CC BY
86
Литература
1. Алибеков, И.М. Гуз, Д.Г. Опыт применения управляемой гипотонии в оперативной оториноларингологии в амбулаторных условиях: материалы IV Российской конференции оториноларингологов. - М., 2005. - С.46-47.
2. Алибеков, И.М. Худин, А.Г. Гуз, Д.Г. Опыт применения СО-2 лазера в эндоскопическом хирургическом лечении полипозного риносинусита в амбулаторных условиях: материалы IV Российской конференции оториноларингологов. - М., 2005. - С. 194-196.
3. Пискунов, Г.З. Современная амбулаторная хирургия в оториноларингологии. (пособия для врачей). - М., 2007. - С.7.
4. Ждановский, В.В., Дарвин, В. В., Шаляпин, В.Г. Хирургия одного дня. - Сургут, 2011. - С.12.
5. Показатели состояния здоровья населения города Сургута и деятельности муниципальных учреждений здравоохранения за 2011 год. - Сургут: Комитет по здравоохранению, 2011. - С.16.
6. Рязанцев, С.В., Науменко, Н.Н., Захарова, Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: метод рекомендации. - СПб., 2006. - С. 42.
7. Современные возможности стационар-замещаю-щих технологий в хирургии / В.Д. Вильгельм [и др.]: сб. ст. 1-ой региональной науч.-практ. конф. хирургов. - Ханты-Мансийск, 2004. - С.3-8.
8. Алякин, А.В. Опыт применения эндоскопической ринохирургии в поликлинике ОАО «Газпром»: материалы IV съезда амбулаторных хирургов. - М., 2011. - С. 14-15.
© Алибеков И.М., Гуз Д.Г., Чумак К.С., Худин А.Г.,
Храмцов А.А., 2017
УДК 618.2
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ
Мурашов Д.А.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации перинатального центра
БУ «Окружная клиническая больница» Почетный В.М.,
заведующий отделением анестезиологии — реанимации перинатального центра
БУ «Окружная клиническая больница»
Киселев Е.В.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации перинатального центра
БУ «Окружная клиническая больница» Яцинюк Б.Б.,
к.м.н., доцент, заведующий курсом реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины, кафедра анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии, лечебного факультета БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
Представлен клинический случай септического шока у пациентки акушерско-гинекологического профиля. Предложены современные подходы к диагностике и интенсивной терапии сепсиса и септического шока.
Ключевые слова: септическое состояние, угроза прерывания беременности, оперативное вмешательство
Введение
Ежегодно в России диагностируется более 700 тыс. случаев заболевания тяжелым сепсисом - это около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса [Савельев В.С. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф 2006]. Сегодня в акушерстве сепсис и септический шок, вызванные, как правило, септическим абортом или послеродовым эндометритом, встречаются
довольно редко, а их течение сопровождается невысокой летальностью (пациенты более молоды, имеют менее отягощенный сопутствующий анамнез, очаг инфекции в области малого таза - зоне доступной для диагностических процедур и хирургических вмешательств). По данным А.В. Куликова (2009), В.С. Савельева (2004), В.Б. Белобородова (2011), Н.Н. Мосен-цева и соавт. (2011), сепсис и септический шок в акушерстве по-прежнему занимает ведущее
место в структуре материнской смертности. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе достаточно четко сформулированы основные принципы диагностики и интенсивной терапии сепсиса и септического шока, позволяющие снизить долю материнской смертности [Куликов; Савельев; Белобо-родов; Мосенцев].
Целью клинического исследования является анализ оценки выраженности клинических проявлений септического состояния с одной стороны, а с другой — значимость для сохранения жизни раннего выполнения диагностических алгоритмов с подключением комплекса интенсивной терапии при септическом шоке.
Материалы и методы
Рассмотрен клинический случай поступления 05.12.2012 в ОКБ г. Ханты-Мансийска женщины в экстренном порядке путем самообращения с беременностью 16-17 недель.
Результаты и обсуждение
При поступлении в стационар беременная предъявляла жалобы на одышку, сердцебиение, боли внизу живота, отеки на ногах, повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Данная клиническая симптоматика наблюдалась в течение дня.
