CC BY
32
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Клинический случай
ВИЧ-ассоциированной
лимфомы*
Гаджикулиева М.М.1, Цветкова О.О.2, Чернышева О.О.3, Тишкевич О.А.4
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация ! Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, 105275, г. Москва, Российская Федерация
! Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт нормальной физиологии имени П.К. Анохина», 125315, г. Москва, Российская Федерация
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», 105275, г. Москва, Российская Федерация
Злокачественные новообразования диагностируются у 25-40% людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и являются одной из основных причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией. Из всех онкологических заболеваний, ассоциированных с ВИЧ, примерно у 40% ЛЖВ диагностируются ассоциированные с развитием СПИД лимфомы. В клинической практике неспецифичность симптоматики лимфом и возможность сочетанного поражения с вторичными инфекционными заболеваниями значительно затрудняют своевременную диагностику и начало специфического лечения заболевания у ЛЖВ. В работе представлен клинический случай развития лимфомы у пациента с ВИЧ-инфекцией.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Наблюдение пациента, оформление статьи, правка статьи - Гаджикулиева М.М., Чернышева О.О.; наблюдение и лечение пациента, оформление статьи - Цветкова О.О.; проведение патоморфологического исследования, оформление статьи - Тишкевич О.А.
Для цитирования: Гаджикулиева М.М., Цветкова О.О., Чернышева О.О., Тишкевич О.А. Клинический случай ВИЧ-ассоции-рованной лимфомы // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. С. 120-126. DOI: https://doi. org/10.33029/2305-3496-2023-12-2-120-126
Статья поступила в редакцию 09.12.2022. Принята в печать 28.03.2023.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция; СПИД;
лимфома; ВИЧ-
ассоциированная
лимфома
HIV-assosiated lymphoma: a case report
Gadzhikulieva M.M.1, 1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry Tsvetkova O.O.2, of Health of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
Chernysheva O.O.3, 2 Moscow City Center for prevention and control of AIDS, Moscow Department Tishkevich O.A.4 of Healthcare, 105275, Moscow, Russian Federation
3 Research Institute of Normal Physiology named after P. K. Anokhin, 125315, Moscow, Russian Federation
4 Infectious Clinical Hospital No. 2, Moscow Department of Healthcare, 105275, Moscow, Russian Federation
* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 2, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 1, 2023.
Malignancies develop in 25 to 40% of people living with HIV (PLWH) and become the leading cause of morbidity and mortality in PLWH. Among HIV-associated malignancies more than 40% of HIV-positive people are eventually diagnosed with AIDS-associated lymphomas. Timely diagnosis and initiation of the specific therapy in patients with HIV-infection present significant difficulties due to the lack of specific lymphoma symptoms and possible comorbid infection with secondary infectious agents. A case report of HIV-associated lymphoma is present.
Funding. There is no funding to report.
Conflict of interest. All authors declared that there are no competing interests in this work.
Contribution. Observation of the patient, article design, article editing - Gadzhikulieva M.M., Chernysheva O.O.; observation of the patient and treatment of the patient, article design - Tsvetkova O.O.; pathomorphological research, article design - Tish-kevich O.A.
Keywords:
HIV-infection; AIDS; lymphoma; HIV-related lymphoma
For citation: Gadzhikulieva M.M., Tsvetkova O.O., Chernysheva O.O., Tishkevich O.A. HIV-assosiated lymphoma: a case report. Infek-tsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 120-6. DOI: https:// doi.org/10.33029/2305-3496-2023-12-2-120-126 (in Russian) Received 09.12.2022. Accepted 28.03.2023.
