CC BY
56
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.617-007.271-089.168
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕЙ ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТПРОСТАТВЕЗИКУЛЭКТОМИИ, ОПЕРАЦИИ БРИКЕРА
О.Б. Лоран, А.Л. Хачатрян*, Р.И. Гуспанов
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра урологии и хирургической андрологии, ул. Баррикадная, 2/1, 125993, Москва, Российская Федерация;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский проезд, 5, Москва, 125993, Российская Федерация
В данной работе представлены успешные результаты уникальной реконструктивной хирургии верхних мочевых путей при двусторонней облитерации мочеточников после операции Брикера. Учитывая протяженность дефекта правого мочеточника, выполнена аппендикоуретеропластика справа с последующей реимплантацией обоих мочеточников в илеокондуит. В послеоперационном периоде нефростомические дренажи удалены. В настоящее время нарушения функции верхних мочевых путей не выявлено, илеокондуит функционирует адекватно, диурез достаточный. Пациент социально адаптирован, работает.
Ключевые слова: кишечная деривация мочи; облитерация уретероилеоанастомозов; облитерация мочеточников; кишечная пластика верхних мочевых путей; аппендикоуретеропластика.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 49—53.
SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF BILATERAL URETERAL OBLITERATION AFTER RADICAL CYSTPROSTATVESICULECTOMY, BRICKER OPERATION. CLINICAL CASE
O.B. Loran, A.L. Khachatryan, R.I. Guspanov
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Urology and Surgical Andrology, ulitsa Barrikadnaya, 2/1, 125993, Moscow, Russian Federation;
City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Vtoroy Botkinskiy proezd, 5, Moscow, 125993, Russian Federation
Successful results of unique reconstructive surgery of upper urinary tract after Bricker operation is presented in this paper. Taking into consideration the length of right ureter obliteration, ureteroplasty by appendix on the right side with subsequent reimplantation of both ureters in ileoconduit were performed. In the postoperative period nefrostomic drainages were removed. At present time, upper urinary tract function and ileoconduit function are normal, diuresis is adequate. The patient is socially adapted and has returned to work.
Keywords: intestinal urine derivation; ureteroileoanastamosis obliteration; ureteral obliteration; intestinal reconstruction of upper urinary tract; ureteroplasty by appendix.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 49—53 (in Russ.).
Введение
Облитерация уретероилеоанастомозов является одним из критических осложнений при кишечной деривации мочи, так как уретерогидронефроз на фоне облитерации уретероилеоанастомозов является основной причиной прогрессирующей почечной недостаточности после кишечной деривации мочи [1—5]. По данным современной литературы, облитерация мочеточниково-кишечных анастомозов как осложнение после кишечной деривации мочи отмечается в 8—19% случаев, при операции Брикера — в 2—6% [6, 7]. В работах и.Е. БШёег й а1. (2007 г.), Н. АЪо1-Епет й а1.
(2013 г.), Я.Е. Наи1шапп (2015 г.) утверждается, что возникновение облитерации мочеточниково-кишечного анастомоза не связано с выбором сегмента кишки и метода деривации мочи, а основными причинами возникновения облитерации, по мнению авторов, являются ишемия стенки мочеточника, выделение мочи в зоне анастомоза, ин-фекционно-воспалительные изменения в зоне анастомоза, постлучевые изменения стенки мочеточника. Авторы считают, что соблюдение основных принципов имплантации мочеточников в кишечный резервуар снижает риск возникновения облитерации мочеточниково-кишечных анастомозов независимо от метода имплантации [8—10].
* Для корреспонденции: Хачатрян Арам Левонович, аспирант, E-mail: [email protected]
Клинический случай
Пациенту К., 55 лет, 07.02.2015 г. в ГКБ № 57 города Москвы по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря рТ2^М0 выполнена радикальная цистпростатвезикулэктомия, операция Брикера. Гистологическое заключение: переходно-клеточный рак 11—111 стадии клеточной аплазии со значительной митотической активностью, некрозами, врастанием во внутренний слой мышечной оболочки, с участками трофобластической дифференцировки. 19.02.2015 г. пациент был выписан из стационара, после чего стал отмечать прогрессивное уменьшение количества отделяемой мочи по илеокондуиту, частые атаки пиелонефрита. В мае 2015 г. в ГКБ № 70 города Москвы в связи с двусторонним обструктивным пиелонефритом больному выполнена билатеральная чрес-кожная пункционная нефростомия, проводилась комплексная антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. В дальнейшем осуществлялись плановые замены нефростомичес-ких дренажей с периодичностью 1 раз в 1,5—2 мес. В мае 2015 г. пациент находился на стационарном лечении в 41-м урологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, где ему была выполнена компьютерная томография (КТ) мочевой системы с контрастированием, по данным которой выявлены облитерация верхней трети правого мочеточника, слева — неполное удвоение верхних мочевых путей; КТ также показала, что мочеточник слепо заканчивается на уровне перекреста с подвздошными сосудами (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томограмма мочевой системы с контрастированием: облитерация верхней трети правого мочеточника, слева определяется неполное удвоение верхних мочевых путей, мочеточник слепо заканчивается на уровне перекреста с подвздошными сосудами
17.06.2015 г. для восстановления адекватного пассажа мочи из верхних мочевых путей в илеокон-дуит и для избавления пациента от нефростомичес-ких дренажей выполнена срединно-нижнесредин-ная релапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. В брюшной полости — выраженный спаечный процесс, петли тонкого кишечника фиксированы в малом тазу к стенкам таза и лонному сочленению. Острым путем рассечены спайки между петлями тонкого кишечника. В малом тазу — выраженный рубцовый процесс в результате имевшего место массивного мочевого затека. В рубцовом инфильтрате не дифференцировались основные магистральные сосуды. После мобилизации тонкого кишечника стало возможным выделение ранее сформированного илеокондуита, брыжейку которого удалось сохранить (рис. 2).
С большими техническими трудностями, только после мобилизации нижнего полюса правой почки, обнаружен правый мочеточник, слепо заканчивающийся на уровне верхней трети, далее мочеточник отсутствовал.
Прямая интубация мочеточника в илеокондуит была невозможна, поэтому принято решение заместить отсутствующие отделы мочеточника мобилизованным на брыжейке червеобразным отростком. Произведена типичная аппендэктомия. Отросток дилатирован расширителями Гегера до диаметра мочеточника и на наружном уретераль-ном стенте отдельными монокриловыми швами 4/0 выполнены анастомозы мочеточника с аппендиксом (рис. 3) и аппендикса с илеокондуитом (рис. 4).
Из рубцовых тканей латерально от сигмовидной кишки выделен левый мочеточник, дистальный отдел которого находился в рубцовом футляре с левой наружной подвздошной веной и правой внутренней подвздошной артерией. Левый мочеточник интубирован наружным мочеточниковым стентом и имплантирован в илеокондуит по методу Несбита (рис. 5). Анастомоз осуществлен монокрилом
Рис. 2. Этап мобилизации илеокондуита
Рис. 3. Этапы аппендикоуретеропластики справа:
а — мобилизация аппендикса; б — дилатация аппендикса на питающей ножке до диаметра мочеточника; в — формирование аппендикоуретероанастомоза справа на наружном мочеточниковом стенте
б -
Рис. 4. Этапы имплантации правого мочеточника в илеокондуит:
а — формирование реуретероилеоанастомоза справа на наружном мочеточниковом стенте с применением узловых швов; б — окончательный вид сформированного реуретероилеоанастомоза справа
Рис. 5. Этапы имплантации левого мочеточника в илеокондуит:
а — левый мочеточник мобилизован, спатулирован и интубирован наружным мочеточниковым стентом; б -анастомоза слева на наружном мочеточниковом стенте с применением узловых швов
формирование реуретероилео-
а
Рис. 6. Ультразвуковое исследование через 3 мес после операции: умеренное расширение чашечно-лоханочной системы справа и минимальное расширение чашечно-лоханочной системы слева
3/0. Оба уретеральных стента выведены через влажную кишечную стому наружу, где и фиксированы. Рана послойно ушита.
Послеоперационный период был гладким. Не-фростомические дренажи были удалены. Уростома функционировала адекватно, диурез был достаточным. В лабораторных анализах не наблюдалось воспалительных изменений, уровень мочевины и креатинина удерживался в пределах нормы. При контрольном ультразвуковом исследовании определялись умеренное расширение чашечно-лоха-ночной системы справа и минимальное расширение чашечно-лоханочной системы слева (рис. 6).
Рис. 7. Компьютерная томограмма мочевой системы с контрастированием через 3 мес после операции: функция обеих почек своевременная, контрастное вещество свободно заполняет чашечно-лоханочную систему с обеих сторон, контрастирует мочеточники по сегментам и свободно проникает в илеокондуит
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан, работает, ведет активный образ жизни, социально адаптирован. При контрольном обследовании через 3 мес в лабораторных анализах воспалительных изменений не было, уровень мочевины и креатинина был в пределах нормы. По данным КТ мочевой системы с контрастированием, функция обеих почек своевременная, контрастное вещество свободно заполняет чашечно-лоханочную систему с обеих сторон, контрастирует мочеточники по сегментам и свободно проникает в илеокон-дуит (рис. 7).
Обсуждение
Облитерация мочеточниково-кишечных анастомозов является осложнением после кишечной деривации мочи, которое требует экстренных урологических манипуляций, направленных на восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей и последующего реконструктивного оперативного вмешательства на верхних мочевых путях [11, 12]. При облитерации мочеточниково-кишечных анастомозов могут применяться как открытые, так и лапароскопические и эндоурологические операции.
Однако данные сравнительных рандомизированных исследований D.S. Di Marco et al. (2001 г.), B.A. Laven et al. (2003 г.), O.A. Nassar et al. (2011 г.), P.M. Milhoua et al. (2009 г.) показали преимущества открытой оперативной техники, при которой в 75% случаев восстанавливается отток мочи из верхних мочевых путей без рецидива стриктур мо-четочниково-кишечных анастомозов. Вместе с тем при применении баллонной дилатации, установки металлических стентов, лазерной и ультразвуковой уретеротомии в 85% случаев возможен рецидив стриктуры [13—16]. Авторы сделали следующие выводы:
— частота возникновения рецидива стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза при открытой операции в 2 раза ниже, чем при эндоурологи-ческих манипуляциях;
— после эндоуретеротомии преобладает рецидив стриктуры левого мочеточника;
— открытая реимплантация является «золотым стандартом» лечения стриктур мочеточниково-ки-шечных анастомозов;
— эндоурологические манипуляции являются альтернативным методом лечения, они абсолютно показаны пациентам, которые не перенесут открытую операцию.
Представленное нами клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность раннего открытого оперативного лечения облитерации мочеточ-никово-кишечных анастомозов, которое привело к сохранению функции верхних мочевых путей и восстановлению удовлетворительного качества жизни пациента.
Литература
1. Лоран О.Б., Серегин И.В., Хачатрян А.Л., Гуспанов Р.И. 10-летний опыт применения прямых уретероинтестинальных анастомозов при кишечной деривации мочи после радикальной и простой цистэктомии. Урология. 2015; 4: 48—51.
2. Shigemura K., Yamanaka N, Imanishi O, Yamashita M. Wallace direct versus anti-reflux Le Duc ureteroileal anastomosis: Comparative analysis in modified Studer orthotopic neobladder reconstruction. J. Urol. 2012; 19: 49-53.
3. Liu L., Chen M., Li Y. Technique selection of Bricker or Wallace ureteroileal anastomosis in ileal conduit urinary diversion: A strategy based on patient characteristics. Ann. Surg. Oncol. 2014; 21: 2808-12.
4. Hautmann R.E., Hautmann S.H., Hautmann O. Complications associated with urinary diversion. Nat. Rev. Urol. 2011; 8: 667-77.
5. Davis N.F., Burke J.P., McDermott T., Flynn R., Manecksha R.P., Thornhill J.A. Bricker versus Wallace anastomosis: A meta-analysis of ureteroenteric stricture rates after ileal conduit urinary diversion. Can. Urol. Assoc. J. 2015; 9: 284-90.
6. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. В кн.: Матвеев Б.П. (ред.) Клиническая онкоурология. М.: Вердена; 2003.
7. McDougal W.S. Use of intestinal segments and urinary diversion. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (eds.) Campbell's Urology. 8th edn. Philadelphia: WB Saunders; 2002: 3745-88.
8. Abol-Enein H., Artibani W., Bochner B., Dalbagni G., Daneshmand S. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes. BJUInt. 2013; 113: 15-27.
9. Hautmann R.E. Urinary diversion: how experts divert. Urology. 2015; 85: 233-8.
10. Studer U.E., Mills R.D., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Volkmer B.G. Urinary diversion. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer. Urology. 2007; 69: 17-49.
11. Даренков С.П., Оччархаджиев С.Б., Дзитиев В.К., Зусьман Л.А. Сравнительный анализ антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи. Кремлевская медицина. 2009; 2: 31-4.
12. Лоран О.Б., Хачатрян А.Л., Гуспанов Р.И., Серегин И.В. Сравнительный анализ частоты возникновения стриктур уретеро-резервуарных анастомозов при кишечной деривации мочи у пациентов с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей (клинико-экспериментальное исследование). Анналы хирургии. 2015; 3: 13-9.
