CC BY
38
Обмен опытом
УДК 616-004.1031.81
И.М. Давидович1, Е.П. Хабибрахман2, С.Н. Тушко2, А.М. Макаревич2
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО СИСТЕМНОГО
АМИЛОИДОЗА
'Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected]; 2301 Военный клинический госпиталь МО РФ, 680000, ул. Серышева, 1, г. Хабаровск
Резюме
Представлен клинический случай диагностики системного амилоидоза AL типа с вовлечением в процесс почек, сердечно-сосудистой системы, печени, кишечника и периферической нервной системы. Обсуждаются причины сложности диагностики.
Ключевые слова: AL-амилоидоз, поражение почек, поражение сердца.
I.M. Davidovich1, E.P. Habibrachman2, S.N. Tushko2, A.M. Makarevich2 CLINICAL OBSERVATION OF PRIMARY SYSTEMIC AMYLOIDOSIS
'Far East State Medical University; 2301 District Military Clinical Hospital, Khabarovsk
Summary
A clinical case of diagnostics of systemic amyloidosis of AL type with kidneys, cardiovascular system, a liver, an intestine and peripheral nervous system involvement is presented. The reasons of the complexity of diagnostics are discussed. Key words: AL-amyloidosis, kidney damage, heart damage.
Амилоидоз - заболевание, в процессе которого происходит нарушение белкового обмена, формирование гликопротеида амилоида и отложение его в тканях и органах. В основе амилоидогенеза лежит образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников амилоида, специфичных для разных формы заболевания [4]. В России среди системных форм амилоидоза наиболее распространенными являются: амилоидоз легких цепей - ЛЬ, вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях - ЛЛ, семейный и системный старческий амилоидоз - ATTR, а также диализный - ЛЬ2М [2]. Диагностика и, особенно, лечение амилоидоза, представляет большие сложности, поскольку последнее зависит от определения белка-предшественника амилоида.
Наблюдение. Пациент М., 54 лет, переведен в октябре 2017 года в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ из другого медицинского учреждения для уточнения диагноза и лечения в связи с наличием выраженного отечного синдрома. При поступлении жаловался на одышку в покое, общую слабость, быструю утомляемость, потерю массы тела на 10 кг за последние 4 месяца, слабость в мышцах рук и ног. При осмотре отмечено наличие выраженных отеков на ногах и увеличение живота. Установлено, что в конце 2015 года стали беспокоить онемение пальцев рук и кистей. Обследовался и лечился у
невролога с диагнозом «Синдром карпального канала с двух сторон». В июне 2016 г появилась одышка, сначала при обычной, а затем и при незначительной физической нагрузке. В сентябре 2016 г госпитализирован в стационар с подозрением на ИБС, где при корона-роангиографии (КАГ) выявили стеноз в средней трети межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Проведение чрезкожного коронарного вмешательства осложнилось развитием переднего распространенного неQ-инфаркта миокарда левого желудочка, выполнено стентирование инфаркт-связанной артерии. Выписан с улучшением, однако сохранялась одышка. В выписном эпикризе в общем анализе мочи отмечено наличие белка на «++». Рекомендована терапия розувастатином, бисопрололом, ацетилсалициловой кислотой и кло-пидогрелем. На этом фоне через месяц возникла выраженная кровоточивость десен, однако терапию принимал в прежнем объеме. При обследовании в ноябре 2016 года обнаружена высокая протеинурия. Госпитализирован в нефрологическое отделение с диагнозом «Хронический гломерулонефрит», (сохранялась протеинурия - 5,35 г/сут. и гипопротеинемия). Иммунно-супрессивная терапия не проводилась, выписан, рекомендована повторная госпитализация через 3 месяца. В феврале 2017 г. по экстренным показаниям госпитализирован в стационар с диагнозом «Надрыв капсу-
лы печени. Гемоперитонеум», произведено ушивание надрыва печени. В течение 2017 года 4 раза проходил стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом «Хронический гломерулонефрит, нефро-тическая форма», получал циклофосфан 4 г суммарно (в марте, мае, июне и сентябре 2017 года), пульс-терапию метилпреднизолоном по 1 000 мг трижды, в дальнейшем преднизолон в таблетках в дозе 80 мг/сут. Нефробиопсия не проводилась. В апреле 2017 г развилась клиника «острой кишечной непроходимости», разрешившаяся без хирургического вмешательства, в дальнейшем отмечались эпизоды диареи. В июне 2017 года появились пятна красного цвета на коже живота, бедер, правой ягодице, сопровождающиеся повышением температуры до 38,0°, госпитализирован с диагнозом «Рожистое воспаление кожи живота, правой ягодицы, бедер». С августа 2017 г. состояние резко ухудшилось - усилилась одышка, появились отёки на ногах и животе. В сентябре 2017 г. госпитализирован. При поступлении - анасарка, суточная протеинурия -5,8 г/сут.; общий белок - 48,4, альбумины - 21,5 г/л. На фоне терапии фуросемидом 120 мг/сут., введения альбумина, проведения плевральной пункции с эвакуацией 3400 мл жидкости и пункции полости перикарда - 130 мл, отечный синдром несколько уменьшился. Для уточнения диагноза и лечения в октябре 2017 г. переведен в ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» МО РФ. При поступлении - анасарка (выраженные отеки ног, мошонки, асцит, отек клетчатки передней брюшной стенки, поясничной области, лица), одышка - 24 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. В анализе крови: СОЭ - 48 мм/ч, гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 4,1х10/12/л. Общий белок - 45,3 г/л, альбумины - 24 г/л. Электрофорез белков крови - М-градиент отрицательный. Иммунноэлектрофорез - обнаружены легкие цепи каппа и лямбда иммуноглобулинов. В общем анализе мочи белок - 22 г/л, эритроциты - 0-1, лейкоциты 3-5 в п/зр. Суточная протеинурия - 12,9 г. Креатинин 0,090 ммоль/л, расчетная скорость клубоч-ковой фильтрации по СКВ-ЕР1 - 90 мл/мин/1,73 м2. ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, очаговые изменения передне-перегородочной области, снижение вольтажа зубцов QRS. Эхокарди-ографии - гипертрофия миокарда левого желудочка (ЗСЛЖ - 2,1 см, МЖП - 1,9 см), фиброз, кальциноз аортального, митрального клапанов, митральная, трикуспидальная регургитации 1-й степени; легочная гипертензия 2-й степени; дилатация предсердий; снижение кинеза передне-пергородочных сегментов левого желудочка; умеренное количество жидкости в перикарде. УЗИ почек: размеры 10,8x4,1x3,8 см и 11,3x5,5x5,0 см левой и правой соответственно, с повышением эхогенности до 1-11 степени. Гепатосплено-мегалия (селезенка 15,9x4,8 см, печень - КВР - 17,9 см, левая доля 7,2 см, правая доля 10,0 см, звукопроводимость снижена в глубину, эхогенность повышена), признаки двустороннего гидроторакса. Рентгенография черепа и плоских костей таза - без изменений. Стернальная пункция - патологии не выявлено.
