолевый рост, абсцессы, метаболические нарушения, воспалительные процессы
Абсцессы, высокозлокачественные опухоли, воспалительные реакции, ишемический инсульт
Гнойные абсцессы
Повышенная концентрация аланина характерна для менингиом
Болезнь Альцгеймера (предположительно)
Не определяется в норме
Не определяются в норме
Не определяются в норме
Таблица 2
Сводные данные научных исследований в области МРС новообразований головного мозга
Коллектив авторов, год
Число обследованных
Результаты исследования
Preul M.C. et al., 1996 Труфанов Г. Е., Тютин Л.А., 2008
Gill S.S. et al., 1990
Negendank W.G. et al., 1996
Saindane A.M. et al., 2002
Yamagata N.T. et al., 1994; Remy C. et al. 1995; Grand S. et al. 1999 Heesters M.A. et al., 1993
Tarnawski R. et al., 2002
Usenius T. et al., 1995
Preul M.C. et al., 2000
Sijens P.E. et al., 1995
Tedeschi G. et al., 1997
Taylor J.S. et al., 1996
Wald L.L. et al., 1997
Lin A. et al., 1999
Henry R.G. et al., 2000
Rabinov J.D. et al., 2002
Bendini M. et al., 2011 Fan G. et al., 2004 Kamada K. et al., 1997 Graves E.E. et al., 2001 Plotkin M. et al., 2004
Zeng Q.S. et al., 2007
91 опухоль, 105 спектров 121 пациент
47
86 (41 проведена коллатеральная МРС)
4 (демиелинизирующие) 10 (глиомы)
10 (опухоли) и 11 (абсцессы)
5 (абсцессы);
28 (опухоли) и 6 (абсцессы)
15
51 8
16
40 (45 спектров) 27 12 12 15 19
14
159 22 11 18 25
28
Соотношения Lac/Cr и Cho/Cr возрастают с увеличением степени анаплазии глиом
Анапластические астроцитомы дают более высокое соотношение Cho/Cr
Глиобластомы имеют более низкие уровни Cr и Lac, астроцитомы характеризуются большим уровнем Cho
Не выявлено значимых отличий по уровню Cho в опухолях и очагах демиелинизации
Опухоли нервной ткани достоверно отличаются от абсцессов головного мозга наличием Cho и отсутствием цитолитических аминокислот При проведении лучевой терапии уровни Cho и Lac постепенно снижаются, уровень NAA не изменяется
Опухоль гораздо лучше поддаётся лечению, если уровень Lac меньше двукратного уровня NAA Уровень NAA здоровой нервной ткани снижается на 35% при проведении лучевой терапии
Не выявлено достоверных критериев для МР-спектро-графического отслеживания проводимой химиотерапии
Метастазы имеют сниженное соотношение NAA/Cho по сравнению с первичными опухолями нервной ткани
Увеличение уровня Cho на 45% отражает малигнизацию опухоли
Увеличение уровня Cho отражает продолженный рост опухоли после терапии
Высокий уровень Cho отражает продолженный рост глиобластомы
Успешное применение МРС для дифференциальной диагностики продолженного опухолевого роста
Совпадение высокого уровня Cho с участками повышенной перфузии нервной ткани - признаки продолженного роста опухоли
Определение порогового уровня Cho, указывающего на продолженный рост опухоли, как уровень, на 30% превышающий таковой в интактной ткани контралатеральной стороны головного мозга
По высокому уровню Cho возможно определить высокозлокачественные глиомы
Уровни Cho и ml выше у высокозлокачественных глиом, нежели в метастазах
Уровень Lac больше такового у Cho при развитии лучевого некроза, но не для случая опухолевого роста МРС позволяет определять отдалённые и локальные рецидивы глиом
Для рецидивов глиом установлены пороговые дифференциально-диагностические значения отношений Cho/Cr и NAA/Cr в 1,11 и 1,17 соответственно (одновоксельная МРС)
Для рецидивов глиом установлены пороговые дифференциально-диагностические значения отношений Cho/Cr и NAA/Cr в 1,71 для каждого (мультивоксельная МРС)
Новообразования
Новообразования головного мозга встречаются с частотой 4,5 случая на 100 тыс. населения в год. Они обнаруживаются в 2% всех проводимых аутопсий и у 1% всех больных, подвергших-
Клинические приложения МРС у нейроонкологических больных можно разбить на несколько основных групп.
К первой группе можно отнести использование МРС с целью дифференциальной диагностики
ся госпитализации [8]. При введении в клиническую практику такой функциональной методики, как МРС, появилась возможность переосмыслить существующие диагностические алгоритмы (табл. 2).
опухолевых образований. Для ряда сложных диагностических задач она имеет первостепенное значение. Так, она позволяет отличать единичные метастазы в головной мозг от первичных опухолей по отсутствию характерного маркера нейронов - NAA и отдифференцировать абсцесс головного мозга от распадающейся анапластической глиомы по характерному пику цитолити-ческих аминокислот (рис. 2). Степень анаплазии глиальных опухолей также находит своё отражение на получаемых МР-спе-ктрах [9].
Уже при первых МРС-иссле-дованиях предпринимались попытки осуществить дифференциальную диагностику первичных опухолей головного мозга [10]. Было отмечено особенно высокое соотношение холин/кре-атин для глиом высокой степени злокачественности - анапласти-ческих астроцитом [11]. Последующие многочисленные работы не выявили статистически значимых различий для оставшейся группы первичных опухолей. Однако некоторые тенденции всё же удалось проследить. Существенное снижение сигнала стабильного креатина и лактата отмечено для глиобластом; астроцито-мы характеризуются особенно высоким сигналом холина [12].
МР-спектроскопическое сравнение глиом различной степени анаплазии (Grade II-IV, 121 па-
методик статистического анализа является на данный момент весьма перспективным направлением для дальнейших исследований.
