Клинический случай тромбоэмболии легочной артерии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

О.К. ДАРМЕНОВ, Н.И. ОРАЗБЕКОВ, Е.О. ДАРМЕНОВ, Г.А. ОРАЗБЕКОВА

ЖЕДЕЛ ПАНКРЕАТИТ AFblMblHblH, КЛИНИКАЛЫК МАСКАЛАРЫ

ТYЙiн: Жiтi панкреатиттщ клиникалык; сипатталу ерекшелiктерi 76 наукаста зерттелiп, онын, классикалык; жэне атипикалык; даму TYрлерi аны;талады. Аурудын, атипикалык; турде дамып сипатталуында жиi жагдайларда (44%) диагностикалык; киыншылыктар мен кателжтер бай;алады. Бул жагдайларда наукастын, диагнозын тез арада ай;ындау Yшiн КТ мен/не диагностикалык лапароскопияны колдану керек. ТYЙiндi сездер: жедел панкреатит, клиникалык; маска, диагностика жасау.

O.K. DARMENOV, N.I. ORAZBEKOV, E.O. DARMENOV, G.A. ORAZBEKOVA

CLINICAL MASKS OF ACUTE PANCREATITIS

Resume: The peculiarities of the clinical course of atypical variants of acute pancreatitis in the conditions of urgent surgical and therapeutic clinics. In 44% of cases of acute pancreatitis is atypical, under different clinical masks, resulting in delayed diagnosis, errors in diagnosis and treatment of late taken.When atypical forms of acute pancreatitis in case of doubt in the diagnosis of the need for more early after hospitalization resort to ultrasound, computed tomography, or diagnostic laparoscopy.

Keywords: acute pancreatitis, clinical masks, diagnostics.

Д.А. КАПСУЛТАНОВА, Г.Б. ПОЛЗИК, Г.А. ФАИКОВА, А.А. АШИРБЕКОВА, М.Х. ДЖУМАБЕКОВА, З.М. ИБРАИМОВА, С.С. КЫДЫРБАЕВА

Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №1 КазНМУ им.С.Д. Асфендиярова

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

УДК 616.14-005.6-08

Статья посвящена клиническому случаю тромбоэмболии легочной артерии. Благодаря проведению диагностических мероприятий и своевременному назначению тромболитической и антикоагулянтной терапии, можно добиться улучшения состояния у больных с тромбоэмболией легочной артерии, а также снизить риск развития осложнений и летальности.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии.

Актуальность.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови. ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, в том числе у 3 - 5 пациентов со смертельным исходом [1]. По данным патологоанатомических исследований среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА правильный диагноз устанавливается лишь у 30%, поэтому смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками, чем неадекватностью терапии [2]. Значительное число больных умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченых пациентов

достигает 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами она не превышает 10% [3]. До недавних пор было принято подразделять ТЭЛА на массивную, субмассивную и немассивную. Массивной ТЭЛА считалась, когда она приводила к обструкции более 50% объема сосудистого русла легких и проявлялась главным образом симптомами шока или системной гипотензии. Субмассивная ТЭЛА диагностировалась при обструкции значительного объема сосудистого русла легких, но менее 50%, и проявлялась симптомами правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА имела место при обструкции мелких, преимущественно дистальных ветвей; в клинической картине гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности нет, симптоматика указывает на инфаркт легкого.

Лечебные манипуляции при выявлении

тромбоэмболии легочной артерии, должны носить безотлагательный характер. На основании результатов ангиопульмонографии формируются показания к проведению тромболитической и антикоагулянтной терапии, активное применение которой позволяет улучшить краткосрочный и долговременный

прогноз выживаемости пациентов с массивной ТЭЛА. Клинический случай. Пациент А., 1986г., поступил 28.09.15 с жалобами на дискомфорт за грудиной, выраженную одышку в покое, учащенное сердцебиение, слабость.

Анамнез заболевания: Больным себя считает около двух недель, когда стала беспокоить умеренная одышка при физической нагрузке, на которую пациент внимания не обращал, не обследовался. В течение месяца занимался активно в тренажёрном зале с подъёмом штанги. За 3 дня до госпитализации появился жидкий стул, который связывает с приемом фастфуда. 28.09.15г внезапно появилась резкая одышка в покое, учащенное сердцебиение, давящие боли за грудиной, кратковременно полуобморочное состояние, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участкового врача была вызвана бригада 103 и в экстренном порядке доставлен в Городской кардиологический центр с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Анамнез жизни: Хронические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Аллергия отрицает. Занимается активно спортом в тренажёрном зале, принимает периодически протеин для наращивания мышечной массы.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Питание: удовлетворительное. ИМТ = 24,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, обычные. Периферических отеков нет. В легких перкуторно -легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 107 в мин. АД 60/20 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследований:

ОАК - Эритроциты 5,8-1012/л, Hb 170 г/л, Ht 44 %, тромбоциты-198 х 109/л, лейкоциты 14,8-109/л, п/я-23%, с/я-72%, м-2%, лимф-3%, СОЭ-9 мм/ч. Биохимичесий анализ : общий белок 72 г/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, глюкоза 6,7 ммоль/л, АЛТ 30 Ме/л, АСТ 27 Ме/л,

общий билирубин - 20,8 мкмоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л. КФ-28 мл/мин.

Липидный спектр: холестерин- 3,81 ммоль/л, холестерин ЛПВН- 1,21 ммоль/л холестерин ЛПНП-2,44 (норма- менее 3,37) ммоль/л, триглицериды-0,55 ммоль/л (норма 0,68-2,3), КОА- 2,1 (норма до 3,5), риск ИБС-2,0 (норма до 3,5).

Электролиты и КЩС: К+ 3,6 ммоль/л, Na+ 141 ммоль/л, Кальций- 1,12 ммоль/л, Cl -111 ммоль/л, pH-7,406 PO2 -43,3, mmHg, PCO2-36,1 mmHg. Д -димер : 2407 нг/мл.

Кардиомаркеры о: тропонин 0,085 ng/mL Коагулограмма : АКТ-7, АПТВ 25, ПИ 89 %, Фибриноген А-4,8г/л, В-нафтолов-1+, РФМК-14,0 мг/%

ОАМ : уд, вес-1032, п. эпит ед в п/зр, лейк 3-4 в п/зр, слизь++

Микрореакция:отрицательно Анализ кала : на яйца гельминтов - отрицательно ИФА на антитела к ВИЧ: 1300968775 отрицательно ИФА на маркеры ВГ : HBs Ag-отрицательно, a-HBs -отрицательно, a-НЬсоге total- отрицательно, a-НВе IgG-отрицательно, a-HCV total- отрицательно. Группа крови В (III) Rh+.

Рентгенография ОГК : Гемодинамика малого круга кровообращения - не нарушена. В легких: признаки хронического бронхита. Не исключается ТЭЛА мелких ветвей нижней доли правого легкого. Cor: тень сердца увеличена влево. Аорта: плотная. Рекомендовано по возможности

ангиопульмонография.

ЭХОКГ : АО-3,5 см, восх-3,3 см, ЛП-2,6 см, ПЖ-2,6см, КДР-4,2 см, КСР-2,8 см, ДО-76мл, С0-30 мл, УО-46, ФИ-60 %, FS-32%, ТЗС-1,0, МЖП-1,4 см. ФВ по Симпсону-69%. Заключение: Камеры не расширены. Расширены выходной тракт ПЖ. Гипертрофия МЖП. Умеренная легочная гипертензия. Движение МЖП-характерно для перегрузки ПЖ объемом. Сократительная ф у нк ц ия П Ж с ниже на, ЛЖ в норме. Правые камеры сердца расширены по сравнению с левым. ЭКГ при поступлении : синусовая тахикардия, с ЧСС-108 в мин. Отклонение ЭОС вправо. Регистрируются QIII-SI. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Неполная б л окада пра во й ножки пучка Ги са (р исун ок 1).

