CC BY
93
УДК 616-002.5:616.344-002-031.84-085.373
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ПРИЕМА
ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Самсонов К. Ю., Ароян А.Р.
ФГБОУ Омский государственный медицинский университет,
Россия 644099, г. Омск, ул. Ленина,12, http://omsk-osma.ru.
Резюме. Был описан и проанализирован клинический случай, целью которого ставилось обратить внимание клиницистов на случай туберкулезной инфекции, развившийся на фоне поражения органов пищеварительного тракта и длительного назначения иммуносупрессивной терапии. Данный пример подтверждает, что туберкулез, в связи с частым развитием на фоне сопутствующей патологии, представляет трудности в плане дифференциальной диагностики, подходов к лечению и требует от врача дополнительных знаний, а также привлечения в процесс, кроме фтизиатра, еще и множества смежных специалистов.
Ключевые слова: туберкулез, сопутствующая патология, клинический случай, болезнь Крона, иммуносупрессивная терапия.
CASE OF PRIMARY TUBERCULOSIS IN PATIENT RECEIVING GENETICALLY
ENGINEERED DRUGS
Samsonov K. Y., Arojan A.R.
FGBOU Omsk Medical Academy, Russia 644099, Omsk, ul. Lenin, 12, http://omsk-osma.ru.
Summary. The clinical case which purpose it was put to draw the attention of clinicians to the case of a tuberculosis infection which developed against the background of a lesion of organs of a digestive tube and long purpose of immunosupressive therapy was described and analysed. This example confirms that tuberculosis - in connection with frequent development against the background of the accompanying pathology presents difficulties in respect of differential diagnostics, and demands approaches to treatment from the doctor of additional knowledge, and also attraction in process except the phthisiatrician also a great number of interfacing experts.
Keywords: tuberculosis, the accompanying pathology, a clinical case, illness Krone, immunosupressive therapy.
Введение
В последние годы, несмотря на снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза на территории Российской Федерации [15], проблема этого заболевания не утратила своего значения, а приобрела новые черты в лице МЛУ- и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [10, 11, 12]. С учетом инфекционной природы заболевания важными направлениями по борьбе с ним являются выявление новых случаев туберкулеза и их полноценное клиническое излечение [4, 5]. Разнообразная соматическая патология может приводить к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса [1, 6, 9, 13] и препятствовать его излечению ввиду сложного подбора и плохой переносимости противотуберкулезных препаратов [2, 3, 7, 8, 14].
Особую роль играет сопутствующее поражение желудочно-кишечного тракта в виде процессов, требующих терапии иммуносупрессивными и противовоспалительными
препаратами, так как в таких случаях не только данное лечение влияет на возникновение, прогрессирование и течение туберкулезного процесса, но и непосредственно патология пищеварительного тракта вносит вклад в курабельность пациента.
Цель сообщения- обратить внимание клиницистов на случай развития туберкулезной инфекции на фоне поражения органов пищеварительного тракта и длительного назначения иммуносупрессивной терапии.
Больной А. 22 года, мужчина, госпитализированный после лечения в пульмонологическом отделении ГКБ № 11 г. Омска, имеет среднее образование.
Анамнез заболевания: ранее туберкулезом не болел. Находился под наблюдением фтизиатров в течение 5 лет в связи с назначением по поводу болезни Крона терапии генно-инженерными препаратами, получал инфликсимаб (ремикейд), препарат на основе моноклональных антител к ФНО-альфа. Обследование в ПТД осуществлялось 1 раз в 6 месяцев и включало в себя кожные иммунологические тесты (пробу Манту и диаскинтест) и рентгенографию органов грудной клетки. Последнее обследование перед заболеванием в мае 2015 года - пробы Манту и Диаскинтест отрицательные, рентгенография органов грудной клетки без патологии. Настоящее заболевание развилось в конце ноября 2015 года (через 6 месяцев после обследования у фтизиатра), проявлялось фебрильной лихорадкой (температура тела 39,1 °С), кашлем. Пациент 26.11.2015г. госпитализирован бригадой скорой помощи в ГКБ № 11 в пульмонологическое отделение, где находился на стационарном лечении с 26.11.2015 г. по 16.12.2015 г. с диагнозом: «внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени». Проведена антибактериальная терапия: Цефтриаксон в/в + Азитромицин в/в, затем Амписид в/в+ Ципрофлоксацин в/в + Метрогил в/в., бронхолитики и инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии кашель редкий, температура тела 36,6°С. Однако сохранялись изменения на МСКТ ОГК в виде увеличения лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева и участка инфильтрации в S6 левого легкого. Обследование включало проведение пробы Манту - реакция папула 11 мм (расценена в последующем как вираж туберкулиновых проб) и диаскинтеста - реакция отрицательная. Выписан, рекомендовано дообследование в КПТД. 20.01.2016 г. поступил на стационарное лечение в КУЗОО «КПТД». Выполнена фибробронхоскопия с исследованием промывных вод левого нижнедолевого бронха методом ПЦР для обнаружения ДНК МБТ, результат положительный. Представлен на ЦВКК 29.01.2016г диагноз: Инфильтративный туберкулез легких левосторонний, нижнедолевой ^6), первичного генеза, МБТ(-), МГМ (+), чувствительность к рифампицину сохранена, I А. Зарегистрирован на лечение по III режиму химиотерапии, однако ввиду тяжелой сопутствующей патологии был рекомендован индивидуальный подбор препаратов с обеспечением их парентерального введения.
