CC BY
28
КОРОТКИЕ СООБЩЕНИЯ (СЛУЧАИ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ)
УДК 617.751
Р.З. КАДЫРОВ, Р.Э. ПРИМОВ, И.Р. КАРАЧУРИНА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, г. Уфа
Клинический случай применения биоматериалов «Аллоплант» в хирургическом лечении офтальмологических осложнений у пациента с синдромом Лайелла
Контактная информация:
Кадыров Радик Завилович - доктор медицинских наук, генеральный директор Адрес: 450075, г Уфа, ул. Р. Зорге, д. 76/1, тел. (347) 224-68-12, e-mail: [email protected]
В статье представлен клинический случай лечения больной с офтальмологическими осложнениями синдрома Лайелла. Пациентке с частыми обострениями кератита были проведены реваскуляризирующие операции, пери-лимбальное пломбирование, блефарорафия аллосухожильными нитями серии «Аллоплант», что позволило полностью купировать воспалительный процесс. При этом значительно повысилась острота зрения (в 10 раз), прошла светобоязнь, и пациентка на сегодняшний день ведет полноценный образ жизни. Если в начале заболевания она была вынуждена проходить лечение каждые два месяца, то после проведения регенеративной хирургии состояние глаз позволяет проводить ей один раз в год перилимбальное пломбирование в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, исчезли признаки синдрома «сухого глаза» и отпала необходимость постоянного применения слезоза-менителей, что в свою очередь также повысило «качество жизни» нашей пациентки.
Ключевые слова: биоматериал «Аллоплант», синдром Лайелла, кератит, блефарорафия.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-141-144
(Для цитирования: Кадыров Р.З., Примов Р.Э., Карачурина И.Р. Клинический случай применения биоматериалов «Аллоплант» в хирургическом лечении офтальмологических осложнений у пациента с синдромом Лайелла. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 141-144)
R.Z. KADYROV, R.E. PRIMOV, I.R. KARACHURINA
Russian Eye and Plastic Surgery Center of the Russian Ministry of Healthcare, Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation
Clinical case of Alloplant biomaterial use in surgical treatment of ophthalmological complications in patient with Lyell's syndrome
Contact details:
Kadyrov R.Z. - D.Sc.(medicine), Director General, tel.: (347) 224-68-12, e-mail: [email protected]
The article presents a clinical case of treating a patient with ophthalmological complications of Lyell's syndrome. The patient with recurrent exacerbations of keratitis was performed revascularization operations, perilimbal filling, and blepharorhaphy with allotendinous Alloplant sutures which fully arrested the inflammatory process. The vision acuity increased 10 times, photophobia seceded and the patient nowadays leads a full life. While at the beginning of the disease, she had to undergo treatment every two months, after the regenerative surgery the eye condition allowed performing the perilimbal filling once a year as supporting
142 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
therapy. Besides, the signs of the "dry eye" syndrome disappeared and there is no need to constantly use tear substitutes, which also increased the patient's life quality.
Key words: Alloplant biomaterial, Lyell's syndrome, kerititis, blepharorhaphy.
(For citation: Kadyrov R.Z., Primov R.E., Karachurina I.R. Clinical case of Alloplant biomaterial use in surgical treatment of ophthalmological complications in patient with Lyell's syndrome. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 141-144)
Синдром Лайелла (син. - LyeU-синдром, бул-лезная токсидермия, токсический эпидермальный некролиз, L51.2 по МКБ-10) - тяжелая, острая, нередко угрожающая жизни пациента, токсико-ал-лергическая реакция, характеризующаяся буллез-ным поражением кожи и слизистых оболочек.
Частота встречаемости токсического эпидер-мального некролиза составляет 4-6 случаев на 1 млн населения в год [1]. По летальности среди аллергических реакций немедленного типа синдром Лайелла уступает лишь анафилактическому шоку. Показатель смертности от данного заболевания, по данным различных источников, составляет 30-70%. Женщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к аллергии и аутоиммунным заболеваниям.
В литературе впервые токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) был описан в 1939 году Debre, Lamy, Lomote под названием «пузырчатая токсидермия с пузырчатым эпидермолизом». В 1956 году синдром повторно описал шотландский дерматолог A. Lyell, именем которого и названа данная патология [2].
На сегодняшний день принято выделять две основные формы заболевания. Первая — синдром Лайелла, индуцированный стафилококками (Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS, L00 по МКБ-10), который наблюдается, как правило, у детей младшего возраста и обусловлен экзотоксином золотистого стафилококка.
