CC BY
29
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-2-281-291 [(_
Клиническое наблюдение тонкокишечной непроходимости при множественных диоспиробезоарах желудочно-кишечного тракта
А.С. Арутюнян1,2*, В.Д.Левитский1, В.В. Киселев1, ПА. Ярцев12, А.В. Водясов1, Н.В. Шаврина1
Кафедра общей и неотложной хирургии
1 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ Российская Федерация, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
* Контактная информация: Анжелика Сергеевна Арутюнян, аспирант кафедры общей и неотложной хирургии РМАНПО. Email: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Ключевые слова:
Ссылка для цитирования
Конфликт интересов
Острая кишечная непроходимость (ОКН) составляет 3-4% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. Тонкокишечная непроходимость, обусловленная безоарами, встречается достаточно редко (2-4%) и выявляется, в основном, у пациентов с предрасполагающими факторами риска, такими как: нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, психиатрические заболевания, ферментативная недостаточность, перенесенные бариартрические операции, сахарный диабет и гипотиреоз, осложненные гастропарезом. Ведущую роль в верификации тонкокишечной непроходимости у пациентов без оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе следует отдавать компьютерной томографии. Летальность при ОКН, вызванной безоарами, может достигать, по данным литературы, 30%. Мы представляем необычный клинический случай рецидивирующей тонкокишечной непроходимости с тяжелой степенью кишечной недостаточности и исходом в септический шок, вызванной множественными фитобезоарами и отягощенной псевдомембранозным колитом тяжелой степени. При этом, по нашему мнению, лапароскопический доступ может быть использован как с диагностической, так и с лечебной целью у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью.
безоар, диоспиробезоар, лапароскопия, обтурационная кишечная непроходимость, псевдомем-бранозный колит, кишечная недостаточность
Арутюнян А.С., Левитский В.Д., Киселев В.В., Ярцев П.А., Водясов А.В., Шаврина Н.В. Клиническое наблюдение тонкокишечной непроходимости при множественных диоспиробезоарах желудочно-кишечного тракта. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(2):281-291. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-2-281-291
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки
АД — артериальное давление ВБД — внутрибрюшное давление
ВРКВ— водорастворимое рентгеноконтрастное вещество ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ОКН — острая кишечная непроходимость
КТ — компьютерная томография
МНО — международное нормализованное отношение
ОРИТ— отделение реанимации и интенсивной терапии
УЗИ — ультразвуковое исследование
СРБ — С-реактивный белок
ВВЕДЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) составляет 3-4% от всех неотложных заболеваний органов брюшной полости и встречается у 33-42% больных, перенесших операцию на органах брюшной полости. Наиболее часто этиологическими причинами ее развития являются спаечная болезнь (64%), а также странгуляцион-ная (29%) и обтурационная (7%) формы непроходимости кишечника. Среди случаев последней формы острая тонкокишечная непроходимость, вызванная безоара-ми пищеварительного тракта, встречается достаточно редко (2-4%) и выявляется, в основном, у пациентов с предрасполагающими факторами риска: нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), психиатрические заболевания, ферментативная недостаточность, перенесенные бариартрические операции,
сахарный диабет и гипотиреоз, осложненные гастропарезом [1, 2].
Существует четыре типа безоаров, которые являются причиной ОКН: фитобезоары, трихобезоары, фармакобезоары и лактобезоары. Среди фитобезоаров в литературе наиболее часто сообщается о диоспиро-безоарах, формирующихся из хурмы, которая содержит большое количество смолистых веществ (шибуо-лов), претерпевающих коагуляцию под воздействием желудочного сока и способствующих слипанию частей хурмы в плотную массу. Фитобезоары состоят, в основном, из растительного материала и неперевариваемой клетчатки овощей или фруктов, особенно хурмы, в которой повышено содержание целлюлозы, лигнина и танина — мономера, который полимеризуется в при-
сутствии желудочной кислоты и затем действует как «ядро» для создания безоара [3-5]. Скорость образования безоаров зависит от их органической природы и, по мнению многих авторов, варьирует от 1-5 дней до нескольких лет [6-9].
Клиническая картина ОКН, развившейся в результате кишечного безоара, характеризуется интермитти-рующим течением, что можно объяснить изменениями формы и положения безоара по мере продвижения его по тонкой кишке. Также это зависит от природы, размера, массы, локализации, давности формирования безоара и нервно-психического состояния больного [10]. При сборе анамнеза и клиническом осмотре тонкокишечная непроходимость, вызванная безоа-ром, характеризуется как общими, так и относительно патогномоничными симптомами непроходимости кишечника, которые встречаются со следующей частотой: анамнестические данные о приеме в пищу хурмы, боярышника, мармелада — 82,9%, перенесенные ранее операции в гастродуоденальной зоне — 54,3%, другие оперативные вмешательства на органах брюшной полости — 8,6%, случайное проглатывание зубных протезов или зубов — 74,3%, боль в животе — 65,7%, вздутие живота — 100%, тошнота и рвота — 42,9%, отсутствие отхождения газов и стула — 34,3%, лихорадка — 20%, пальпаторное определение опухолепо-добного образования в брюшной полости — 25,7%, симптомы раздражения брюшины — 25,7% [11].
Ведущим методом инструментальной диагностики ОКН, вызванной безоарами, является рентгенологический, в том числе с применением рентгеноконтраст-ных веществ. В частности, по данным литературы, для определения количества и размеров инородных тел в желудке и в тонкой кишке используют бариевую взвесь. При рентгенографии желудка удается выявить дефект наполнения округлой или овальной формы. Большинство безоаров различной формы и размеров смещаются при изменении положения тела больного. В некоторых случаях, если безоар плотно прилежит к слизистой оболочке и не смещается, требуется проведение дифференциального диагноза с опухолью желудка. При безоарах, сместившихся в кишечник и вызвавших ОКН, определяется нарушение пассажа, рентгеноконтрастного вещества, при этом выявляются дефекты наполнения в просвете кишки овальной формы, которые чаще имеют сетчатое строение [12-14]. У 18% пациентов с фитобезоарами при обычной рентгенографии брюшной полости определяется типичная картина образования с четкими контурами и наличием пестрых вкраплений газа вследствие присутствия захваченного воздуха внутри него [15].
