CC BY
55
УДК 619:617.5;619:616-089
Ключевые слова: разрыв диафрагмы, ущемленная диафрагмальная грыжа, симптомокомплекс колик, оперативное вмешательство, визуальные методы исследования
Key words: rupture of diaphragm, constricted diaphragmatic hernia, colic symptom complex, surgery, visual observation
Елизарова О. С., Динченко О. И.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УЩЕМЛЕННОЙ диафрагмальной грыжи У ЛОШАДИ
REPORT ON THE CASE OF CONSTRICTED DIAPHRAGMATIC HERNIA OF A HORSE
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Peoples' Friendship University of Russia. Address: 117198, Russia, Moscow, Miklukho-Maklaya str., 6
Елизарова Ольга Сергеевна, аспирант каф. клинической ветеринарии
Elizarova Olga S., Post-Graduate Student of the Clinical Veterinary Dept. Динченко Оксана Ивановна, к. в. н., доцент каф. клинической ветеринарии
Dinchenko Oxana I., Ph.D. in Veterinary Science, Associate Professor of the Clinical Veterinary Dept.
Аннотация. Разрыв диафрагмы - одно из наиболее сложно диагностируемых закрытых повреждений у лошадей, что обусловлено патогенезом, отсутствием специфических клинических признаков, сложностью постановки диагноза. Наиболее часто у лошадей встречают травматические ложные грыжи диафрагмы. Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным визуальным методам исследования. При выявлении ущемленной диафрагмаль-ной грыжи единственным методом лечения является оперативное вмешательство по неотложным показаниям. Для благоприятного исхода рекомендовано раннее хирургическое лечение диафрагмального дефекта. Summary. Rupture of diaphragm is one of the most complicated types of closed injuries of a horse, which is preconditioned by pathogenesis, absence of particular clinical signs and difficulty of diagnosing. The majority of cases prove to be traumatic false diaphragmatic hernia. In order to refine the diagnosis, additional methods of visual observation are used. In case constricted diaphragmatic hernia is detected, emergency surgery is the only available method of treatment. In order to achieve benign outcome, early surgical treatment of diaphragmatic defect is recommended.
Введение
Диафрагмальная грыжа (Hernia dia-phragmatica) формируется в результате проникновения структур брюшной полости (петель толстого или тонкого кишечника, долей печени, сальника, края селезенки и др.) в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме - разрыв. Диафрагмальные грыжи (DH) относят к внутренним ложным грыжам, так как эвентрация органов брюшной полости в грудную при разрыве диафрагмы, происходит без образования серозного грыжевого мешка [1, 4, 5, 14].
Диафрагмальные разрывы существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Их разделяют на врожденные диафрагмальные грыжи (CDH) и приобретенные диафрагмальные грыжи (ADH), травматические и нетравматические. У лошадей чаще
встречают травматические ложные грыжи диафрагмы. Наиболее частыми причинами разрыва диафрагмы у лошадей, по данным ряда авторов, являются травмы грудной клетки и области живота, полученные при падении после преодоления препятствия или в момент осуществления прыжка через барьер, при несении тяжелых физических нагрузок, а также в результате драк с другими лошадьми или транспортных происшествий. Большинство специализированных клиник за рубежом ежегодно сталкиваются с одним и более случаев АОН у лошадей, что составляет от 0,67 % до 7,77 % всех хирургических случаев лечения колик [2, 3, 4, 5, 12, 13, 14].
Клинические симптомы пролапса структур брюшной полости в грудную весьма вариабельны и зависят от размера диафраг-мального разрыва, от того какие органы брюшной полости оказались перемещены в грудную клетку, их перегибом в грыже-
вых воротах, а также сдавливанием легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В некоторых случаях диафрагмальную грыжу случайно обнаруживали посмертно, что подтверждает версию о возможности доброкачественного - субклинического -течения данного недуга у лошадей, не несущих значительные физические нагрузки. В легких случаях DH отмечают незначительное угнетение животного, анорексию, при осложненном разрыве - симптомокомплекс колики, кровотечение в брюшную и грудную полости, при ущемлении или странгуляции кишечника - вторичный токсический шок [2, 3, 7, 8, 10, 12].