Вторая форма ТЭН чаще развивается у взрослых как аллергическая реакция, обусловленная приемом лекарственных средств, в первую очередь, сульфаниламидных препаратов, антибиоти-
Рисунок 1
Правый глаз пациентки Ш. (до лечения). Выраженная воспалительная реакция, с помутнением роговицы. Fig. 1
Right eye of patient Sh. (before treatment). Expressed inflammation, aglia.
ков, противосудорожных и противотуберкулезных средств.
Для синдрома Лайелла характерны обширные поражения кожи по типу эрозий и сливающихся булл. Пораженные очаги резко болезненны и кровоточат при малейшем прикосновении (положительный симптом Никольского). В процесс вовлекаются слизистые оболочки различных органов, в первую очередь, эрозивно-язвенные изменения появляются в глазах, органах ЖКТ, мочеполовой системы. К общим симптомам относятся повышение температуры тела до 39-41°С, головная боль, тошнота, спутанность сознания. В последующем состояние пациента усугубляется развитием полиорганной недостаточности, интоксикации и присоединением инфекционных осложнений. Лечение проводят в условиях интенсивной терапии, которое заключается в поддержании водного, электролитного и белкового баланса, десенсибилизирующей и симптоматической терапии, тщательном уходе за пациентом (профилактика инфекционных осложнений).
Офтальмологические осложнения при синдроме Лайелла развиваются у 80% пациентов и могут прогрессировать годами после разрешения острого процесса [4]. Поражения глаз появляются одновременно с поражением кожи. Пациента беспокоят покраснение обоих глаз, сухость, раздражение, умеренное слизистое отделяемое. Частой жалобой является светобоязнь. При осмотре выявляется гиперемия и хемоз конъюнктивы, конъюнктиваль-ные пленки и отек век. Прогрессирующие дефекты
Рисунок 2
Левый глаз той же пациентки (до лечения). Из-за светобоязни и блефароспазма сфотографировать глаз удалось лишь во время операции Fig. 2
Left eye of the same patient (before treatment). Because of photophobia and blepharospasm, the eye could be photographed during the operation only
роговичного эпителия могут привести к изъязвлениям и перфорации роговицы. Сложность лечения офтальмологических осложнений обусловлена повреждением стволовых клеток лимбального эпителия, неоваскуляризацией и присоединением инфекции.
Описание клинического случая
Пациентка Ш., 30 лет, была направлена в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2012 году с диагнозом: «Ои Последствия синдрома Лайелла. Язва роговицы. Керато-увеит». Пациентка связывает начало заболевания с применением 30% раствора альбуцида. В 2010 году после закапывания данного препарата в глаза у больной развился токсический эпидермальный некролиз и она была доставлена в реанимационное отделение городской клинической больницы. После длительного прохождения курса интенсивной терапии, пациентка заметила постепенное снижение остроты зрения, связанное с последствиями син-
Рисунок 3
Левый глаз пациентки Ш. после проведенного
лечения
Fig. 3
Left eye of patient Sh. (after treatment)
дрома Лайелла, а с апреля 2012 года присоединилась светобоязнь.
В течение 2012 года пациентка была госпитализирована в наше лечебное учреждение 5 раз, с выраженной воспалительной реакцией (кератитом), с угрозой перфорации роговицы (рис. 1, 2).
За это время ей были проведены следующие операционные вмешательства: на правый глаз - аутопластика роговицы конъюнктивальным лоскутом (пластика по Кунту) с блефарорафией, перилим-бальное пломбирование [5], иссечение холязиона и эпиляция ресниц, иссечение рубцов конъюнктивы, абтурация нижних слезных точек. На левый глаз -
Рисунок 4
Правый глаз пациентки Ш. после блефарора-фии аллосухожильными нитями, покрытыми эпителием Fig. 4
Right eye of patient Sh. after blepharoraphy with allotendinous Allowplant sutures covered with epithelium
Рис. 5
Пациентка Ш. (до лечения). Выраженная светобоязнь и блефароспазм Fig. 5
Patient Sh. (before treatment). Expressed photophobia and blepharospasm
Рис. 6
Та же пациентка после лечения Fig. 6
The same patient after treatment
144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
передняя и задняя аутолимфосорбция [6], реваску-ляризация хориоидеи, перилимбальное пломбирование, блефарорафия аллосухожильными нитями [Гурьянов А.С.]. В 2013 году на левый глаз: вскрытие гранулемы, иссечение рубцов конъюнктивы верхнего века, блефарорафия аллосухожильными нитями. В дальнейшем ежегодно однократно поддерживающая операция - перилимбальное пломбирование биоматериалом «Аллоплант». После проведенной блефарорафии и реваскуляризирую-щих операций, воспалительный процесс в обоих глазах купировался, светобоязнь полностью прошла (рис. 3).
Аллосухожильные нити покрылись конъюнкти-вальным эпителием и не вызывали раздражения глаз (рис. 4).
Кроме того, за счет уменьшения открытой поверхности глазного яблока (блефарорафии) исчезли признаки синдрома «сухого глаза». Больная перестала закапывать слезозаменители. За счет того, что аллосухожильные нити находились вне оптической зоны, они не мешали акту зрения. Острота зрения значительно повысилась. В 2017 году острота зрения составляла на правый глаз - 40% (0,4) с коррекцией очками - 50% (0,5) и на левый глаз - 10% (0,1) с коррекцией - 20% (0,2). У пациентки значительно улучшилось качество жизни.
Обсуждение
Последствия синдрома Лайелла для органа зрения являются катастрофическими. При тяжелых формах и в поздних стадиях формируется истонченное бельмо роговицы. Часто образуется фистула роговицы, которая тампонируется радужкой, с образованием иридокорнеальных спаек с последующим повышением внутриглазного давления. Все эти процессы приводят к потере зрения и инвали-дизации пациента. Кроме того, больному приходится постоянно приобретать и применять дорогостоящие лекарственные препараты - слезозаменители. Вследствие развития рубцовых процессов, происходят изменения в придаточном аппарате глаза, а именно, формируется заворот век с неправильным ростом ресниц (трихиаз), что дополнительно трав-матизирует роговицу. Применение наших технологий позволяет минимизировать тяжелые последствия синдрома Лайелла. С помощью биоматериала «Аллоплант» мы можем купировать воспалительный процесс (передняя и задняя аутолимфосорбция [5], реваскуляризация хориоидеи, ретросклеропломби-рование), стимулировать регенеративные процессы
в роговице (перилимбальное пломбирование) [6] и корректировать положение век (аллосухожильные нити) [7] . Использование обычного шовного материала не позволяет достигнуть хороших результатов при длительной блефарорафии, так как швы травматизируют эпителиальный покров поверхности глазного яблока с образованием обильного слизистого отделяемого. В свою очередь, аллосухожильные нити покрываются конъюнктивальным эпителием и совершенно не травмируют роговицу (рис. 4). Проведение кровавой блефарорафии не позволяет визуально контролировать оптическую систему глаза и существенно снижает остроту зрения. Использование аллосухожильных нитей позволяет наблюдать за состоянием роговицы и использовать пациенту остаточное зрение за счет формирования узкой глазной щели. Еще одним важным моментом является уменьшение поверхности глазной пленки и снижение последствия синдрома «сухого глаза».
Таким образом, применение биоматериалов, изготовленных по технологии «Аллоплант» позволяет сохранить и даже улучшить остроту зрения у пациентов с тяжелыми последствиями синдрома Лайелла, избежать финансовых потерь на приобретение слезозаменителей и значительно улучшить качество жизни (рис. 5, 6).
Кадыров Р.З. - ORCID ID: 0000-0002-6353-9084 Примов Р.Э. - ORCID ID: 0000-0002-2503-7307 Карачурина И.Р. - ORCID ID: 0000-0003-4986-0063
ЛИТЕРАТУРА
1. Соколовский Е.В. Клинические рекомендации для дерматологов / Под ред. А.А.Кубановой, М.: Российское общество дерматовенерологов, 2007. - 36 с.
2. La ell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resemling scalding of the skin. / Br. J. Dermatol 1956; 68/11J: 355 - 65.
3. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М.Хаитова, Н.И. Ильиной - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 656 с. - (Серия «Национальные руководства»).
4. Крейг С. Хойт, Дэвид Тейлор. Детская офтальмология: в 2 томах: пер. с англ. под общ. ред. Е. И. Сидоренко, научн. ред. Т.П. Кащенко, С.А. Обрубов, А.В.Терещенко - М.: Издательство Панфилова, 2015 т.1. - 672 с.: илл.
5. Галиаяхметов Р.Ф. Динамика постожоговой регенерации роговицы при локальном и рефлексогенном воздействии аллоген-ным диспергированным биометириалом: Автореф .дис... канд.мед. наук - Екатеринбург, 2010. - 22 с.
6. Корнилова, Т.С. Хирургическое лечение токсоплазмозных поражений внутренних оболочек глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Уфа, 2002. - 22 с.
7. Гурьянов, А.С. Применение алосухожильного шовного материала при пластических операциях на лице: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - С.-Петербург, 1993. - 24 с.