Из STATUS PRAESENS — состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожа и слизистые физиологической окраски. АД — 111/70 мм.рт.ст., ЧСС — 72 в мин., ЧДД - 16 в мин., температура 36,6°С. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не учащенное, безболезненное. Варикозное расширение вен на ногах.
Из STATUS GYNECOLOGICUS — При осмотре отмечается умеренно повышенный маточный тонус.
При лабораторном обследовании на этапе поступления в ОАК выявлены следующие данные: НЬ — 97 г/л; лейкоциты — 8,5х109/л; тромбоциты — 422х109/л; В биохимии крови: АЛТ/ АСТ 14/17 U/L; Альбумин 25 г/л; Глюкоза 5,0 ммоль/л; Креатинин 48 мкмоль/л; Мочевина 2,9 ммоль/л; Общий белок 55 г/л; Билирубин 6,2 мкмоль/л; коагулограмма — ПТИ 123%; ТВ 18 с; АЧТВ 25с; Фибриноген 5,4 г/л; МНО 0,87.
При инструментальном обследовании на этапе поступления констатировно: при ультразвуковом исследовании беременных — фето-метрия плодов соответствует 17 неделям беременности; двойня, бихориальная, биамниоти-ческая; укорочение длины шейки матки; миома матки.
Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы: синусовый ритм, синусовая аритмия, ЧСС — 64-161. Циркадный индекс — 121% («норма»). Зарегистрированы нарушения ритма, нехарактерные для здоровых лиц данного возраста: 38 (0-7/ч.) одиночных политопных (предсердных и нижнепредсерд-ных) наджелудочковых э/с и 1 неустойчивый (из 3 комплексов) пароксизм наджелудочковой (нижнепредсердной) тахикардии с ЧСС — 128/ мин.; 2 (0-2/ч.) одиночных мономорфных желудочковых э/с.
Диагноз при поступлении: Беременность 16-17 нед. Бихориальная, биамниотическая двойня. Угроза прерывания беременности. Гестоз первой половины беременности. Веге-то-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Синусовая тахикардия. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический панкреатит, ремиссия.
Состояние средней степени тяжести. Угроза прерывания беременности предполагается на основании жалоб на боль в низу живота, данных гинекологического осмотра, где был выявлен повышенный маточный тонус, а также признаков гестоза (повышение артериального давления, отеки на ногах.) [А.А. Старченко, 2007].
Учитывая вышесказанное, назначены с целью коррекции альбуминемии — Альбумин 20%-50мл (1раз); энтерального дефицита — Ну-трикомп 100 мл 3 раза в сутки; профилактики артериальных и венозных тромбозов и их осложнений, тромбоэмболий, плацентарной недостаточности при осложненной беременности — Курантил 1 табл. 3 раза в сутки; снижения артериального давления при его повышении у беременных — Допегит 125 мг 2 раза в сутки; снижения артериального давления при его повышении у беременных, лечения преэклампсии и с целью профилактики эклапсии — Магнезия 25%-10мл в/в медленно; профилактики и лечения железодефицитной анемии — Тардиферон 1 табл. 1 раз в сутки.; профилактики тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен и тромбоэм-
болии легочной артерии - Аспирин-Кардио 100 мг 1 раз в сутки; лечения и профилактики гиповолемии при гестозе - Волювен 250мл в/в капельно; коррекции и профилактики повышения артериального давления и синусовой тахикардии - Конкор 2,5 мг 1 раз в сутки.
На девятые сутки проводимой терапии у больной возникли жалобы на повышение температуры до 39.5оС, озноб, интенсивные ноющие боли внизу живота. Причину ухудшения самочувствия больная связывает с тем, что на 7-х сутках лечения был контакт с лицом с ри-нокатаральными проявлениями. После чего у беременной появилось першение в ротоглотке.
