CC BY
50
© ОНОПКО В.Ф., РОЖАНСКИЙ П.В., ДЕРЯГИН Р.Б., КРИВОБОРСКАЯ Е.В., МУТИН М.Ю., ОЧИРОВ Г.Г. - 2014 УДК: 616. 613-002-07-08
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДИФФУЗНОГО КСАНТОГРАНУЛЁМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Виктор Фёдорович Онопко1-2, Павел Валентинович Рожанский2, Роман Борисович Дерягин2, Елена Викторовна Кривоборская2, Михаил Юрьевич Мутин3, Георгий Геннадьевич Очиров1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей
хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов; 2Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач - к.м.н. Е.А. Семенищева; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. С.М. Горбачева, курс урологии, зав.- д.м.н., проф. Ю.В. Васильев)
Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение ксантогранулёматозного пиелонефрита у женщины, развившегося на фоне мочекаменной болезни, потребовавшее проведения дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком и оперативного лечения - нефрэктомии.
Ключевые слова: ксантогранулематозный пиелонефрит, почечно-клеточный рак, клиническое наблюдение.
A CASE OF DIFFUSE XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS
V.F. Onopko1-2, P.V. Rojanskiy2, R.B.Deryaguin2, E.V. Kriviborskaya2, M.Yu.Mutin3, G.G. Otchirov1 ('Irkutsk State Medical University; 2Railway Clinical Hospital at the station Irkutsk passengers' of Russian Railway Ltd ;
'Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. In this article the authors described a clinical case of woman's xanthogranulomatous pyelonephritis developed along with urolithiasis and requiring differencial diagnosing with renal cell carcinoma and operative therapy -nephrectomy.
Key words: xanthogranulomatous pyelonephritis, renal cell carcinoma.
Ксантогранулёматозный пиелонефрит - это своеобразная агрессивная форма интерстициального нефрита, включая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулёматозной ткани [2-4,6,9,11].
Эта ткань содержит множество макрофагов, нагруженных липидами, которые именуются ксантомными, или «пенистыми» клетками [4]. Верификация диагноза базируется на гистопатологическом исследовании [7].
С момента первого описания ксантогранулёматозного пиелонефрита в 1916 г. это заболевание долгое время считали редким. Оно было мало известно даже узким специалистам, а тем более широкому кругу врачей. До 1971 г. в литературе имелось всего 41 наблюдение ксантогранулёматозного пиелонефрита. С 1971 по 1980 гг. было описано ещё 81 наблюдение, а к 1986 г. в мировой литературе насчитывалось уже около 150 сообщений, охватывающих более 400 наблюдений этого заболевания. С течением времени число диагностированных случаев ксантогранулёматозного пиелонефрита увеличивается. К настоящему времени клиницисты и морфологи описали более 1500 наблюдений этого заболевания. Очевидно, данная форма поражения почек встречается чаще, чем думают. Это связано с отсутствием типичной клинической картины и объективных результатов обследования [8].
Указанная патология может протекать под маской опухоли почки, пионефроза, туберкулеза или других заболеваний. Кроме того, гистологическая картина заболевания может напоминать светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, туберкулез, малакоплакию, что влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике.
Ксантогранулёматозный пиелонефрит встречается в любом возрасте и описан у больных от 12-го дня жизни до 94 лет, но пик заболеваемости приходится на 35-55 лет. Расовой и национальной предрасположенности не отмечено. Женщины болеют в 4,5 раза чаще, чем мужчины. Процесс, как правило, односторонний. В 52-60% случаев поражается левая почка [9,10].
Большинство почек с ксантогранулёматозным пиелонефритом удаляются хирургическим путем, во многом потому, что правильная предоперационная диагностика производится редко. Исследования показывают, что на основании клинического и рентгенологического исследований поставить правильный диагноз можно только в 40% случаев [12,13].
Учитывая относительную редкость данной патологии и единичные сообщения в русскоязычной литературе о заболевании [1], мы описываем клиническое наблюдение ксанто-
гранулёматозного пиелонефрита.
В урологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский «ОАО РЖД» 24.02.2014 г. поступила больная Т., 58 лет с диагнозом: Мочекаменная болезнь: камень правой почки. Хронический пиелонефрит, обострение. Опухоль правой почки. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правой поясничной области тупого характера без иррадиации, не зависящие от положения тела. Из анамнеза выяснено, что с 2000 года страдает мочекаменной болезнью, по поводу которой не лечилась. На протяжении последних 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.
В октябре 2013 г. появились коликоподобные боли в правой поясничной области. Обратилась в поликлинику по месту жительства, выполнено УЗИ, обнаружен гидроуре-теронефроз II-III степени и камни правой почки. 11.11.20l3 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): справа в забрюшинном пространстве определяется объёмное образование размером 116x114x246 мм, объединяя в единый конгломерат подвздошную и поясничную мышцы, правую почки, нижний край печени (VI сегмент). Установлен диагноз: объёмное образование забрюшинного пространства справа. Больная направлена для дообследования и лечения в Иркутский областной онкологический диспансер (ИООД).