ВИЧ-инфекция по-прежнему остается общемировой медицинской и социально-экономической проблемой. По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), достигло в 2021 г. 38,4 млн, число новых случаев инфицирования составило 1,5 млн [1]. Ввиду прогрессивного снижения функций иммунной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно чаще развиваются злокачественные новообразования (ЗНО) [2]. На сегодняшний день ЗНО диагностируют у 25-40% ЛЖВ и они становятся одной из основных причин летальных исходов у таких пациентов (28% случаев) [2-4]. Среди онкологических заболеваний у ЛЖВ около 40% новообразований составляют лимфомы, ассоциированные с развитием стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) [4]. В настоящее время предполагают, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией имеется более высокий риск развития лимфом: неходжкинских, низкодифференцированных В-клеточных, таких как фолликулярная и мелкоцитарная лимфомы, Т-клеточных, включая кожные Т-клеточные лимфомы кожи и периферические Т-кле-точные лимфомы, а также лимфомы Ходжкина [5].
В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированные лимфомы диагностируют на поздних стадиях заболевания у пациентов с низким иммунным статусом и высокой вирусной нагрузкой [6]. При этом клиническое течение лимфом у ЛЖВ характеризуется рядом отличий по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами. У ЛЖВ манифестация заболевания, как правило, происходит в более молодом возрасте с выраженным проявлением так называемых В-симптомов в виде лихорадки, ночной потливости и потери аппетита, непреднамеренного снижения массы тела (>10% массы тела за предыдущие 6 мес) [7]. В большинстве случаев лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируют на поздних стадиях болезни, и они характеризуются распространенными экстранодальными очагами поражения (в том числе с поражением желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы). У ЛЖВ наблюдают более неблагоприятный статус по Шкале оценки общего состояния онкологических больных (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) по сравнению с онкологическими пациентами без ВИЧ-инфекции (>2) [8]. Ввиду неспецифичности клинических
проявлений лимфом и возможности одновременного наличия вторичных инфекционных заболеваний своевременная диагностика и начало специфического лечения у пациентов с ВИЧ-инфекцией нередко затруднены и запаздывают [6, 9].
Представлено описание лимфомы у пациента с ВИЧ-инфекцией для отработки и актуализации навыков дифференциальной диагностики инфекционных болезней у пациентов с синдромом генерализованной лимфаденопатии.
Клинический случай
Пациент Т., 42 года, доставлен в ГБУЗ И КБ № 2 ДЗМ 8 октября бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, одышку в покое, ноющую боль в области левого подреберья.
Анамнез болезни: ухудшение самочувствия отметил с 1 октября, когда появились выраженная общая слабость, одышка, повышение температуры тела до 38,5 °С. В дальнейшем состояние ухудшалось: наросла одышка, сохранялась лихорадка. За 2 дня до поступления появились боль в животе, тошнота, рвота. Накануне госпитализации - жидкий стул 4 раза за сутки.
Эпидемиологический анамнез: пациент Т. с 1999 г. состоит на учете в Московском городском центре профилактики и борьбе со СПИДом (ВИЧ-инфекция, стадия 3, субклиническая). Со слов пациента, принимает антиретровирусные препараты (долутегравир, тенофовир, абакавир), но нерегулярно; получал противовирусную терапию по поводу хронического гепатита С. В анамнезе внутривенное употребление психоактивных веществ (ПАВ) 20 лет назад, в настоящее время употребление ПАВ отрицает.
Анамнез жизни: 8 мес назад при стационарном лечении по поводу С0УШ-19 по данным компьютерной томографии (КТ) была выявлена лимфаденопатия средостения. Был консультирован фтизиатром, клинико-рентгенологических данных за туберкулез не выявлено. Выписан из стационара с улучшением состояния.
Спустя 6 дней после выписки повторно госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с субфебрильной лихорадкой. Выявлена периферическая лимфаденопатия, проведена биопсия
пахового лимфатического узла. Заключение патоморфолога: признаки реактивного лимфаденита (кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, данные иммуногистохимии -без особенностей). Выписан после стабилизации состояния.
Спустя 2 мес в связи с повторяющимися эпизодами суб-фебрильной лихорадки вновь госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. После консультации фтизиатра по результатам исследования диагностирован диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, микобактерии туберкулеза «-», в связи с чем пациент был переведен в туберкулезный стационар. После выписки из стационара рекомендации по приему противотуберкулезных препаратов и антиретрови-русной терапии (АРТ) не соблюдал.