Традиционный увеличенный пик холина не уникален для опухолевого процесса и встречается у подавляющего большинства нозологий, сопровождающихся клеточной пролиферацией, -воспалительных, демиелинизи-рующих и т.д. [15]. Некоторые авторы предполагают, что при опухолевых процессах уровень холина повышен более значительно и как минимум должен превышать уровень N-ацетилас-партата в исследуемом объёме
[16]. Попытка выявить статистически значимые отличия МР-спектров опухолевой ткани и участков демиелинизации не показала значимых результатов
[17]. Самые убедительные различия по сравнению с новообразованиями были продемонстрированы для содержимого абсцессов и туберкулём: последние отличаются отсутствием холинового пика [18-20] и наличием характерных для бактериального метаболизма цитолитических аминокислот [21].
Определение истинных границ опухолевой инвазии - центральная задача при планировании нейрохирургического либо лучевого вмешательства [22]. Ряд исследователей полагают, что МРС визуализирует опухолевую
циент) показало, что по мере возрастания данного показателя возрастают и значения соотношений лактат/креатин и хо-лин/креатин [13]. Авторы объясняют увеличение содержания холина в опухоли разрушением пресинаптических мембран и диссоциацией с белками. Пик лактата повышается в результате активно идущих процессов гликолиза и серинолиза в высокома-лигнизированной ткани. Наиболее выраженные различия в спектральных характеристиках были показаны авторами для глиом Grade III (анапластические аст-роцитомы) и Grade IV (глиобла-стомы).
M. Bendini et al. (2011 г.) провели мультивоксельную МРС с целью дифференциальной диагностики опухолей головного мозга у 159 больных [14]. Отношение Cho/Cr для глиом Grade IV достоверно превосходило таковое у остальных групп глиом и гистологически соотносилось с глиобластомами. Оно не позволяло отличить глиомы от лим-фом и метастазов.
Отсутствие убедительных результатов для дифференцировки глиом может быть объяснено применением одновоксельных методик МРС для изучения новообразований, изначально гетерогенных гистологически. Учёт этого фактора при проведении многовоксельной МРС и использование усовершенствованных
инвазию в окружающие ткани более чётко, нежели МРТ с контрастным усилением, особенно в плохо накапливающих контрастный препарат новообразованиях [23]. Зачастую МРС демонстрирует характерный холиновый пик для областей, лежащих вне пределов области контрастного усиления, в случае проведения предоперационной МРТ с хелатами гадолиния. В биопсийном материале, взятом из данных зон, часто обнаруживаются опухолевые клетки. Это обстоятельство позволяет предполагать высокую чувствительность МРС к выявлению границ опухолевой инвазии относительно традиционной МРТ с контрастным усилением [24].
Метаболические карты муль-тивоксельной МРС помогают более точно определить участки для проведения биопсии. Составление же своеобразной «карты злокачественности» может оказаться полезным при осуществлении лучевой терапии и создании как особого акцента на наиболее агрессивных участках опухоли, так и наиболее полного исключения из облучаемой зоны здоровых тканей [3].
Особое значение имеет ведение нейроонкологических больных, подвергшихся определённым видам лечения - хирургическому вмешательству, лучевой и химиотерапии. Отграничение области лучевого некроза от рецидивирующей опухолевой ткани - сложная и не до конца решенная проблема [25]. И хотя на МР-спектрах область чистого радиационного некроза достоверно отличается от чистой опухолевой ткани, при близком их расположении в реальной клинической ситуации результаты далеко не так однозначны.
Для инволютивного развития подвергаемого лучевой терапии опухолевого образования характерно постепенное снижение содержания холина и лактата. NAA при этом не снижается [26]. Весьма любопытные результаты были получены группой R. Tamawski (2002 г.): подвергнув сравнитель-
как правило, в опухолевой ткани не представлен. Зона отёка, окружающая опухолевый узел, постепенно приближается по своим МР-спектроскопическим характеристикам к нормальной нервной ткани [3].
МР-спектр всех новообразований индивидуален, и на данный момент не удалось выработать общепринятых для какого-либо гистологического типа опухоли диагностических критериев [31].
Холин является важным компонентом метаболизма клеточных мембран. Типичное повышение его концентрации в клеточной ткани может быть объяснено несколькими возможными причинами: активно идущими процессами разрушения и синтеза мембран, активизировавшимся трансмембранным транспортом и общей гиперперфузией опухолевой ткани [3].
Креатин, являясь наиболее стабильным метаболитом, дольше всего сохраняет свою изначальную концентрацию. При использовании его в качестве внутреннего стандарта сравнения следует учесть, что в ряде работ фиксировалось снижение концентрации данного метаболита в некоторых опухолях [31].
МАА считается метаболитом исключительно нейронов, однако его присутствие было зафиксировано в чистой культуре выделенных олигодендроцитов -клеток глиальной природы [32]. Содержание МАЛ в районе опухолевой инфильтрации снижается в результате как прямой деструкции нейронов, так и вследствие разряжения и дислокации их отростков.
Лактатный пик отражает высокий уровень анаэробного метаболизма опухолевой ткани [33]. Он может отличаться не только в опухолях различной гистологической природы, но и в различных участках одной и той же конкретной опухоли. Различия в концентрации лактата связывают как с разной степенью васкуляризации опухолевой ткани в условиях по-
ному анализу результаты проведённой терапии и МР-спектры у нейроонкологических больных, исследовательская группа выявила сильную зависимость между соотношением лактат/МАА и общим результатом лечения [27]. Если концентрация лактата превышала таковую для МАЛ не более чем в 2 раза, опухоль хорошо поддавалась проводимой терапии. При большей относительной концентрации лактата терапия оказывалась малоэффективна.