В литературе редко встречаются публикации о полезности рутинного использования ультразвука в диагностике безоара кишечника, так как возможна визуализация изображений, характерных для других патологических состояний. Копролит в кишке при ультразвуковом исследовании (УЗИ) может симулировать изображение безоара, но при компьютерной томографии (КТ) он соответствует пузырькам газа в твердых частицах, расположенных в удлиненной форме большей длины и менее компактной природы, чем безоары. Типичная картина безоара по данным УЗИ — внутрипросветная гипоэхогенная структура овальной формы, окруженная гиперэхогенной каймой с выраженной акустической тенью [16-18].
В ряде публикаций для диагностики желудочно-кишечных безоаров при наличии тонкокишечной непроходимости без предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости представлено использование метода КТ. При этом имеется возможность визуализировать безоар в виде внутри-просветной массы в обтурированном сегменте кишечника. Масса также может выглядеть «пестрой» из-за присутствия воздуха внутри нее. Характерным признаком безоаров также являются плотные включения неперевариваемой клетчатки (семян растений). Данный метод может обнаружить несколько безоаров, границы их расположения. Компьютерная томография позволяет визуализировать степень обструкции и точно определяет существующую ишемию стенки кишки, состояние артериального кровотока или возможные альтернативные заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность метода, по различным данным, составляют 73-95% и 65-100% соответственно [12, 13, 19-20].
В литературе описано множество различных вариантов лечения безоарной ОКН. Для уменьшения размера фитобезоаров используют препараты ферментов целлюлазы и папаина [12]. Исследователи из Японии утверждают, что газированные напитки, такие как кока-кола, эффективны в растворении фитобезоаров в 91,3% случаев. Другие варианты лечения включают применение фармакологических препаратов: парентеральное введение метоклопрамида и ^ацетилцистеи-на. Эндоскопические методы эффективно используют при безоарах, находящихся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для облегчения извлечения безоар фрагментируют на более мелкие части с помощью механического литотриптера или эндопетли. При локализации безоара в тонкой кишке хирургический метод лечения (в том числе минимально инвазивный) является эффективным в 98,3% случаев. Также хирургический метод не имеет альтернативы при явлениях ОКН или перфорации кишки [3, 21-26]. Лапароскопический доступ при безоарной непроходимости сопровождается всеми общеизвестными преимуществами метода по сравнению с открытой операцией [27].
При длительном нахождении безоара в ЖКТ могут возникать различные достаточно тяжелые осложнения. Наиболее частое из них — кровотечение из изъязвленной слизистой оболочки желудка. Редкими осложнениями являются: миграция безоара в кишечник с обтурацией тонкой кишки и развитием ОКН, некроз и перфорация стенки желудка или кишки с развитием перитонита. Рецидивы ОКН характерны для трихо-безоаров и встречаются преимущественно у лиц с определенными психическими отклонениями, практически не описаны в литературе [19].
Летальность при ОКН, вызванной безоаром, может достигать, по данным литературы, 30% [28, 29].
Мы представляем необычный клинический случай рецидивирующей тонкокишечной непроходимости с тяжелой степенью кишечной недостаточности и исходом в септический шок, вызванной множественными фитобезоарами и отягощенной псевдомембранозным колитом тяжелой степени.
Цель — на основании всестороннего анализа клинического наблюдения проанализировать современные возможности диагностики и дифференциальной диагностики тонкокишечной непроходимости, вызванной фитобезоаром.
Клинический пример
Пациентка Г., 27 лет, поступила в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского через 34 часа от начала заболевания с жалобами на задержку отхождения стула и газов, вздутие живота, боли схваткообразного характера во всех отделах живота, чувство тошноты, нарастающую общую слабость. Накануне в течение нескольких дней больная употребляла в пищу только хурму, (пациентка - «фруктоед», употребляет до 15 плодов хурмы за сутки). Однако после поступления в приемное отделение и госпитализации в хирургическое отделение больная категорически отрицала прием в пищу потенциально опасных продуктов. Анамнез был уточнен только после оперативного вмешательства, когда был повторно задан тот же вопрос, что являлось важным анамнестическим фактом. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости пациентке ранее не выполнялись. Стационарное лечение или наблюдение специалистами амбулаторного звена отрицала.
При осмотре в приемном отделении состояние больной - средней степени тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс - 82 уд./мин, артериальное давление (АД) - 120/70 мм рт. ст. Живот вздут, напряженный, при пальпации болезненный в мезогастральной и гипогас-тральной областях, больше слева. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушивались, единичные, ослабленные. Определялся «шум плеска» (положительный симптом Склярова). Ректальное исследование: тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца патологии не выявлено, ампула прямой кишки пустая.
Лабораторные показатели при поступлении: лейкоцитоз - 15,4-109/л, гемоглобин - 132 г/л, гематокрит - 41,2%, тромбоциты - 156-109/л; общий белок - 72,13 г/л, альбумин - 42,87 г/л, креатинин - 71,46 мкмоль/л; мочевина - 5,91 ммоль/л, общий билирубин - 11,20 мкмоль/л, глюкоза - 4,86 ммоль/л; коагулограмма: международное нормализованное отношение (МНО) - 1,01, протромбино-вый индекс по Квику - 98,0%.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки в легких патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа не выявлено; желудок вздут, с горизонтальным уровнем жидкости; петли тонкой кишки пневматизированы, премущественно справа и слева в мезогастрии - с наличием горизонтальных уровней жидкости в просвете и образованием чаш и пологих арок, кишечные петли расширены в диаметре до 4 см; имеется небольшое количество содержимого в правых отделах толстой кишки. Заключение: признаки тонкокишечной непроходимости.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие межпетельной жидкости, свободная жидкость в брюшной полости - до 0,6-0,7 см, содержимое анэхогенное; признаки тонкокишечной непроходимости (петли тонкой кишки во всех отделах расширены до 3,0 см, стенка 0,5 см с визуализацией складок Керкринга, перистальтика не прослеживается, определяется маятникообразное движение кишечного содержимого; в желудке умеренное количество гетерогенного содержимого) (рис. 1).
Учитывая клинические, инструментальные и лабораторные данные, на момент поступления у больной нельзя было исключить острую тонкокишечную непроходимость. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение для проведения динамического наблюдения и консервативного лечения - назогастральная интубация для выполнения желудочного лаважа и декомпрессии, инфузионная и спазмолитическая терапия. Выполнена очистительная клизма - без положительного эффекта.
Спустя 2 часа от начала лечения состояние больной ухудшилось - отмечались усиление болевого синдрома, нарастание явлений интоксикации. Выполнено контрольное рентгенологическое исследование - сохранение признаков тонкокишечной непроходимости без значимой динамики. Было принято решение выполнить исследование пассажа водорастворимого рентгеноконт-расного вещества - ВРКВ (омнипак) по ЖКТ по принятой в Институте методике.