В ИООД 26.12.2013 выполнена повторная МСКТ с внутривенным усилением (доза 5 мЗв). В мультиспиральном режиме с первичной коллимацией срезов 16x0,6 мм произведено исследование органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства с последующим в/в болюсным контрастированием ультратвист 370,0 - 100 мл и анализом изображений в MRT и VRT реконструкциях. Костных изменений нет. Почки расположены обычно. Правая почка деформирована, ЧЛС расширена с наличием конкрементов от 3 до 13 мм, один из которых расположен (10 мм) в паранефральной клетчатке, окруженной инфильтратом, подпаянным к VI сегменту правой доли печени. Стенка лоханки утолщена до 7 мм с выраженной инфильтрацией парапельвикальной жировой клетчатки. Парапельвикально, вокруг нижнего полюса правой почки, распространяясь вдоль поясничной, подвздошной, косой мышцы живота (с распространения в подкожную клетчатку правой поясничной области) определяется инфильтрат с наличием нескольких полостей с жидкостным содержимым, плотностью 13 ед. Н, округлой и неправильной вытянутой формы, размерами от 28 до 79х17 мм (ранее от 44 до 108х60 мм). В правом лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) определяется вклиненный конкремент 7х9 мм, плотность 684 ед.Н. Выделительная функция правой почки
отсутствует. Функция левой почки полностью сохранена. Чашечно-лоханочная её система (ЧЛС) не расширена. Паранефрий без особенностей. Заключение: вколоченный камень ЛМС справа. Камни правой почки, возможно, с перфорацией почки и миграцией в паранефральную клетчатку одного из них. Признаки паранефрита с вовлечением поясничной, подвздошной, косой мышцы живота справа. Множественные осумкованные кисты справа. По данным других исследований онкопатология исключена. Больная переведена в НУЗ ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский «ОАО РЖД»
При объективном исследовании общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение - нормостеник. Температура тела 36,9°С. Цвет кожи обычный. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 16 в мин. При перкуссии над всей поверхностью ясный легочный звук, границы легких в пределах физиологической нормы. При аускультации - дыхание в лёгких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
Область сердца внешне не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. Пульс 74 в минуту. АД 125/80 мм рт.ст.
Язык чистый. Живот обычной формы и величины. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Локальный статус: при глубокой пальпации в проекции правой почки определяется плотное, бугристое образование, с нижней границей на уровне гребня правой подвздошной кости. Симптом Пастернацкого положительный справа. Болезненности в точках Турне не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, диурез сохранен.
Лабораторные данные: общий анализ крови от 25.02.2014 г.: эритроциты 3,7х1012/л, гемоглобин 119 г/л, лейкоцитов 10,0х109/л, тромбоцитов 241х109/л,С0Э 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый, удельный вес - 1014, прозрачность - прозрачная, реакция - кислая, белок - 0,07 г/л. Эпителиальные клетки - единичные в поле зрения, лейкоциты - до 20 в поле зрения, эритроцитов нет, слизь +, бактерии - небольшое количество, солей - оксалаты в небольшом количестве.
Анализ мочи по Нечипоренко от 26.02.2014 г.: лейкоциты сплошь, эритроцитов 500 в 1 мл. Бактериологическое исследование мочи от 25.02.2014г.: стерильно. Проба Реберга-Тареева от 25.02.2014 г.: креатинин крови 168 мкмоль/л, креатинин мочи 8300 мкмоль/л, минутный диурез 1,33 мл/мин, клубочко-вая фильтрация 65,7мл/мин, канальцеваяреабсорбция 98%. Биохимический анализ крови: мочевина 13,0 ммоль/л.
При УЗИ от 25.02.2014 г.: сохраняется гидроуретеронеф-роз II степени правой почки, диаметр её лоханки 2,5 см. В нижней чашечке камень 1,1 см, в лоханке несколько камней общим размером 1,5 см. В мочеточнике, на уровне нижнего полюса, камень 1,1 см. Толщина паренхимы 1,4 см, повышенной эхогенности справа.
26.02.2014 г. выполнено оперативное вмешательство - ревизия забрюшинного пространства справа, нефрэкто-мия справа. На операции: правая почка размерами 15х15 см, напряженная, плотно спаянна с окружающими тканями. Паранефрон в области нижнего полюса и парапельвикаль-но каменистой плотности. Визуально вид вареного мяса. Произведено выделение почки и измененной клетчатки. Пальпаторно паренхима дряблая, истончена по всей поверх-
ности. В верхней трети мочеточника пальпируется камень. После удаления конкремента получена гнойная моча. Сосуды почечной ножки лигированы. Произведена нефрэктомия с иссечением всей паранефральной клетчатки в пределах здоровых тканей. Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением.
