CC BY
2УДК: 616.24+616.34-004-036.868 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОГО МУКОВИСЦИДОЗА У ПАЦИЕНТА 17 ЛЕТ
НИКАНДРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА
студент, кафедра детских болезней, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. РФ, г. Чебоксары ОИОЮ Ю 0009-0009-5711-7297 НИЗАМЕТДИНОВА ЗАРИНА РУСТАМОВНА студент, кафедра детских болезней, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. РФ, г. Чебоксары ОИОЮ Ю 0009-0001-5576-9701 СУДАРЕВА ОКСАНА ВАЛЕРЬЕВНА научный руководитель, старший преподаватель, кафедра детских болезней, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова РФ, г. Чебоксары ОИОЮ Ю 0009-0001-5576-9701
ГОЛУБЦОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА научный руководитель, канд. мед. наук, доцент, кафедра детских болезней, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова заведующий отделением пульмонологии и аллергологии, БУ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ Чувашии. РФ, г. Чебоксары
ОНОЮ Ю 0000-0002-0748-0938 АННОТАЦИЯ
В статье рассматривается клинический случай впервые диагностированного (поздней диагностики) муковисцидоза у пациента 17 лет, поставленный на основе данных молекулярно-генетического исследования и положительных потовых проб, клиники хронических полипозного риносинусита и гнойного бронхита, двусторонних бронхоэктазов, тяжелой панкреатической недостаточности. Обосновывается необходимость
более тщательной диагностики и выявления заболевания, так как отсутствует настороженность в ранних неспецифических клинических симптомах муковисцидоза.
Ключевые слова: муковисцидоз; вариант гена с.274G>A (E92K); клинический случай; болезни органов дыхания; клиника муковисцидоза; панкреатическая недостаточность; диагностика муковисцидоза.
A CLINICAL CASE OF NEWLY DIAGNOSED CYSTIC FIBROSIS IN A
17-YEAR-OLD PATIENT
NIKANDROVA TATYANA ALEXANDROVNA
student, Department of Childhood Diseases, Chuvash State University named after I.N. Ulyanova. Russian Federation, Cheboksary
ORCID ID 0009-0009-5711-7297 NIZAMETDINOVA ZARINA RUSTAMOVNA student, Department of Childhood Diseases, Chuvash State University named after I.N. Ulyanova. Russian Federation, Cheboksary
ORCID ID 0009-0001-5576-9701 SUDAREVA OKSANA VALERIEVNA Supervisor, Senior Lecturer, Department of Childhood Diseases, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov RF, Cheboksary
ORCID ID 0009-0001-5576-9701 GOLUBTSOVA OLGA IGOREVNA Supervisor, Cand. med. Sciences, Associate Professor, Department of Childhood Diseases, Chuvash State University named after I.N. Ulyanova Head of the Department of Pulmonology and Allergology, BU "Republican Children's Clinical Hospital" of the Ministry of Health of Chuvashia. Russian Federation, Cheboksary
ORCID ID 0000-0002-0748-0938
ABSTRACT
The article considers a clinical case of newly diagnosed (late diagnosis) cystic fibrosis in a 17-year-old patient, based on data from a molecular genetic study and positive sweat samples, a clinic for chronic polypous rhinosinusitis and purulent bronchitis, bilateral bronchiectasis, severe pancreatic insufficiency. The need for more thorough diagnosis and detection of the disease is justified, since there is no alertness in the early nonspecific clinical symptoms of cystic fibrosis.
Keywords: cystic fibrosis; variant of the gene C.274G>A (E92K); clinical case; respiratory diseases; clinic of cystic fibrosis; pancreatic insufficiency; diagnosis of cystic fibrosis.
17 YOSHLI BEMORDA BIRLAMCHI TASHXIS QO'YILGAN MUKOVITSEDOZ KLINIK HOLATI
NIKANDROVA TATYANA ALEXANDROVNA
talaba, bolalarkasalliklari kafedrasi, I.N. Ulyanov nomidagi Chuvash davlat universiteti, Rossiya Federatsiyasi, Cheboksar sh.
ORCID ID 0009-0009-5711-7297 NIZAMETDINOVA ZARINA RUSTAMOVNA talaba, bolalar kasalliklari kafedrasi, I.N. Ulyanov nomidagi Chuvash davlat universiteti, Rossiya Federatsiyasi, Cheboksar sh.
