CC BY
43
УДК 616-005.757.9
и.о. панков1, м.м. габдуллин2, с.д. сиразитдинов3
1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 Республиканская клиническая больница МЗ Республики Марий Эл, 424037, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, д. 33
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138
Клинический случай успешного лечения синдрома позиционного сдавления, осложнившегося синдромом жировой эмболии
Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-987-296-31-40, e-mail: [email protected]
габдуллин марат мансурович — заведующий приемным отделением — врач-травматолог-ортопед, тел. +7-917-705-58-68, e-mail: [email protected]
Сиразитдинов Саяр Дамирович — заведующий приемным отделением — врач травматолог-ортопед, научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-927-033-80-10, e-mail: [email protected]
В статье представлена актуальность проблемы развития синдрома жировой эмболии в качестве осложнения синдрома позиционного сдавления. В раннем посткомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления нередко развиваются явления дыхательной недостаточности. Эти явления могут быть обусловлены возникновением массивной жировой эмболии. Известно, что жировая эмболия проявляется разнообразными и малоспецифичными симптомами, обусловленными прежде всего нарушением микроциркуляции в различных органах. Для диагностики СЖЭ предложен широкий круг исследований, однако ни одно из них не обладает 100 % специфичностью. Авторами представлен оптимальный алгоритм комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных мероприятий, разработанный для эффективного лечения синдрома жировой эмболии. Представлен клинический случай. Получены новые данные.
Ключевые слова: синдром позиционного сдавления, дыхательная недостаточность, синдром жировой эмболии. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-81-84
(Для цитирования: Панков И.О., Габдуллин М.М., Сиразитдинов С.Д. Клинический случай успешного лечения синдрома позиционного сдавления, осложнившегося синдромом жировой эмболии. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 81-84)
i.o. pankov1, м.м. gabdullin2, s.d. sirazitdinov3
1KSMA — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the Republic of Mari El, 33 Osipenko Str., Yoshkar-Ola, Russian Federation, 424037
3Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Clinical case of successful treatment of compartment syndrome, complicated by fat embolism syndrome
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
Pankov I.O. — D.Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (987) 296-31-40, e-mail: [email protected]
Gabdullin M.M. — Head of the Admission Department, orthopedic traumatologist, tel. (917) 705-58-68, e-mail: [email protected] Sirazitdinov S.D. — Head of the Admission Department, orthopedic traumatologist, Researcher of the Scientific-research Department, tel. (927) 033-80-10, e-mail: [email protected]
The article describes the topicality of the issue of fat embolism syndrome as a complication of the positional compression syndrome. In the early post-compression period of the syndrome of prolonged compression, the respiratory failure often develops. This can be caused by the massive fat embolism. It is known that fat embolism manifests itself in a variety of low-specific symptoms, primarily due to a violation of microcirculation in various organs. A wide range of studies has been proposed for the diagnosis of fat embolism syndrome, but none of them has 100% specificity. The authors presented the optimal algorithm for complex diagnostic, surgical, medicinal measures designed for effective treatment of fat embolism syndrome. A clinical case is presented. New data were obtained.
Key words: positional compression syndrome, respiratory failure, fat embolism syndrome.
(For citation: Pankov I.O., Gabdullin M.M., Sirazitdinov S.D. Clinical case of successful treatment of compartment syndrome, complicated by fat embolism syndrome. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 81-84)
В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн человек. Они являются причиной 9 % всех случаев смерти в мире и угрожают здоровью людей в каждой стране [1].
Смертность от травм — это лишь вершина айсберга. На каждый случай смерти приходится 24 госпитализации и 145 обращений за амбулаторной помощью. В Европе это около 13 млн госпитализаций и 80 млн обращений за помощью в медицинские организации. Травматизм является ведущей причиной смерти среди людей в возрасте 5-49 лет. Большая часть пациентов, выживших после полученных травм, страдает от временной или постоянной инвалидности [2].
По данным статистики, в Российской федерации в 2009 г. за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин обратилось более 10 млн взрослых. Показатель травматизма составил 86,6 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто среди взрослого населения зарегистрированы ушибы и поверхностные травмы без повреждения кожных покровов, которые составили 30,6 %. Второе место в структуре травматизма занимают переломы костей, составляющие 18,6 случая на 1000 взрослого населения, или 21,5 %. Из числа всех переломов 86,6 % локализовались на конечностях, в том числе на нижних — 61,8 % [3].
Синдром жировой эмболии (СЖЭ) можно определить как клиническое состояние, характеризующееся нарушением функций легких и центральной нервной системы вследствие обтурации микрососудов крупными глобулами жира, наступающей преимущественно после тяжелых травм с переломами длинных трубчатых костей или костей таза [4].
СЖЭ является наиболее распространенным после скелетной травмы и наиболее вероятным у пациентов с множественными переломами длинных трубчатых костей и таза. Также причиной могут являться ортопедические операции, опухоли, липосакция, повреждения мягких тканей [5; 6].
Некоторые нетравматические состояния, например сахарный диабет, панкреатит, анафилактический и кардиогенный шок, терапия стероидами и т.д. могут приводить к синдрому жировой эмболии [7; 8].
Синдром позиционного сдавления (СПС) представляет собой разновидность синдрома длительного раздавления, является разновидностью раб-домиолиза. В отличие от синдрома раздавливания, при котором, в связи с четким причинным фактором и ухудшением состояния сдавленных тканей диагностика не представляет трудностей, синдром позиционного сдавления очень редко диагностируют своевременно.
Позиционное сдавление возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или перегибаются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести. В результате в конечностях наступают тяжелейшие ишемические нарушения, приводящие к некрозу тканей и токсическим явлениям вследствие всасывания продуктов их аутолиза [9].
В раннем посткомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления нередко развиваются явления дыхательной недостаточности. Эти явления могут быть обусловлены возникновением массивной жировой эмболии. Известно, что жировая эмболия проявляется разнообразными и малоспецифичными симптомами, обусловленными прежде всего нарушением микроциркуляции в различных органах. Для диагностики СЖЭ предложен широкий круг исследований, однако ни одно из них не обладает 100% специфичностью. Лабораторные и инструментальные исследования, как правило, проводятся для подтверждения клинического диагноза или для мониторинга терапии. Часто встречаются анемия, тромбоцитопения, гипокальциемия а также повышенный уровень липазы, удлинение протромбино-вого и частичного тромбопластинового времени, ги-пофибриногенемию, обнаружение жировых глобул в крови [10]), повышение интерлейкина-6 [13] и нейроглиального белка S100b [11]. Рентгенография грудной клетки при синдроме жировой эмболии показывает «картину снежной бури».
Поздняя диагностика СПС приводит к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), которая, по данным ряда авторов, вызывает троекратный рост уровня смертности у данной категории больных [9]. Поэтому своевременно начатое лечение улучшает прогноз у пациентов с рабдомиолизом [12].
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
Представляем клинический случай успешного лечения синдрома позиционного сдавления, осложнившегося синдромом жировой эмболии.
Пациент Р., 59 лет, находился на лечении в Городской больнице г. Йошкар-Олы с 13.03.2017. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на интенсивные боли, отек правой голени, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: со слов больного, травма: 13.03.2017 запнулся на улице правой стопой. Травма бытовая. До травмы употреблял алкоголь. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастал отек правой нижней конечности, усилился болевой синдром. На третьи сутки у больного появилась одышка до 24 в минуту, снижение сатурации кислорода. На 4-е сутки больной стал неадекватен, дезориентирован, позже появилось двигательное беспокойство и психомоторное возбуждение, для купирования психический расстройств потребовалось назначение медикаментозной седации. После появилась печеночно-почечная недостаточность.