Поскольку значительная доля нейроонкологического контингента подвергается курсам лучевой терапии, ряд исследований был посвящён влиянию данной процедуры на здоровую нервную ткань. Наиболее характерным изменением здоровой нервной ткани явилось пониженное на 35% по сравнению с нормой содержание МАА [28]. Незначительное повышение уровня холи-на как показателя повреждения мембран также может иметь место [29]. Это необходимо учитывать при проведении комплексной оценки МР-спектров у описываемой категории больных, особенно при построении метаболических карт.
При попытках осуществления МРС-контроля изменений опухолевой ткани у химиотерапев-тических больных значимых изменений спектральных сигналов выявлено не было [30].
Типичные спектральные характеристики опухолевой ткани включают изменения как минимум трёх пиков - МАА, холина и лактата. Они различаются в зависимости от расположения исследуемого объёма относительно условных зон опухолевого узла. Так, центром высокозлокачественной опухоли является область некротической трансформации, для которой характерно присутствие лактата и липидов -так называемого «мёртвого пика». По периферии располагается кольцо метаболически активной опухолевой ткани с богатым кровоснабжением и высоким пиком холина. М-ацетиласпартат,
вышенной потребности в кислороде, так и с нарушениями внутриклеточных механизмов регуляции энергетического обмена опухолевых клеток [3].
Пики свободных липидов традиционно связывают с участками наибольшей анаплазии опухолевой ткани. Следует учитывать, что выраженный липидный пик бывает трудноотличим от лактатного, вместе с которым он образует характерный для некроза «мёртвый пик» [34].
Метастатическое поражение имеет спектральные характеристики, сходные с таковыми у высокозлокачественных первичных новообразований головного мозга. Метастазы характеризуются сниженным соотношением NAA/ холин [35] и проходят в своём развитии две условные стадии -роста и некроза. При начальном росте метастазы показывают возросший холиновый пик, к которому постепенно добавляется пик свободных липидов. Заключительный этап эволюционного развития вторичного очага характеризуется снижением пика холина и возрастанием лактатно-липидного пика - типичными показателями некротической трансформации. Попытки определить источник метастазирования при помощи МРС не увенчались успехом [36]. Также для метастазов характерно пониженное содержание креатина вследствие преимущественно осуществляемого анаэробного катаболического пути [13]. Это особенно важно при внутренней стандартизации проводимых исследований.
G. Fan et al. (2004 г.) сравнили спектры 14 глиом и 8 метастазов с использованием последовательности PRESS на 2 Тл сканере [37]. Соотношения Cho/Cr и mI/Cr для глиом были значительно выше, нежели для метастазов, причём для холина подобное справедливо и для пери-туморозной области. Отношение Glu/Cr было достоверно выше в метастазах, тогда как обратная закономерность наблюдалась для перитуморозной области.
Рис. 3. Пики лактата и липидов в области опухолевого некроза.
Опухоли, исходящие из мозговых оболочек, представляют отдельный интерес при проведении МРС. Наиболее часто встречающиеся опухоли менингосо-судистого ряда - менингиомы, происходящие из паутинной и мягкой оболочек головного мозга. Следствием данного факта является низкое содержание в опухолевой ткани N-ацетиласпарта-та. Менингиомы - относительно медленно растущие новообразования с развитой собственной кровеносной сетью. Данное обстоятельство делает возможным включение опухолевой ткани в глюкозо-аланиновый цикл и, как следствие, чётко визуализируемый аланиновый пик на МР-спе-ктре [13]. Третьим наблюдаемым МР-спектроскопическим феноменом является типичный для опухолевого процесса увеличенный холиновый пик.
МРС-исследование внутричерепных неврином - опухолей шванновских оболочек нервов -сопряжено с рядом технических трудностей (расположение объёма в области локальной неоднородности магнитного поля). Однако в крупных невриномах установлено увеличение содержания холина и рост отношения холин/креатин. При кистозной трансформации опухоли может фиксироваться лактатный пик. N-ацетиласпартатный пик у не-врином не определяется [38].
Злокачественная трансформация опухолей головного мозга -частое явление, нередко требую-
щее коррекции осуществляемой лечебной тактики. Происходящую малигнизацию отражает значительно увеличивший свою площадь холиновый пик [39]. Абсолютного порогового значения, свидетельствующего о произошедшей трансформации, выявить не удалось, однако показано, что относительное увеличение концентрации холина на 45% может служить верным признаком малигнизации [40].
Сложной для анализа остаётся проблема выявления опухолей, рецидивирующих после лучевой терапии. Зона лучевого некроза при проведении стандартного МР-исследования с контрастным усилением часто неотличима от участков продолженного опухолевого роста. Большинство исследователей исходили из предположения, что лучевой некроз характеризуется типичным для некроза вообще отсутствием пиков МАА, холина и креатина (рис. 3). Напротив, активно растущая опухолевая ткань должна давать на МР-спектрах отчётливый холиновый пик вместе со стабильным пиком креатина (рис. 4). Дальнейшие исследования подтвердили правильность данной гипотезы [41].
К. Кашааа et а1. (1997 г.) провели исследование в группе из 11 больных, подвергшихся лучевой терапии в дозе 38-65 Гр по поводу глиальных опухолей (п =10) и рака верхней челюсти (п =1). Авторы определили для постлучевого некроза два основных паттерна:
Рис. 4. Продолженный рост опухоли - увеличенный пик холина.
отсутствие каких бы то ни было выраженных метаболических пиков и наличие выраженного лак-татного пика при слабовыражен-ном холиновом пике. Для рецидива характерным признаком служил выраженный холиновый пик. Интересно, что авторы выявили следующую закономерность: если площадь лактатного пика превышала таковую для холинового, имел место некроз. Обратное соотношение площадей указывало на рецидив опухоли. Концентрация NAA и отношения NAA/Cr не внесла значимого вклада в дифференциальную диагностику [29].