13. Di Marco D.S., Le Roy A.J., Thieling S. Long-term results of treatment for ureteroenteric strictures. Urology. 2001; 58: 909-13.
14. Laven B.A., O'Connor R.C., Gerber G.S., Steinberg G.D. Long-term results of endoureterotomy and open surgical revision for the management of ureteroenteric strictures after urinary diversion. J. Urol. 2003; 17: 1226-30.
15. Nassar O.A., Alsafa M.E. Experience with ureteroenteric strictures after radical cystectomy and diversion: open surgical revision. Urology. 2011; 78: 459-65.
16. Milhoua P.M., Miller N.L., Cookson M.S., Chang S.S., Smith J.A., Herrell S.D. Primary endoscopic management versus open revision of ureteroenteric anastomotic strictures after urinary diversion -single institution contemporary series. J. Endourol. 2009; 23: 551-5.
References
1. Loran O.B., Seregin I.V., Khachatryan A.L. Guspanov R.I. 10 years' experience in using direct ureterointestinal anastomosis in urinary intestinal diversion after radical and simple cystectomy. Urologiya. 2015; 4: 48-51 (in Russ.).
2. Shigemura K., Yamanaka N, Imanishi O, Yamashita M. Wallace direct versus anti-reflux Le Duc ureteroileal anastomosis: Comparative analysis in modified Studer orthotopic neobladder reconstruction. J. Urol. 2012; 19: 49-53.
3. Liu L., Chen M., Li Y. Technique selection of Bricker or Wallace ureteroileal anastomosis in ileal conduit urinary diversion: A strategy based on patient characteristics. Ann. Surg. Oncol. 2014; 21: 2808-12.
4. Hautmann R.E., Hautmann S.H., Hautmann O. Complications associated with urinary diversion. Nat. Rev. Urol. 2011; 8: 667-77.
5. Davis N.F., Burke J.P., McDermott T., Flynn R., Manecksha R.P., Thornhill J.A. Bricker versus Wallace anastomosis: A meta-analysis of ureteroenteric stricture rates after ileal conduit urinary diversion. Can. Urol. Assoc. J. 2015; 9: 284-90.
6. Matveev B.P. Bladder cancer. In: Matveev B.P. (ed.) Clinical oncourology. Moscow: Verdena; 2003 (in Russ.).
7. McDougal W.S. Use ofintestinal segments and urinary diversion. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (eds.) Campbell's Urology. 8th edn. Philadelphia: WB Saunders; 2002: 3745-88.
8. Abol-Enein H., Artibani W., Bochner B., Dalbagni G., Danesh-mand S. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes. BJU Int. 2013; 113: 15-27.
9. Hautmann R.E. Urinary diversion: how experts divert. Urology. 2015; 85: 233-8.
10. Studer U.E., Mills R.D., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Volkmer B.G. Urinary diversion. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer. Urology. 2007; 69: 17-49.
11. Darenkov S.P., Ochcharkhadzhiev S.B., Dzitiev V.K., Zus'man L.A. Comparative analysis of the anti-reflux and direct methods of the implantation of ureters with the intestinal derivation of the urine. Kremlevskaya meditsina. 2009; 2: 31-4 (in Russ.).
12. Loran O.B., Khachatryan A.L., Guspanov R.I., Seregin I.V. Comparative analysis оf ureteroreservoir anastomosis stricture rate during intestinal urinary diversion in patients with urinary tract injury after radiotherapy. Annaly khirurgii. 2015; 3: 13-9 (in Russ.).
13. Di Marco D.S., Le Roy A.J., Thieling S. Long-term results of treatment for ureteroenteric strictures. Urology. 2001; 58: 909-13.
14. Laven B.A., O'Connor R.C., Gerber G.S., Steinberg G.D. Long-term results of endoureterotomy and open surgical revision for the management of ureteroenteric strictures after urinary diversion. J. Urol. 2003; 17: 1226-30.
15. Nassar O.A., Alsafa M.E. Experience with ureteroenteric strictures after radical cystectomy and diversion: open surgical revision. Urology. 2011; 78: 459-65.
16. Milhoua P.M., Miller N.L., Cookson M.S., Chang S.S., Smith J.A., Herrell S.D. Primary endoscopic management versus open revision of ureteroenteric anastomotic strictures after urinary diversion -single institution contemporary series. J. Endourol. 2009; 23: 551-5.
Поступила 20.11.2015