При рентгенологическом исследовании через 4 часа от начала пассажа: основная масса контраста сохраняется в желудке; петли тонкой кишки с уровнями жидкости, контрастное вещество продвинулось до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Диаметр петель тонкой кишки - до 3,6 см.
При ретроспективной оценке рентгенограмм (после анализа исходной картины на момент госпитализации) выявлено наличие инородных тел в желудке на первичных рентгенологических снимках, которые не были должным образом интерпретированы (рис. 2).
Лабораторные показатели в динамике через 6 часов: лейкоцитоз - 14,15-109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов - 1%; лимфоциты - 7%, тромбоциты - 27 2,0-109/л, гемоглобин - 135 г/л, гематокрит -39,0%.
Учитывая отрицательную клиническую картину и нарушение сроков пассажа ВРКВ по ЖКТ, были установлены показания к экстренной операции. Выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии желудок умеренно растянут содержимым, на расстоянии 2,5 м проксимальнее илеоцекального перехода визуализировано внутрипро-светное образование мягкоэластической консистенции, обтурирующее просвет тонкой кишки, частично смещаемое при инструментальной тракции, которое верифицировано как безоар. Дистальнее области препятствия тонкая кишка в спавшемся состоянии, проксимальнее - расширена до 4 см в диаметре, стенка кишки отечна, гипе-ремирована, в корне брыжейки определяются множественные лимфатические узлы, увеличенные до 1,5 см в диаметре. Межпетельно умеренное количество серозного выпота, париетальная брюшина не изменена. Произведена лапароскопическая ревизия желудка на предмет наличия множественных безоаров - убедительных данных за их наличие не получено. Была выполнена попытка лапароскопического низведения безоара в толстую кишку - без эффекта: отечность стенок тонкой кишки, контактная кровоточивость и высокая плотность безоара представляли
* - складка Керкринга ^ - диаметртонкой кишки
Рис. 1. Ультрасонограмма брюшной полости пациентки Г. Заключение: признаки тонкокишечной непроходимости Fig. 1. Ultrasonogram of the abdominal cavity of patient G. Conclusion: signs of small bowel obstruction
- инородные тела желудка (безоары)
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (A); B — начало исследования пассажа водорастворимого рентгеноконтрастного вещества по желудочно-кишечному тракту; С — через 4 часа от начала исследования Fig. 2. Plan X-ray image of the abdominal organs (A); B — the beginning of the study of the passage of a water-soluble X-ray contrast agent along the gastrointestinal tract; C — 4 hours after the beginning of the study
высокий риск ятрогенного повреждения. Ввиду малой смещаемости безоара было принято решение о выполнении косого переменного мини-лапаротомного доступа в правой подвздошной области, протяженностью 8,0 см. Из последнего была экстраперитонизирована тонкая кишка, выполнена ее ревизия, безоар мануально фрагментиро-ван и низведен в толстую кишку. Брюшная полость осушена. Раны ушиты. Послеоперационный период гладкий: после оперативного вмешательства больная переведена в хирургическое отделение, где была активизирована в первые 2 часа. Наблюдалась нормотермия, у больной отошли газы, был однократный стул. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 2-е сутки после оперативного вмешательства.
Через 2 суток после выписки из стационара и 4 дня после операции пациентка поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского повторно менее чем через 24 часа от начала появления новых симптомов. Предъявляла жалобы на боли схваткообразного характера во всех отделах живота, чувство тошноты, вздутие живота и общую слабость. Данные симптомы появились через 12-24 часа от момента выписки из стационара после приема минимального количества жидкой пищи. Позже был жидкий стул, отошли газы. Однако в связи с ухудшением общего состояния, сохранением болевого синдрома самостоятельно обратилась за помощью в приемное отделение.
При поступлении состояние средней степени тяжести. АД - 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений -116 уд./мин. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Температура тела - 38,5°С. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтические шумы выслушивались, единичные, вялые. Определялся «шум плеска». За 2 часа до обращения был неоформленный стул.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости: свободного газа в брюшной полости не выявлено. Желудок умеренно вздут. Пневматизированные петли тонкой кишки слева в мезогастрии с горизонтальными уровнями жидкости с образованием чаш и арок диаметром до 4 см с незначительным отеком складок слизистой. В толстой кишке газ и содержимое отсутствуют. Заключение: рентгенологические признаки острой тонкокишечной непроходимости.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: разобщения листков брюшины под печенью - до 5 мм, межпетельно - до 6 мм и в полости малого таза до 15 мм; петли тонкой кишки расширены до 4 см, толщина стенки - 0,3-0,4 см, перистальтика маятникообразная, содержимое гетерогенное, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Заключение: признаки тонкокишечной непроходимости (рис. 3).
Лабораторные показатели при поступлении: лейкоцитоз 19,9-109/л, гемоглобин - 134 г/л, гематокрит - 39,8 %, тромбоциты - 241,0-109/л; общий белок - 46,0 г/л, альбумин - 20,8 г/л, креатинин - 94,84 мкмоль/л; мочевина - 5,3 ммоль/л, общий билирубин - 15,9 мкмоль/л; коагулограмма: МНО - 2,75, протромбиновый индекс по Квику - 35,9%, активированное частичное тромбопласти-новое время и протромбиновое время - нет коагуляции.
После исключения показаний к экстренной операции пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение, где ей проводили консервативное лечение с одновременным исследованием пассажа ВРКВ (урографин) по ЖКТ. На фоне лечения клиническая картина без значимого улучшения. Через 8 часов от начала терапии при рентгенологическом контроле отмечены признаки тонкокишечной непроходимости без значимой динамики по сравнению с
* - отечный корень брыжейки ^^ - диаметр тонкой кишки (4,0 см) Т - стенка тонкой кишки (0,4 см)
Рис. 3. Ультрасонограмма пациентки Г. с тонкокишечной непроходимостью при повторном поступлении Fig. 3. Ultrasonogram of patient G. with small bowel obstruction upon repeated admission
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (A); B — в начале исследования пассажа водорастворимого контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту; С — через 4 часа от начала исследования Fig. 4. Plan X-ray of the abdominal organs (A); B — at the beginning of the study of the passage of a water-soluble contrast agent along the gastrointestinal tract; C — 4 hours after the start of the study
предыдущими рентгенограммами, сохранялись множественные пневматизированные петли тонкой кишки, больше справа, до 3,0 см в диаметре, с множественными горизонтальными уровнями жидкости в просвете, с формированием тонкокишечных арок и чаш, больше справа, с отеком складок слизистой, со снижением тонуса петель. Толстая кишка газа практически не содержала (рис. 4).