Рисунок 1 - ЭКГ при поступлении

Проведен консилиум в составе зам. директора ГКЦ по лечебной работе, заведующих кардиологических и рентгенхирургического отделени. Консилиумом решено провести ангиопульмонографию, для решения дальнейшей тактики лечения. Коронарография и ангиопульмонография: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: без

обструктивных поражений. ОВ: без обструктивных поражений. Правая коронарная артерия: без обструктивных поражений.

Ангиопульмонография: признаки массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, более выраженные слева (рисунок 2).

Рисунок 2 - Коронарография

УЗДГ вен нижних конечностей: На момент осмотра признаков тромбоза не выявлено. Консультация ангиохирурга : Д/з: Тромбоэмболия легочной артерии слева.

Лечение в ОРиИТ: актилизе 100 мг в/в кап 29.09.15г вр: 18.00, гепарин 20 тыс ед на дозаторе в/в 4 дня под контролем АЧТВ , ксарелто 15 мгх2 раза, омегаст 20 мг, цеф Ш 1,0 х 2р в/в.

Лечение в отделении: Режим I, Диета 10, ксарелто 15 мг 2 раза, глюкоза 5%-200,0+инсулин 4ед+ калий хлорид 4%-10,0 в/в кап №3, цеф Ш 1,0 х 2р в/в №7, омегаст 20 мг №7.

Рентгенография ОГК от 08.10.2015: Гемодинамика малого круга кровообращения-не нарушена. В легких: признаки бронхита. Данных за ТЭЛА не выявлено. Cor: тень сердца не увеличена. Аорта: б/о, не расширена.

За время нахождения в стационаре самочувствие больного улучшилось, боли в сердце не повторялись,

одышка в динамике уменьшилась, гемодинамика стабилизировалась, на ЭКГ динамика положительная. Заключение: Представленные результаты свидетельствуют, что в большинстве случаев диагноз ТЭЛА не может быть поставлен на основании только клинических проявлений, его верификация, как правило, требует проведения инструментальных методов исследования: ЭХОКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, коронарографии и

ангиопульмонографии.

Очередность тех или иных диагностических методов поставлена в зависимость от состояния пациентов и уровня вероятности легочной эмболии. Определены показания к тромболитической и антикоагулянтной терапии с учетом объема эмболического поражения и тяжести гемодинамических расстройств.

Приведенное описание клинического случая указывает на необходимость своевременной диагностики тромбоэмболии и её лечения, согласно современным протоколам и стандартам.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Актуальные проблемы современной пульмонологии. Тромбоэмболия легочной артерии, рак легкого, абсцесс легкого: — М.: 2010. - 348 с.

2 Верткин, А. Л. Тромбоэмболия легочной артерии // Consilium medicum. - № 12. - C. 30-34.

3 С. Н. Терещенко Тромбоэмболия легочной артерии - СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 396 с.

4 Верткин, А. Л. Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочных артерий на догоспитальном этапе.// Мед. Помощь. - М.: 2008. - № 5. - С.36-39.

5 Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение тромбоэмболии легочной артерии / П. В. Ипатов, А. Н. Фурсов, А. В. Никитин, В. В. Соболев // Воен.-мед. Журн. - № 4. - C. 31-36.

6 Кириенко, А. И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика / А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко // Consilium medicum - М.: 2006. - № 6. - C. 289-294.

7 Легочная гипертензия: — М.: ООО "Издательство "Медицинское информационное агенство", 2012. - 288с.

Д.А. КАПСУЛТАНОВА, Г.Б. ПОЛЗИК, Г.А. ФАЙКОВА, А.А. АШИРБЕКОВА, М.Х. ДЖУМАБЕКОВА, З.М. ИБРАИМОВА, С.С. КЫДЫРБАЕВА

С.Ж. Асфендияров атындагы цазац улттыцмедицинауниверситеттщ №1 терапия бойынша интернатура мен резидентура кафедрасы

6КПЕ ЭМБОЛИЯСЫНЫН КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ

ТYЙiн: Макала екпе артериясынын, тромбоэмболиясынын, клиникалык; жагдайына арналады. Диагностикалык; шаралар мен уа;ытылы ЖYргiзiлген тромболитикалык; жэне антикоагулянттык; терапиянын, аркасында, екпе артериясынын, тромбоэмболиясы бар наукастардын, жагдайынын, жа;саруына ;ол жеткiзуге болады, сонымен катар ас;ынуларды жэне елiм - жтм каушн азайту болады. ТYЙiндi сездер/ екпе тромбоэмболиясы

D.A. KAPSULTANOVA, G.B. POLZIK, G.A. FAIKOVA, A.K. ASHIRBEKOVA, M.H. DJUMABEKOVA, Z.M. IBRAIMOVA, S.S. KYDYRBAYEVA

Asfendiyarov KazNMU Department of internal medicine №1 in internship and residency

CLINICAL CASE OF PULMONARY EMBOLISM

Resume: The article is devoted to the clinical case of pulmonary embolism. Thanks to carrying out diagnostic measures and the timely appointment of thrombolytic and anticoagulant therapy, can achieve improvement in patients with pulmonary embolism, as well as reduce the risk of complications and mortality.

Pulmonary embolism (PE) - is the occlusion of pulmonary arterial bed thrombus, initially formed in the veins of the systemic circulation either in the cavities of the right heart and blood vessels migrate into the lungs through the bloodstream. PE - one of the most common and serious complications of many diseases, postoperative and postpartum periods, adversely affecting their course and outcome. In the context of multi-hospital clinical pulmonary embolism occurs annually at 15-20 in 1000 treated patients, including those in 3 - 5 patients with a fatal outcome [1]. According to postmortem studies in patients with massive PE and submassive correct diagnosis is only 30%, so the mortality from pulmonary embolism in hospitalized patients due to a greater degree of diagnostic errors than the inadequate treatment [2]. A significant number of patients die in the first hours of the onset of the disease, not receiving adequate treatment. At the same mortality in untreated patients is 30%, with early anticoagulation therapy started it does not exceed 10% [3]. The article is devoted to the clinical case of pulmonary thromboembolism of an artery. Carrying out diagnostic procedures and timely prescribing of thrombolytic therapy can help to improve condition of patients with pulmonary thromboembolism and reduce the risk of complications and mortality.

Case report indicates the need for timely diagnosis and its treatment of thromboembolism, according to current protocols and standards.

Keywords: pulmonary embolism.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ СЧЕТНЫХ ШКАЛ И ПАРАМЕТРОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

1Л.КАСЫМ, 1Ш.АШИМОВА, 1А.КУСАИНОВА,1Н.Р.БАРКИБАЕВА, 2Е.М. СМАИЛ, 1З.К. ЖУМАДИЛОВА

1Кафедра внутренних болезней, Государственный медицинский университет г. Семей, Республика Казахстан 2Кафедра неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, Государственный медицинский университет г. Семей, Республика Казахстан

УДК: 616.36-004-071.

Поиск надежного диагностического инструмента для ранней диагностики фиброза и цирроза печени является краеугольным камнем современной гепатологии. В исследовании проведено определение прогностической ценности счетных шкал фиброза и цирроза и показателей ультразвуковой допплерографии сосудов системы портального кровотока у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени на различных стадиях фиброза. У пациентов с хронической диффузной патологией печени на стадии F4 без признаков портальной гипертензии независимо от этиологии в качестве диагностических тестов могут быть рекомендованы определение диаметров портальной и селезеночной вен, а также подсчет баллов по дискриминантной счетной шкале Боначини Ключевые слова: дискриминантная счетная шкала Боначини, система портального кровотока, прогностическая ценность

Введение. Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы на определеном этапе имеют схожие клинические

печени (ЦП) охватывают целый спектр различных по проявления и осложнения. Общим в патоморфогенезе

этиологии диффузных заболеваний печени, которые этих состояний является фиброзообразование,