CC BY
36
УДК 617.735-002.151 ББК 55.145
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕТЧАТКИ
ПОЗДЕЕВА В.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Описан клинический случай изменений сетчатки при ВИЧ-инфекции на фоне отказа от лечения основного заболевания препаратами высокоактивной антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: ВИЧ, вирус иммунодефицита человека, СПИД, сетчатка, флюоресцентная ангиография, патология глаз, оптическая когерентная томография.
Актуальность. ВИЧ-инфекция в
современном мире представляется крайне актуальной проблемой, несмотря на все информационные, профилактические, лечебные и другие мероприятия. Каждый год 1 декабря, начиная с 1988 года, во всем мире проходят множество акций и информационных проектов, приуроченных к всемирному дню борьбы со СПИДом. Цель этих акций - привлечение внимания общественности к данной глобальной проблеме, как в медицинском, так и в социальном и общественном аспектах. Большая роль в проведении профилактических мероприятий отводится работе Челябинского областного центра СПИДа, высшим и средне-специальным медицинским образовательным учреждениями, звеньям практического здравоохранения, а также общественным организациям, освещающим данную проблему в широких слоях населения города и области. Во время таких мероприятий освещаются как результаты новых проведенных исследований в областях диагностики, клиники и лечения ВИЧ-инфекции, так и основы профилактики этого заболевания [1, 2]. В Южно-Уральском государственном медицинском университете регулярно проходит международная научно-практическая интерактивная конференция молодых ученых и студентов "Молодежь в борьбе с ВИЧ / СПИДом", приуроченная к упомянутому выше всемирному дню борьбы со СПИДом. Также в Челябинске за прошедшие 2 года были проведены такие мероприятия, как Областная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы организации
диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией. Особенности терапии" 16 мая 2017 года, II Уральский медицинский научно-
практический форум "Социально-значимые инфекции - проблемы XXI века: диагностика, лечение, профилактика" 27-28 сентября 2016 года, а также областная ежегодная научно-практическая конференция по итогам работы службы СПИДа в Челябинской области. Помимо информационной поддержки данных мероприятий, в Челябинске 1 декабря проводится экспресс-тестирование на определение ВИЧ в крови для любого жителя города, желающего узнать свой ВИЧ-статус. На 01.01.2018 года на основании официальных данных Российского Федерального центра по борьбе со СПИД, территориальных СПИД-центров, Роспотребнадзора, Челябинская область по заболеваемости ВИЧ-инфекцией занимает 4 строчку в России (154,0%000 (5 3 94 чел.)) и 8 строчку среди территорий. наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией (число живых ВИЧ-инфицированных на 100 т. нас.) - 1 174,4%000 (41 131 чел.) [3]. Приведенные данные свидетельствуют о высочайшем уровне актуальности проблемы ВИЧ-инфицирования на территории Челябинска и Челябинской области. Общеизвестны изменения в организме, возникающие под действием ВИЧ-инфекции и обусловливающие появление, как определенных клинических проявлений, так и сопутствующих патологий. В том числе, к ним относят и цитопатические действие на стенку кровеносных сосудов [4]. Микроваскулопатия сетчатки возникает у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов [6], приводя к нарушениям со стороны сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва.
Цель работы. Клиническая демонстрация диагностики случая ВИЧ-ассоциированной патологии сетчатки, установление
патогенетических
основ
клинических
проявлении выявленной патологии.
Клинический случай. В одно из лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска на консультативный прием обратилась пациентка 41 года с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, а также на появление "пятна" в поле зрения (положительную скотому). Ранее к офтальмологу не обращалась, наличие хронических заболеваний отрицала. Объективно при исследовании были получены следующие данные: придаточный аппарат обоих глаз не изменен. Правый глаз: острота зрения - 1,0. Передний отрезок не изменен. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация диска зрительного нерва 0,2 p.d., ход и калибр сосудов не изменен. Макулярные рефлексы в норме. Выше макулярной зоны определяется
проминирующий участок отслойки
нейроэпителия (рис. 1а).
Левый глаз: острота зрения 0,2, не корригирует. Передний отрезок не изменен. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация диска зрительного нерва 0,2 p.d., ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области отслойка нейроэпителия (рис. 1б).
элипсоидов четко не визуализировалась (рис. 26).
Рис. 2. Данные оптической когерентной! томографии макулярной области: а - правого глаза; б - левого глаза.
Пациентка была направлена на флюоресцентную ангиографию (ФАГ). Левый глаз: в раннюю артериовенозную фаз у в парафовеа с носовой стороны, снизу -относительное экранирование хориоидальной флуоресценции, без накопления красителя в поздние фазы. Одномоментно в фовеа, парафовеа сверху округлый фокус неравномерной гипо- и гиперфлуоресценции, без накопления красителя в поздние фазы. Точки просачивания не обнаружена (рис. 3). Подобные изменения имеются на правом глазу в парафовеа сверху (рис. 4).
Рис. 1. Фото глазного дна: а - правого глаза; 6 - левого глаза.