Лабораторные показатели в динамике: лейкоцитоз -12,97-109/л со сдвигом лейкоформулы до миелоцитов - 1% и метамиелоцитов - 2%, палочкоядерные нейтрофилы -28%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%; лимфоциты - 2%, гемоглобин - 152 г/л, гематокрит - 43,0%, тромбоциты - 342,0409/л.
Учитывая отсутствие клинического эффекта от лечения и отрицательную инструментальную картину, были установлены показания к экстренной операции. Произведена диагностическая лапароскопия. При ревизии в брюшной полости серозный выпот межпетельно и в области малого таза, висцеропариетальная брюшина не гиперемированы. Петли тонкой кишки на всем протяжении умеренно и равномерно расширены до 4 см в диаметре, гиперемированы, отечны, инфильтрированы, что затрудняло ревизию тонкой кишки (контактная кровоточивость, десерозирование при тракции). В корне брыжейки тонкой кишки множественные увеличенные гиперемированные лимфатические узлы - до 1,5 см в диаметре. При ревизии на расстоянии 1 м от илеоцекального перехода определяется безоар, полностью обтурирующий просвет тонкой кишки. Дистальнее этого участка - спавшаяся тонкая кишка. При дальнейшем осмотре выявлено еще два безоара, расположенные на расстоянии 50 см и 1 м соответственно проксимальнее зоны обтурации. Учитывая высокий риск ятрогенных осложнений, был выполнен мини-лапаротомный доступ в правой подвздошной области в месте произведенного ранее разреза. Произведены мануальная фрагментация безоа-ров и их низведение в толстую кишку. Интраоперационно эндоскопически в тонкую кишку установлен силиконовый двухканальный неприсасывающийся назоинтестинальный зонд диаметром 25 мм, который заведен на расстояние 40 см за дуоденоеюнальный переход. Через зонд эвакуировано около 1 л кишечного содержимого и газа. Брюшная полость осушена. Раны послойно ушиты.
После операции пациентка в тяжелом состоянии переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ), при поступлении в которое тяжесть состояния больной составила 9 баллов по шкале APACHE II.
В ОРИТ была продолжена антибактериальная терапия (периоперационно было введено 2,0 цефтриаксона и 500 мг метронидазола внутривенно), начата интенсивная инфузионная и спазмолитическая терапия.
В раннем послеоперационном периоде состояние пациентки с отрицательной динамикой: гипертермия до 38,5°С, нарастание уровня лактата до 7,1 ммоль/л, нестабильная гемодинамика поддерживалась введением норадреналина со скоростью 1,2-1,5 мкг/кг/мин.
При эхокардиографии выявлены признаки снижения общей сократимости миокарда левого желудочка, нарушение сократимости передней стенки, межжелудочковой перегородки, фракция выброса 35-37 Тх-, выявлено разобщение листков перикарда в диастолу до 0,7-0,8 см. В анализе крови регистрировалось повышение уровня тро-понина до 2,2 мкг/л к 3-м послеоперационным суткам. На электрокардиограмме отмечался незначительный однократный подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V2-V6. Консультирована кардиологом - убедительных данных за острый инфаркт миокарда не получено, клиническая картина обусловлена острым миокардитом с формированием систолической дисфункции левого желудочка.
С первых послеоперационных суток у больной имел место обильный многократный стул. Нарушения водно-электролитного баланса со снижением в сыворотке крови уровня калия и ионизированного кальция. Пациентке были проведены сеансы селективной сорбции липополи-сахаридов - 5 часов и продленная вено-венозная гемо-фильтрация длительностью 11 часов. К терапии добавлена заместительная иммунотерапия - иммуноглобулин человеческий 100 мл через день - 2 дня. К вазопрессорной поддержке добавлен допамин - 8-10 мкг/кг/мин.
На фоне проводимой терапии отмечено нарастание интоксикационного синдрома: лейкоцитоз увеличился до 19,9-109/л со сдвигом до юных форм палочкоядерных нейтрофилов - 46%, сегментоядерных нейтрофилов -32%, прокальцитонин - 10,5 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) - 255 мг/л, лактат - 10,4 ммоль/л, лимфопения - до 2%. Динамика всех описанных лабораторных показателей представлена на рис. 5.
Тяжесть состояния пациентки по шкале APACHE II составила 10 баллов, по шкале SOFA - 1 балл.
Лейкоциты (х109/л) 25
20 15 10 5 0
Лимфоциты 40
Lac, ммоль/л 8
Сутки
Сутки
Сутки
Тропонин, мкг/л 2,5
2,2
__19__
' °-°21, И, I, if
Сутки
Электролиты 4 -
3,3 3-8 3,5
3,3 3,6
12 3
Кальций
6
Калий
Сутки
Маркеры воспаления, % 100
62,0 39,0
41,0 59,0
28,0 67,0
10,0
255,0 282,0 75,1
9,0 12,5
Сегментоядерные нейтрофилы, %
Палочкоядерные нейтрофилы, %
Сутки
С-реактивный белок, мг/л
Рис. 5. Динамика основных лабораторных показателей пациентки Г. в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии
Fig. 5. The dynamics of the main laboratory parameters of patient G. in the postoperative period in the intensive care unit
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика, содержание СРБ в динамике уменьшилось до 141 мг/л на 3-и сутки, до 75,1 мг/л - на 5-е сутки и до 12,5 мг/л - на 7-е сутки после операции.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости в динамике определялись множественные пнев-матизированные петли тонкой кишки, больше справа, до 3,0 см в диаметре, с множественными горизонтальными уровнями жидкости в просвете, с формированием тонкокишечных арок и чаш, больше справа, с отеком складок слизистой, со снижением тонуса петель. Толстая кишка практически не содержала газа (рис. 6, 7).
При УЗИ в динамике визуализировались петли тонкой кишки в правых отделах брюшной полости диаметром
2.4-2,7 см, толщина стенки кишки - 4-5 мм, слизистая утолщена, повышенной эхогенности, в просвете гипоэхо-генное жидкостное содержимое, активной перистальтики не отмечено. Слева петли тонкой кишки - диаметром
2.5-3,0 см, толщина стенки - 3-4 мм, складки высокие, в просвете жидкостное содержимое и газ с маятникооб-разным движением кишечного содержимого. Ободочная кишка была расширена в правых отделах, диаметром 4,5 см, толщина стенки - 3 мм, повышенной эхогенности, в просвете гетерогенное жидкостное и плотное содержимое. Нисходящий отдел диаметром 2,5-3,5 см с жидкостным содержимым, сигмовидная кишка и ректосигмоидный отдел расширены - неравномерное расширение просвета от 2,5 до 5,5 см стенки, 3 мм в просвете жидкостное содержимое (рис. 8).