ORCID ID 0009-0001-5576-9701 SUDAREVA OKSANA VALEREVNA ilmiy rahbar, bolalar kasalliklari kafedrasi katta o'qituvchisi, I.N. Ulyanov nomidagi Chuvash davlat universiteti, Rossiya Federatsiyasi,
Cheboksar sh. ORCID ID 0009-0001-5576-9701 GOLUBTSOVA OLGA IGOREVNA ilmiy rahbar, t.f.n., bolalar kasalliklari kafedrasi dotsenti, Chuvash davlat universiteti, I.N. Ulyanov nomidagi Chuvash davlat universiteti, pulmonologiya va allergologiya bolimi mudiri, Chuvashiya Sog'liqni
вадавЬ Уа11г11д1п1пд "Respublika Ьо1а1аг кИп\к казаЫопаз!" davlat тиаззазаз!, Roзз!ya Рвбваз'уаз!, ^еЬокзагзЬ.
ORCID Ю 0000-0002-0748-0938 ANNOTATSIYA
Maдolada то1еки1уаг депеШ teзtlar va !}оЬ!у ter teзtlaг! азоз^а 17 уозЫ! ЬетоМа уапд! taзhx!3 до'уНдап (кесЬ taзhx!з) mukov!tзedozп!пg кнп!к ьош!, зигипкан ронрн ппоз'тиз'й va ушдн ЬгопхПп!пд кнп!к хизизуа^ап, !кк! отопата bгoпxoektaz!ya va од'!г oзhдozoп оз^ bez! yet!зhmovchШg! ко'г!Ь ch!д!lad!. Mukov!tзedozп!пg е^а о^!да хоз ЬоЧтадап кНп!к ЬедИаг^а ап!дНк уо'дНд! заЬаЬИ казаШкп! yaпada сьидиггод d!agпoзt!ka цшзь va aп!дlaзh zaгuгat! !зЬо^апдап.
so'zlar: mukov!tзedoz; деп vaг!aпt! с.2740>Л (Е92К); кНп!к ЬоШ; пafaз о1!зЬ казаШМаг!; mukov!tзedoz kl!П!kaз!; oзhдozoп oзt! bez! yet!зhmovchШg!; mukov!tзedoz taзhx!Зot!.
Муковисцидоз (МВ) является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое оказывает патогенное влияние на пищеварительную, дыхательную и репродуктивную системы.
По данным «Программы 14 высокозатратных нозологий» МЗ РФ, общее количество больных МВ достигает 4259 человек. В период с 2011 по 2021 выявлено увеличение количества пациентов с 28,8% до 53,5% соответственно, установленных при использовании неонатального скрининга. Если же сравнить средний возраст пациентов при установлении муковисцидоза, то можно заметить незначительные изменения данных (3,3 ± 5,5 года (2011) и 3,1 ± 6,2 года (2021)) [3, с. 171].
Типичная клиника муковисцидоза включает в себя наличие полипов синусовых пазух, бронхоэктазов, недостаточности поджелудочной железы различной степени тяжести. Также характерны хронические инфекции дыхательных путей с признаками синдрома
мальабсорбции. Атипичным МВ считается поражение одного органа [5, с. 67].
При постановке диагноза МВ кроме генетического тестирования используются потовые тесты и измерение функции поджелудочной железы, повышающие точность диагностики муковисцидоза [1, с. 42]. Необходимо проведение детям как можно более ранней диагностики МВ [2, с. 237]. Несвоевременная диагностика может привести к таким последствиям, как необратимое изменение в органах-мишенях, ранняя инвалидизация пациента, что значительно нарушает качество жизни пациента [4, с. 67].
Клинический случай. Пациент С., 17 лет впервые поступил в стационар с жалобами на влажный кашель с отхождением густой мокроты, затрудненное дыхание при подъеме на 4 этаж.
Ребенок от 3-й беременности. Роды самопроизвольные, срочные. Масса тела ребенка при рождении 3812 г, рост 54 см. По шкале Апгар 8 баллов. Ранний неонатальный период: нарастание желтушного синдрома на 3 сутки, переведен в ОРИТ, через 3 дня переведен в ОПН, выписан на 16 сутки с диагнозом: Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО системе, средней тяжести, ЗПК от 25.10.06, анемия средней степени, ПП ЦНС, синдром угнетения ЦНС.ФР, НПР по возрасту. Наследственность по аллергическим заболеваниям и заболеваниям органов дыхания: не отягощена.
Анамнез заболевания: со слов пациента, с осени 2023г. -беспокоит кашель с отхождением зеленой мокроты без повышения температуры тела. На фоне проведенного амбулаторного симптоматического лечения кашель, со слов пациента, сохранялся. Антибактериальная терапия не проводилась.