Макроскопически: почка с клетчаткой 130х70х60 мм, рассечена в нескольких местах. На наружной поверхности желтоватый узел 40х30 мм. Толщина паренхимы до 15 мм. Паранефрально фокусы аналогичной ткани клетчатки. В одном из полюсов желтоватый узел 15 мм.
Микроскопически: при гистологическом исследовании ткани удалённой почки (рис. 1): выраженный диффузный склероз коркового и мозгового вещества почки, утолщение и склероз капсулы клубочков, большое количество склеро-
Рис. 1. Микропрепарат. Диффузный склероз коркового и мозгового вещества почки. Диффузная массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхимы. Утолщение и склероз капсулы клубочков. Окраска гемотокселином и эозином. Увеличение х150.
зированных клубочков. Сдавление и атрофия канальцев. Диффузная массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхимы, окружающей клетчатки, с формированием лимфоидных фолликулов, с примесью большого количества нейтрофилов. Преобладает пролиферация полигональных клеток с липидами в цитоплазме и гигантские многоядерные клетки типа «инородных» тел. Чашечно-лоханочная система выстлана уротелием, значительно расширена, с формированием кистозных полостей, стенки представлены атрофированной почечной паренхимой со склерозом и включением жировой ткани, склероз сосудов.
Таким образом, можно предположить, что ксантограну-лёматозный пиелонефрит развился на фоне сахарного диабета при наличии мочекаменной болезни, бактериального пиелонефрита и иммунодефицита. Дооперационная диагностика оказалась сложной, так как характерные клинические симптомы и специфические диагностические признаки заболевания практически отсутствовали. МСКТ позволила диагностировать объемное образование почки и высказаться в пользу воспалительной природы заболевания. Однако все проведенные методы обследования не позволили дифференцировать ксантогранулёму с другими новообразованиями почки. Установить окончательный диагноз ксантогранулёма-тозного пиелонефрита позволило только морфологическое исследование удаленной почки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Локшин К.Л. и др. Острый и ксантогранулёматозный пиелонефрит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 24 с.
2. Braun G., Moussali L., Balamzar J.L. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children // J Urol. - 1985. - Vol. 133. - P.326.
3.BrownJr.P.S.,DodsonM., WeintrubP.S.Xanthogranulomatous pyelonephritis: Report of nonsurgical management of a case and review of the literature // Clin Infect Dis. - 1996. - Vol. 22. -P.308.
4. Clapton W.K., Boucat H.A., Dewan P.A., et al. Clinicopathological features of xanthogranulomatous pyelonephritis in infancy // Pathology. - 1993. - Vol. 25. - P. 110.
5. Dunnick N.R., Sandler C.M., Amis E.S. Jr., Newhouse J.H. Renal inflammatory disease // Textbook of Uroradiology / Eds. N.R. Dunnick, C.M. Sandler, E.S. Jr.Amis, J.H. Newhouse. - 2nd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P.163-189.
6. Goodman M., Curry T., Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A local disease with systemic manifestations.
Report of 23 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). - 1979. - Vol. 58. - P.171.
7. Hammadeh M.Y., Nicholls G., Calder C.J., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood: Preoperative diagnosis is possible // Br J Urol. - 1994. - Vol. 73 - P.83.
8. Khalyl-Mawad J., Greco M.A., Schinella R.A. Ultrastructural demonstration of intracellular bacteria in xanthogranulomatous pyelonephritis // Hum Pathol. - 1982. - Vol. 13. - P.41.
9. Malek R.S., Eza S., Elder J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A critical analysis of 26 cases and of the literature // J Urol. - 1978. - Vol. 119. - P.589.
10. Nataluk E.A., McCullough D.L., Scharling E.O. Xanthogranulomatous pyelonephritis, the gatekeepers' dilemma:
A contemporary look at an old problem // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P.377.
11. Parson M.A., Harris S.C., Longstaff A.J., Grainger R.G. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A pathological, clinical and etiological analysis of 87 cases // Diagn Histopathol. - 1983.
- Vol. 6. - P.203.
12. Raziel A., Steinberg R., Kornreich L., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking malignant disease: Is preservation of the kidney possible? // Pediatr Surg Int.
- 1997. - Vol. 12. - P.535.
13. Rodo J., Martin M.E., Salarich J. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children: Conservative management // Eur Urol.
- 1996. - Vol. 30. - P.498.
REFERENCES
1. Alyaev Y.G., Grigoryan V.A., Lokshin K.L., et al. Acute and xanthogranulomatous pyelonephritis. - Moscow: GEOTAR-MED, 2000. - 24 p. (in Russian)
2. Braun G., Moussali L., Balamzar J.L. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children // J Urol. - 1985. - Vol. 133. - P.326.