С августа пациент отмечал повышение температуры тела более 38 °С, жидкий стул до 2-3 раз в день, в связи с чем госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Диагноз при поступлении: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне прерывания АРТ [лихорадка неясной этиологии более 1 мес, периферическая лимфаденопатия неуточнен-ная, колит неясной этиологии, орофарингеальный кандидоз, диссеминированный туберкулез легких (?), анемия средней степени тяжести, сахарный диабет неуточненный].
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) выявлены множественные увеличенные диффузно измененные лимфатические узлы шеи, подмышечные, паховые, ворот печени и селезенки, парапанкреальные и мезентери-альные. При исследовании иммунного статуса уровень CD4+-Т-лимфоцитов 65 клеток/мкл. РНК ВИЧ 440 081 копия/мл. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Реакция Кумбса положительная. Пациент выписан из стационара по собственному желанию.
При осмотре (настоящая госпитализация): состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожный покров бледной окраски. Задние и передние шейные, поднижнечелюстные, надключичные и подмышечные (слева) лимфатические узлы увеличены (до 4 см), безболезненные, мягкоэластичные, подвижные. При аускультации легких: дыхание жесткое, двусторонние сухие хрипы над всей поверхностью легких. Частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту, инспира-торная одышка. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 116 в минуту. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.
При лабораторном исследовании: в клиническом анализе крови эритроциты 2,72х1012/л, гемоглобин общий 91 г/л, гематокрит 26,6%, тромбоциты 29х109/л, скорость оседания эритроцитов 20 мм/ч, лейкоциты 24,7х109/л, ней-трофилы сегментоядерные 62%, нейтрофилы палочкоядер-ные 8%, лимфоциты 4,4х109/л.
В биохимическом анализе крови общий билирубин 70,3 мкмоль/л, прямой билирубин 37,1 мкмоль/л, аспар-татаминотрансфераза 31 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 10 МЕ/л, щелочная фосфатаза 54 ед/л, гамма-глютамил-транспептидаза 33 ед/л, мочевина 34,9 ммоль/л, креатинин
545,6 мкмоль/л, глюкоза 9,8 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) 356,2 (норма 0,0-5,0), фибриноген 8,98 г/л (норма 2,03,93), концентрация протромбина 39,0% (норма 70,0-140,0). Реакция Кумбса положительная.
При исследовании электролитов крови выявлены признаки декомпенсированного метаболического ацидоза.
При исследовании иммунного статуса уровень CD4+-^ лимфоцитов 48 клеток/мкл, CD8+-лимфоцитов 1526 клеток/мкл. Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg не обнаружен, anti-HCV положительные. При исследовании крови на герпесвирусы выявлен уровень антител класса IgG к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусу (ЦМВ) в пределах референ-сных значений.
Учитывая сохраняющуюся лихорадку, периферическую лимфаденопатию, повышенные значения СРБ, низкий уровень CD4+-лимфоцитов, возникло подозрение на развитие внелегочного туберкулеза и/или лимфопролифератив-ного заболевания (ЛПЗ).
С целью диагностического поиска исследованы онкомар-керы ПСА, РЭА, СА 19-9, АФП - результаты в пределах рефе-ренсных значений.
По данным рентгенографии органов грудной клетки обнаружены признаки прикорневой пневмонии справа. По данным КТ органов грудной клетки в обоих легких отмечена деформация легочного рисунка за счет мелкоочаговых изменений и утолщения междолькового интерстиция, выявлено минимальное расхождение листков перикарда (до 7 мм), свободная жидкость в плевральной полости (справа 56 мл, слева 6 мл). Выявлены увеличение медиа-стинальных и аксиллярных лимфатических узлов (до 27 мм), спленомегалия.
Получено заключение: признаки мелкоочагового поражения легких и выраженной лимфаденопатии, предположительно соответствующие изменениям лимфопролифера-тивного характера. При уточнении анамнеза выяснено, что за 2 мес до настоящей госпитализации в связи с подозрением на ЛПЗ пациенту была выполнена повторная биопсия лимфатического узла (подмышечного), данных о ЛПЗ не получено.