При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки (Cirrus HD-5000, Carl Zeiss Meditec, Inc.) выявлено наличие арефлективной отслойки нейроэпителия (ОНЭ) с сохранением линии элипсоидов без вовлечения фовеальной области на правом глазу (рис. 2а). На левом глазу определялась элевация комплекса "сетчатка-пигментный эпителий" с экранированием подлежащих тканей, арефлективная ОНЭ с пристеночными гиперрефлективными включениями. Линия
m
Шк Ш
*)МЦ «Г
Рисунок 3. ФАГ левого глаза: а - артериовенозная фаза; б - венозная фаза; в - поздняя фаза.
в
Рис. 4. ФАГ правого глаза, поздняя фаза.
Учитывая отрицание факта наличия каких-либо хронических заболеваний пациенткой, с предварительным диагнозом - хориоретинит неясной этиологии обоих глаз - была направлена на дообследование (исследование крови на цитомегаловирус, герпетическую инфекцию, ВИЧ, вирус Эпштейн-Бара, вирусы гепатитов В и С). Пациентка дообследование не проходила. Позже она призналась в наличии ранее диагностированной ВИЧ-инфекции.
По данным амбулаторной карты последнее обследование иммунного статуса проводилось более 1,5 лет назад. В карте приведены следующие результаты:
- Т-лимфоциты (CD3+CD45+) относительное количество 64,4% (норма 61-85%);
- Т-лимфоциты (CD3+CD45+) абсолютное количество 0,287х109 г/л (норма 1.0-2,07х109/л);
- Т-лимфоциты (CD3+ CD4+CD45+) относительное количество 16,8% (норма 3555%);
- Т-лимфоциты (CD3+ CD4+CD45+) абсолютное количество 0,07х 109 г/л (норма 0,58-1,33х109 /л);
- протромбиновый индекс 88% (норма 85100%);
- анти HCV IgG обнаружен, СЩК обнаружен;
- Нв 113 г/л (норма 120-150 г/л для женщин);
- эритроциты 3,9х1012/л (норма 3,8-5,2 х1012 /л для женщин);
- цветовой показатель 0,8 (норма 0,85-1.05);
- гематокрит 34% (норма 34-42% для женщин);
- тромбоциты 240х109/л (норма 150-450 х109/л);
- лейкоциты 2,3х109/л (норма 4,0-9,0х109/л);
- сегментоядерные лейкоциты 58% (норма 47-72%);
- эозинофилы 2% (норма 2-5%);
- лимфоциты 18% (норма 19-40%);
- моноциты 16% (норма 2-11%);
- скорость оседания эритроцитов 18 мм/ч (норма 2-15 мм/час для женщин);
- ИФА T. pallidum обнаружено;
- ПЦР иследование на И111111 ЦМВ: DNA обнаружено;
Клинический диагноз на 01.05.2017: инфекция ВИЧ, стадия 4В, СПИД, фаза прогрессирования на фоне отсутствия ВААРТ, цитомегаловирусная инфекция (ДНК ЦМВ в крови), латентная стадия. Herpes zoster (2013 г.), герпетическая инфекция (herpes simplex), локализованная форма: генитальный герпес, орофарингеальный кандидоз, иммуносупрессия, синдром истощения (снижение веса более 10%).
Учитывая данные анамнеза и результатов лабораторного исследования
офтальмологический диагноз был
сформулирован следующим образом: Хронический вялотекущий хориоретинит вирусной этиологии на фоне ВИЧ-инфекции обоих глаз.
Этиотропной терапией хориоретинитов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, является анти-ЦМВ-терапия (валганцикловир,
ганцикловир) в сочетании с терапией основного заболевания (высокоактивной
антиретровирусной терапией, ВААРТ).
Материалы и методы. В связи с увеличением сроков дожития пациентов, обусловленным более широким
распространением антиретровирусной терапии, сердечно-сосудистая патология у ВИЧ-инфицированных больных постепенно начинает занимать значимое место.
К типичным сердечно-сосудистым осложнениям, наблюдающимся у ВИЧ-инфицированных пациентов, могут быть отнесены следующие:
- дилатационная кардиомиопатия и дисфункция левого желудочка;
- заболевания перикарда;
- легочная гипертензия;
- эндокардиты;
- опухолевые поражения сердца;
- изолированная гипертрофия правого желудочка;
- коронарная болезнь сердца;
- дисфункция автономной нервной системы;
- синдром удлиненного интервала QT;
- васкулиты, артериальные аневризмы [7]. В разборе нашего клинического случая имеет место последний вариант осложнений. Патология сосудистой стенки может развиваться ввиду многофакторного повреждения эндотелия сосудов. В частности, к развитию данной патологии могли привести, как
путь цитопатического действия цитокинов на эндотелий кровеносных сосудов сетчатки, так и гиперфункция tumor necrosis factor а (далее TNFa), оказывающего аналогичное действие. У ВИЧ-инфицированных людей значительно возрастают концентрации TNFa и интерферона (IFNy). Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов приводят к дополнительной выработке TNFa. В результате высвобождения TNF повышается
проницаемость капилляров, поражается эндотелий сосудов, возникает
внутрисосудистый тромбоз [4].