При осмотре - общее состояние тяжелое, обусловлено тяжелым сепсисом, тяжелым эндо-токсикозом. Сознание ясное. Положение пассивное. ЧДД - 26 в мин., АД - 97/48 мм.рт.ст. ЧСС - 115 уд./мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах. Маточный тонус повышен, матка возбудима при пальпации. Выделения из влагалища светлые, скудные. В ОАК отмечается: лейкоцитоз - 36х109/л, палочкоя-дерный сдвиг 25%, НЬ - 89 г/л.
Учитывая резкое ухудшение состояния, появление признаков септического процесса и проявления сердечно-сосудистой недостаточности в выставленный ранее диагноз внесены изменения. Клинический диагноз: Беременность 18-19 недель двойней бихориальной биамниотической. Начавшийся самопроизвольный поздний инфицированный выкидыш. Подозрение на грипп, тяжелое течение. Септический шок - 2 ст.
В проводимую медикаментозную терапию внесена коррекция: Меропенем 1 гр 3 раза в сутки (синтетический антибиотик из группы карбопенемов). Цель: эмпирическая терапия при подозрении на бактериальную инфекцию, септицимию с фебрильными эпизодами (в комбинации с противовирусными препаратами), Пентаглобин 350 мл в сутки (иммуноглобулин человека, терапия бактериальных инфекций при одновременном использовании антибиотиков), Тамифлю 150 мг 2 раза в сутки (противовирусное средство).
На девятые сутки стационарного лечения, учитывая отрицательную динамику, появление признаков системного воспаления, сепсиса, УЗ -признаки самопроизвольного аборта, а также с целью профилактики маточного кровотече-
ния принято решение об экстренном оперативном вмешательстве. Выполнена: Амниотомия. Инструментальное удаление плодов, плаценты под внутривенной анестезией: кетамин — 100 мг в/в, фентанил — 200 мкг в/в дробно, натрия оксибурират — 2,0 в/в болюсно.
Описание операции: плод 1 и 2 извлечены без технических трудностей. В течение 5-7 мин. после извлечения плодов, плацента спонтанно из полости матки не отделяется. Из полости матки во влагалище, появились кровянистые выделения. Плацента, расположенная по задней правой боковой стенке, удалена инструментальным способом при помощи абортцан-га. Плацента, расположенная с передней левой стенки не отделяется. Кровянистые выделения продолжаются, несмотря на введение утерото-ников (1 мл, метилэргобревина в/в; 5 ед. окси-тоцина в/в кап). Объем кровопотери составил 1000 мл.
Учитывая вышеописанную симптоматику, принято решение об экстренном оперативном лечении — проведение экстирпации матки. Экстренно введено: Контрикал — 60 тыс.ед в/в и Транексамовая кислота — 1000 мг в/в капельно. Показание к оперативному вмешательству — продолжающееся маточное кровотечение. На 9-е сутки лечения с 11.30-13.20 проведено экстренное оперативное вмешательство № 2: Ла-паротомия. Экстирпация матки с маточными трубами. Дренирование малого таза.
После оперативного вмешательства проведено исследование макропрепарата (матки): внешний вид органа соответствует 16-17 неделям беременности, на разрезе миометрий цианотичный с множественными внутрисосу-дистыми тромбами; в полости матки, по левой боковой стенке определяется плацента с частичным плотным прикреплением к слизистой; отмечен специфический неприятный запах при вскрытии матки.
В процессе операции проведены посевы содержимого цервикального канала, брюшной полости, операционной раны, влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. После оперативного вмешательства макропрепарат (матка с шейкой и трубами) отправлены на патогистологическое исследование. Заключение бактериологической лаборатории: содержимое цервикального канала — Escherichia coli, микробный титр 107, резистентности ко
всем стандартным антибиотикопрепаратам не выявлено; содержимое брюшной полости — Staphylococcus haemolyticus, титр менее 103, резистентность к эритромицину. Заключение патогистологического исследования: гнойный плацентит, гнойно-некротический хориона-мнионит, гнойный метроэндометрит, гнойный тромбофлебит матки, хронический сальпингит.