Ухудшение общего состояния, нестабильность гемодинамики, водно-электролитные нарушения и нарастание симптомов интоксикации были обусловлены прогрессирующим синдромом кишечной недостаточности, кото-
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма брюшной полости пациентки Г. — признаки тонкокишечной непроходимости Fig. 6. Plan X-ray of the abdominal cavity of patient G. — signs of small bowel obstruction
Рис. 7. Латерограмма брюшной полости пациентки Г. — признаки тонкокишечной непроходимости Fig. 7. Lateral X-ray of the abdominal cavity of patient G. — signs of small bowel obstruction
0
1
3
4
1
7
10
2
0
4
7
1
7
10
14
20
1
3
7
10
12
3
4
6
7
рый развился на фоне тонкокишечной непроходимости. Нарушение моторики и эвакуационной функции кишечника, угнетение всасывания привело к скоплению жидкости и газа в просвете кишки. Все эти факторы обуславливали растяжение петель тонкой кишки, что подтверждалось инструментальными методами. Прогрессирующее растяжение петель кишечника привело к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). У больной ко 2-м суткам послеоперационного периода ВБД было 19 мм рт.ст., что соответствует II степени интраабдоминальной гипертензии согласно шкале, предложенной Всемирным обществом по изучению интраабдоминальной гипертензии (^5ЛС5).
Для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и купирования синдрома кишечной недостаточности было начато введение в назоинтестинальный зонд солевого электролитного раствора в объеме от 500 до 1500 мл в сутки со скоростью 6-10 мл/мин и раствора интестамина в объеме 500 мл с 1-х и по 3-и сутки включительно. На 3-и сутки проведено исследование пассажа ВРКВ по ЖКТ, пассаж прослежен до толстой кишки. После этого назоинтестинальный зонд был удален. С 4-х по 8-е сутки после операции больная получала бактерицидный пектиновый энтеросорбент «Пектовит», по одному саше 3 раза в день.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, не наблюдалось положительной динамики в стабилизации АД, на основании чего пациентка была консультирована врачом-эндокринологом, выявлено септическое поражение надпочечников с развитием относительной острой над-почечниковой недостаточности. После этого был назначен препарат «Кортинефф» в дозировке 0,1 мг один раз в день утром. Спустя 3 суток стабилизации АД не наблюдалось, в связи с чем была увеличена дозировка препарата до 0,2 мг. На 8-е сутки от начала проведения заместительной терапии удалось отменить введение норадреналина, к 10-м суткам отмечено восстановление стабильной гемодинамики. В дальнейшем под контролем врача-эндокринолога проводили коррекцию терапии до полной отмены Кортинеффа спустя 1 месяц после выписки.
На 5-е сутки после операции у больной появились признаки тяжелого псевдомембранозного колита: частый жидкий стул - до 10-12 раз в сутки, лейкоцитоз - 20,9-109/л, гипертермия - до 39°С.
При УЗИ брюшной полости: свободная жидкость в брюшной полости (разобщение листков брюшины под печенью - 1,5-4,0 см, в правом латеральном канале -0,8-1,4 см, в малом тазу - 2,5-5,0 см, слева в латеральном канале - 2,7 см в виде анэхогенных зон), нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, застойный желчный пузырь, воспалительные изменения стенок ободочной кишки (ободочная кишка в правых отделах диаметром 3,7 см, стенка толщиной до 1 см, повышенной эхоген-ности, в просвете гетерогенное жидкостное содержимое. Поперечно-ободочная кишка пневматизирована, нисходящий и ректосигмоидный отделы с отечными стенками, в ректосигмоидном отделе стенки толщиной 1,0 см, в просвете - жидкостное гетерогенное содержимое).
По данным КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением и пероральной подготовкой: признаки свободной жидкости в брюшной полости под диафрагмой с обеих сторон, вокруг печени и селезенки, по латеральным каналам и между петлями тонкой кишки с распространением в малый таз; определяется диффузное утолщение стенок ободочной кишки до жидкостных значений, стенки ободочной кишки неровные, просвет
О- -
утолщение складок тонкой кишки
*
- утолщение стенки тонкой кишки
Рис. 8. Ультрасонограмма брюшной полости пациентки Г. — признаки тонкокишечной непроходимости Fig. 8. Ultrasonogram of the abdominal cavity of patient G. — signs of small bowel obstruction
неравномерно расширен; выраженная пневматизация петель толстой и тонкой кишки с формированием уровней жидкости, петли тонкой кишки неравномерно расширены. Заключение: признаки асцита, колита, параколита с обеих сторон в области восходящей и нисходящей кишки (рис. 9).
Произведен анализ кала на токсины С. Diffidte - определены положительные токсины А и В. Была начата эти-отропная антибактериальная терапия ванкомицином в дозировке 500 мг 4 раза в сутки перорально в течение 10 дней. Также были использованы сорбенты на основе диоктаэдрического смектита в течение 3 дней, а для восполнения белковых потерь - внутривенное введение 20% раствора альбумина по 50 мл 2 раза в день в течение 3 суток. При этом отмечались снижение уровня общего белка до 45,0 г/л и альбумина - до 20,6 г/л, а также нарастание асцита, двусторонний гидроторакс, отечность и пастозность конечностей, передней брюшной стенки. Адекватное восполнение белковых и электролитных потерь позволило консервативно ликвидировать гидроторакс, а ранняя активизация больной, сеансы лечебной физкультуры, щелочные ингаляции и постуральный дренаж предупредили развитие нозокомиальной двусторонней пневмонии на фоне гиповентиляции.
На 12-е сутки после операции и стабилизации состояния пациентка переведена в госпитальное отделение, где ей было продолжено консервативное лечение. Больная выписана на 24-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.