Дополнительным фактором, стимулирующим развитие риска кровотечений при ВИЧ-инфекции, является тромбоцитопения. Тромбоцитопения может развиться у ВИЧ-инфицированных людей по различным причинам. Во-первых, ВИЧ инфицирует мегакариоциты, гигантские клетки костного мозга, являющимися предшественниками тромбоцитов. Их недостаток прямо ввиду воздействия ВИЧ может привести к нехватке тромбоцитов. Во-вторых, иммунной системой производится выработка аутоантител против здоровых тромбоцитов организма. В-третьих, некоторые препараты высокоактивной антиретровирусной терапии (далее ВААРТ) обладают гематотоксичным действием. Однако не следует забывать о том, что и возникновение осложнений в стенке сосудов может быть обусловлено не только наличием ВИЧ-инфекции, но и приемом антиретровирусных препаратов [5]. Нами был проведен мониторинг описанных побочных действий препаратов ВААРТ, зарегистрированных в Регистре лекарственных средств России. Среди них риск повышения гематологических нарушений повышается при приеме зидовудина, дарунавира (особенно тромбоцитопения), диданозина, залцитабина, невирапина, ралтегравира, саквинавира, ставудина, типранавира.
Следующим вектором развития
вышеуказанного патологического процесса, является воспалительный компонент, который в данном случае проявляется выраженным воспалением сетчатки (хореоретинит), а также
транссудацией и отеком. Патогенетической основой этих проявлений является вышеуказанное цитопатическое действие провоспалительных цитокинов на эндотелий кровеносных сосудов, приводящее к транссудации плазмы, а также непосредственное снижение функции иммунной системы ВИЧ-инфекцией, угнетение лимфоцитарного и лейкоцитарного звена иммунитета в целом, что в сумме приводит к поддержке воспалительного процесса в организме, в том числе и в сетчатке.
Результаты и выводы. 1. Первичная диагностика патологического процесса в сетчатке, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией осуществима при возникновении активных жалоб у пациента со стороны органа зрения (появление скотомы, снижение зрения). Наличие жалоб зависит от локализации отслойки нейроэпителия относительно макулярной области - при расположении отслойки в данной области наблюдается амблиопия.
2. Для установления этиологических факторов развития патологий сетчатки, необходима диагностика наличия возбудителей вирусных инфекций у пациента (ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирусы гепатитов В и С, герпетические вирусы) и установка его иммунного статуса.
3. При отсутствии других патогенетических причин для развития данной офтальмологической патологии, можно судить о корреляции стадии ВИЧ-инфекции, иммунного статуса пациента и применения ВААРТ с развитием изменений сетчатки.
4. Патогенетическими основами изменений сетчатки у ВИЧ-инфицированной пациентки в стадии СПИДа на фоне отказа от ВААРТ являются повышение сосудистой проницаемости за счет активности цитокинов, в том числе и провоспалительных, ведущее к транссудативному отеку и местному воспалению (хориоретиниту), а также геморрагические осложнения, приводящие к капиллярным кровотечениям на фоне микроваскулопатий сетчатки.
Список литературы
1. Брылина Н.Ю. Использование информационных технологий (цифровой контент-буклет) в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи челябинской области /Н.Ю. Брылина, М.В. Радзиховская, К.О. Батин и др. //Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. № 4 (19). - С. 3-6.
2. Радзиховская М.В. Комплексный анализ профилактических мероприятий по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в Челябинской области за 2011-2016 гг / М.В. Радзиховская, М.Г. Москвичева, Н.Ю. Брылина и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 1. № 3 (18). - С. 61-65.
3. Радзиховская М.В. Организация и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, проводимые в Челябинской области в 2016 году, в рамках взаимодействия Южно-Уральского государственного медицинского университета и областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом / М.В. Радзиховская, Н.Ю. Брылина, Е.В. Сосновских и др. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №3 (16). - С. 161-175.
4. Царев В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта: учебник. / В.Н. Царев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - с. 192 (576 с.)
5. Якушин С.С. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения / С.С. Якушин, Е.В. Филиппов //Клиницист. - 2011. - №2. - с. 6-12
6. Freeman W.R. Prevalence and significance of acquired immunodeficiency syndrome-related retinal microvasculopathy / W.R. Freeman, A. Chen, D.E. Henderly et al. //Am J Ophthalmol. - 1989. - 107(3). - р. 229-35
7. Volberding P.A. Global HIV/AIDS Medicine / P.A. Volberding, M.A. Sande, J. Lange et al. eds. - Philadelphia, PA: WB Saunders, 2008. - p. 117-126
CLINICAL CASE OF HIV-ASSOCIATED RETINAL PATHOLOGY*
POZDEEVA V.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Absract
A clinical case of retinal changes in HIV-infected patient is described in the background of the refusal to treat the main disease with highly active antiretroviral therapy.
Keywords: HIV, human immunodeficiency virus, AIDS, retina, fluorescein angiography, eye pathology, optical coherent tomography.
* Научные руководители: доц., к.м.н. Шип С.А., доц., к.м.н. Тур Е.В., ст. преп., к.м.н. Пешикова М.В.