Учитывая наличие тяжелого состояния больной, обусловленного септическим процессом, и объем оперативного вмешательства, мы посчитали необходимым описать проведение анестезиологического пособия, которое наглядно показывает быстроту развития стресс-реакции организма в ответ на бактериальный агент.
Исследованы предоперационные показатели: ЭКГ — ритм синусовый, 97 в мин, АД — 115/62 мм рт.ст., SpO2 — 86%, ЧД - 22 в мин. Используемые препараты и их дозы во время анестезиологического пособия: Фентанил — 0,08 мкг/кг/мин (0,7 мг), Кетамин — 47,6 мкг/ кг/мин (400 мг), натрия оксибутират — 8 грамм в/в дробно. Интубация трахеи с переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и катетеризация подключичной вены справа. Внутривенная анестезия продолжалась с 11.20 до 13.20. В течение всего периода пособия наблюдалась нестабильная гемодинамика, с эпизодами гипотензии — АД — 37/0-90/40 мм.рт.ст., которая стабилизировалась введением инотроп-ных и вазопрессорных препаратов: норадрена-лин — 0,18-0,44 мкг/кг/мин, дофамин — 5-7 мкг/ кг/мин, а также введением глюкокортикоидов — метипред — 250 мг в/в.
Течение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия осложнилось отеком легких (обильная пенистая мокрота в интубационной трубке, крупнокалиберные влажные хрипы, повышение центрального венозного давления до +30 см.вод.ст.). Для минимизации проявлений отека легких была произведена коррекция режимов вентиляции с увеличением Peep до 10 мм и увеличением фракции вдыхаемого кислорода до объемных 100%, а для уменьшения легочной гипертензии использовался нитроглицерин в дозе 0,2-0,44 мкг/кг/мин. Необходимо отметить, что при выраженных гемодинамических и дыхательных нарушениях снижения сатурации ниже 90% не наблюдалось. Интраоперционно, учитывая оперативные визуальные изменения органа, в
схему антибиотикотерапии был включен ме-тронидазол - 500 мг в/в.
Инфузионно-трансфузионная терапия за период операции (продолжительность — 1 час 50 мин) и анестезиологического пособия составила 2550 мл и включала: плазмалит — 1500 мл и свежезамороженную плазму — 1050 мл. Диурез на фоне стимуляции фуросемидом составил 1850 мл. Определено 400 мл кровопоте-ри. Водный баланс составил +300 мл без учета перспирации. При стабильных показателях гемодинамики на фоне инотропной и вазопрес-сорной поддержки больная переведена в палату реанимации для продленной ИВЛ и проведения мероприятий интенсивной терапии.
В палате реанимации анестезиолог-реаниматолог оценил состояние больной как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена: септическим шоком II-III ст., острой дыхательной недостаточностью I-II ст. (вследствие отека легких), постгеморрагической анемией (Hb — 70 г/л, эритроциты — 2,72х1012/л) и течением раннего послеоперационного периода.
Относительная стабильность показателей гемодинамики: АД — 108/64 мм рт. ст., ЧСС — 121 в мин и ЦВД — 26 см.вод.ст., поддерживалось введением дофамина — 5-7 мкг/кг/мин и норадреналина — 0,18-0,44 мкг/кг/мин.
В послеоперационном периоде при контроле лабораторных показателей в динамике выявлен: лейкоцитоз 38,5х109/л, палочкоядерный сдвиг 25%, ИЛ-6 (интерлейкин 6, маркер сепсиса) 1594 пг/мл (увеличение в 265 раз), ПКТ (про-кальцитонин) >=2 нг/мл. Кислотно-щелочное состояние крови: рН — 7,06, глюкоза крови — 12,7 ммоль/л, лактат — 4,7ммоль/л, ВЕ — 16 ммоль/л. Экспресс исследование на грипп: отрицательное. Биохимия крови: СРБ — 10 мг/л, общий белок — 43 г/л, альбумин — 17 г/л. Коа-гулограмма: ПТИ — 69%, ТВ - 16 с, АЧТВ - 38 с, фибриноген — 5,6 г/л, МНО — 1,18.