^^ - утолщенная, воспалительно-измененная стенка прямой кишки О - инфильтративные изменения параколитической клетчатки
* - инфильтративные изменения параколитической клетчатки с зонами жидкостного пропитывания
Рис. 9. Ультрасонограммы и КТ-изображения органов брюшной полости компьютерной томографии пациентки Г. — признаки тяжелого псевдомембранозного колита
Fig. 9. Ultrasonograms and CT images of abdominal organs of patient G. — signs of severe pseudomembranous colitis
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проанализировав данный клинический случай, считаем, что для дифференциальной диагностики тонкокишечной непроходимости, вызванной фито-безоаром, необходимы комплексное применение рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов исследования, а также компьютерная томография. По данным литературы, в верификации тонкокишечной непроходимости у пациентов без оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отрицающих анамнестически употребление потенциально опасных продуктов, предпочтительна компьютерная томография органов брюшной полости. В литературе описаны случаи верификации беозаров тонкой кишки по данным ультрасонографии, однако обращает на себя внимание, что в нашем наблюдении по ее результатам выявлены лишь неспецифические признаки кишечной непроходимости. Также ультразвуковое исследование используют для динамического
ЛИТЕРАТУРА
1. Salemis N, Panagiotopoulos N, Sdoukos N, Niakas E. Acute surgical abdomen due to phytobezoar-induced ileal obstruction. J Emerg Med. 2013;44:e21-23. PMID: 22040770 https://doi.org/10.1016/ j.jemermed.2011.06.059/
2. Kement M, Ozlem N, Colak E, Kesmer S, Gezen C, Vural S. Synergistic effect of multiple predisposing risk factors on the development of bezoars. World J Gastroenterol. 2012;18:960-964. PMID: 22408356 https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i9.960.
3. Sheikh AB, Akhtar A, Nasrullah A, Haq S, Ghazanfar H. Role of Laparoscopy in the Management of Acute Surgical Abdomen Secondary to Phytobezoars. Cureus. 2017;9(6):e1363. PMID: 28721331 https://doi. org/10.7759/cureus.1363 2017
4. Ladas SD, Kamberoglou D, Karamanolis G, Vlachogiannakos J, Zouboulis-Vafiadis I. Systematic review: Coca-Cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(2):169-173. PMID: 23252775 https://doi.org/10.1111/ apt.12141/
5. Krausz MM, Moriel EZ, Ayalon A, Pode D, Durst AL. Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment. Am J Surg. 1986;152(5):526-530. PMID: 3777332 https://doi.org/10.1016/0002-9610(86)90221-7.
наблюдения за состоянием тонкой и толстой кишки на фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом позволяет выявить дефект наполнения и заподозрить наличие инородных тел в желудочно-кишечном тракте. Считаем необходимым рутинное выполнение эзофагогастродуоденоскопии при наличии в анамнезе употребления потенциально опасных продуктов и/или наличие отягощающих факторов для формирования безоара. Это связано с тем, что возможно наличие проксимальных несформированных фитобезоаров, которые в раннем послеоперационном периоде могут явиться причиной рецидива тонкокишечной непроходимости. Лапароскопический доступ может быть использован как с диагностической, так и с лечебной целью у пациентов с острой безоарной тонкокишечной непроходимостью.
6. Деденков О.А., Узакбаева Д.И., Смирнов Н.В., Добровольский С.Р. Редкая причина кишечной непроходимости. Анналы хирургии. 2005;(4):71-72.
7. Деметрашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лабаури Л.З. Острая кишечная непроходимость, вызванная безоарами. Анналы хирургии. 2006;(4):63-65.
8. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. Москва: Медицина; 1989.
9. Пипиа И.К., Телиа А.В. Клиника и лечение безоаров желудка и кишок у людей. Тбилиси; 1972.
10. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р., Саметдинов Н.Ю., Хаджибаев А.М. Безоары как причина кишечной непроходимости. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009;(3):69-73.
11. Wang PY, Wang X, Zhang L, Li HF, Chen L, Wang X, et al. Bezoar-induced small bowel obstruction: Clinical characteristics and diagnostic value of multi-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol. 2015;21(33):9774-9784. PMID: 26361425 https://doi.org/10.3748/wjg. v21.i33.9774.
12. Окунев Н.А., Окунева А.И., Первова Н.А., Шилов А.А. Кишечная непроходимость вследствие диоспиробезоаров желудочно-кишечного тракта у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(1):62 -65.
13. Левченко С.В., Гащак И.А. Безоар как причина диспепсического синдрома. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;(11):52-53.
14. Бабаева А.А. Рентгенологическая диагностика безоаров в желудочно-кишечном тракте. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017;(3):129-134.
15. Verstanding AG, Klin B, Bloom RA, Hadas I, Libson E. Small bowel phytobezoars: detection with radiography. Radiology. 1989;172(3):705-707. PIMD: 2772176 https://doi.org/10.1148/radiology.172.3.2772176.
16. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ, Gil P. Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(1):65-69. PIMD: 11418400 https://doi.org/10.2214/ ajr.177.1.1770065/
17. Lynch KA, Feola PG, Guenther E. Gastric trichobezoar: an important cause of abdominal pain presenting to the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2003;19(5):343-347. PMID: 14578835.
18. Marilina D, Gaetana C, Eugenio R, Massimo Z. A non-occlusive bezoar of caecum in a 7-year-old child: ultrasound detection and multimodality imaging management. J Ultrasound. 2015;19(3):223-226. PMID: 27635158 https://doi.org/10.1007/s40477-015-0165-2.
19. Ho TW, Koh DC. Small-bowel obstruction secondary to bezoar impaction: a diagnostic dilemma. World J Surg. 2007;31(5):1072-1078. PMID: 17420961 https://doi.org/10.1007/s00268-006-0619-y
20. Oh SH, Namgung H, Park MH, Park DG. Bezoar-induced small bowel obstruction. J Korean Soc Coloproctol. 2012;28(2):89-93. PMID: 22606648 https://doi.org/10.3393/jksc.2012.28.2.89
21. Sharma D, Srivastava M, Babu R, Anand R, Rohtagi A, Thomas S. Laparoscopic treatment of gastric bezoar. JSLS. 2010;14(2):263-267. PMID: 20932381 https://doi.org/10.4293/108680810X12785289144566/
REFERENCES
1. Salemis N, Panagiotopoulos N, Sdoukos N, Niakas E. Acute surgical abdomen due to phytobezoar-induced ileal obstruction. J Emerg Med. 2013;44:e21-23. PMID: 22040770 https://doi.org/10.1016/ j.jemermed.2011.06.059/
2. Kement M, Ozlem N, Colak E, Kesmer S, Gezen C, Vural S. Synergistic effect of multiple predisposing risk factors on the development of bezoars. World J Gastroenterol. 2012;18:960-964. PMID: 22408356 https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i9.960.