Из анамнеза жизни: родился в г. Омск. Развивался соответственно возрасту, проживает в благоустроенной квартире, условия удовлетворительные. Является инвалидом с детства по сопутствующей патологии, болезнь Крона с 6-летнего возраста. Вредных привычек не имеет. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает. Имеется аллергическая реакция на ацетилсалициловую кислоту в виде отека конечностей.
Объективный статус: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, питание значительно пониженное. Тип конституции астенический. Зев чистый. Язык обложен желтым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка уплощена, в акте дыхания участвует равномерно. Перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, выслушивают сухие хрипы слева. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 90 в минуту. А/Д 100/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул жидкий до 3-4 раз в сутки. Периферических отеков нет.
Рост 178 см, масса тела 46 кг. ИМТ - 14,5 кг/м2
Общий анализ крови от 21.01.2016 г.: СОЭ - 7 мм/ч, Hb - 131 г/л, Эр - 4.6 х1012, L - 12.7х109 ,Эоз - 4, Сегм - 76, Лимф - 10, Мон - 10, Тромб - 230 х109, микрореакция -отриц.
Общий анализ мочи от 21.01.2016 г.: Цвет - желтый, Реакция - кисл, Уд.вес 1013 г/л Белок 0,201, Сахар - отр, L - 2-3-4, Эпителий - 1-2-3 в п\з, Кристаллы солей - оксалаты.
Биохимический анализ крови от 21.01.2016 г.: Глюкоза - 6,24 моль/л, Общ. билирубин - 4,55 мкмоль/л, Мочевина - 3,89 ммоль/л, Креатинин - 88,4 мкмоль/л, Общ. Белок 75,4 г/л, АлАТ - 15,7 ммоль/л, АсАТ 28,4 ммоль/л.
ЭКГот 21.01.2016г: Ритм синусовый 100 уд.мин, тахикардия. Положение ЭОС вертикальное. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
ФВДот 21.01.2016г:Рестриктивные нарушения дыхательной функции легких: легкие. Обструкция дыхательных путей: в проксимальных отделах незначительная, в дистальных отделах не выявлена.
УЗИ абдоминальное + плевральных полостей от 01.02.2016г: Спленомегалия. В плевральных полостях выпота нет.
Рентгенография ОГК от 03.12.2015г. и МСКТ в динамике (15.05.15-26.11.1509.12.15 и 26.12.15): в правом легком патологии не определяется. Слева корень значительно расширен кзади, инфильтрирован, бесструктурен. В S6 левого легкого определяется инфильтрат, сливающийся с корнем и распространяющийся на значительном протяжении. По периферии инфильтрата усилен легочный рисунок, видны просветы бронхов и мелкие очаговые тени. Жидкости в плевральных полостях не обнаружено. При ретроспективном анализе МСКТ: в мае 2015 г. патологических изменений не видно, в ноябре 2015г. слева в S6 появились изменения, в декабре 2015 г. отмечается дальнейшее увеличение патологических изменений.
Бактериограмма от 13.01.2016 г., мокрота естественная: люм. микроскопия - отр.; посев ВАСТЕС - роста нет; посев на плот. пит. среды - МБТ++; ПЦР - R чув, H чув, ДНК 102
Бактериограмма от 14.01.2016 г., кал: люм. микроскопия - отр.; посев ВАСТЕС -роста нет.
Таким образом, на основании клинико-анамнестических данных, инструментальных и лабораторных исследований пациенту поставлен диагноз:
Основное заболевание:
Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого, первичного генеза, МБТ (-), МГМ (+) IA группа ДУ.
Сопутствующие заболевания:
Болезнь Крона с поражением 12-перстной, тонкой кишки, аноректальной зоны с рубцовой деформацией и стенозом анального канала, множественными свищами промежности, хроническое непрерывное течение.