Учитывая полученные лабораторные данные, в ранее назначенную терапию внесена коррекция, назначены:
1. Пентаглобин 350 мл в сутки внутривенно дозатором. Иммуноглобулин человека, предназначенный для терапии бактериальных инфекций в сочетании с антибиотиками.
2. Меропенем 1 грамм 3 раза в день внутривенно. Антибиотик широкого спектра действия.
3. Метронидазол 500 мг 3 раза в день внутривенно капельно. Противомикробный препарат, обладающий бактерицидным действием в отношении анаэробной микрофлоры.
4. Фраксипарин 0,3 мл раз в день подкожно. Низкомолекулярный гепарин, используемый для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
5. Гордокс 20000 ед 4 раза в день внутривенно. Препарат из группы ингибиторов про-теолиза, предназначенный для профилактики послеоперационного кровотечения в следствие гиперфибринолиза и терапии тяжелого шока.
6. Омепразол 40 мг 2 раза в день внутривенно. Препарат из группы ингибиторов протонной помпы, предназначенный для профилактики стресс-язв в отделении реанимации.
7. Морфин 1% - 1 мл 2 раза в сутки внутривенно дозатором. Наркотический анальгетик, применямый для терапии отека легких и для снижения давления в легочной артерии.
8. Изокет 0,1% - 50 мл внутривенно дозатором. Периферический венозный вазодилята-тор для снижения давления в малом круге кровообращения и для купирования симптомов отека легких.
9. Метилпреднизолон 500 мг внутривенно дозатором. Синтетический глюкокортикосте-ройд, обладающий противовоспалительным эффектом, а также предназначенный для стабилизации гемодинамики, вследствие повышения чувствительности бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.
10. Фуросемид 140 мг внутривенно дозатором. Диуретический препарат для терапии сердечной, почечной недостаточности и отека легких.
В послеоперационном периоде больная осмотрена клиническим трансфузиологом. Цель осмотра - коррекция анемии и коагулопатии. Больной начата трансфузия отмытых эритроцитов в объеме 560 мл и трансфузия донорской фильтрованной СЗП в объеме 560 мл.
Начата заместительная почечная терапия - гемофильтрация (аппарат Р1^таАех): сет - ST150, скорость кровотока - 270 мл/мин, скорость фильтрации/замещения - 6000 мл/ч (4000 мл/ч - предилюция, 2000 мл/ч - постди-люция; замещающий раствор - Prismasol 4, буфер бикарбонатный, К+ 4 ммоль/л), скорость УФ - 100 мл/ч. Гепаринизация: 2000 ЕД бо-
люсно при подключении; постоянная инфузия со скоростью 700 ЕД/ч. АВС после подключения - 187".
Проведенная рентгенография грудной клетки в прямой задней проекции лежа выявила неоднородную перибронхиальную инфильтрацию обоих легких, преимущественно в прикорневой зоне, что указывает на R-признаки РДС-взрослых.
Учитывая выявленные данные, при лабораторном и инструментальном обследовании, в диагноз внесены изменения: Беременность 18-19 недель двойня бихориальная, биамнио-тическая. Самопроизвольный поздний инфицированный выкидыш, на фоне ОРВИ. Амни-отомия. Инструментальное удаление плодов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Маточное кровотечение. Хорионамнионит. Хронический метроэндометрит. Острый ме-тротромбофлебит. Тяжелый сепсис молниеносное течение. Септический шок 2-3 ст. Острый респираторный дистресс синдром, синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови.
Инфузионно-трансфузионная терапия 9-х суток пребывания составила 4600 мл (плазма-лит - 2000 мл, свежезамороженная плазма -1910 мл, эритроцитарная взвесь - 560 мл, альбумин 20% - 130 мл.), при диурезе - 3700 мл. Ультрафильтрация - 1700 мл. Гидробаланс за сутки составил - -800 мл.