При проведении бронхоскопии (12 октября) выявлены признаки двустороннего диффузного катарального бронхита II степени интенсивности воспаления. При последующем микробиологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа микобактерии туберкулеза не обнаружены, генетического материала других инфекционных агентов (ЦМВ, ВЭБ, Crypt. neof., Candida spp.) не выявлено.
При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства (ЗП) выявлены эхопризнаки гепатоспленомегалии, увеличения размеров почек, диффузных изменений печени (по типу хронического процесса), почек, поджелудочной железы, селезенки, отека парапанкреатической клетчатки, утолщение стенки кишечника и снижение перистальтики петель кишечника. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. По данным КТ ОБП и ЗП обнаружены КТ-кар-тина гепатомегалии [размеры печени 25 (R-L) х 25 (A-P) х 8 (S-L) см], спленомегалии (размеры селезенки 15х6 см), множественных увеличенных парааортальных, паракаваль-ных, подвздошных, паховых, ворот печени лимфатических
узлов (от 15 до 25 мм), увеличение мезентериальных лимфатических узлов до 10 мм, малый двусторонний плевральный выпот, асцит, дивертикулез сигмовидной кишки. При проведении колоноскопии обнаружены эндоскопическая картина дивертикулеза сигмовидной кишки без признаков диверти-кулита, сосудистая колопатия, признаки анемизации и икте-ричности слизистой толстой кишки.
Учитывая продолжающуюся фебрильную лихорадку, периферическую лимфаденопатию, признаки мелкоочагового поражения легких, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, множественное увеличение лимфатических узлов брюшной полости, гепатоспленомегалию, повышенные значения неспецифических воспалительных маркеров на фоне тяжелой иммуносупрессии, с целью верификации диагноза рекомендован повторный пересмотр гистологических препаратов.
На основании проведенных исследований диагностирована ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне АРТ: двусторонняя пневмония (метастазы?), генерализованная лимфаденопатия неуточненная; в анамнезе колит, вызванный Cl. difficile, орофарингеальный кандидоз, внебольничная двусторонняя интерстициальная пневмония, вызванная вирусом COVID-19. Осложнения: анемия средней степени тяжести, острое повреждение почек. Сопутствующее заболевание: существовавший ранее сахарный диабет неу-точненный.
Назначена антибактериальная (цефотаксим), диуретическая (фуросемид, спиронолактон) и симптоматическая терапия (дексаметазон, амброксол, дротаверин, натрия гидрокарбоната раствор).
Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось: нарастали одышка (ЧДД 27 в минуту), гипотензия (АД 80/45 мм рт.ст.), анемия (эритроциты 1,68х1012/л, гемоглобин общий 50 г/л, гематокрит 14,1%), тромбоцитопения (тромбоциты 16х109/л), проявления желтушного синдрома (выраженная желтушность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, в биохимическом анализе крови общий билирубин 165,2 мкмоль/л, прямой билирубин 111,5 мкмоль/л), признаки острого повреждения почек (креатинин 792,7 мкмоль/л, мочевина 44,6 ммоль/л).
С целью проведения детоксикационной терапии, коррекции кислотно-щелочного состояния и обеспечения респираторной и инотропной поддержки на 5-й день госпитализации (13 октября) пациент был переведен в реанимационное отделение. Ввиду прогрессирующих признаков почечной недостаточности дан старт заместительной почечной терапии - гемодиализ. Также в связи с нарастанием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижением уровня сознания произведена интубация трахеи, начато проведение искусственной вентиляции легких в режиме SIMV [синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция]. Модифицирована антибактериальная терапия (имипенем + циластатин, ванкомицин).
Однако на фоне проводимого лечения прогрессировала полиорганная недостаточность. Спустя 7 ч от момента перевода в реанимационное отделение зафиксирована остановка сердечной деятельности. Заключительный клинический
диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне АРТ - двусторонняя пневмония неуточненной этиологии, генерализованная лимфаденопатия неуточненная; в анамнезе колит, вызванный C. difficile, орофарингеальный кандидоз, вирусная двусторонняя пневмония, вызванная COVID-19. Осложнения: полиорганная недостаточность.