3. Sheikh AB, Akhtar A, Nasrullah A, Haq S, Ghazanfar H. Role of Laparoscopy in the Management of Acute Surgical Abdomen Secondary to Phytobezoars. Cureus. 2017;9(6):e1363. PMID: 28721331 https://doi. org/10.7759/cureus.1363 2017
4. Ladas SD, Kamberoglou D, Karamanolis G, Vlachogiannakos J, Zouboulis-Vafiadis I. Systematic review: Coca-Cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(2):169-173. PMID: 23252775 https://doi.org/10.1111/ apt.12141/
5. Krausz MM, Moriel EZ, Ayalon A, Pode D, Durst AL. Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment. Am J Surg. 1986;152(5):526-530. PMID: 3777332 https://doi.org/10.1016/0002-9610(86)90221-7.
6. Dedenkov OA, Uzakbayeva DI, Smirnov NV, Dobrovolsky SR. A rare cause of ileus. Annals of Surgery (Russia). 2005;(4):71-72. (In Russ.)
7. Demetrashvili ZM, Magalashvili RD, Labauri LZ. Acute bowel obstruction caused by bezoars. Annals of Surgery (Russia). 2006;(4):63-65. (In Russ.)
8. Petrov VP, Eryukhin IA. Kishechnaya neprokhodimost'. Moscow: Meditsina Publ.; 1989. (In Russ.)
9. Pipia IK, Telia AV. Klinika i lechenie bezoarov zheludka i kishok u lyudey. Tbilisi; 1972. (In Russ.)
10. Alidjanov FB, Djamilov UM, Sametdinov NY, Khadjibaev AM. Acute bowel impassability caused by Bezoars. Vestnik Khirurgicheskoy Gastroenterology. 2009;(3):69-73. (In Russ.)
11. Wang PY, Wang X, Zhang L, Li HF, Chen L, Wang X, et al. Bezoar-induced small bowel obstruction: Clinical characteristics and diagnostic value of multi-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol. 2015;21(33):9774-9784. PMID: 26361425 https://doi.org/10.3748/wjg. v21.i33.9774.
12. Okunev N.A., Okuneva A.I., Pervova N.A., Shilov A.A. Intestinal Obstruction Due to Gastro-Intestinal Diospyrobezoars in Children. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2018;8(1):62-65. (In Russ.) https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-1-62-65
13. Levchenko SV, Gashchak IA. A Bezoar as a Cause of Dyspeptic Syndrome. Experimental and Clinical Gastroenterology Journal. 2013;(11):52-53. (In Russ.)
14. Babaeva AA. X-Ray Diagnosis of Bezoars in the Gastrointestinal Tract. Journal of New Medical Technologies, Eedition. 2017;(3):129-134.(In Russ.)
15. Verstanding AG, Klin B, Bloom RA, Hadas I, Libson E. Small bowel phytobezoars: detection with radiography. Radiology. 1989;172(3):705-707. PIMD: 2772176 https://doi.org/10.1148/radiology.172.3.2772176.
22. Kannan NL, Singaraju H, Sim SW. Laparoscopic-assisted removal of gastric trichobezoar: a novel technique to reduce operative complications and time. J Pediatr Surg. 2013;48(8):1826-1827. PMID: 23932631 https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.05.069/
23. Javed A, Agarwal AK. A modified minimally invasive technique for the surgical management of large trichobezoars. J Minim Access Surg. 2013;9(1):42-44. PMID: 23626422 https://doi.org/10.4103/0972-9941.107142.
24. Nirasawa Y, Mori T, Ito Y, Tanaka H, Seki N, Atomi Y. Laparoscopic removal of a large gastric trichobezoar. J Pediatr Surg. 1998;33(4):663-665. PMID: 9574777 https://doi.org/ 10.1016/s0022-3468(98)90342-6.
25. Gong EJ, Jung HY, Kim do H, Lim H, Song KB. Intraoperative endoscopic removal of a duodenal bezoar in a patient with intestinal malrotation. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):346. PMID: 24726265 https://doi. org/10.1016/j.gie.2014.02.028.
26. Park SE, Ahn JY, Jung HY, Na S, Park SJ, Lim H, et al. Clinical outcomes associated with treatment modalities for gastrointestinal bezoars. Gut Liver. 2014;8(4):400-407. PMID: 25071905 https://doi.org/10.5009/ gnl.2014.8.4.400.
27. Neff M, Schmidt B. Laparoscopic treatment of a postoperative small bowel obstruction. JSLS. 2010;14(1):133-136. PMID: 20529539 https:// doi.org/10.4293/108680810X12674612015148.
28. Тарасенко С.В., Афтаев В.Б., Маркова А.В. Редкая форма рецидивирующей острой кишечной непроходимости. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;165(5):82-83.
29. Добровольский С.Р., Узакбаева Д.И., Абушайбех Л.Г., Садовый П.Г. Редкая причина тонкокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005;(7):53-54.
16. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ, Gil P. Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(1):65-69. PIMD: 11418400 https://doi.org/10.2214/ ajr.177.1.1770065/
17. Lynch KA, Feola PG, Guenther E. Gastric trichobezoar: an important cause of abdominal pain presenting to the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2003;19(5):343-347. PMID: 14578835.
18. Marilina D, Gaetana C, Eugenio R, Massimo Z. A non-occlusive bezoar of caecum in a 7-year-old child: ultrasound detection and multimodality imaging management. J Ultrasound. 2015;19(3):223-226. PMID: 27635158 https://doi.org/10.1007/s40477-015-0165-2.
19. Ho TW, Koh DC. Small-bowel obstruction secondary to bezoar impaction: a diagnostic dilemma. World J Surg. 2007;31(5):1072-1078. PMID: 17420961 https://doi.org/10.1007/s00268-006-0619-y
20. Oh SH, Namgung H, Park MH, Park DG. Bezoar-induced small bowel obstruction. J Korean Soc Coloproctol. 2012;28(2):89-93. PMID: 22606648 https://doi.org/10.3393/jksc.2012.28.2.89
21. Sharma D, Srivastava M, Babu R, Anand R, Rohtagi A, Thomas S. Laparoscopic treatment of gastric bezoar. JSLS. 2010;14(2):263-267. PMID: 20932381 https://doi.org/10.4293/108680810X12785289144566/
22. Kannan NL, Singaraju H, Sim SW. Laparoscopic-assisted removal of gastric trichobezoar: a novel technique to reduce operative complications and time. J Pediatr Surg. 2013;48(8):1826-1827. PMID: 23932631 https://doi.org/10.1016Zj.jpedsurg.2013.05.069/
23. Javed A, Agarwal AK. A modified minimally invasive technique for the surgical management of large trichobezoars. J Minim Access Surg. 2013;9(1):42-44. PMID: 23626422 https://doi.org/10.4103/0972-9941.107142.