Учитывая, что вышеперечисленные признаки присущи и другим патологическим состояниям пищеварительного тракта, поставить окончательный диагноз порой бывает затруднительно. Для уточнения диагноза необходимо осуществить перкуссию и ау-скультацию грудной клетки, а также провести газовый анализ артериальной крови, выявляющий при диафрагмальной грыже респираторный ацидоз и гипоксемию, в то время как при патологии пищеварительной системы отмечают метаболический ацидоз [2, 3, 12, 13]. Наиболее информативными являются визуальные методы исследования, позволяющие быстро и точно диагностировать разрыв диафрагмы у лошади. Так, диафраг-мальную грыжу можно подтвердить торакальной рентгенограммой, сделанной в боковой проекции, демонстрирующей контуры петель кишечника в грудной клетке, а также ультрасонографическим исследованием органов брюшной и грудной полостей. При невозможности проведения УЗИ и рентгенографии рекомендована торакоскопия, позволяющая визуализировать поражения и планировать хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях прибегают к диагностической лапаротомии. По данным ряда авторов, из-за недоступности визуальных методов исследования в 40 % случаев диа-фрагмальную грыжу диагностируют лишь при вскрытии [6, 8, 9, 11, 13].
При выявлении ущемленной DH единственным методом лечения является оперативное вмешательство по неотложным по-
казаниям, преследующее несколько целей: 1) устранить грыжу, 2) сузить грыжевые ворота, 3) нормализовать взаимоотношения между органами грудной и брюшной полостей. Для благоприятного исхода рекомендовано раннее хирургическое лечение. При хроническом течении оперативное вмешательство может привести к пневмотораксу после разделения органов брюшной полости и легких. Возможен летальный исход в результате острой сердечной или дыхательной недостаточности (ателектаз), встречающийся, по данным ряда информационных источников, в 33 % случаев травматических диа-фрагмальных грыж у лошадей [2, 3, 4, 6, 7, 11, 12, 13, 14].
Собственные исследования
Клинический случай. В клинику «Новый век» из Подмосковного КСК поступил полу-пони спортивного направления использования с симптомокомплексом колик.
При поступлении проведено предварительное ознакомление с больным животным, включающее регистрацию и сбор анамнеза.
Anamnesis vitae: полу-пони, мерин, 8 лет, массой 400 кг, спортивного направления использования (конкур). Животное находилось по месту содержания последние полгода, в ближайшие месяцы в соревновательном процессе не задействовано, травм не было, нагрузки обычные. Резких переходов с одного вида корма на другой или дачи недоброкачественного корма также не отмечено.
Anamnesis morbid: первые признаки синдрома колик были зарегистрированы за сутки до поступления животного в клинику. При первых признаках симптомокомплек-са колики по месту содержания полу-пони была проведена симптоматическая терапия. На ранних этапах проявления абдоминальных болей животному ввели внутримышечно анальгетик и спазмолитик (анальгин и но-шпа по 20,0 мл), далее была рекомендована инфузионная терапия 0,9 % раствором натрия хлорида. Также проведено зондирование желудка назогастральным зондом на предмет острого расширения, в результате которого был получен рефлюксат объемом 20 л. После терапевтического воздействия
и зондирования наступило временное улучшение состояния животного. Приблизительно через 11 часов с момента появления первых симптомов колик отмечено резкое ухудшение состояния и отсутствие ответа на повторную симптоматическую терапию. Владельцами принято решение о транспортировке лошади в специализированную ветеринарную клинику для уточнения диагноза.
Status praesens. При поступлении в клинику на момент осмотра общее состояние животного оценивалось как тяжелое. Пациент угнетен, стоит с широко расставленными передними конечностями, слабо реагирует на внешние раздражители, отказывается от предлагаемого корма, слизистые бледные, пульс - 80 уд./мин., акт дефекации отсутствует.
После проведения общего исследования перешли к специальным и дополнительным методам, включающим забор крови на белки плазмы и гематокрит, трансректальную пальпацию и трансабдоминальную ультрасо-нографию брюшной полости. Клиническое исследование крови выявило повышенный гематокрит - 48 % (при норме 30-35) и увеличение белков плазмы крови - 78 г/л (при норме 60-70 г/л). Трансректальная пальпация и УЗИ брюшной полости показали смещение и перекрут большой ободочной кишки на 180°, вздутие толстого и тонкого отделов кишечника. При зондировании желудка получен рефлюктат объемом 3 л.
По результатам клинического и инструментального исследований животного принято решение о проведении неотложного оперативного вмешательства по поводу пе-рекрута большой ободочной кишки.
Этапы проведения оперативного вмешательства
В качестве вводного наркоза пациенту внутривенно назначили 20 мл 20 % р-ра кси-лазина гидрохлорида и 15 мл золетила 100. Животное интубировали (фото 1А), поместили на операционный стол, осуществили фиксацию и подключили к аппарату газового наркоза с полузакрытым контуром (фото 1Б и 2). Для ингаляционного наркоза использовали изофлюран по схеме: первые
10-15 минут применяли 3 % концентрацию изофлюрана, далее 1-2 % в комбинации с 100 % кислородом из расчета 6-8 л/мин.
Интраоперационно при ревизии внутренних органов брюшной и грудной полостей было выявлено:
1) переполнение толстого и тонкого отделов кишечника газами - вторичный
метеоризм, геморрагии серозной оболочки и участки венозного застоя тонкого
кишечника (фото 3А и 3Б);
2) скопление геморрагического выпота в брюшной полости (фото 4);
3) смещение частей большой ободочной и слепой кишок, печеночной доли, а также сегмента тонкого отдела кишечника в грудную полость (фото 5);
4) разрыв диафрагмы длинной 20 см (фото 6А и 6Б);
5) ателектаз правого легкого.
Таким образом, в результате интраопера-ционной ревизии был выявлен факт ущемленной диафрагмальной грыжи, что существенно меняло тактику проведения оперативного вмешательства.
Первым этапом хирургической коррекции ущемленной диафрагмальной грыжи явилось проведение репозиции и декомпрессии структур брюшной полости (фрагментов толстого и тонкого отделов кишечника, а также печеночной доли), вовлеченных через разрыв диафрагмы в грудную полость (фото 7). При возвращении в анатомически правильное положение толстого отдела кишечника осуществляли массаж кишечных петель, находящихся в грудной полости, для продвижения их содержимого в брюшную полость, что способствовало уменьшению объема перемещенного кишечника и снижало риск разрыва кишечника. Затем инспектировали место перекрута большой ободочной кишки и вернули ее в естественное состояние. Далее оценивали жизнеспособность ущемленных органов. Как ободочная кишка, так и слепая оказались неповрежденными, поэтому к резекции не прибегали. Участок тонкого кишечника с венозным застоем также оказался жизнеспособным.
На втором этапе оперативного вмешательства осуществили частичное ушивание
дефекта диафрагмы из-за невозможности обеспечения оперативного доступа на всем протяжении разрыва тканей. Для герметизации разрыва использовали фрагмент сальника. Закрытие дефекта диафрагмы осуществляли непрерывным трехслойным кишечным швом по Шмидену (рис. 1) с помощью плетеного синтетического рассасывающегося шовного материала Ро^огЬ™ 2-0 .
Во время операции и в постоперационный период животному проводили интенсивную терапию, включающую:
- противошоковые и противовоспалительные вещества (преднизолон 1 мг/кг в/в, флю-никсин меглумин 1,1 мг/кг в/в),
- антибактериальные препараты широкого спектра воздействия сочетанно (ме-тронидазол 0,5 % 300 мл в/в, гентамици-на сульфат 4 % 60 мл в/в и кобактан 2,5 % 20,0 в/м) для недопущения развития плеврита и перитонита,
- инфузию р-ров №С1 0,9 % мл/кг/час, СаС1 10 % 50 мл в/в, натрия бикарбонат 5 % 600 мл в/в и др.
Несмотря на осуществляемые лечебные мероприятия, состояние животного стабильно ухудшалось. После выхода из наркоза у животного наблюдали дыхательную депрессию, и через незначительное время после оперативного вмешательства была констатирована смерть в результате остановки дыхания, вызванного ателектазом правого и левого легких.
Обсуждение
Клинический случай выявления интра-плевральной эвентрации у животного с рецидивирующим и некупирующимся синдромом колик, оперированного по поводу выявления перекрута большой ободочной кишки, описанный в данной статье, на практике подтверждает сложности прижизненной диагностики данного вида закрытого повреждения. Согласно данным некоторых иностранных источников, диафрагмальную грыжу у лошадей в 40 % случаев обнаруживали лишь при вскрытии [3, 8, 14]. Таким образом, БН можно заподозрить у лошади с абдоминальными болями умеренной и сильной степени при невозможности их идентификации
и отсутствии ответной реакции на проводимую симптоматическую терапию.
Боль при интраплевральной эвентрации обусловлена ущемлением кишечника в грыжевых воротах, спровоцированным повышением внутрибрюшного давления; схваткообразная, характеризующая странгу-ляционную непроходимость. Боли, связанные с патологическими процессами в грудине, например боль в области поврежденного участка диафрагмы при компенсаторном та-хипное, обусловленном сжатием легких, или при респираторных проблемах вследствие плеврита или пневмоторакса, носят постоянный характер. В связи с этим лошади могут принимать нехарактерные позы, например «позу сидячей собаки», или стоять с широко расставленными передними конечностями и не реагировать на введение анальгетиков и спазмолитиков, что наблюдалось в нашем случае [2, 3, 6, 7, 10].
В ряде информационных источников, посвященных диафрагмальным грыжам лошадей, есть данные о том, что внутренняя эвен-трация при разрывах и ранениях диафрагмы, обусловленная разницей давлений в грудной и брюшной полостях, может произойти как непосредственно после травмы, так и спустя какое-либо время. В некоторых случаях животные с диафрагмальным дефектом не проявляют какую-либо симптоматику, если не несут чрезмерных физических нагрузок [1, 2, 3, 12, 13, 14]. Так, у рассматриваемого нами пациента, выявленный в результате интраоперационной ревизии диа-фрагмальный разрыв носил хронический характер, потому что поражение имело толстые гладкие края со зрелой фиброзной тканью, в тот время как острые диафрагмальные разрывы имеют неровные, кровоточащие края с гистологическими признаками воспаления [5, 11, 12, 13]. Хронический характер процесса подтверждали и данные анамнеза, полученные при опросе владельца. К сожалению, в рассматриваемом нами случае фактор, спровоцировавший ущемление структур брюшной полости в диафрагмальном разрыве и приведший к формированию синдрома колик, а затем и гибели животного, оказался невыясненным.
Фото 1. А - интубирование пациента; Б - фиксация животного на операционном столе
и подготовка операционного поля.
Фото 2. Интубированное животное, подключенное к аппарату газового наркоза с полузакрытым контуром.
Фото 3. А - вторичный метеоризм толстого отдела кишечника, геморрагии серозной оболочки; Б - вздутие тонкого отдела кишечника и участок венозного застоя (показано стрелочками).
Фото 4. Геморрагический выпот. Фото 5. Доля печени в грудной полости.
Фото 6. А и Б - визуализируемые участки разрыва диафрагмы. На фото хорошо видно место разрыва, имеющее достаточно толстые и гладкие края со зрелой фиброзной тканью, что дает возможность судить о данном случае как о хроническом течении диафрагмального разрыва.
Фото 7. Высвобождение большой ободочной кишки Фото 8. Повторный разрыв диафрагмы, обнаружен-из плевральной полости через диафрагмальный раз- ный при патологоанатомическом вскрытии погибше-рыв. го животного.