Исследование L.L. Wald et al. (1997 г.), проведённое при участии 12 пациентов, показало наличие выраженного холинового пика у больных с клинически подозреваемым продолженным ростом высокозлокачественной глиобласто-мы. Результаты были подтверждены гистологически [42].
M.C. Preul et al. (1998 г.) использовали для проверки гипотезы мультивоксельную МРС [43]. Они обнаружили, что области с преобладанием лучевого некроза демонстрируют меньший хо-линовый сигнал, нежели рецидивирующая опухолевая ткань.
A. Lin et al. (1999 г.) успешно применили МРС для дифференциальной диагностики в группе из 15 нейроонкологических пациентов [44]. Рецидив был обнаружен у семерых пациентов, что впоследствии подтвердилось гистологически. Три пациента, у которых отмечены характерные для лучевого некроза изменения в облучаемой зоне, были подвергнуты дальнейшему динамическому наблюдению. Признаков продолженного роста в динамике не было.
В 2000 г. R.G. Henry et al. предприняли попытку сопоставить результаты МРС с перфузи-онными характеристиками зоны лучевого воздействия [45]. Гипо-васкулярные участки со сниженным показателем CBV соответствовали некротическим изменениям при проведении МРС. Напротив, гиперваскулярные участки демонстрировали высокий относительно NAA пик холина - важнейший признак продолженного опухолевого роста.
E.E. Graves et al. (2001 г.) при помощи мультивоксельной МРС исследовали 18 больных, перенесших лучевую терапию в дозе 10-19 Гр. У больных без продол-
женного роста опухоли отмечено увеличение концентрации NAA на 70%, что авторы объясняют перераспределением и уплотнением нервной ткани в процессе лечения. Для рецидивирующих опухолей было показано снижение концентрации данного метаболита. Для облучаемой области в случае локального некроза отмечалось уменьшение соотношения Cho/NAA на 40-50%. При рецидиве данный показатель возрастал, хотя уровень обоих метаболитов и снижался со временем. Авторы указывают на полезность МРС при обнаружении зон опухолевого роста на удалении от облучаемого региона, когда данные зоны ещё не контрастируют-ся. Факт возможного снижения уровня Cho в данных зонах объясняется активно идущими процессами опухолевого некроза. Пик липидов в исследовании соотносился не только с зоной опухолевого некроза, но и с зоной всего контрастного усиления, что трактовалось как признак опухолевого некроза. Однако исследователи не ставили перед собой задачу отдифференцировать пики лактата и липидов друг от друга [46].
Попытка количественно оценить изменение холинового пика в случае продолженного роста предпринята в 2002 г. J.D. Ra-binov et al. [47]. В исследование были включены 14 пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу глиом головного мозга. МРС, проводимая на томографе с напряжённостью магнитного поля 3 Тл, позволила определить пороговое значение «злокачественного» холинового пика как на 30% превышающее таковой здоровой нервной ткани контралате-ральной стороны.
M. Plotkin et al. (2004 г.) применили в своём исследовании од-новоксельную МРС (PRESS, 3Тл) для определения продолженного роста глиом у 25 больных. При граничных значениях в 1,11 для Cho/Cr и 1,17 для Cho/NAA чувствительность, специфичность и точность определения рецидива составляли 89, 83 и 88% соответственно [48].
Q.S. Zeng et al. (2007 г.) измеряли уровни метаболитов у 28 пациентов, подвергнутых лучевой терапии по поводу высокозлокачественных глиом [49]. Трёхмерная мультивоксельная МРС, проведённая на аппарате с напряжённостью 3 Тл, продемонстрировала более высокие значения холина по отношению к креатину и NAA в рецидивирующих областях, нежели в областях лучевого некроза. В свою очередь, эти соотношения для областей лучевого некроза превосходили таковые для нормального белого вещества. Авторы определяют пороговое значение для установления продолженного опухолевого роста как 1,71 для Cho/Cr и Cho/NAA при показателях чувствительности 94,1% и точности 96,2%.
Заключение
Обобщая всё вышесказанное, можно констатировать, что использование методики МРС служит важным дополнением к решению вопросов в области дифференциальной диагностики практически всех основных групп
опухолей головного мозга и прилежащих тканей. Данная методика открывает возможность неинвазивным и относительно недорогим способом контролировать течение заболевания на биохимическом уровне. Особые надежды внушает использование MPC применительно к проблеме продолженного роста и рецидива опухолей после проведённой терапии. Она представляется реальной альтернативой позитронной эмиссионной томографии, особенно если учесть высокую стоимость и сравнительно малую распространенность последней при сопоставимых показателях чувствительности и специфичности.
Большинство исследователей основывались на достаточно малом числе клинических наблюдений и зачастую получали противоречивые результаты. Логичным продолжением дальнейших научных изысканий представляется использование новейших мультивоксельных методик в динамике при соблюдении всех правил стандартизации исследования при обязательном учёте сопутствующего лечения (применение конкретных доз облучения, химиотерапии, кортикостерои-дов). Повоксельное сравнение полученных данных позволит проследить развитие патологических процессов в динамике во всём биохимическом многообразии последних.
Однако всегда следует учитывать, что данными, полученными при помощи MPC, нужно оперировать с осторожностью. ^временная клиническая практика рассматривает MPC скорее как уточняющий метод, позволяющий получить дополнительные данные при решении особенно сложной диагностической задачи.
Литература
1. Proctor W.G., Yu F.C. The dependence of a nuclear magnetic resonance frequency upon chemical compound. Phys. Rev. 1950; 77: 717.
2. Radda G.K. The use of NMR spec-troscopy for the understanding
of disease. Science. 1986; 233: 640-55.