Пациент обследован. Выполнено МРТ правой голени: картина травматического повреждения по типу частичного разрыва волокон камбаловидной, задней и передней большеберцовой латеральной и медиальной головки икроножной мышцы с участками гемморагического пропитывания. Данных за внутри и межмышечных гематом нет. Ренгеногра-фия правой голени: костно-структурных изменений не определяется.
УЗИ вен правой нижней конечности: окклюзив-ный тромбоз задней большеберцовой вены правой нижней конечности без признаков флотации.
Биохимический анализ крови от 21.03.2017: глюкоза крови — 5 ммоль/л; билирубин: общий — 15.0 ммоль/л;АСТ — 240,4 Е/л; АЛТ — 171,5 Е/л; креатинин — 900 ммоль/л; общий белок — 64,7 г/л; мочевина — 41,5 ммоль/л, калий — 6,22 ммоль/л; натрий — 134,1 ммоль/л, СРБ — 111,6 мг\л.
Установлен диагноз: «Травматической повреждение мышц правой голени. Острый тромбофлебит правой нижней конечности. Некротизирующий фасциит. Тромбоэмболия легочной артерии. Тяжелый сепсис. Острая печеночно-почечная недостаточность». Пациент переведен в ГБУ РМЭ РКБ для дальнейшего лечения и проведения гемодиализа.
Пациент 21.03.17 госпитализирован в ОРИТ РКБ. При осмотре: состояние пациента тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, на коже верхней половины туловища сыпь. Дыхание жесткое. ЧД 34-36 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/60 мм рт. ст. ЧСС 81 уд/мин. Живот мягкий умеренно вздут, при пальпации безболезненный. Диурез 200 мл за сутки.
Локальный статус: мягкие ткани правой нижней конечности выражено отечны до паховой складки, ярко-красного цвета. При пальпации правой голени и бедра выраженная болезненность. Чувствительность на периферии правой н/конечности снижена. Пассивные движение в правом голеностопном суставе ограничены, активные в тыльном сгибании отсутствует. Пульсация артерий на правой стопе сохранена.
Установлен клинический диагноз: «Синдром позиционного сдавления правой нижней конечности. Синдром жировой эмболии, смешанная форма. Острое почечное повреждение, полиурия. Вторичная железодефицитная анемия. Артериальная ги-пертензия II ст.».
Проводилось лечение: белковые препараты, анальгетики, мочегонные препараты, спазмоли-
тики, противогрибковые препараты, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, сосудистая терапия, препараты железа, цитофлавин, сеансы гемодиализа (21.03.17, 23.03.17, 24.03.17) и плаз-мофереза (25.03.17, 26.03.17); переливание компонентов крови.
Выполнены лабораторные исследования:
ОАК (31.03.17) Эритроциты — 3.5*1012; гемоглобин — 106 г\л; Ц.п.-0.9; лейкоциты — 9.1*109па-лочкоядер. — 4, сегмент. — 74, лимфоциты — 17, моноциты — 5; СОЭ — 23мм\ч.
ОАМ от (28.03.17): прозрачная; цвет — сол.; реакция — кислая; уд. вес — 2008; белок 0.2 г/л; лейкоциты — 10-15 в п\зр.; эритроциты — 1-2 в п/зр;
эп.пл. — 2-3 в п\зр.; слизь — нет; бактерии--к
Биохимический анализ крови от 29.03.2017: глюкоза крови — 7.2 ммоль/л; билирубин: общий — 15.0 ммоль/л; АСТ — 45Е/л; АЛТ — 38Е/л; остаточный азот — 4.5 ммоль/л; креатенин — 135 мкмоль/л; общий белок — 58 г/л; мочевина — 9.7 ммоль/л, калий — 3.6 ммоль/л; натрий — 144 ммоль/л
Выполнен анализ крови на жировые глобулы — IV степень жировой глобулинемии.
На рентгенограмме грудной клетки: диссемини-рованные очаги затемнения («снежная буря»), усиленный сосудисто-бронхиальный рисунок, дилата-ция правых отделов сердца.