Тактика проведения оперативного вмешательства строилась на данных Status praesens. Для ингаляционного наркоза использовали изофлюран, вызывающий быстрое наступление общей анестезии, ослабление рефлексов и умеренную миорелаксацию, обладающий менее выраженным побочным воздействием на организм пациента (депрессия дыхания и снижение кровяного давления), чем другие ингаляционные анестетики, например, галотан или энфлюран. Препарат подавали по схеме: первые 10-15 минут применяли 3 % концентрацию изофлурана, далее 1-2 % в комбинации с 100 % кислородом из расчета 6-8 л/мин.
Метронидазол стал препаратом выбора в антибактериальной терапии благодаря своим фармакологическим свойствам: антибактериальным, противопротозойным и противоязвенным. Препарат высоко эффективен в отношении простейших и облигатных анаэробов, но не активен в отношении аэробов и факультативных анаэробов, с учетом этого в план лечения был включен аминогликозид гентамицин, эффективный против обычных аэробов, проникающий в плевральную и перитонеальную полости, что весьма актуально при угрозе перитонита и плеврита. Цефкином - действующее вещество препарата кобактан, обладающий широким бактерицидным спектром воздействия и характеризующийся очень высокой стабильностью против бета-лактамаз, на наш взгляд,
Рис. 1 Кишечный шов Шмидена. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом при наложении шва.
прекрасно дополнял комплексную антибактериальную терапию.
С целью повышения сократимости миокарда и увеличения диуреза в схему лечения ввели препарат допамин 4 % в дозировке 1 мл/мин в/в. Преднизолон 1 мг/кг внутривенно рекомендовали для стабилизации состояния пациента, а флюниксин меглумин 1,1 мг/кг, также внутривенно, как препарат, обладающий обезболивающим, жаропонижающим, антитромботическим и антиэндо-токсическим эффектом.
Коррекцию метаболического ацидоза проводили 5 % раствором натрия бикарбоната -600 мл в/в. Для контроля воспалительных и экссудативных процессов назначали кальция хлорид 10 % р-р 50,0 мл в/в на физиологическом растворе. Изотонический раствор вводили в дозе 60 мл/кг/час (20 л) как препарат, временно увеличивающий объем жидкости, циркулирующей в сосудах, и обладающий дезинтоксикационным и регидратирующим действием [2, 3, 6, 12, 14].
Ушивание дефекта диафрагмы проводили согласно существующим методикам, но наложение непрерывного трехслойного кишечного шва (по Шмидену) с помощью плетеного синтетического рассасывающегося шовного материала Polysorb™ 2-0, и подшивние фрагмента сальника для герметизации разрыва из-за невозможности обеспечения оперативного доступа на всем протяжении диафрагмального дефекта не дали ожидаемого положительного результата. Учитывая, что среди послеоперационных осложнений на одном из первых мест стоят расхождение краев раны и дополнительный разрыв диафрагмы, оба из которых могут быть смертельными, для облегчения закрытия дефекта рекомендовано применение био-рассасывающейся сетки или многослойной сетки с биоабсорбируемым слоем, например, Surgisis Cook Medical (Блумингтон, Индиана) или Ethicon (Пискатавей, Нью-Джерси). Сетку необходимо размещать на брюшной стороне дефекта, тогда внутренние органы прижимают ее к диафрагме и удерживают на месте [3, 12, 13, 14]. В нашем случае данная манипуляция не проводилась из-за отсутствия в наличиЬ вышеперечисленных видов
сетки, и как результат - повторный разрыв диафрагмы, визуализируемый при посмертном патологоанатомическом вскрытии оперированного животного (фото 8).
Выводы
1. Травматические диафрагмальные грыжи могут не заявлять о себе до усиления физических нагрузок, способствующих проникновению и ущемлению петель кишечника в разрыве диафрагмы.
2. Диафрагмальную грыжу следует рассматривать как один из возможных этиологических факторов при абдоминальных болях у лошадей с рецидивирующими коликами, не поддающимися медикаментозному лечению.
3. Прогноз при ущемленной диафрагмаль-ной грыже у лошадей осторожный или неблагоприятный.