По данным амбулаторной карты, перенесенные заболевания: в эпид. сезоны 1-2 раза в год ОРИ, ФГОГК от 2022г без изменений. В январе 2023г. заболел остро (повышение температуры тела,
катаральные явления, затрудненное дыхание), получал амбулаторно муколитики. При проведении рентгенограммы ОГК (13.01.2023) описание правосторонней верхнедолевой пневмонии, получил стационарное лечение по м/ж 23.01-04.02.23 с острым бронхитом, в лечении цефтриаксон. Выписан с положительным рентгенконтролем от 01.02.2023 (описание - усиление легочного рисунка в прикорневых зонах). Со слов юноши, кашель после выписки из стационара не беспокоил. С осени 2023г. без повышения температуры тела появился кашель с зеленой мокротой, тогда же стал замечать затрудненное дыхание при подъеме по лестнице на 4 этаж (с осени 2023г. студент техникума, проживает в общежитие в комнате на 4 этаже), лечение получал у педиатра по м/ж с диагнозом "острый фарингит", хрипы в легких "не выслушивались" по данным амбулаторной карты.
В апреле 2024г. при проведении плановой рентгенограммы ОГК по направлению терапевта в студенческой поликлинике - описание правосторонней верхнедолевой пневмонии (от 15.04), по данным КТ ОГК 16.04.2024 - в верхней и нижней долях правого легкого, S1-2, Бб левого легкого множественные очаговые уплотнения без четких контуров, картина двусторонней пневмонии, лимфогранулематоз (внутригрудные лимфоузлы увеличены во всех группах, сливаются в конгломераты), рекомендована дифф. диагностика с спец. процессом.
Стационарное лечение в РПТД 17.04-08.05.2024, диагноз при выписке - хронический бронхит цилиндрические бронхоэктазы верхней и нижней доли правого легкого и S1-2, S6 левого легкого, в лечении - азарексон 2 г/сут в течение 10 дней, амброксол внутрь, в обследовании двукратно исследование мокроты на ВК отриц, промывные воды бронхов на ВК двукратно отриц., по данным ФБС 19.04.2024 - слизисто-гнойный эндобронхит 1 ст.
При выписке в БУ "РПТД" по результатам обследования туберкулез исключен, ДСТ 16.04.2024 отриц. Рекомендована консультация пульмонолога, онколога после выписки.
Осмотрен пульмонологом 04.06.2024: объективно - хрипы в правой подлопаточной области, кашель с зеленой мокротой, с учетом анамнеза, клиники, отсутствия эффекта от амбулаторного лечения рекомендовано стац. лечение в отделении пульмонологии и аллергологии РДКБ. Поступает планово 28.06.2024.
Общее состояние при поступлении средней тяжести, кашель влажный. Носовое дыхание с незначительной заложенностью, выделения нет. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание жесткое несколько удлинен выдох слева, справа в нижних отделах с ослаблением, там же хрипы влажные скудные. ЧД -20 в мин, ЧСС-76 в мин, сатурация 97%, АД 109/65 мм. рт. ст. Печень и селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. КБО отриц. (ПСВ1 550 л/мин, ПСВ2 540 л/мин), ДПСВ 550 л/мин. По данным оценки физического развития выявлена недостаточность питания умеренной степени (ИМТ 16,4, SDS ИМТ-2,46).
Проведенные обследования, осмотры врачей-специалистов:
Общий анализ крови: основные показатели крови в пределах референтных значений, СОЭ 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: синдрома цитолиза нет, уремии нет. Клинический анализ кала: стеаторея и амилорея.
Спирометрия с дозированной физической нагрузкой: на фоне нормальных скоростных показателей ФВД, регистрируется очень легкое снижение объемных показателей. Проба с физической нагрузкой (30 приседаний) отрицательная: процент изменения ОФВ1 после физической нагрузки: -1 %.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: эхо-признаки небольших диффузных изменений паренхимы печени. Эхо-признаки небольшой взвеси в просвете желчного пузыря. Эхо-признаки неоднородно-диффузного изменения паренхимы поджелудочной железы (фиброз под вопросом). Эхо-признаки реактивно-измененных мезентериальных лимфоузлов. Эхо-признаки гастростаза.
Консультация гастроэнтеролога: Хроническая панкреатическая недостаточность, тяжелой степени. Осложнение: умеренная белково-энергетическая недостаточность, дисфункция билиарного тракта, билиарный сладж.
КТ придаточных пазух носа: КТ-признаки полипозного синусита.
Рисунок 1. Компьютерная томограмма придаточных пазух
носа Пациент С.,03.07.24
Консультация отоларинголога: полипозная дегенерация синуса, хронический полипозный риносинусит.