3. Gillard J.H., Waldman A.D., Barker P.B. Clinical MR Neuroimag-ing Diffusion, Perfusion and Spectroscopy. Cambridge University Press; 2005.
4. Frahm J., Bruhn H., Gyngell M.L., Merboldt K.D., Hanicke W., Sauter R. Localized high-resolution proton NMR spectroscopy using stimulated echoes: initial applications to human brain in vivo. Magn. Reson. Med. 1989; 9: 79-93.
5. Bottomley P. In U.S. Patent. Vol. 4 480 228 USA; 1984.
6. Suhy J., Rooney W. et al. 1H MRSI comparison of white matter and lesions in primary progressive and relapsing - remitting MS. Mult. Scler. 2000; 6 (3): 148-55.
7. Lin A.P., Ross B.D. Short-echo time proton MR spectroscopy in the presence of gadolinium. J. Com-put. Assist. Tomogr. 2001; 25 (5): 705-12.
8. Osborn A. Diagnostic Imaging: Brain. Amirsys; 2004.
9. Preul M.C., Caramanos Z., Collins D.L., Villemure J.G., Leblanc R., Olivier A. et al. Accurate, nonin-vasive diagnosis of human brain tumors by using proton magnetic resonance spectroscopy. Nat. Med. 1996; 2: 323-5.
10. Langkowski J.H., Wieland J., Bomsdorf H., Leibfritz D., West-phal M., Offermann W. et al. Pre-operative localized in vivo proton spectroscopy in cerebral tumors at 4.0 Tesla - first results. Magn. Reson. Imaging. 1989; 7: 547-55.
11. Gill S.S., Thomas D.G., Van B.N., Gadian D.G., Peden C.J., Bell J.D. et al. Proton MR spectroscopy of intracranial tumours: in vivo and in vitro studies. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990; 14: 497-504.
12. Negendank W.G., Sauter R., Brown T.R., Evelhoch J.L., Falini A., Gotsis E.D. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy in patients with glial tumors: a multicenter study. J. Neurosurg. 1996; 84: 449-58.
13. Тру фанов Г. Е., Тютин Л. А. Магнитно-резонансная спектроскопия: Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2008.
14. Bendini M., Marton E., Feletti A., Rossi S., Curtolo S., Inches I. et al. Primary and metastatic intraaxial brain tumors: prospective comparison of multivoxel 2D chemical-shift imaging (CSI) proton MR spec-
troscopy, perfusion MRI, and histo-pathological findings in a group of 159 patients. Acta. Neurochir. (Wien). 2011; 153 (2): 403-12.
15. Gupta R.K., Husain M., Vatsal D.K., Kumar R., Chawla S., Husain N. Comparative evaluation of magnetization transfer MR imaging and in-vivo proton MR spectroscopy in brain tuberculomas. Magn. Reson. Imaging. 2002; 20: 375-81.
16. Butzen J., Prost R., Chetty V., Donahue K., Neppl R., Bowen W. et al. Discrimination between neoplastic and nonneoplastic brain lesions by use of proton MR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regression model. Am. J. Neuro-radiol. 2000; 21: 1213-9.
17. Saindane A.M., Cha S., Law M., Xue X., Knopp E.A., Zagzag D. Proton MR spectroscopy of tumefac-tive demyelinating lesions. Am. J. Neuroradiol. 2002; 23: 1378-86.
18. Gupta R.K., Pandey R., Khan E.M., Mittal P., Gujral R.B., Chhabra D.K. Intracranial tuberculomas: MRI signal intensity correlation with histopathology and localised proton spectroscopy. Magn. Reson. Imaging. 1993; 11: 443-9.
19. Yamagata N.T., Miller B.L., McBri-de D., Chang L., Chiang F., Nikas D. et al. In vivo proton spectroscopy of intracranial infections and neoplasms. J. Neuroimaging. 1994; 4: 23-8.
20. Remy C., Grand S., Lai E.S., Belle V., Hoffmann D., Berger F. et al. 1H MRS of human brain abscesses in vivo and in vitro. Magn. Reson. Med. 1995; 34: 508-14.
21. Grand S., Passaro G., Ziegler A., Esteve F., Boujet C., Hoffmann D. et al. Necrotic tumor versus brain abscess: importance of amino acids detected at 1H MR spectroscopy -initial results. Radiology. 1999; 213: 785-93.
22. Croteau D., Scarpace L., Hearshen D., Gutierrez J., Rock J., Rosenblum M. et al. Correlation between magnetic resonance spectroscopy imaging and image-guided biopsies: semiquantitative and qualitative histo-pathologic analysis of patients with untreated glioma. Neurosurgery. 2001; 49: 823-9.
23. Daumas-Duport C., Scheithauer B.W, Kelly P.J. A histologic and cytolog-ic method for the spatial definition of gliomas. Mayo Clin. Proc. 1987; 62: 435-449.
24. Dowling C., Bollen A.W., Nowo-rolski S.M., McDermott M.W.,
Barbara N.M., Day M.R. et al. Preoperative proton MR spectroscopic imaging of brain tumors: correlation with histopathologic analysis of resection specimens. Am. J. Neu-roradiol. 2001; 22: 604-12.
25. Rock J.P., Hearshen D., Scarpace L., Croteau D., Guitierrez J., Fisher J.L. et al. Correlations between magnetic resonance spectroscopy and ima-geguided histopathology, with special attention to radiation necrosis. Neurosurgery. 2002; 51(4): 912-23.
26. Heesters M.A., Kamman R.L., Mo-oyaart E.L., Go K.G. Localized proton spectroscopy of inoperable brain gliomas. Response to radiation therapy. J. Neurooncol. 1993; 17: 27-35.
27. Tarnawski R., Sokol M., Pieniazek P., Maciejewski B., Walecki J., Mis-zczyk L. et al. 1H-MRS in vivo predicts the early treatment outcome of postoperative radiotherapy for malignant gliomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002; 52: 1271-6.