Проводилось лечение по III индивидуализированному режиму химиотерапии (Изониазид 0,5 в/м, Этамбутол 1,2 г peros, Рифампицин 0,45 в/в кап., Канамицин 0,75 в/м, Офлоксацин 0,6 г в/в кап.), с учетом сопутствующей патологии, препараты больной получал парентерально. Получено 180 доз. Совместно с химиотерапией пациент получал лечение по сопутствующей патологии (Месалазин, Азатиоприн, Омепразол) и патогенетическое лечение (витамины, антиоксиданты, гепатопротекторы, иммуномодуляторы). Переносимость АБП удовлетворительная. Однако рентгенологическая динамика замедленная, возможно, в виду первичного генеза заболевания и снижения общей реактивности на фоне тяжелой соматической патологии.
Контроль МСКТ от 15.07.2016: слева в медиальных отделах S6 по-прежнему сохраняется инфильтрат размером 22 x 24 x 29 мм, с наличием дренирующего бронха. В сравнении с данными от 13.05.2016 г. - КТ-динамика положительная, количество очагов уменьшилось.
Заключение:туберкулез, в связи с частым развитием на фоне сопутствующей патологии представляет трудности в плане дифференциальной диагностики, подходов к лечению и требует от врача дополнительных знаний, а также привлечения в процесс, кроме фтизиатра, еще и множества смежных специалистов.
Литература
1.Бекмухамбетова Н.В., Иванова О.Г., Мордык А.В., Багишева Н.В. Некоторые особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания и сопутствующей соматической патологии // Омский научный вестник. - 2014. № 2(134). -С. 8-10.
2.Березников А.В., Мордык А.В., Конев В.П. и др. Лекарственные поражения печени с упорным течением у больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2010. Т. 87. № 4. С. 43-46.
3.Гурова Я.В., Мордык А.В., Пузырева Л.В. Проблема фармакологической непереносимости противотуберкулезной терапии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015. № 1. С. 52-58.
4.Иванова О.Г., Мордык А.В., Пузырева Л.В. и др. Эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза органов дыхания в Омской области // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 4. С. 102-104.
5.Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза / С.Н. Скорняков и [др.] // Медицинский альянс. 2014. № 3. С. 39-58.
6.Лысов А.В., Иванова О.Г., Мордык А.В., Антропова В.В. Инфильтративный туберкулез у лиц старше 60 лет // Туберкулез и болезни легких. 2008. Т. 85. № 1. С. 28-30.
7.Лысов А.В., Иванова О.Г., Мордык А.В. Факторы, влияющие на эффективность химиотерапии у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких // Профилактическая и клиническая медицина. 2006. № 4. С. 140-143
8.Мордык А.В. Частота и патогенез неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты // Вестник современной клинической медицины. 2010. Т. 3. № 1. С. 16-21.
9.Мордык А.В., Иванова О.Г., Багишева Н.В. Туберкулез и ХОБЛ: оптимизация сочетанной терапии // Медицинский альянс. 2015. № 1. С. 103-104.
10.Мордык А.В., Пузырева Л.В., Ситникова С.В. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии. 2014. Т. 6. № 3. С. 51-55.
11.Мордык А.В., Пузырева Л.В., Батищева Т.Л. Факторы, определяющие исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов // Земский врач. 2015. № 2 (26). С. 31-35.
12.Мордык А.В., Ситникова С.В., Пузырева Л.В. и др. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулеза в специализированном стационаре // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7. № 1. С. 69-75.
13.Поркулевич Н.И., Мордык А.В., Гурова Я.В., Мартынова Г.Г. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 5. С. 154-155.
14.Туберкулез и внутренние болезни : учеб. пособие / А. С. Свистунова [и др.] ; под ред. А. С. Свистуновой, Н. Е. Чернеховской. - М. : Академия, 2005. - 512 с.
15. Фтизиатрия: Национальные клинические рекомендации / С.Н. Скорняков и [др.] / Гл. ред. - Яблонский П.К.. Москва, 2015.- 240 с.
Контактная информация: Самсонов К. Ю., Ароян А.Р.
ФГБОУ Омский государственный медицинский университет, Россия 644099, г. Омск, ул. Ленина,12, http://omsk-osma.ru. [email protected] +7 923 696 40 34.
644043. г. Омск, ул. Ленина, 12. ФГБОУ ОмГМА, http://omsk-osma.ru. 644088. г. Омск, ул. Энтузиастов, 23, кв. 7, [email protected]. 644041 г. Омск, ул. Кирова,22 кв. 106, аnna.aroyan@yandex .щ