4. Учитывая гиповентиляцию при диа-фрагмальной грыже, обусловленную сжатием легких и потерей грудной полостью отрицательного давления, и снижение окси-генации из-за альвеолярного коллапса при ателектазе легких, необходима механическая вентиляция и использование 100 % кислорода (от 10 до 15 л/мин.) во время анестезии и в ранний послеоперационный период для предотвращения фатального исхода.
5. Закрытие диафрагмального дефекта является наиболее технически сложной частью операции. Для облегчения ушивания разрыва в местах, к которым доступ ограничен, необходимо применение биорассасывающейся сетки или сетки с биоабсорбируемым слоем. Для герметизации дефекта диафрагмы могут быть использованы фрагменты сальника или мышцы
6. Послеоперационные осложнения включают в себя расхождение краев раны и дополнительный разрыв диафрагмы, оба из которых могут быть смертельными.
Список использованных источников
1. Зеленевский, Н. В. Клиническая анатомия лошади / Н. В. Зеленевский, В. И. Соколов. - СПб. : ГИОРД, 2001. - 408 с.
2. Ковач, М. Колики лошади / М. Ковач. - М. : Королевский издательский дом, 2010. - 234 с.
3. Робинсон, Н. Э. Болезни лошадей. Современные методы лечения / Н. Э. Робинсон. - М. : Аквариум-Принт, 2007. - 1012 с.
4. Частная ветеринарная хирургия / К. И. Шакалов, Б. А. Башкиров, И. Е. Поваженко и др. ; под ред. К. И. Шакалова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Л. : Агропромиздат. Ленингр. отд-ние, 1986. - С. 99-100.
5. Bristol, D. G. Diaphragmatic hernias in horses and cattle / D. G. Bristol // Compend Contin Educ Pract Vet 8 (8). - 1986. - Р. 407-412.
6. Dabareiner, R. M. Surgical repair of a diaphragmatic hernia in a racehorse / R. M. Dabareiner, N. A. White // JAVMA. - 214 (10). - 1999. - Р. 1517-1518.
7. Ethell, M. T. What is your diagnosis? Small intestinal obstruction as a result of incarceration in a diaphragmatic hernia / M. T. Ethell, G. Haines, J. P. Graham, C. D. Buergelt // JAVMA. - 215 (3). -1999. - Р. 321-322.
8. Fischer, A.T. Jr. Laparoscopic evaluation of horses with acute or chronic colic / A. T. Fischer Jr. // Equine Diagnostic and Surgical Laparoscopy. - Philadelphia : W. B. Saunders, 2002. - Р. 131-142.
9. Hartzband, L. E. Ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in a horse / L. E. Hartzband, D. V. Kerr, E. A. Morris // Vet Radiol Ultrasound. -31 (1). - 1990. - Р. 42-44.
10. Moll, H. D. Large colon strangulation due to a diaphragmatic hernia in a mare: a case report / H. D. Moll, M. A. Wallace, A. Sysel // J Equine Vet Sci. - 19 (1). - 1999. - Р. 58-59.
11. Roelvink, M. E. J. Chronic diaphragmatic hernia in the horse / Roelvink M.E..J., M. M. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan, H. C. Calsbeek // Equine Vet Edu. - 5 (5). - 1993. - Р. 255-258.
12. Santschi, E. M. Diaphragmatic hernia repair in three young horses / E. M. Santschi, J. S. Juzwiak, H. D. Moll, D. E. Slone // Vet Surg. - 26 (3). - 1997. -Р. 242-245.
13. Steenhaut, M. Surgical correction of diaphragmatic hernia in the horse: a report on 6 cases / M. Steenhaut, F. Verschooten, A. De Moor, et al. // Vlaams Diergeneeskd Tijdschr. - 61. - 1992. - Р. 181-186.
14. http://vetbook.org.wiki.horse.index.php. Dia-phragmatic_hernia [Электронный ресурс].
Интернет-магазин книг ветеринарной тематики: www.invetbio.spb.ru/form_zakaz_knigi.htm