28. Usenius T., Usenius J.P., Tenhu-nen M., Vainio P., Johansson R., Soimakallio S. et al. Radiation-induced changes in human brain metabolites as studied by 1H nuclear magnetic resonance spectro-scopy in vivo. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 33: 719-24.
29. Kamada K., Houkin K., Abe H., Sawamura Y., Kashiwaba T. Differentiation of cerebral radiation necrosis from tumor recurrence by proton magnetic resonance spectro-scopy. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1997; 37 (3): 250-6.
30. Preul M.C., Caramanos Z., Villemu-re J.G., Shenouda G., Leblanc R., Langleben A. et al. Using proton magnetic resonance spectroscopic imaging to predict in vivo the response of recurrent malignant gliomas to tamoxifen chemotherapy. Neurosurgery. 2000; 46: 306-18.
31. Howe F.A., Barton S.J., Cudlip S.A., Stubbs M., Saunders D.E., Murphy M. et al. Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magn. Reson. Med. 2003; 49: 223-32.
32. Urenjak J., Williams S.R., Gadi-an D.G., Noble M. Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy unambiguously identifies different neural cell types. J. Neurosc. 1993; 13: 981.
33. Ricci P.E., Pitt A., Keller P.J., Coons S.W., Heiserman J.E. Effect
of voxel position on single-voxel MR spectroscopy findings. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 367-74.
34. Remy C., Fouilhe N., Barba I., Sam-Lai E., Lahrech H., Cucurella M.G. et al. Evidence that mobile lipids detected in rat brain glioma by 1H nuclear magnetic resonance correspond to lipid droplets. Cancer Res. 1997; 57: 407-14.
35. Sijens P.E., Knopp M.V., Brunetti A., Wicklow K., Alfano B., Bachert P. et al. 1H MR spectroscopy in patients with metastatic brain tumors: a multicenter study. Magn. Reson. Med. 1995; 33: 818-26.
36. Sijens P.E., Levendag PC., Vecht C.J., van Dijk P., Oudkerk M. 1H MR spectroscopy detection of lipids and lactate in metastatic brain tumors. NMR Biomed. 1996; 9: 65-71.
37. Fan G., Sun B., Wu Z., Guo Q., Guo Y. In vivo single-voxel proton MR spectroscopy in the differentiation of high-grade gliomas and solitary metastases. Clin. Radiol. 2004; 59 (1): 77-85.
38. Подопригора A.E., Пронин И.Н., Фадеева Л^. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в нейрорадиологии. Мед. визуализация. 2000; 4: 86-91.
39. Aiken N.R., Gillies R.J. Phospho-monoester metabolism as a function of cell proliferative status and exogenous precursors. Anticancer Res. 1996; 16: 1393-7.
40. Tedeschi G., Lundbom N., Raman R., Bonavita S., Duyn J.H., Alger J.R. et al. Increased choline signal coinciding with malignant degeneration of cerebral gliomas: a serial proton magnetic resonance spectro-scopy imaging study. J. Neurosurg. 1997; 87: 516-24.
41. Taylor J.S., Langston J.W., Reddick W.E., Kingsley P.B., Ogg R.J., Pui M.H. et al. Clinical value of proton magnetic resonance spectroscopy for differentiating recurrent or residual brain tumor from delayed cerebral necrosis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 1251-61.
42. Wald L.L., Nelson S.J., Day M.R., Noworolski S.E., Henry R.G., Huhn S.L. et al. Serial proton magnetic resonance spectroscopy imaging of glioblastomamultiforme after brachytherapy. J. Neurosurg. 1997; 87: 525-34.
43. Preul M.C., Leblanc R., Carama-nos Z., Kasrai R., Narayanan S., Arnold D.L. Magnetic resonance
spectroscopy guided brain tumor resection: differentiation between recurrent glioma and radiation change in two diagnostically difficult cases. Can. J. Neurol. Sci. 1998; 25: 13-22.
44. Lin A., Bluml S., Mamelak A.N. Efficacy of proton magnetic resonance spectroscopy in clinical decision making for patients with suspected malignant brain tumors. J. Neurooncol. 1999; 45: 69-81.
45. Henry R.G., Vigneron D.B., Fischbein N.J., Grant P.E., Day M.R., Noworolski S.M. et al. Comparison of relative cerebral blood volume and proton spectroscopy in patients with treated gliomas. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 357-66.
46. Graves E.E., Nelson S.J., Vigneron D.B., Verhey L., McDermott M., Larson D. et al. Serial proton MR spectroscopic imaging of recurrent malignant gliomas after gamma knife radiosurgery Am. J. Neuroradiol. 2001; 22 (4): 613-24.
47. Rabinov J.D., Lee P.L., Barker F.G., Louis D.N., Harsh G.R., Cosgro-ve G.R. et al. In vivo 3-T MR spec-troscopy in the distinction of recurrent glioma versus radiation effects: initial experience. Radiology. 2002; 225: 871-9.
48. Plotkin M., Eisenacher J., Bruhn H., Wurm R., Michel R., Stockhammer F. et al. 123I-IMT SPECT and 1H MR spectroscopy at 3.0 T in the differential diagnosis of recurrent or residual gliomas: a comparative study. J. Neurooncol. 2004; 70 (1): 49-58.
49. Zeng Q.S., Li C.F., Zhang K., Liu H., Kang X.S., Zhen J.H. Multivoxel 3D proton MR spectroscopy in the distinction of recurrent glioma from radiation injury J. Neurooncol. 2007; 84 (1): 63-9.
References
1. Proctor W.G., Yu F.C. The dependence of a nuclear magnetic resonance frequency upon chemical compound. Phys. Rev. 1950; 77: 717.
