CC BY
161
®
ребенка
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616-056.3-02:613.28:616.24-003.829.1:616.155.194.8]-008.6-053.2 КЛИМЕНКО В.А.1, АЩЕУЛОВ A.M.1, СИНАЕЕВА Н.Т.2 1Харьковский национальный медицинский университет 2КУЗ «ОАКБ № 1», г. Харьков
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ХЕЙНЕРА
Резюме. Представлено клиническое наблюдение ребенка с редкой нозологической формой — синдромом Хейнера. Синдром характеризуется преимущественным поражением легких, в патогенезе ведущей является гиперчувствительность к белкам коровьего молока. Ключевые слова: дети, белок коровьего молока, синдром Хейнера.
Редкие болезни редки до тех пор, пока они нам мало известны.
Г. Фанкони
Синдром Хейнера (хроническое заболевание легких, индуцированное белками коровьего молока) относится к патологии, называемой в педиатрии редкой. В настоящее время насчитывается около 8 тысяч редких болезней. Редкой считается патология, затрагивающая лишь небольшую часть популяции, но не существует единого уровня распространенности, при котором заболевание начинают считать редким. Так, в США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease Act) от 2002 года определяет редкие болезни как патологию, которой страдают менее 200 000 людей в США, что соответствует частоте 1 : 1500. В Японии редкими считают болезни, встречающиеся менее 1 : 2500. В Европе (по материалам European Commission on Public Health) редкими предлагается считать заболевания с распространенностью не более 1 на 2000, а в России — 1 на 10 000 человек.
Редкие болезни всегда представляют проблему для диагностики на первичном этапе оказания медицинской помощи, потому что врачи видят мало подобных больных и информация об этих нозологических формах, как правило, не входит в программу изучения предмета педиатрии.
Синдром Хейнера — заболевание, индуцированное гиперчувствительностью к белкам коровьего молока (БКМ) и характеризующееся преимущественным поражением легких. Впервые синдром был описан американским педиатром Douglas Craig Heiner в 1960 г. Под наблюдением находилось 7 детей в возрасте от 6 недель до 17 месяцев. Все дети вскармливались либо коровьим молоком, либо сме-
сями на его основе [1, 2]. Основными клиническими признаками заболевания были симптомы со стороны респираторной системы, которые начинались в возрасте 1—9 месяцев и включали кашель, шумное свистящее дыхание, одышку, кровохарканье и заложенность носа. У некоторых детей были выявлены рецидивирующий средний отит, рецидивирующая лихорадка, потеря массы тела, рвота, колики, диарея, кровь в стуле. Характерно наличие отягощенной по аллергии наследственности. У всех детей рентгенологически выявлены легочные инфильтраты, характерной особенностью которых явилась быстрая изменчивость теней в отношении локализации, величины и плотности. После прекращения воздействия БКМ клинические проявления исчезали, но в некоторых случаях оставались рентгенологические признаки легочного фиброза [3].
Патогенез синдрома окончательно не установлен. В настоящее время ведущей является гипотеза, согласно которой легкие — шоковый орган, в котором развивается аллергическая реакция III типа. В результате этой реакции образуются преципитирую-щие антитела IgG к белкам коровьего молока, которые, образуя иммунные комплексы, поражают сосуды, повышают проницаемость капилляров, создавая условия для перехода эритроцитов per diapedesin или разрушения сосудистой стенки с кровоизлияниями.
Адреса для переписки с авторами: Клименко В.А. E-mail: [email protected] Ащеулов А.М.
E-mail: [email protected]
© Клименко В.А., Ащеулов А.М., Синдеева Н.Т., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
В легких откладывается гемосидерин, происходит утолщение межальвеолярных перегородок с накоплением в них и в альвеолах гемосидерина и сиде-рофагов, что является причиной фиброзирования и склерозирования легочной ткани [4].
Диагностика заболевания затруднительна ввиду разнообразия клинической картины, отсутствия па-тогномоничных симптомов и четких параклинических критериев. Часто диагноз выставляется только ретроспективно, в том числе с учетом терапии ех juvаntibus.
С 60-х годов прошлого века в мировой литературе описано ограниченное количество случаев синдрома Хейнера, что свидетельствует не только о редкости, но и о малоизученности данной патологии [5].
Приводим собственное наблюдение. В КУЗ «ОДКБ № 1» г. Харькова поступил ребенок К. в возрасте 2,5 месяца. Родители предъявляли жалобы на наличие у ребенка кашля, одышки, сыпи на коже, неустойчивого стула (от 3 до 8 раз/сут, периодически — диарея), одно- и двукратной рвоты в течение суток, беспокойного сна, вялости, отказа от еды и плохую прибавку в весе.
Из анамнеза заболевания известно, что вышеперечисленные жалобы появились за 2 недели до поступления в клинику. В возрасте 1,5 месяца ребенок был переведен с грудного вскармливания на кормление разведенным коровьим молоком (1 : 1) в связи с гипогалактией у матери. Лечение дома не получал. Состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем родители обратились в ОДКБ № 1.