24. Nirasawa Y, Mori T, Ito Y, Tanaka H, Seki N, Atomi Y. Laparoscopic removal of a large gastric trichobezoar. J Pediatr Surg. 1998;33(4):663-665. PMID: 9574777 https://doi.org/ 10.1016/s0022-3468(98)90342-6.
25. Gong EJ, Jung HY, Kim do H, Lim H, Song KB. Intraoperative endoscopic removal of a duodenal bezoar in a patient with intestinal malrotation. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):346. PMID: 24726265 https://doi. org/10.1016/j.gie.2014.02.028.
26. Park SE, Ahn JY, Jung HY, Na S, Park SJ, Lim H, et al. Clinical outcomes associated with treatment modalities for gastrointestinal bezoars. Gut Liver. 2014;8(4):400-407. PMID: 25071905 https://doi.org/10.5009/ gnl.2014.8.4.400.
27. Neff M, Schmidt B. Laparoscopic treatment of a postoperative small bowel obstruction. JSLS. 2010;14(1):133-136. PMID: 20529539. https:// doi.org/10.4293/108680810X12674612015148.
28. Tarasenko SV, AftaevVB, Markova AV. Redkaya forma retsidiviruyushchey ostroy kishechnoy neprokhodimosti. Grekov's Bulletin of Surgery. 2006;165(5):82-83. (In Russ.)
29. Dobrovol'skiy SR, Uzakbaeva DI, Abushaybekh LG, Sadovyy PG. Redkaya prichina tonkokishechnoy neprokhodimosti. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2005;(7):53-54. (In Russ.)
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Арутюнян Анжелика Сергеевна
Левитский Владислав Дмитриевич
Киселев Владимир Валерьевич
Ярцев Петр Андреевич
Водясов Антон Вячеславович
Шаврина Наталья Викторовна
врач-хирург хирургического отделения № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», аспирант кафедры общей и неотложной хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0001-8522-9792, [email protected]; 40%: хирургическое лечение больной, обзор литературы, написание статьи
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0003-1100-486X, [email protected]; 20%: хирургическое лечение больной, обработка материала
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-0170-7775, [email protected]; 10%: реанимационное лечение больной, обработка материала
профессор, заведующий научным отделением неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0003-1270-5414, [email protected]; 10%: хирургическое лечение больной, структура работы, корректорская правка
врач-хирург хирургического отделения № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-3645-4309, [email protected]; 10%: обработка материала
научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orcid.org/0000-0002-3766-4674, [email protected]; 10%: обработка материала
Received on 14.08.2019 Accepted on 27.10.2019
Поступила в редакцию 14.08.2019 Принята к печати 27.10.2019
Clinical Case of a Patient with small Bowel obstruction and Multiple
Diospirobesoaras of the Gastrointestinal Tract
A.S. Harutyunyan12*, V.D. Levitsky1, V.V Kiselev1, PA. Yartsev1 2, A.V. Vodyasov1, N.V. Shavrina1
Department of General and Emergency Surgery
1 N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, 3 B. Sukharevskaya Sq., Moscow 129090, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation 2/1, b. 1 Barrikadnaya St., Moscow 125993, Russian Federation
* Contacts: AngeLika S. Harutyunyan, a graduate student of the Department of General and Emergency Surgery Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education. Email: [email protected]
ABSTRACT Small bowel obstruction (SBO) is 3-4% of all abdominal acute diseases. Small bowel obstruction due to bezoars is rare (2-4%), and is detected mainly in patients with predisposing risk factors: gastrointestinal motility disorders, psychiatric diseases, enzymatic insufficiency, previous bariatric surgery, diabetes mellitus and hypothyroidism complicated by gastroparesis. The leading role in the verification of small bowel obstruction in patients without surgical interventions on the abdominal organs should be given to computed tomography. According to the literature, the mortality from SBO due to bezoar may reach 30%. We present an unusual clinical case of recurrent small bowel obstruction with severe intestinal disease and septic shock induced by multiple phytobezoars and complicated with severe pseudomembranous colitis. Moreover, in our opinion, laparoscopic access can be used both for diagnostic and therapeutic purposes in patients with acute small bowel obstruction.
Keywords: bezoar, diospirobezoar, laparoscopy, obturation intestinal obstruction, pseudomembranous colitis, intestinal failure
For citation Harutyunyan AS, Levitsky VD, Kiselev VV, Yartsev PA, Vodyasov AV, Shavrina NV. Clinical Case of a Patient with Small Bowel Obstruction and Multiple Diospirobesoaras of the Gastrointestinal Tract. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020;9(2):281-291. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-1-281-291 (in Russ.)
Conflict of interest Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorship The study had no sponsorship Affiliations
Angelika Sergeyevna Harutyunyan
Vladislav D. Levitsky
Surgeon of the Surgical Department No.1, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Depatment, postgraduate student of the Department of General and Emergency Surgery, Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of the Ministry of Health; https://orcid.org/orcid.org/0000-0001-8522-9792, [email protected];
40%, surgical treatment of the patient, literature review, article writing
Cand. Med. Sci., Leading Researcher of the Department of Emergency Surgery, Endoscopy and Intensive Care, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department; https://orcid.org/orcid. org/0000-0003-1100-486X, [email protected]; 20%, surgical treatment of the patient, material processing
Vladimir V. Kiselev
Petr A. Yartsev
Anton V. Vodyasov
Natalia V. Shavrina
Cand. Med. Sci., Leading Researcher of the Department of Emergency Surgery, Intensive Care and Endoscopy, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Depatment; https://orcid.org/orcid. org/0000-0002-0170-7775, [email protected]; 10%: resuscitation treatment of the patient, material processing
TProfessor, Head of the Department of Emergency Surgery, Intensive Care and Endoscopy, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Depatment; https://orcid.org/orcid.org/0000-0003-1270-5414, [email protected];
10%: surgical treatment of the patient, work structure, proofreading
Surgeon of the Surgical Department No.1, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Depatment; https://orcid.org/orcid.org/0000-0002-3645-4309, [email protected]; 10%: material processing
Researcher of the Department of Emergency Surgery, Intensive Care and Endoscopy, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Depatment; https://orcid.org/orcid.org/0000-0002-3766-4674, shavrinanv@ sklif.mos.ru;
10%: material processing