2. Radda G.K. The use of NMR spec-troscopy for the understanding of disease. Science. 1986; 233: 640-55.
3. Gillard J.H., Waldman A.D., Barker P.B. Clinical MR Neuroimaging Diffusion, Perfusion and Spectro-scopy. Cambridge University Press; 2005.
4. Frahm J., Bruhn H., Gyngell M.L., Merboldt K.D., Hanicke W., Sauter R. Localized high-resolution proton NMR spectroscopy using
stimulated echoes: initial applications to human brain in vivo. Magn. Reson. Med. 1989; 9: 79-93.
5. Bottomley P. In U.S. Patent. Vol. 4 480 228 USA; 1984.
6. Suhy J., Rooney W. et al. 1H MRSI comparison of white matter and lesions in primary progressive and relapsing - remitting MS. Mult. Scler. 2000; 6 (3): 148-55.
7. Lin A.P., Ross B.D. Short-echo time proton MR spectroscopy in the presence of gadolinium. J. Com-put. Assist. Tomogr. 2001; 25 (5): 705-12.
8. Osborn A. Diagnostic Imaging: Brain. Amirsys; 2004.
9. Preul M.C., Caramanos Z., Collins D.L., Villemure J.G., Leblanc R., Olivier A. et al. Accurate, noninva-sive diagnosis of human brain tumors by using proton magnetic resonance spectroscopy. Nat. Med. 1996; 2: 323-5.
10. Langkowski J.H., Wieland J., Bomsdorf H., Leibfritz D., West-phal M., Offermann W. et al. Pre-operative localized in vivo proton spectroscopy in cerebral tumors at 4.0 Tesla - first results. Magn. Reson. Imaging. 1989; 7: 547-55.
11. Gill S.S., Thomas D.G., Van B.N., Gadian D.G., Peden C.J., Bell J.D. et al. Proton MR spectroscopy of intracranial tumours: in vivo and in vitro studies. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990; 14: 497-504.
12. Negendank W.G., Sauter R., Brown T.R., Evelhoch J.L., Falini A., Gotsis E.D. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy in patients with glial tumors: a multicenter study. J. Neurosurg. 1996; 84: 449-58.
13. Trufanov G.E., Tyutin L.A. Magnetic resonance spectroscopy: A Guide for Physicians. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2008 (in Russian).
14. Bendini M., Marton E., Feletti A., Rossi S., Curtolo S., Inches I. et al. Primary and metastatic intraaxial brain tumors: prospective comparison of multivoxel 2D chemical-shift imaging (CSI) proton MR spectroscopy, perfusion MRI, and histo-pathological findings in a group of 159 patients. Acta. Neurochir. (Wien). 2011; 153 (2): 403-12.
15. Gupta R.K., Husain M., Vatsal D.K., Kumar R., Chawla S., Husain N. Comparative evaluation of magnetization transfer MR imaging and in-vivo proton MR spectroscopy in brain tuberculomas. Magn. Reson. Imaging. 2002; 20: 375-81.
16. Butzen J., Prost R., Chetty V., Donahue K., Neppl R., Bowen W. et al. Discrimination between neoplastic and nonneoplastic brain lesions by use of proton MR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regression model. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 1213-9.
17. Saindane A.M., Cha S., Law M., Xue X., Knopp E.A., Zagzag D. Proton MR spectroscopy of tumefac-tive demyelinating lesions. Am. J. Neuroradiol. 2002; 23: 1378-86.
18. Gupta R.K., Pandey R., Khan E.M., Mittal P., Gujral R.B., Chhab-ra D.K. Intracranial tuberculomas: MRI signal intensity correlation with histopathology and localised proton spectroscopy. Magn. Reson. Imaging. 1993; 11: 443-9.
19. Yamagata N.T., Miller B.L., McBri-de D., Chang L., Chiang F., Nikas D. et al. In vivo proton spectroscopy of intracranial infections and neoplasms. J. Neuroimaging. 1994; 4: 23-8.
20. Remy C., Grand S., Lai E.S., Belle V., Hoffmann D., Berger F. et al. 1H MRS of human brain abscesses in vivo and in vitro. Magn. Reson. Med. 1995; 34: 508-14.
21. Grand S., Passaro G., Ziegler A., Esteve F., Boujet C., Hoffmann D. et al. Necrotic tumor versus brain abscess: importance of amino acids detected at 1H MR spectroscopy -initial results. Radiology. 1999; 213: 785-93.
22. Croteau D., Scarpace L., Hearshen D., Gutierrez J., Rock J., Rosenblum M. et al. Correlation between magnetic resonance spectroscopy imaging and image-guided biopsies: semiquantitative and qualitative histo-pathologic analysis of patients with untreated glioma. Neurosurgery. 2001; 49: 823-9.
23. Daumas-Duport C., Scheithauer B.W, Kelly P.J. A histologic and cytolog-ic method for the spatial definition of gliomas. Mayo Clin. Proc. 1987; 62: 435-449.
24. Dowling C., Bollen A.W., Nowo-rolski S.M., McDermott M.W., Barbaro N.M., Day M.R. et al. Pre-operative proton MR spectroscopic imaging of brain tumors: correlation with histopathologic analysis of resection specimens. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 604-12.
25. Rock J.P., Hearshen D., Scarpace L., Croteau D., Guitierrez J., Fisher J.L. et al. Correlations between magnetic resonance spectroscopy and ima-
BecmHUK рентгеноnогии u paôuonozuu № 1, 2014
geguided histopathology, with special attention to radiation necrosis. Neurosurgery. 2002; 51(4): 912-23.
26. Heesters M.A., Kamman R.L., Mo-oyaart E.L., Go K.G. Localized proton spectroscopy of inoperable brain gliomas. Response to radiation therapy. J. Neurooncol. 1993; 17: 27-35.