ЭКГ от 28.03.2017 — синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Замедление вн/предсердной проводимости.
Консультация невролога (28.03.17). Диагноз: «Посттравматическая компрессионно-ишемическая нейропатия правого малоберцового нерва, вызванные синдромом длительного сдавления с парезом в правой стопе».
Консультация нефролога (21.03.17). Диагноз: «Острое почечное повреждение, полиурия. Вторичная железодефицитная анемия. Артериальная ги-пертензия II ст.»
После стабилизации состояния больной переведен в травматологическое отделение. Выписан в удовлетворительном состоянии на долечивание по месту жительства.
Результаты исследования и их обсуждение
Представленный случай демонстрирует возможность возникновения синдрома жировой эмболии при синдроме позиционной компрессии. Доказательством того, что причиной острой дыхательной недостаточности может быть жировая эмболия, является наличие жировых глобул крови, характерная рентгенологическая «картина снежной бури», появление легочных проявлений и неврологической симптоматики после «светлого промежутка».
Выводы
Синдром жировой эмболии является серьезным жизненно угрожающим осложнением СПС. Неполный сбор анамнеза и отсутствие настороженности в отношении синдрома позиционной компрессии при первичном обращении пациента привели к неправильной тактике его лечения на первичном этапе. Приведенное выше клиническое наблюдение подтверждает трудность диагностики синдрома жировой эмболии. Клинический опыт врача является основным в диагностике и выработке тактики лечения этой относительно редкой, но серьезной патологии. Правильно подобранный алгоритм комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных мероприятий, разработанный для эффективного
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
лечения синдрома жировой эмболии привел к положительному исходу лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: http://www.who.int/topics/injuries/about/ru/
2. Травматизм в Европе: обращенный к системам здравоохранения призыв действовать. Информация, обновленная с использованием подготовленных ВОЗ Глобальных оценок здоровья за 2011 г.
3. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики. — URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/234/30/lang.ru
4. Инфузионно-трансфузионная терапия при синдроме жировой эмболии / А.В. Чечеткин, Г.Н. Цыбуляк // Трансфузиология, 2003. — С. 42-51.
5. Жировая эмболия: патогенез, профилактика, лечение / Е.Н. Плахотина, С.Н. Бочаров // Новосибирск: Наука, 2009. — С. 150.
6. Clinical and pathological features of fat embolism with acute respiratory distress syndrome / SJ Kao, DY Yeh, HI. Chen. —London: ClinSci, 2007. — С. 279-285.
7. The fat embolism syndrome. A review. D., Levy. 61, б.м.: ClinOrtop, 1990. — С. 281-286.
8. The fat embolism syndrome. HJ, Ten Duis. 28, б.м.: Injury, 1997. - С. 77-85.
9. Нечаев Э.А., Савицкий Г.Г. Диагностика и патогенетическое лечение синдрома длительного сдавления. б.м.: Военное издательство, 1992.
10. Синдром жировой эмболии / М.М. Габдуллин, Н.Н. Митра-кова, Р.Г. Гатиатулин, А.А. Роженцов, А.В. Коптина, Р.В. Сергеев // Современные технологии в медицине. — 2012. — № 1. — С. 108-114.
11. Диагностическое значение белка s100b у больных с синдромом жировой эмболии / М.М. Габдуллин, Н.Н. Митракова, А.В. Коптина, Р.Г. Гатиатулин, А.А. Роженцов. — Воронеж, 2013. — Т. 58. — С. 36-43.
12. Острое почечное повреждение у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей / И.В. Александрова, Л.В. Марченкова, С.И. Рей, М.А. Годков, М.Е. Ильинский, Е.А. Гурок, Н.Е. Кудряшова // Нефрология и диализ. —2008. — С. 243-248.
13. Исследование интерлейкина-6 у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей, осложненных синдромом жировой эмболии / И.О. Панков, М.М. Габдуллин, А.Л. Емелин // Современные проблемы науки и образования, 2016.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