По данным КТ ОГК 03.05.2024 в динамике - частичное рассасывание инфильтративных перибронхиальных изменений, появление новых очаговых нечетких изменений, сопровождающие расширением бронхов, цилиндрически расширенные бронхи правого легкого до 4 мм, S1-2 S6 левого легкого, деформация легочного рисунка, увеличение внутригрудных лимфоузлов. Заключение - КТ
картина наиболее соответствует БЭБ, двустороннему бронхиолиту, дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, специфическим бронхиолитом, внутригрудной лимфаденопатией.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациент С., 03.07.24
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы: Staphylococcus aureus: 1x10 7 КОЕ/мл Метициллинчувствительный, Haemophilus influenzae: >3x10*6 КОЕ/мл.
Исследование крови на иммуноглобулин А, Ig класса E (IgE): показатели в пределах референсных значений.
Потовый тест на Нанодакте: 1) среднее значение проводимости 121 ммоль/л NaCl; 2) среднее значение проводимости 115 ммоль/л NaCl.
Панкреатическая эластаза: 84 мкг/г кала, что свидетельствует о тяжелой панкреатической недостаточности. Витамин Д крови: 22,6 нг/мл (недостаток витамина Д). Определение гемоглобина Alc (гликированный гемоглобин): доля гликированного гемоглобина (HbAlc) от гемоглобина общего 6.7(0-6.4) %. (на верхней границе нормы). Определение глюкозы через 2 часа после нагрузки: Глюкоза 6.1 ммоль/л (нарушения углеводного обмена не выявлено). Определение глюкозы натощак: Глюкоза натощак 5.4 ммоль/л.
Расширенный поиск частых мутаций в гене CFTR (ФГБУ "МНГЦ" г. Москва.): обнаружен патогенный вариант a274G>A (E92K) в гомозиготном состоянии.
Заключение.
С учетом клинических проявлений в виде хронического гнойного бронхита, двусторонних бронхоэктазов по данным КТ ОГК, хронического полипозного риносинусита по данным КТ ППН, тяжелой панкреатической недостаточности (кал на панкреатическую эластазу, данные УЗИ ОБП), положительных потовых проб, проведенного молекулярно-генетического исследования пациенту 17 лет был впервые выставлен клинический диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический бронхит. Цилиндрические бронхоэктазы верхней и нижней доли правого легкого, S1-2, S6 левого легкого. Микробиологический диагноз: высев Staph. aureus, Haemoph. influenzae. Генетический диагноз: Е92К/Е92К.
Положительные потовые тесты на Нанодакте (121 ммоль/л и 115 ммоль/л), снижение панкреатической эластазы до 84 мкг/г, по данным КТ ОГК двусторонние бронхоэктазы, по данным КТ ППН картина полипозного синусита, по данным УЗИ ОБП не исключается фиброз поджелудочной железы, признаки дисфункции билиарного тракта, в копрограмме стеаторея 1 и 2 тип, креаторея, амилорея; по данным спирометрии снижение скоростных показателей ПСВ; снижение витамина Д3.
Описанный клинический случай свидетельствует о сложности диагностики и лечения муковисцидоза. Малая осведомленность врачей-педиатров о редких заболеваниях, отсутствие настороженности в неспецифичности ранних клинических симптомов приводит к несвоевременной диагностике, неправильной постановке диагноза и откладыванию лечения.
Список литературы:
1. Бобониязов К.К., Босимов М.Ш., Собиров Х.З. Современные аспекты диагностики муковисцидоза // Eurasian Journal of Medical and Natural Sciences. - 2024. - Т. 4. - №. 3. - С. 42-46.
2. Кабдоллина Ж.У., Тактабаева Б.Ж., Долинная В.Т., Сагындыкова Г.Ж. Муковисцидоз у детей. основные клинические аспекты. // Наука и Здравоохранение. — 2022. — №. 3 (24). — С. 237.
3. Кондратьева Е.И., Воронкова А.Ю., Каширская Н.Ю., Красовский С.А., Старинова М.А., Амелина Е.Л., Авдеев С.Н., Куцев С.И. Российский регистр пациентов с муковисцидозом: уроки и перспективы. // Пульмонология. 2023. №. 33(2). С. 171.
4. Резепова М.А., Шуткова А.Ю. Клинический случай поздней диагностики муковисцидоза у ребенка дошкольного возраста // Российский Педиатрический Журнал. — 2021. — №. 2(4). — С. 20.
5. Тынникова В.В., Черников А.Ю. Клинический случай впервые диагностированного муковисцидоза у пациентки 23 лет. // Innova — 2023. — №. 9(4). — С. 67.
