CC BY
45
УДК 616.34-008.87 : [616.329 : 616.334]-007.271-089.168.1
КЛИНИЧЕСКОЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В.В. Новосад; В.И. Ковальчук, д.м.н, доцент; А.И. ЖМакин, к.м.н., доцент УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Проведено обследование 46 детей с врожденной непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта. Все больные были разделены на две клинические группы. Установлено, что у всех больных с врожденной непроходимостью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде имеется дисбактериоз кишечника. В раннем послеоперационном периоде дисбактериоз характеризуется резко выраженными изменениями состава биоценоза кишечника. В позднем послеоперационном периоде дисбак-териоз характеризуется более легким течением: от легкой до умеренной степени выраженности, изменениями состава биоценоза кишечника.
Ключевые слова: атрезия пищевода, врожденный пилоростеноз, врожденная дуоденальная непроходимость, дисбактериоз кишечника.
46 children with congenital obstruction ofthe upper parts ofdigestive tract were investigated. All patients were divided into 2 clinical groups. It was determined that all children with congenital obstruction of esophagus, stomach, duodenum revealed intestinal dysbacteriosis both in early and late postoperative periods. In early postoperative period dysbacteriosis proceeded with full-blown change of intestinal biocenosis composition. In late postoperative period dysbacteriosis took milder course: from small to moderate change of intestinal biocenosis composition.
Key words: esophageal atresia, pyloric stenosis, congenital duodenal obstruction, intestinal disbacteriosis.
Введение анаэробами. Инфицирование новорожденного из
Дисбактериоз кишечника (ДК) - это нарушение окружающей среды в период формирования мик-
качественного состава и популяционного уровня рофлоры носит вторичный характер. Это подтвер-
симбиотической микрофлоры кишечника, возника- ждается данными по сравнительному составу мик-
ющее под воздействием различных причин и име- рофлоры новорожденных, родившихся через есте-
ющее клинические проявления болезни [3]. ственные родовые пути или путем кесарева сече-
Проблема кишечного дисбиоза у детей остает- ния [8]. Если ребенок прикладывается к груди в
ся весьма актуальной, поскольку он выступает на первые сутки после рождения, то бифидофлора
первый план при патологии желудочно-кишечно- выявляется у половины детей, более позднее при-
го тракта, аллергических заболеваниях, при дли- кладывание детей дает заселение бифидобактери-
тельном использовании антибиотиков. ДК диагно- ями лишь у каждого 3-4 ребенка. Начиная с 4-го
стируется у 70-90% детей, страдающих хроничес- дня жизни, в толстой кишке новорожденного оп-
кими воспалительными заболеваниями гастродуо- ределяются лактобактерии, эшерихии, стрептокок-
денальной (гастрит, гастродуоденит, язвенная бо- ки, стафилококки. К концу первой недели жизни
лезнь) и гепатобилиарной систем и у 100% детей - возрастает титр лактобактерий, эшерихий, бифи-
при заболеваниях кишечника [1, 2, 3]. добактерий, появляются бактероиды, клостридии,
Становление микробного биоценоза ребенка анаэробные кокки. В возрасте 12 месяцев у боль-
начинается с первых этапов жизни. Колонизация шей части детей состав и количество анаэробных
пищеварительного тракта идет оральным путем, микроорганизмов в толстом кишечнике приближа-
поскольку у новорожденных с непроходимостью ется к таковому у взрослых людей [7, 8]. верхних отделов пищеварительного тракта фека- Толстую кишку колонизирует огромное количе-
лии длительно сохраняют стерильность. Во время ство различных микробов, составляя ее резидент-
родов при заглатывании околоплодных вод проис- ную микрофлору: 17 семейств, 45 родов и около
ходит поступление микрофлоры родовых путей 500 видов. Микрофлора кишечника подразделяет-
матери и колонизация вагинальной флоры, а так- ся на две части: облигатную (микроорганизмы,
же микроорганизмов кожи и фекалий матери в пи- постоянно входящие в состав нормальной флоры
щеварительной системе ребенка, которые в основ- и играющие важную роль в метаболических про-
ном представлены аэробами и факультативными цессах и защите организма хозяина от инфекции)
Журнал ГрГМУ 2009 № 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
и факультативную (бактерии, часто встречающиеся у здорсвых людей, но являющиеся условно-патогенными как этиологические факторы заболеваний в случае снижения резистентности макроорганизма) [5, 6, 8].
Нарушение микробиоценоза кишечника приводит к расстройству его моторной, перевариватель-ной и всасывательной функций. При ДК ограничивается поступление в организм пластического и энергетического материала, усиливается поступление токсинов и аллергенов, нарушаются все виды метаболизма и иммунитет. В раннем детском возрасте ДК, кроме формирования хронических заболеваний органов пищеварительного тракта, способствует также развитию дистрофии, анемии, витаминной недостаточности, пищевой аллергии, вторичного иммунодефицитного состояния, а также генерализации инфекционного процесса, вплоть до септикопиемии [6,7].
Цель исследования: изучить клинические признаки дисбактериоза кишечника и состояние биоценоза толстой кишки у детей с атрезией пищевода, врожденным пилоростенозом и врожденной дуоденальной непроходимостью в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Материалы и методы
Настоящее исследование проводилось на базе хирургических отделений ГОДКБ в период с 2006 по 2008 годы. Было произведено клиническое обследование и анализ состояния биоценоза кишечника у 46 детей: 10 с атрезией пищевода, 30 с врожденным пилоростенозом и 6 с врожденной дуоденальной непроходимостью. Все больные были разделены на две клинические группы. Первую составили пациенты (34 ребенка), обследование которых производили в раннем послеоперационном периоде (на 10 день после оперативного лечения), вторую - дети (12 человек), обследованные в отдаленном послеоперационном периоде (не ранее, чем через год после операции). В каждой группе выделяли подгруппы соответственно нозологии.
Клиническую выраженность дисбактериоза оценивали по наличию следующих ключевых симптомов: вздутия живота, задержки или послабления стула, дефицита массы тела.
Дисбактериоз кишечника регистрировали стандартным методом, включающим высевы фекальной микрофлоры [4]. При этом титр кишечной палочки, как лактозопозитивной, так и лактозонега-тивной, определяли на среде Эндо, общий титр аэробов - на глюкозном (1%) пластинчатом мясо-пептонном агаре, общий титр банальных анаэробов - при глубинном культивировании в высоком столбике глюкозного (1%) мясопептонного агара, лактобактерий - в среде Рогоза (Fluka, Switzerland), общее количество анаэробов - в среде RCM (Oxoid, England), титр бифидобактерий определяли путем микрокопирования культур, выросших на среде RCM [9].
В качестве основных микробиологических диагностических критериев выраженности дисбакте-
риоза были выбраны показатели титра бифидобактерий, лактобактерий, общего количества банальной флоры и лактозонегативных эшерихий. С целью упрощения количественного анализа и повышения наглядности полученных результатов титра микроорганизмов нами была разработана балльная система оценки выраженности дисбактериоза. В ее основу был положен принцип присвоения баллов в зависимости от величины отклонения порядка (Ь) абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза кишечника (таблица 1). При отклонении на один порядок - 1 балл, на два - 2 балла и т.д. Полученные данные подвергались статистической обработке с вычислением средних величин: средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (5), ошибки средней арифметической (т) - с применением программы STASTICA 6.0. Для оценки достоверности результатов исследования определяли доверительный коэффициент -коэффициент Стьюдента, соответственно которому определяли вероятность ошибки (р). Различия в средних показателях начинали считать достоверными с р < 0,05 (5%) и высоко достоверными при р < 0,001 (0,1%). Соотношение t - р для малых выборок (до п = 30) определяли по специальным таблицам.
Таблица 1 - Нормальные показатели микрофлоры кишечника у
детей
Нормальные показатели
Микроорганизмы У детей 1-го У детей старше
года жизни года и взрослых
Общее количество анаэробов 109 - 1010 108 - 1010
Бифидобактерии 109 - 1010 108 - 1010
Лактобактерии 106 - 108 106- 10'
Общее количество банальных анаэробов (клостридий, бактероидов) Не выше108 (ориентировочно) 109" 1010 (ориентировано)
Титр газообразующей микрофлоры, в основном - нет Не выше 105
клостридии
Общее количество 105 - 107 105- - 108
медленнорастущих аэробов (3 сутки роста)
Общее количество 107 - 108 107 - 108
быстрорастущих аэробов
(1 сутки роста)
Эшерихии с нормальной ферментативной 107 - 108 107 - 108
активностью
Эшерихии лактозонегативные 106 - 107 106 - 107
Протей обыкновенный Не выше 103 Не выше 104
Результаты исследования
При обследовании детей клинически выраженный дисбактериоз в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 61,8% пациентов. Среди них вздутие живота - у 95,2%, задержка стула - у 19,1%, послабление стула - у 52,4%, дефицит массы тела - у 76,2% больных. Сочетание всех основных клинических симптомов отмечалось у 42,8%. В позднем послеоперационном периоде клинически манифестная форма кишечного дисбактериоза наблюдалась у 50% детей. На первый план выходили
дефицит массы тела (83,3%) и задержка стула (33,3%). Вздутие живота и послабление стула наблюдались у 16,8%. Сочетание всех основных клинических симптомов отмечалось у 33,3% (табл. 2).
Таблица 4 - Отклонение абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза
кишечника (b) в позднем послеоперационном периоде
Таблица 2 - Частота встречаемости основных клинических признаков дисбактериоза в исследуемых группах
Группа Вздутие Задержка Послабление Дефицит Сочетание
живота стула стула массы основных
тела симптомов
1 95,2% 19,1% 52,4% 76,2% 42,8%
2 16,7% 33,3% 16,8% 83,3% 33,3%
Анализ результатов посева кала показал, что в раннем послеоперационном периоде у детей всех исследуемых групп имелись изменения в составе биоценоза кишечника, свидетельствовавшие о наличии дисбактериоза различной степени выраженности (табл. 3). Выявлялся резкий дефицит бифи-добактерий (при атрезии пищевода Ь = 4,0 ± 0,735, при дуоденальной непроходимости Ь = 2,7 ± 0,666, при пилоростенозе Ь = 2,1 ± 0,301), снижение уровня лактобактерий (при атрезии пищевода Ь = 1,8 ± 0,356, при дуоденальной непроходимости Ь = 1,0 ± 0,577, при пилоростенозе Ь = 1,0 ± 0,186) с повышением содержания всех других групп микроорганизмов (энтерококков, клостридий, кишечных палочек и лактозонегативных эшерихий), включая газообразующих. Отмечалась избыточная колонизация кишечника.
Флора Отклонение показателя титра микробов (b)
Атрезия пищевода n = 4 Дуоденальная непроходимость n = 3 Пилоростеноз n = 5
Бифидобактерии 0,5±0,816* 0,3±0,333 0,3±0,256**
Лактобактерии 0,8±0,513 0,7±0,333 0,6±0,244
Общее количество банальных анаэробов 0,3±0,256 0,7±0,333 0,3±0,256*
Эшерихии лактозонегативные 1,0±0,408 1,3±0,333 0,8±0,380
* - изменения достоверны по отношению к раннему послеоперационному периоду (р < 0,05); ** - изменения достоверны по отношению к раннему послеоперационному периоду (р < 0,01).
тозонегативной кишечной палочки в посевах обеих групп (таблица 3 и 4), что в комплексе свидетельствовало о более тяжелой степени выраженности дисбактериоза в раннем периоде.
На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы:
1. Микробиологически подтвержденный кишечный дисбактериоз выявляется у всех больных с врожденной непроходимостью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
2. В раннем послеоперационном периоде дис-бактериоз характеризуется резко выраженными изменениями состава биоценоза кишечника и высоким процентом клинически манифестных форм (61,8%).
3. В позднем послеоперационном периоде дис-бактериоз характеризуется более легким течением: от легкой до умеренной степени выраженности изменениями состава биоценоза кишечника и наличием клинических проявлений в 50% случаев.
Полученные результаты имеют важное практическое значение, так как указывают на необходимость как можно более ранней коррекции состояния биоценоза кишечника в послеоперационном периоде у детей с врожденной высокой непроходимостью желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Бельмер, С.В. Гастроэнтерология детского возраста / С.В. Бельмер, А.И. Хавкин. - М.: Медпрактика. - 2003. - С. 360.
2. Гончарик, И.И. Болезни желудка и кишечника / И.И. Гонча-рик. - Мн.: Вышэйшая школа, 1994. - С. 160.
3. Козловский, А.В. Дисбактериоз кишечника у детей / А.В. Козловский. - Минск. - 2001. - С. 3-6.
4. Красноголовец, Б.Н. Дисбактериоз кишечника / Б.Н. Крас-ноголовец. - М.: Медицина. - 1989. - С. 209.
5. Парфенов, А.И. Лечение дисбактериоза кишечника препаратом Хилак-форте / А.И. Парфенов, Ю.К. Калоев, Н.Г. Федотова // Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва, 9-й лечебно-диагностический центр МО РФ [Электронный ресурс]. - 1998. - Режим доступа: http://www.provisor.com.ua/archive/1998/N18/hilak.htm - Дата доступа: 12.01.2007.
6. Урсова, Н.И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей / Н.И. Урсова. - Практика педиатра. -2006. - №3. - С. 30-37.
7. Хавкин, А.И. Микрофлора пищеварительного тракта / А.И. Хавкин. - М.: Фонд социальной педиатрии. - 2006. - С. 415.
8. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание / Б.А. Шендеров. - М.:ГРАНТЪ, 1998. - Т. 1-2. -413 с.
9. Beneficial effect of ursodeoxycholic acid (UDCA) on endogenous ethanol and intestinal bacterial flora in rats fed methionine-choline deficient diet (MCDD) / V. Buko [et al.] // J. Hepatol. - 2005. - V. 42 (Supplement 2). - P. 244.
Поступила 01.09.08
Таблица 3 - Отклонение абсолютного показателя титра микробов в кале исследуемых детей от нормальных значений биоценоза кишечника (Ь) в раннем послеоперационном периоде
Флора Отклонение показателя титра микробов (b)
Атрезия пищевода n = 6 Дуоденальная непроходимость n = 3 Пилоростеноз n = 25
Бифидобактерии 4,0±0,735 2,7±0,666 2,1±0,301
Лактобактерии 1,8±0,356 1,0±0,577 1,0±0,186
Общее количество банальных анаэробов 1,8±0,308 1,3±0,333 1,3±0,077
Эшерихии лактозонегативные 1,2±0,308 1,7±0,333 1,0±0,135