Ребенок от первой беременности. Роды в сроке 36 недель. Масса тела при рождении — 2200 г, рост — 45 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Наследственность по аллергии отягощена по материнской линии — мать в детстве имела проявления атопического дерматита.
На момент поступления состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации, метаболических нарушений, неврологических расстройств и дыхательной недостаточности (рис. 1), масса ребенка составила 2200 г (долженствующая масса — 3700 г), длина тела — 51 см, окружность головы — 35 см, окружность грудной клетки — 34 см.
Температура — 36,6 °С. Ребенок в сознании, крик громкий, болезненный, выражен гипертонус
Рисунок 1
сгибателей, движения скованные, периодически запрокидывает голову. Сухожильные рефлексы повышены с двух сторон, горизонтальный нистагм. Менингеальные симптомы отрицательные. Глотательный, сосательный, кашлевой рефлексы сохранены. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком, акроцианозом при беспокойстве. На коже ягодиц, промежности, задней поверхности бедер, голеней кожа ярко гиперемирована, инфильтрирована, с участками мацерации (рис. 1). Выражена пастозность век и голеней. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях. Тургор и эластичность кожи резко снижены. Слизистые — бледно-розовые, сухие, с белесоватым творожистым налетом. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны костной системы — без видимых деформаций. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, ниже уровня костей черепа. Выражено тахипноэ (частота дыхания — 46—48 в
1 минуту), одышка смешанного типа, экскурсия грудной клетки симметричная, коробочный перкуторный звук, аускультативно — мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы с обеих сторон. Сатурация
02 — 96—97 % при дыхании атмосферным воздухом. Тоны сердца чистые, ритмичные, 148 уд/мин. Артериальное давление — 93/54 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется на 2,5—3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
При лабораторном исследовании в клиническом анализе крови выявлены анемия (эритроциты — 3,6 • 1012/л, НЬ — 98 г/л, цветной показатель — 0,83), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (лейкоциты — 6,9 • 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 7 %, сегментоядерные — 31 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 57 %, моноциты — 4 %, скорость оседания эритроцитов — 4 мм/ч). В клиническом анализе мочи — мутность, белок — 0,183 г/л, эритроциты неизмененные — до 15—20, лейкоциты — 8—10, цилиндры гиалиновые и зернистые — до 2—3 в поле зрения, эпителий переходной — от 10—15 до 1/2 поля зрения, слизь, ураты. В копрограмме — положительная реакция на скрытую кровь, нейтральный жир, единичные лейкоциты. В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия (50 г/л), диспротеинемия (альбумины — 47,2 %, глобулины а1 — 8,3 %, а2 — 11,0 %, р — 9,8 %, у — 23,7 %, коэффициент А/Г — 0,89), аланинаминотрансфераза — 24,4 Ед/л (норма — до 40. Здесь и в последующих результатах анализов в скобках указаны нормы в тех же единицах измерения, что и показатель больного), аспартатаминотрансфераза — 29,6 Ед/л (37), а-амилаза — 4,2 мг/сл (3,3—8,9), мочевина — 9,2 ммоль/л (2,0—6,0), креатинин — 0,079 мкмоль/л (0,018—0,035), глюкоза — 4,51 ммоль/л (3,33—5,55), рН — 7,29, рСО2 — 36,3 мм рт.ст. Электролиты: № — 125,3 ммоль/л, К—2,75 ммоль/л, Са — 0,94 ммоль/л. В иммунограмме: 1§Е — 92 МЕ/мл (норма — до 15); ДО — 7,99 г/л (норма—до 4,30 ± 1,12), 1§Л — 0,62 г/л (норма — до 0,21 ± 0,13), 1§М — 0,78 г/л (норма —
до 0,30 ± 0,11), НСТспонт. — 62 % (9,34 ± 0,40), ИАН — 1,56 ед. (0,130 ± 0,006), РБЛТсп. — 41 % (10 ± 2), РБТЛ с ФГА — 59 % (45-54), Т-лимфоциты (CD3) — 72 % (58-67), В-лимфоциты (CD22) — 24 % (12-23), Т-лимфоциты (CD4) — 28 % (18-25), НК-клетки (CD16) — 16 (8-17), Т-лимфоциты активные (CD25) — 41%% (32-41).
Антитела IgM и IgG к цитомегаловирусу, герпесу, токсоплазме, краснухе, хламидии trachomatis (методом иммуноферментного анализа) отрицательные. Бакпосев из носа — SMureus, зева — S.cpidermalis, Str. spp. Бакпосев кала на кишечную группу отрицательный.
Ультразвуковое исследование: повышена эхо-генность головного мозга. Аномальная хорда левого желудочка. Признаки нефропатии.
Электрокардиограмма: синусовая тахикардия (176 уд/мин). Вольтаж достаточный.
На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 2) с двух сторон выявлены неравномерно выраженные участки уплотнения легочной ткани в верхних отделах правого легкого и медиальных отделах левого легкого. На остальном протяжении легочный рисунок усилен. Контуры купола диафрагмы ровные, четкие. Сердце — без особенностей. Кардиоторакальный индекс — 46 %. Рентгенологом диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония, рекомендовано дифференцировать с врожденной патологией бронхолегочной системы.
Рентгенологическая картина была затруднительна для клинической трактовки — тотальность поражения легочной ткани, наличие теней округлой формы, напоминающих кисты, неоднородность инфильтрации с участками просветления и повышенной плотности, что послужило основанием для проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. При КТ в спиральном режиме, шагом спирали 3 мм, в верхней доле и верхушечном
сегменте нижней доли правого легкого определяется участок инфильтрации без четких контуров с видимыми полосками бронхов. В нижней доле и язычковых сегментах левого легкого — плевропуль-мональные спайки, фиброзные тяжи. Медиасти-нальные и бронхопульмональные лимфоузлы не увеличены (рис. 3).
Ребенок консультирован врачами-специалистами.
Отоларинголог: на момент осмотра в лор-статусе явления кандидоза ротоглотки и простого ринита. Осложнений со стороны лор-органов не выявлено.
Невролог: синдром тонусных нарушений вследствие гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.
Фтизиатр: данных в пользу специфического инфекционного процесса нет.
С учетом данных анамнеза (подострое начало заболевания через 2 недели после введения в рацион коровьего молока), наличия постнатальной гипотрофии 3-й степени, полисистемности поражений (респираторная система, кожа, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система) данных параклинических исследований (анемия, гипопро-теинемия, наличие эритроцитов в клиническом анализе мочи, положительная реакция на скрытую кровь в кале, характерные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии легких) пациенту поставлен диагноз «синдром Хейнера».
Ребенку была назначена диета с элиминацией БКМ (смесь на основе высокогидролизованного белка) — основа терапии синдрома Хейнера. Также пациент получал патогенетическую и симптоматическую терапию (инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, антибиотики, наружную терапию).
Состояние больного стабилизировалось со 2-х суток пребывания в стационаре — прекратилась рвота, уменьшилась одышка, появился аппетит.
G£ MEDICAL SYSTEMS
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Со 2-го дня госпитализации отмечена прибавка в весе. Сыпь на теле ликвидировалась на 7-й день. На рентгенограмме легких, выполненной на 11-й день, отмечена положительная динамика — очагово-ин-фильтративных изменений не выявлено, оставалось усиление легочного рисунка, больше в верхних отделах правого легкого (рис. 4). Ребенок выписан из стационара на 28-й день с массой 3550 г (+1350 г). Со стороны дыхательной системы дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Стул
до 4 раз в сутки, зеленый, кашицеобразный, периодически — жидкий, что характерно для детей, находящихся на вскармливании смесями с высоким гидролизом белка ввиду отсутствия в них лактозы. Матери даны рекомендации продолжать диету с элиминацией БКМ до годовалого возраста ребенка с последующей коррекцией диеты аллергологом.
Выводы
Описание клинического наблюдения ребенка с синдромом Хейнера будет способствовать повышению уровня знаний о редких клинических формах в педиатрии, что позволит улучшить оказание медицинской помощи этой категории больных.
Список литературы
1. Dearborn D.G., Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Pulmonary Hemosiderosis. Nelson Textbook of Pediatrics. — 17th ed. — WB Saunders, 2004. — Р. 1456-1457.
2. Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy Guidelines //World Allergy Organization. — 2010.
3. Heiner D.C., Sears J.W. Chronic respiratory disease associated with multiple circulating precipitins to cow's milk // Am. J. Dis. Child. — 1960. — 100. — 500-2.
4. Heiner D.C. Pulmonary haemosiderosis / Chernick V., Kendig E.L. Jr // Disorders of the Respiratory Tract in Children. — Philadelphia, USA,: WB Saunders, 1990. — 498-509.
5. Moissidis I., Chaidaroon D., Vichyanond P., Bahna S.L. Milk-induced pulmonary disease in infants (Heiner syndrome) // Pediatr. Allergy Immunol. — 2005 Sep. — 16(6). — 545-552.
Получено 04.04.14 ■
Клименко В.А.1, Ащеулов О.М.1, Ондеева Н.Т.2 1Харювсы<ий нацюналыний медичний ун!верситет 2КЗОЗ «ОДКЛ № 1», м. Харкв
КЛМЧНИЙ ВИПАДОК СИНДРОМУ ХЕЙНЕРА
Резюме. Наведено кдшчне спостереження дитини з рщысною нозолопчною формою — синдромом Хейнера. Синдром характеризуешься переважним ураженням ле-гень, у патогенезi провщною е гiперчутливiсть до бшыв коров'ячого молока.
Ключовi слова: дти, бшок коров'ячого молока, синдром Хейнера.
Klimenko V.A.1, AshcheulovA.M.1, Sindieieva N.T.2
1Kharkiv National Medical University
2MunicipalHealthcare Institution «Regional Children's Clinical Hospital № 1, Kharkiv, Ukraine
CLINICAL CASE OF HEINER SYNDROME
Summary. A clinical observation of a child with rare nosological entity — Heiner syndrome is described. Syndrome is characterized by a primary lesion of the lungs, the leading factor in the pathogenesis is a hypersensitivity to cow's milk proteins. Key words: children, cow's milk protein, Heiner syndrome.