3.BrownJr.P.S.,DodsonM., WeintrubP.S.Xanthogranulomatous pyelonephritis: Report of nonsurgical management of a case and review of the literature // Clin Infect Dis. - 1996. - Vol. 22. -P.308.
4. Clapton W.K., Boucat H.A., Dewan P.A., et al. Clinicopathological features of xanthogranulomatous pyelonephritis in infancy // Pathology. - 1993. - Vol. 25. - P.110.
5. Dunnick N.R., Sandler C.M., Amis E.S. Jr., Newhouse J.H. Renal inflammatory disease // Textbook of Uroradiology / Eds. N.R. Dunnick, C.M. Sandler, E.S. Jr.Amis, J.H. Newhouse. - 2nd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P.163-189.
6. Goodman M., Curry T., Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A local disease with systemic manifestations. Report of 23 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). - 1979. - Vol. 58. - P.171.
7. Hammadeh M.Y., Nicholls G., Calder C.J., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood: Preoperative
diagnosis is possible // Br J Urol. - 1994. - Vol. 73 - P.83.
8. Khalyl-Mawad J., Greco M.A., Schinella R.A. Ultrastructural demonstration of intracellular bacteria in xanthogranulomatous pyelonephritis // Hum Pathol. - 1982. - Vol. 13. - P.41.
9. Malek R.S., Eza S., Elder J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A critical analysis of 26 cases and of the literature // J Urol. - 1978. - Vol. 119. - P.589.
10. Nataluk E.A., McCullough D.L., Scharling E.O. Xanthogranulomatous pyelonephritis, the gatekeepers' dilemma: A contemporary look at an old problem // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P.377.
11. Parson M.A., Harris S.C., Longstaff A.J., Grainger R.G. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A pathological, clinical and etiological analysis of 87 cases // Diagn Histopathol. - 1983.
- Vol. 6. - P.203.
12. Raziel A., Steinberg R., Kornreich L., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking malignant disease: Is preservation of the kidney possible? // Pediatr Surg Int.
- 1997. - Vol. 12. - P.535.
13. Rodo J., Martin M.E., Salarich J. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children: Conservative management // Eur Urol.
- 1996. - Vol. 30. - P.498.
Информация об авторах:
Онопко Виктор Фёдорович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии, e-mail: [email protected]; Рожанский Павел Валентинович - врач-уролог, заведующий урологическим отделением; Дерягин Роман Борисович - врач-уролог урологического отделения; Кривоборская Елена Викторовна - врач-уролог урологического отделения; Мутин Михаил Юрьевич - ординатор; Очиров Георгий Геннадьевич - ординатор.
Information About the Authors:
Onopko Victor F. - PhD (Medicine), professor, Department of general surgery with course of urology, Irkutsk State Medical University, 1, Krasnogo Vosstaniya str., Irkutsk, Russia, 664003, e-mail: [email protected]; Rojanskiy Pavel V. - urologist, chief of urology department; Deryaguin Roman B. - urologist; Kriviborskaya Elena V. - urologist; Mutin Mychail Y. - residency;
Otchirov Georgy G. - residency.
© БАГИШЕВ Р.А., КРИВИГИНА Е.В., ЖИГАЕВ Г.Ф. КОЗИН В.А. - 2014 УДК: 615.2.03
ДИВЕРСИОННЫЙ КОЛИТ
Рашид Абидович Багишев, Елена Владимировна Кривигина, Геннадий Федорович Жигаев, Владимир Александрович Козин (Бурятский государственный университет, Улан-Удэ, ректор - член-корр. РАО, д.п.н., проф. С.В. Калмыков)
Резюме. С целью определения частоты диверсионного колита и степень его тяжести у стомированных больных обследовано 83 таких больных. Всем больным выполнены клинико-эндоскопические исследования, морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки отключенных отделов толстой кишки. Диверсионный колит выявлен у 68 (81,9%) больных с клиническими проявлениями. Выделены три степени тяжести выраженности диверсионного колита: минимальная - у 21 (25,4%), умеренная - у 32 (37,4%), значительная - у 15 (18,3%) больных.
Ключевые слова: диверсионный колит, кишечная стома, степени выраженности диверсионного колита.
COLITIS DIVERSION
R.A. Bagishev, E.V. Krivigina, G.F. Zhigaev, V.A. Kosin (Buryat State University, Ulan-Ude, Russia)
Summary. Aim: to asses the rate of diversion colitis in stoma and to work out its estimation criteria depending on time of diversion. Patients and methods: 83 ostamated patients were examined. All patients had clinical and endoscopic examination as well as pathologic studies of colonic biopsies. Results: diversion colitis was detected in 68 (81, 9%) patients. Three degrees