На 10-е сутки лечения у больной отмечены: прожилки крови в мокроте, нестабильные показатели гемодинамики, при вазопрессор-ной поддержке (дофамин - 3-5 мкг/кг/мин). Обращает внимание: сохраняющаяся анемия (Нв 80 г/л, эритроциты 2,91х1012/л) и нарастание явлений коагулопатии (тромбоциты -153х109/л, ПТИ - 64%, ТВ - 37 с, АЧТВ - 58 с, фибриноген - 5 г/л, МНО - 1,23), но при этом очевидно снижение факторов тяжести проявлений гипоксии: глюкоза крови - 6,5 ммоль/л, уровень лактата - 2,8 ммоль/л), с отчетливой тенденцией в динамике к снижению за сутки. Изменением показателей кислотно-основного состояния: рН - 7,24; РСО2 (напряжение углекислого газа в крови) - 42%, РО2 (напряжение кислорода в крови) - 82%. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 36,3х109/л, палочкоядерный сдвиг 32%, ИЛ - 6-686 пг/мл (повышен в 14 раз). При этом С - реактивный белок 20 мг/л.
На 11 сутки пребывания в стационаре и на 3-е сутки лечения сепсиса состояние больной стабилизировалось по клиническим и лабораторным данным.
Выбранная тактика терапии и мониторинг основных клинических и лабораторных показателей, проводимых у больной, позволили стабилизировать состояние. К концу вторых суток пребывания в отделении реанимации, появилась самостоятельная и стабильная спонтанная дыхательная активность, при регрессе клинических и инструментальных данных РДС-синдро-ма, на фоне относительной коррекции анемии, позволило перевести больную на спонтанное дыхание через интубационную трубку с инсуф-ляцией кислородом. Адекватность спонтанного дыхания была подтверждена клиническими: отсутствием одышки, цианоза, стабильной сатурацией не ниже 94% и лабораторными данными: исчезновением метаболического ацидоза, снижением уровня лактата, повышением РО2 и нормализацией РСО2. К концу третьих суток после оперативного лечения отменена ультрафильтрация. На 5 сутки при отчетливой положительной динамике на фоне проводимой комплексной терапии больная была переведена в профильное отделение и на 29 сутки выписана из стационара.
Выводы
Подводя итог анализа клинического случая молниеносного развития септического шока 2 ст. у беременной и положительную динамику, необходимо отметить, что тактика многокомпонентной интенсивной терапии:
1. Агрессивная хирургическая тактика, направленная на полную санацию септического очага.
2. Максимально возможно раннее назначение антибиотикопрепаратов после постановки диагноза сепсис.
3. Своевременное протезирование функции жизненно важных органов (ИВЛ, гемофильтра-ция).
4. Введение адекватной инфузионно-транс-фузионной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации.
5. Коррекция коагулопатии. Максимально раннее назначение энтерального питания.
была выбрана с учетом отечественных и зарубежных рекомендаций [Гельфанд Б.Р. Куликов А.В. Руднов В.А. Савельев В.С. Белобо-
родов В.Б. Bone R.C. Vincent J-L ] по лечению сепсиса, а радикальное хирургическое вмешательство, своевременное мониторирование и коррекция клинических и лабораторных показателей позволили добиться положительной динамики и стабилизации состояния. Как показывает наш опыт, формулой успеха в лечении различной тяжелой патологии, прежде всего акушерско-гинекологической, является своевременная диагностика и коррекция выявленных нарушений, совместная и слаженная работа врачей различного профиля.
Литература
1. Bone, R.C., Balk, R.A., Cerra, F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644-1655.
2. Vincent, J-L. Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you. Crit Care Med 1997; 25: 372—4.
3. Vincent, J-L. Hemodynamic support in sepsis shock. Intens Care Med 2001; 27 (suppl. 1): 80—9.
4. Vincent, J.-L., Rello, J., Marshall, J. etal. International Stady of Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Unites // J.A.M.A. 2009. Vol. 302(21). P. 323—329.
5. Vincent, J.-L., Abraham, E., Annane, D. et al. Reducing mortality in sepsis:new directions // Crit. Care. 2002.Vol. 6 (Suppl. 3). P. S1—S18.
6. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель-фанда. - М.: Литерра, 2006. - 168 с.