Результаты аутопсии: в брюшной полости обнаружено около 30 мл прозрачной жидкости желто-коричневого цвета без запаха и патологических примесей. В правой плевральной полости также обнаружено 15 мл прозрачной жидкости желто-красноватого цвета, в левой плевральной полости -30 мл. В полости перикарда около 25,0 мл светло-желтой прозрачной жидкости.
Размеры печени 27,5х24,5х17,0х4 см, масса - 3793,0 г. На поверхности и разрезах печень коричневато-желтого цвета с пятнистыми очагами белесовато-серого цвета. Обе почки размером 11,0х5,5х4,5 см, массой 397 г. В паренхиме обеих почек множественные темно-красные мелкоточечные кровоизлияния размером до 0,2 см. Размеры селезенки 16,5х7,5х5,5 см, масса 589,0 г. На разрезе определяются очаговые розовато-серые включения зернистого вида с выраженным соскобом пульпы. Паратрахеальные, трахео-бронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфатические узлы увеличены до 5,5х4,9х3,5 см, серовато-розового и белесовато-желтого цвета, плотно-эластические, местами рыхлой консистенции, волокнистого вида. Передние средостенные и парааортальные лимфатические узлы представлены объемным конгломератом размером до 7,0х5,0х3,0 см, плотноэластической консистенции, серовато-розового цвета. На разрезе конгломераты выполнены лимфатическими узлами плотной консистенции, овоидной формы, серовато-розового цвета (до 4,5х2,5х1,5 см). Лимфатические узлы ворот печени и селезенки, верхние панкреатические и панкреатодуоденальные, брыжейки тонкой и толстой кишки увеличены до 5,0х4,7х2,0 см, плотные, белесовато-желтого цвета.
При гистологическом исследовании в образце миокарда задней стенки левого желудочка выявлен очаговый паренхиматозно-межуточный продуктивный миокардит. Ткани легкого с преобладанием венозно-капиллярного полнокровия с эритростазами. Межальвеолярные перегородки утолщены, разрыхлены, деформированы, отечны, с выраженной лейко-и лимфоцитарной инфильтрацией. Выраженный внутриальве-олярный отек. Определяются участки паренхимы, в которых просветы альвеол плотно заполнены фибринозно-гнойным экссудатом: нитями и массами фибрина, нейтрофильными лейкоцитами. В паренхиме легких имеются фокусы с признаками нодулярного склероза, атипичными клетками среднего размера, с ядрами с неровными, зазубренными контурами, цитоплазма различима в виде узкого сероватого ободка. В отдельных атипичных клетках ядра содержат 1-3 полиморфных ядрышка. Наблюдается большое количество фигур митозов. Висцеральная плевра на отдельных участках с диффузным ростом атипичных клеток. Морфологически сходные атипичные клетки выявлены в тканях печени.
Ткани головного мозга с признаками распространенного резковыраженного сетчатого отека деструктивного характера, диапедезными микрогеморрагиями. Определяются гипокси-
ческие и дистрофические изменения нейронов различной степени выраженности в виде «тающих» и «клеток-теней», часть нейронов в набухшем состоянии. В исследуемых тканях почек обнаружены признаки выраженной очаговой и диффузно-рассеянной полиморфноклеточной инфильтрации стромы с преобладанием лимфогистиоцитарного компонента. Группы канальцев в состоянии нефрокальциноза. Крупно-и мелкоочаговые кровоизлияния в почечные тельца, полость капсул, в проксимальные и дистальные извитые канальца.
Капсула лимфатических узлов утолщена, рисунок на всем протяжении стерт, замещен пролифератом однообразных клеток среднего размера, имеющими инфильтративный характер роста, с диффузным разрастанием грубой фиброзной и соединительной ткани. Морфологическая характеристика атипичных клеток в исследуемых лимфатических узлах аналогична атипичным клеткам, обнаруженным в паренхиме легких и печени. Ткань селезенки на всем протяжении замещена атипичными клетками, идентичными выявленным в лимфатических узлах, легких и печени атипичным клеткам. При исследовании образцов пищевода - признаки эрозированной слизистой оболочки, рост и инвазия микотической флоры. В стенках тонкой и толстой кишки выявлена рассеянная и очаговая лимфоидноклеточная инфильтрация, на отдельных участках имеются крупные фокусы, представленные атипичными клетками с диффузным разрастанием грубой фиброзной и соединительной ткани. Атипичные клетки по морфологическому строению сходны с атипичными клетками в тканях селезенки, лимфатических узлов, печени, легких.
По результатам бактериологического исследования ткани легкого выделены Klebsiella pneumonia и Candida spp.
Таким образом, на основании проведенного исследования сформулирован патологоанатомический диагноз: В20.7. Болезнь, вызванная ВИЧ, стадия 4В, фаза прогрессирова-ния на фоне АРТ, число Сй4+-лимфоцитов 48 клеток/мкл, число Сй8+-лимфоцитов 1526 клеток/мкл. Вторичные заболевания: ВИЧ-ассоциированная лимфома множественной локализации с поражением легких, кишечника, печени, селезенки, паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных, передних средостенных, парааортальных лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот печени и селезенки, верхних панкреатических и пан-креатодуоденальных лимфатических узлов. Двусторонняя полисегментарная очагово-сливная фибринозно-гнойная пневмония (выделены K. pneumonia и Candida spp.). Микоти-ческий эрозивно-язвенный эзофагит.
Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит. Геморрагический синдром. Паренхиматозная желтуха. Паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением задней стенки левого желудочка. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующий: хронический вирусный гепатит С слабой степени активности, хронический эрозивно-язвенный колит в стадии регенерации, хронический панкреатит вне обострения.
Заключение о причине смерти: причиной смерти пациента является болезнь, вызванная ВИЧ с вторичными заболеваниями - ВИЧ-ассоциированная лимфома множественной локализации с очагами некроза, распада и крово-
излияниями; двусторонняя фибринозно-гнойная пневмония смешанной этиологии. Течение заболевания осложнилось развитием геморрагического синдрома, отека и набухания вещества головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти.
Исход лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов напрямую зависит от своевременности постановки диагноза злокачественного новообразования [10]. Основное в диагностике лимфом - морфологическая (гистологическая) верификация диагноза. Однако на этапе взятия биоптатов могут быть как неудачи, так и ошибки. Следует принимать во внимание длительность ожидания гистологического заключения.
В практике нередки случаи лимфом, когда для подтверждения диагноза приходится выполнять несколько биопсий, в том числе у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению опухолей. Это может быть связано и с неверным выбором лимфатического узла (например, биопсированный паховый, подмышечный лимфатические узлы при наличии массивного опухолевого поражения средостения). В связи с этим, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам повторных биопсий диагноз ЛПЗ прижизненно установить не всегда удается, что не исключает наличия этого состояния.
Сложность первоначальной дифференциальной диагностики во многом обусловлена неспецифичностью клинической симптоматики лимфом, которая, кроме того, характеризуется атипичными вариантами проявлений у ЛЖВ. Диагностированная по результатам аутопсии у данного пациента лимфома, у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется ярко выраженным симптомокомплексом [так называемыми В-симптомами в виде лихорадки, ночной потливости и потери аппетита, непреднамеренной потери массы тела (>10% массы тела за предыдущие 6 мес)], экстранодальными очагами поражения и часто ассоциирована с ВЭБ [11].
Однако у пациентов с ВИЧ-инфекцией характерные для ЗНО В-симптомы невозможно однозначно интерпретировать в пользу развития лимфомы, так как данная группа симптомов может быть вызвана присоединением вторичных инфекций на фоне иммунодефицита, хронической неспецифической гиперактивации иммунной системы, развитием других злокачественных новообразований и др. У не инфицированных ВИЧ пациентов одним из первых симптомов лимфомы является безболезненное увеличение шейных лимфатических узлов [12]. Лимфома характеризуется более быстрым поражением большего числа групп лимфатических узлов с вовлечением в процесс лимфатических узлов грудной и брюшной полости [11]. Формирующаяся лимфаденопатия, однако, не является специфическим симптомом и у ЛЖВ может быть проявлением вторичной инфекционной патологии, внелегочного туберкулеза, синдрома генерализованной лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции, лимфом, ЛПЗ, метастатического поражения и др. Характерное для ЛЖВ экстра-нодальное расположение очагов поражения при лимфомах обусловливает возможность развития признаков полиорганного поражения и требует проведения дифференциального диагноза с системными заболеваниями.
1800 п
1600 -
1400 -
1200-
f 1000-I—
CD
5 800600 -400 -200 -0
Динамика
г 0,12
-0,1
-0,08
-0,06
-0,04
-0,02
21.01.2022 03.03.2022 15.04.2022 30.08.2022 10.10.2022 иммунологических показателей у пациента с ВИЧ-ассоциированной лимфомой
CD4+ CD8+
■ CD4+/CD8+
Специфические лабораторные маркеры при диагностике лимфом отсутствуют. В клиническом анализе крови могут выявляться незначительный полиморфноядерный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и тромбоцитоз. Анемия, чаще микроцитарная, обычно развивается при распространенном заболевании. В случае опухолевого поражения костного мозга возможно выявление панцитопении. Из-за отсутствия специфических клинико-лабораторных критериев диагностики лимфомы в настоящее время постановка диагноза базируется на результатах микроскопического и иммуноги-стохимического методов исследования [12].
В приведенном клиническом примере определить четкий временной отрезок развития лимфомы не представляется возможным ввиду стертости клинической симптоматики, вторичного инфекционного поражения и неоднократных отрицательных результатов гистологического исследования пораженных лимфатических узлов на лимфому. Из описанных в литературе В-симптомов у пациента отсутствовала выраженная потеря массы тела или ночная потливость, а преходящие эпизоды субфебрильной и фебрильной лихорадки при первых госпитализациях были расценены как проявление случаев COVID-19 и дис-семинированного туберкулеза легких. На фоне сохраняющейся лихорадки развилась лимфаденопатия с вовлечением в процесс как периферических лимфатических узлов, так и лимфатических узлов грудной и брюшной полости при отсутствии клинико-лабораторных данных наличия генерализованного инфекционного процесса или метастазов солидных опухолей. Значительно осложнил дифференциально-диагностический поиск отрицательный результат патоморфологического исследования тканей пораженных лимфатических узлов. Более того, наблюдавшаяся на фоне лечения противотуберкулезными препаратами положительная динамика в виде нормализации температуры тела и уменьшения размеров лимфатических узлов оставлял открытым вопрос о возможности сочетанного развития лимфомы и туберкулеза.
При последней госпитализации в анализах не определялся возможный при лимфоме тромбоцитоз, по-видимому, в результате развития геморрагического синдрома с тромбоцитопенией потребления. Однако, начиная с августа, после прерывания курса АРТ, наблюдали лейкоцитоз с сохраняющейся лимфопенией и обнаружением положительной реакции Кумбса, что, возможно, обусловлено пролиферацией канцерогенного В-клеточного клона с выработкой аутологичных антител на фоне хронической неспецифической гиперактивации иммунной системы. Также прогностически и диагностически значимым в плане развития ЛПЗ представляется изначально обнаруженное и сохранявшееся на протяжении всех госпитализаций значительно сниженное число Сй4+-лимфоцитов при выраженном увеличении числа С08+-лимфоцитов и уменьшении иммунорегуляторного индекса (см. рисунок), что согласуется с результатами международных исследований [13]. По данным J. Chen и соавт., снижение соотношения CD4+/ CD8+ может расцениваться как фактор риска развития лимфом у ЛЖВ, так и как прогностический критерий неблагоприятного прогноза в исходе болезни [13].
Заключение
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует сложность дифференциально-диагностического поиска при постановке диагноза «ВИЧ-ассоциирован-ная лимфома». Основываясь на литературных данных и учитывая клиническое наблюдение, можно предположить, что возможное развитие лимфомы требует повышенной онко-настороженности у пациентов с лимфаденопатией на фоне длительно сохраняющейся лихорадки при выраженном снижении числа CD4+-лимфоцитов, увеличении числа CD8+-лимфоцитов и уменьшении иммунорегуляторного индекса. Другими симптомами могут явиться впервые выявленная аутоиммунная гемолитическая анемия и не связанный с инфекционным поражением лейкоцитоз с лимфопенией.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гаджикулиева Мадина Маратовна (Madina M. Gadzhikulieva)* - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0510-5050
Цветкова Ольга Олеговна (Olga О. Tsvetkova) - врач-инфекционист 8-го инфекционного отделения МГЦ СПИД, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
Чернышева Ольга Олеговна (Olga О. Chernysheva) - старший лаборант лаборатории системных механизмов эмоционального стресса ФГБНУ «НИИНФ имени П.К. Анохина», Москва, Российская Федерация. E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4712-1240
Тишкевич Олег Александрович (Oleg А. Tishkevich) - кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом патологоанатомиче-ского отделения ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0789-7709
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. UNAIDS. 2022 Global AIDS Update: In Danger. In: 2022 Global AIDS Update. 2022: 376 p.
2. Berhan A., Bayleyegn B., Getaneh Z. HIV/AIDS associated lymphoma: Review. Blood Lymphat Cancer. 2022; 12 (3): 1-45. DOI: https://doi.org/10.2147/BLCTT. S361320
3. Yarchoan R., Uldrick T.S. HIV-associated cancers and related diseases. N Engl J Med. 2018; 378 (11): 1029-41. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra1615896
4. Re A., Cattaneo C., Rossi G. HIV and lymphoma: From epidemiology to clinical management. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2019; 11 (1): 1-17. DOI: https://doi. org/10.4084/MJHID.2019.004
5. Pongas G.N., Ramos J.C. HIV-associated lymphomas: Progress and new challenges. J Clin Med. 2022; 11 (5): 14-47. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm11051447
6. Riedel D.J., et al. HIV-associated lymphoma sub-type distribution , immuno-phenotypes and survival in an urban clinic population. Leuk Lymphoma. 2015; 57 (2): 1-7. DOI: https://doi.org/10.3109/10428194.2015.1055483
7. Baptista M.J., et al. HIV-infection impact on clinical-biological features and outcome of diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP in the combination antiretroviral therapy era. AIDS. 2015; 29 (7): 811-8. DOI: https://doi.org/10.1097/ QAD.0000000000000624
8. de Carvalho P.S., Leal F.E., Soares M.A. Clinical and molecular properties of human immunodeficiency virus-related diffuse large B-cell lymphoma. Front Oncol. 2021; 11: 653-75. DOI: https://doi.org/10.3389/fonc.2021.675353
9. Wang C., Liu J., Liu Y. Progress in the treatment of HIV-associated lymphoma when combined with the antiretroviral therapies. Front Oncol. 2022; 11: 798-808. DOI: https://doi.org/10.3389/fonc.2021.798008
10. Hentrich M., et al. Therapy of HIV-associated lymphoma-recommendations of the oncology working group of the German Study Group of Physicians in Private Practice Treating HIV-Infected Patients (DAGNÄ), in cooperation with the German AIDS Society (DAIG). Ann Hematol. 2014; 93 (6): 913-21. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00277-014-2058-4
11. Hevroni G., et al. HIV-associated Hodgkin Lymphoma with a granulomatous bone marrow biopsy: A case report. Am J Med Case Rep. 2021; 9 (1): 83-7. DOI: https://doi.org/10.12691/ajmcr-9-1-21
12. Connors J.M., et al. Hodgkin lymphoma. Nat Rev Dis Prim. 2020; 6 (1): 6186. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-020-0189-6
13. Chen J., et al. A novel prognostic score including the CD4/CD8 for AIDS-related lymphoma. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12: 1-10. DOI: https://doi. org/10.3389/fcimb.2022.919446
* Автор для корреспонденции.