27. Tarnawski R., Sokol M., Pieniazek P., Maciejewski B., Walecki J., Mis-zczyk L. et al. 1H-MRS in vivo predicts the early treatment outcome of postoperative radiotherapy for malignant gliomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002; 52: 1271-6.
28. Usenius T., Usenius J.P., Tenhu-nen M., Vainio P., Johansson R., Soimakallio S. et al. Radiation-induced changes in human brain metabolites as studied by 1H nuclear magnetic resonance spectro-scopy in vivo. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 33: 719-24.
29. Kamada K., Houkin K., Abe H., Sawamura Y., Kashiwaba T. Differentiation of cerebral radiation necrosis from tumor recurrence by proton magnetic resonance spectro-scopy. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1997; 37 (3): 250-6.
30. Preul M.C., Caramanos Z., Villemu-re J.G., Shenouda G., Leblanc R., Langleben A. et al. Using proton magnetic resonance spectroscopic imaging to predict in vivo the response of recurrent malignant gliomas to tamoxifen chemotherapy. Neurosurgery. 2000; 46: 306-18.
31. Howe FA., Barton S.J., Cudlip S.A., Stubbs M., Saunders D.E., Murphy M. et al. Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magn. Reson. Med. 2003; 49: 223-32.
32. Urenjak J., Williams S.R., Gadi-an D.G., Noble M. Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy unambiguously identifies different neural cell types. J. Neurosc. 1993; 13: 981.
33. Ricci P.E., Pitt A., Keller P.J., Coons S.W., Heiserman J.E. Effect of voxel position on single-voxel
MR spectroscopy findings. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 367-74.
34. Remy C., Fouilhe N., Barba I., Sam-Lai E., Lahrech H., Cucurella M.G. et al. Evidence that mobile lipids detected in rat brain glioma by 1H nuclear magnetic resonance correspond to lipid droplets. Cancer Res. 1997; 57: 407-14.
35. Sijens P.E., Knopp M.V., Brunetti A., Wicklow K., Alfano B., Bachert P. et al. 1H MR spectroscopy in patients with metastatic brain tumors: a multicenter study. Magn. Reson. Med. 1995; 33: 818-26.
36. Sijens P.E., Levendag P.C., Vecht C.J., van Dijk P., Oudkerk M. 1H MR spectroscopy detection of lipids and lactate in metastatic brain tumors. NMR Biomed. 1996; 9: 65-71.
37. Fan G., Sun B., Wu Z., Guo Q., Guo Y. In vivo single-voxel proton MR spectroscopy in the differentiation of high-grade gliomas and solitary metastases. Clin. Radiol. 2004; 59 (1): 77-85.
38. Podoprigora A.E., Pronin I.N., Fadeeva L.M. Proton magnetic resonance spectroscopy in neuroradi-ology. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2000; 4: 86-91(in Russian).
39. Aiken N.R., Gillies R.J. Phospho-monoester metabolism as a function of cell proliferative status and exogenous precursors. Anticancer Res. 1996; 16: 1393-7.
40. Tedeschi G., Lundbom N., Raman R., Bonavita S., Duyn J.H., Alger J.R. et al. Increased choline signal coinciding with malignant degeneration of cerebral gliomas: a serial proton magnetic resonance spectro-scopy imaging study. J. Neurosurg. 1997; 87: 516-24.
41. Taylor J.S., Langston J.W., Reddick W.E., Kingsley P.B., Ogg R.J., Pui M.H. et al. Clinical value of proton magnetic resonance spectrosco-py for differentiating recurrent or residual brain tumor from delayed cerebral necrosis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 1251-61.
42. Wald L.L., Nelson S.J., Day M.R., Noworolski S.E., Henry R.G.,
Huhn S.L. et al. Serial proton magnetic resonance spectroscopy imaging of glioblastomamultiforme after brachytherapy. J. Neurosurg. 1997; 87: 525-34.
43. Preul M.C., Leblanc R., Caramanos Z., Kasrai R., Narayanan S., Arnold D.L. Magnetic resonance spe-ctroscopy guided brain tumor resection: differentiation between recurrent glioma and radiation change in two diagnostically difficult cases. Can. J. Neurol. Sci. 1998; 25: 13-22.
44. Lin A., Bluml S., Mamelak A.N. Efficacy of proton magnetic resonance spectroscopy in clinical decision making for patients with suspected malignant brain tumors. J. Neurooncol. 1999; 45: 69-81.
45. Henry R.G., Vigneron D.B., Fischbein N.J., Grant P.E., Day M.R., Noworolski S.M. et al. Comparison of relative cerebral blood volume and proton spectroscopy in patients with treated gliomas. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 357-66.
46. Graves E.E., Nelson S.J., Vigneron D.B., Verhey L., McDermott M., Larson D. et al. Serial proton MR spectroscopic imaging of recurrent malignant gliomas after gamma knife radiosurgery. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22 (4): 613-24.
47. Rabinov J.D., Lee P.L., Barker F.G., Louis D.N., Harsh G.R., Cosgro-ve G.R. et al. In vivo 3-T MR spec-troscopy in the distinction of recurrent glioma versus radiation effects: initial experience. Radiology. 2002; 225: 871-9.
48. Plotkin M., Eisenacher J., Bruhn H., Wurm R., Michel R., Stockhammer F. et al. 123I-IMT SPECT and 1H MR spectroscopy at 3.0 T in the differential diagnosis of recurrent or residual gliomas: a comparative study. J. Neurooncol. 2004; 70 (1): 49-58.
49. Zeng Q.S., Li C.F., Zhang K., Liu H., Kang X.S., Zhen J.H. Multivoxel 3D proton MR spectroscopy in the distinction of recurrent glioma from radiation injury. J. Neurooncol. 2007; 84 (1): 63-9.
Поступила 01.11.2013