Учитывая наличие нефротического синдрома с массивной протеинурией, при отсутствии в моче ге-
матурии и сохранной функцией почек, гипертрофии миокарда левого желудочка без наличия артериальной гипертензии, клиники поражения кишечника (частые, необъяснимые диареи), синдрома «карпального канала» - поражение периферической нервной системы, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома (подпеченочной гематомы) и легких цепей иммуноглобулинов предположен диагноз «первичный системный амилоидоз». Биопсия слизистой щеки результата не дала. Переведен в Военно-медицинскую академию, г. Санкт-Петербург, где при нефробиопсии и морфологического исследования биоптата почки из 16 клубочков установлено: 6 % клубочков склерозированы, выявлено выраженное сегментарное утолщение ба-зальной мембраны, значительное расширение мезан-гиального матрикса, увеличение размеров клубочков; зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная дистрофии канальцев, очаговый интерстициальный фиброз, эластофиброз сосудов, периваскулярный склероз. Конго-рот положительный. Накопление в структурах клубочков ПАС и конго-масс с дихроничным свечением в поляризованном свете. При типировании выявлены легкие цепи иммуноглобулинов. Окончательный диагноз «Первичный системный АЬ-амилоидоз».
Диагностика системного амилоидоза АЬ типа даже на современном этапе достаточно затруднена, поскольку само заболевание встречается достаточно редко, в связи с чем, практические врачи мало о нем думают. На начальных этапах возникновения и развития болезни нет, каких либо-специфических синдромов, позволяющих рано установить диагноз, полисистемность поражения также затрудняет диагностику [1]. В представленном клиническом случае диагноз был установлен достаточно рано, через 2 года от начала первых проявлений болезни. Сложность случая заключалась в первую очередь в том, что разнообразные проявления болезни возникали неодновременно - амилоидоз дебютировал с поражения срединного нерва, в дальнейшем сердечно-сосудистой системы с развитием инфаркта миокарда, что с учетом возраста пациента, клинической картины расценивалось как самостоятельная патология. Имело место поражение кишечника («непроходимость» и эпизоды диареи) и возникновение подкапсульной гематомы печени. В последующем ведущим в клинической картине стало поражение почек в виде нефротического синдрома. Именно поражение почек в сочетании с выше перечисленными изменениями, которые не укладывались в клиническую картину хронического гломерулонеф-рита, позволило остановиться на диагнозе системного амилоидоза, что и подтвердилось при проведении нефробиопсии, которая дает результат практически в 100 % случаев [2, 3]. Таким образом, умение врача объединить разрозненные симптомы и синдромы в системное заболевание, что требует тщательный сбор анамнеза, выполнение стандартных подходов к адекватной диагностики и обязательное проведение гистологического исследования, в первую очередь биоптатов почек служит залогом успеха раннего выявления такого сложного заболевания, как системный амилоидоз.
Литература
1. Захарова Е.В. Системный амилоидоз: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение // Лечащий врач. - 2004. - № 4. - С. 60-64.
2. Козловская Л.В., Рамеев В.В. ПРОЕКТ Клинических рекомендаций по диагностике и лечению системного амилоидоза (ЛЛ, ЛЬ). - М., 2014. - С. 1-30.
3. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л.. Клинический рекомендации. Нефрология. - М.: Гэо-тар-Медиа, 2016. - С. 299-319.
4. Merlini G., Bellotti V. Molecular Mechanisms of Amyloidosis // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 349. -P. 583-596.
Literature
1. Zakharova E.V. Systemic amyloidosis: diagnosis, differential diagnosis, treatment. - Attending Physician. -2004. - № 4. - P. 60-64.
2. Kozlovskaya L.V, Rameev VV Clinical recommendations draft on diagnosis and treatment of systemic AA, AL amyloidosis. - M., 2014. - P. 1-30.
3. Shilov E.M., Smirnov A.V, Kozlovskaya N.L. Clinical Recommendations. Nephrology. - M.: GEOTAR-Media, 2016. - P. 299-319.
4. Merlini G., Bellotti V, Molecular Mechanisms of Amyloidosis // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 349. -P. 583-596.
Координаты для связи с авторами: Давидович Илья Михайлович - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ДВГМУ; Хабибрахман Елена Павловна - врач-нефролог ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» МО РФ; Тушко Сергей Николаевич - зав. кардиологическим отделением ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» МО РФ; Макаревич Андрей Михайлович - главный терапевт ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» МО РФ.
□□□