7. Белобородов, В.Б. Иммунопатология тяжелого сепсиса и возможности ее коррекции // Вестник интенсивной терапии. — 2011. — № 4. — С. 3-8.
8. Гельфанд, Б.Р., Кириенко, П.А., Гриненко, Т.Ф. и др. Анестезиология и интенсивная терапия: практ. рук. / Под общ. ред.Б.Р. Гельфанда. — М.: Литерра, 2005. — 544 с.
9. Гинекология — национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б. Ману-хина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1088 с.
10.Моисеев, Н.Н. Современная схема патофизиологии сепсиса, основанная на анализе значимости его биомаркеров // Вестник интенсивной терапии. — 2011. — № 4. — С. 9-16.
11.Руднов, В.А., Дехнич, А.В., Бельский, Д.В. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2011. — Том 13. — №4. — С294-303.
12.Руководство по хирургическим инфекциям / под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпникова. - СПб.: Питер, 2003. - 864 с.
13.Сепсис в начале XXI века. Классификация, кли-никодиагностическая концепция и лечение. Па-тологоанатомическая диагностика: практ. рук. / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра, 2006. - 176 с.
14.Хирургические инфекции: практ. рук. / Под ред. И.А. Ерюхина и др.: изд. 2-е, пер. и доп. - М.: Литерра, 2006. - 736 с.
15.Шляпников, С.А., Насер, Н.Р., Аджамов, Б.М., Батыршин, Э.М. Проблема выбора антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля // В кн.: Беломорский симпозиум IV:. Сб. докладов и тезисов. - Архангельск, 2011. - С. 107-108.
© Мурашов Д.А., Почетный В.М., Киселев Е.В.,
Яцинюк Б.Б., 2017
УДК 614.2
ЭВОЛЮЦИЯ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Нямцу А.М.,
первый заместитель директора государственного автономного учреждения Тюменской области «Медицинский информационно-аналитический центр»
Введение. Основой любой системы является единая классификация - номенклатура. В системе здравоохранения такой классификацией является номенклатура медицинских организаций. В связи с чем, своевременные изменения базовой классификации медицинских организаций играют ключевую роль в организации оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: номенклатура медицинских организаций, организация оказания медицинской помощи, лечебно-профилактическое учреждение
Материалы и методы. Предметом изучения данного исследования стала номенклатура учреждений здравоохранения/медицинских организаций и ее изменения за последние 68 лет.
Результаты и обсуждение. Спустя 4 года после окончания второй мировой войны, 21 ноября 1949 года Министерством здравоохранения СССР был издан приказ № 870, который утвердил единую номенклатуру медицинских учреждений на территории всего Советского Союза, а также правила реорганизации и объединения учреждений здравоохранения. Пункт 3, настоящего приказа установил, что после проведенной оптимизации, типовым лечебно-профилактическим учреждением должны являться:
— больница с поликлиникой;
— больница при промышленном предприятии, входящая в состав медико-санитарной части, с поликлиникой;
— детская больница с детской консультацией, детской поликлиникой;
— родильный дом с женской консультацией;
— диспансер с соответствующим стационарным учреждением, имеющий соответствие
структурных частей стационара и поликлиники по основным специальностям, а также по мощности при обязательной работе лечащих врачей в стационаре с обслуживанием населения в поликлинике или на участке.
Необходимо отметить, что по тексту данного документа упоминается ситуация, когда учреждение здравоохранения размещается в приспособленном помещении, а также нехватка медицинских работников и ресурсов в системе здравоохранения. То есть данная номенклатура разрабатывалась из экономических реалий послевоенного времени, оптимизируя административно-управленческий аппарат и повышая доступность медицинской помощи населению.
В дальнейшем с развитием здравоохранения, номенклатура трансформировалась с учетом новых научных достижений, а также повышая географическую доступность оказания медицинской помощи населению.
Так в форме годового статистического наблюдения № 90-обл. (утверждена Министерством здравоохранения СССР 25 октября 1963 года) в таблице 1 «Врачебные больничные учреждения (объединенные и необъединенные)» указаны такие типы учреждений:
