CC BY
95
Всероссийская научно-практическая
конференция с международным участием Санкт-Петербург
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» 30-31 мая 2019 г.
Т. С. Константинова, Н. Н. Малков, Е. А. Партылова
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», г. Екатеринбург
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА СО СМЕШАННЫМ ФЕНОТИПОМ
Введение. Большинство случаев острого лейкоза (ОЛ) принадлежит определенному типу — лимфоидному или миелоидному — и характеризуется типичными особенностями, основанными на морфологических, цитохимических и иммунофенотипических профилях бластных клеток. Однако небольшое число острых лейкозов невозможно точно дифференцировать. По мере накопления данных о кари-отипе и фенотипе лейкозной популяции стало возможным установить определенные закономерности в диагностике лейкозов неопределенной линии, что нашло свое отражение в классификации ВОЗ 2008 года с пересмотром 2016 г. Острые лейкозы со смешанным фенотипом (ОЛСФ) включены в самостоятельную категорию острых лейкозов с неоднозначной линейностью, в которую также входит острый недифференцированный лейкоз (ранее в данную группу также входил острый Т/ NK-клеточный лейкоз). ОЛСФ диагностируются редко, составляют 2-5 % всех острых лейкозов и чаще встречаются у взрослых. Особенностью бластных клеток костного мозга и периферической крови при ОЛСФ является отсутствие четких признаков дифференцировки по одной из гемопоэтических линий — миелоидной (М) или лимфоидной (В или Т). На протяжении долгого времени для обозначения ОЛСФ разные исследователи использовали разную терминологию (смешанно-линейный, билинейный, бифенотипический, гибридный). По мере накопления данных ОЛ с неоднозначной линейностью были выделены в самостоятельную группу заболеваний в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г., а ОЛСФ перестали разделять на билинейные и бифенотипические из-за возможности изменения иммунофенотипа бластных клеток в процессе терапии, что было описано в некоторых публикациях по данной теме. В последнем издании классификации ВОЗ ОЛСФ не разделяют на билинейные (когда определяются два клона клеток, каждый из которых экспрессирует маркеры, характерные только для одной линии) и бифенотипические (когда бластные клетки способны экспрессировать
на своей поверхности одновременно маркеры и миелоидной и лимфоидной линий). Впервые критерии диагностики ОЛСФ были предложены Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов в 1995 г. В основу была положена система оценки линейности в баллах, которая основывалась на диагностической ценности цитохимических и иммунофенотипических параметров. Вместе с определением ОЛСФ как самостоятельной группы заболеваний произошел и пересмотр диагностических критериев определения линейности. На место балльной шкалы оценки линейности пришло определение специфических признаков для каждой линии: миелопероксидаза (МРО) — миелоидная, cytCD3 — Т-линейная, яркая экспрессия CD19 — В-линейная. Предпочтительным методом диагностики ОЛСФ является проточная цитометрия. Также в классификации ВОЗ 2008 г. нашло свое отражение накопление данных о кариотипе бластов при ОЛСФ, стало возможным установить определенные закономерности цитогенетического профиля этой группы заболеваний. Кариотип лейкозных клеток при ОЛСФ характеризуется высокой частотой хромосомных аномалий, вместе с тем специфических хромосомных аб-бераций для этой группы ОЛ нет. Наиболее часто наблюдаются множественные изменения кариотипа, комплексный кариотип чаще встречается у взрослых. В зависимости от кариотипа и иммунофенотипа бластных клеток ОЛСФ разделены следующим образом: ОЛСФ с t(9;22) (q34; q11.2)/BCR-ABL; ОЛСФ с t(v;11q23) с реан-жировкой гена MLL; ОЛСФ, В/М, неуточненный; ОЛСФ, Т/М, неуточненный. Из категории ОЛСФ были исключены все варианты ОЛ с другими цитогенетическими и молекулярно-биологи-ческими характеристиками, с отличающиеся клиническим течением, такие как: ОЛ с повторяющимися хромосомными абберациями, ОЛ с мутацией гена FGFR1, ОЛ из миелодиспла-стического синдрома, вторичные ОЛ, а также ХМЛ в фазе бластного криза. В то время как критерии диагностики острых лейкозов со смешанным фенотипом на данный момент являются достаточно унифицированными, единых
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XV, № 3, 2019
критериев терапии к настоящему моменту не разработано. Редкость и разнообразие случаев острых лейкозов со смешанным фенотипом затрудняет проведение рандомизированных исследований по изучению различных лечебных подходов и прогноза. Кроме того, доступные в литературе клинические исследования зачастую объединяют достаточно гетерогенную группу больных у части из которых диагноз острого лейкоза со смешанным фенотипом является сомнительным в свете современных критериев их диагностики. В данной работе представлен случай диагностики и лечения пациентки с установленным диагнозом острого лейкоза со смешанным фенотипом, а также рассмотрен ряд особенностей клинико-лабо-раторных данных, что в некоторой мере затруднили постановку диагноза и определение тактики терапии.
Клинический случай
Пациентка, 64 года, поступила в гематологическое отделение в неотложном порядке, переводом из другого стационара, с жалобами на умеренную общую слабость и бледность кожного покрова, с пневмонией верхней доли левого легкого в стадии разрешения. При поступлении состояние пациентки было расценено как тяжелое. При осмотре обращала на себя внимание отечная горячая левая голень, болезненная при движении. При УЗДГ вен нижних конечностей были выявлены неокклюзивный тромбоз ПБВ с флотацией проксимальной части тромба (длина 3,1-3,5 см, подвижность незначительная), а также окклюзивные тромбозы ПКВ, ЗББВ и МПВ. Выполнена коагулограмма, результаты которой интерпретированы как сдвиг в сторону умеренной гипокоагуляции. В ОАК: лейкоцитоз 44 тыс./мкл, бластемия 74 %, Hb 115 г/л, Тр 190 тыс./мкл. В миелограмме (18.04.2016) высокая клеточность, бластов — 84,8 %. Бла-сты средних размеров, ядро округлое, хроматин нежный, количество нуклеол от одной до нескольких, высокое ядерно-цитоплазмати-ческое отношение, цитоплазма базофильна, равномерно окружает ядро, не содержит зернистости, также часть бластных клеток была вакуолизирована. При цитохимическом исследовании (19.04.2016) гликоген был положителен в 83% клеток, липиды — в 5% клеток. Миелопероксидаза не исследовалась в связи с отсутствием реактива. Результаты иммуно-фенотипирования костного мозга (25.04.2016): 89 % бластных клеток имели иммунофенотип
зрелоклеточного варианта ОЛЛ (ОЛЛ B-IV),— HLA-DR+, CD38+, CD34+, cytCD34+, cytCD79a+, CD19+, CD20-, CD10+, CD79b-, CD22-, cytCD22-IgM+, рестрикция по kappa цепи, CD33+. Особенностью данного фенотипа является наличие ранних маркеров HLA-DR, CD38, CD34, а также экспрессия на лимфобластах миелоидно-го антигена CD33+. Экспрессия миелоидного антигена CD33 на лимфобластах встречается в 50 % случаев common ОЛЛ (ОЛЛ B-II), при этом присутствие IgM опровергало данный диагноз. Методом ПЦР (25.04.2016) была выявлена относительная экспрессия химерного гена BCR-ABL mbcr p190, которая составляла 1,6 %. При использовании метода стандартного цитогенетического исследования (12.05.2016) выявлен кариотип бластов 46, ХХ, t(2;14)(p12; q32), t(9;22)(q34; q11).
Предварительно, учитывая результат цитохимического исследования бластов, установлен диагноз острого миелобластного лейкоза. После иммунофенотипического исследования бластов костного мозга, диагноз был пересмотрен в пользу лейкоза Беркитта. Но данный диагноз не учитывал данные цитологического и цитохимического исследования бластов костного мозга. По данным литературы, наиболее частой (90 % случаев) хромосомной перестройкой при лимфоме/лейкозе Беркитта является t(8;14), реже (до 10 % всех случаев) встречаются такие хромосомные абберации, как t(8;22)(q24; q11), t(2;8)(p12; q24). t(2;14)(p12; q32), выявленная при стандартном цитогенетическом исследовании, объясняет экспрессию поверхностных иммуноглобулинов и рестрикцию по kappa цепи, которые заставили предположить у данной пациентки наличие лейкоза Беркитта, так (14q32) является локусом тяжелых цепей гена иммуноглобулина, а (2p12) — локус легких цепей гена иммуноглобулина kappa и lambda. Имеющаяся транслокация в данном случае привела к активации указанных генов и реализации выявленных при иммунофенотипическом исследовании экспрессии IgM и рестрикции по kappa цепи. С учетом полученных данных диагноз был пересмотрен и сформулирован как острый лейкоз со смешанным фенотипом с t(9;22)(q34; q11), t(2;14)(p12; q32).
В связи с возрастом, осложнениями в течении лейкоза в момент диагностики, сопутствующей соматической патологией (ИБС, ЦВБ, ТЭЛА, ОНМК в анамнезе) была начата терапия малыми дозами цитозара (20-27.04.2016). После пересмотра диагноза в пользу лейкоза
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ»
Беркитта (ОЛЛ В-1У) был начат курс ХТ в режиме УР (28.04.-04.05.2016). После выявления методом ПЦР относительной экспрессии химерного гена BCR-ABL шЬсг р190 пациентка начала прием иматиниба в дозе 400 мг/сут (05.05.2016). Анализ мирового опыта терапии РЬ+ОЛСФ свидетельствует о несомненном преимуществе сочетания цитостатических препаратов с ингибиторами тирозинкиназы. При сравнении результатов лечения пациентов с РЬ+ОЛЛ и РЬ+ОЛСФ частота полных ремиссий была сопоставимой и составляла 85% и 100 % соответственно. Таким образом, протоколы по одновременному использованию химиотерапии и ИТК, являющиеся на сегодня стандартом лечения РЬ+ОЛЛ, некоторые авторы рекомендуют в качестве стандарта терапии РЬ+ОЛСФ. В связи с этим было принято решение вернуться к исходной схеме протокола ГНЦ РАН РЬ+ОЛЛ2012, выполнить отмену винкристина и повысить дозу иматиниба до 600 мг/сут. На 26-й день терапии иматинибом состояние пациентки оценивалось как удовлетворительное, в ОАК Ье 1.7х109/л, нейтрофилов 0.93х109/л, НЬ 117
Санкт-Петербург 30-31 мая 2019 г.
г/л, Тр 99х109/л. В миелограмме: бласты 1.4 %; гранулоциты 40.2 %, эритрон 12.2 %, моноциты 3.8 %, лимфоциты 40.8 %, плазмоциты 1.6 %. Достигнуто клинико-гематологическое улучшение и далее в процессе лечения ремиссия. Продолжалась монотерапия иматинибом в прежней дозе. При контрольных явках к гематологу выполнялись цитологические и мо-лекулярно-генетические исследования костного мозга, сохранялась ремиссия, Ьсг-аЫ не определялся. I рецидив через 17 месяцев от достижения ремиссии. В рецидиве цитологический, цитохимический, иммунофенотипический и молекулярно-генетический профиль бласт-ных клеток не отличался от такового в дебюте заболевания, начата сдерживающая терапия.
Выводы. Данный клинический случай в первую очередь демонстрирует необходимость проведения всего комплекса доступных в настоящее время исследований для постановки диагноза острого лейкоза и установления его вида, а также важность анализа кажущихся противоречивыми на первый взгляд данных, полученных в результате этих исследований.
Н. Е. Корсакова, Н. Н. Силина, О. Г. Головина, Е. В. Ефремова, М. С. Фоминых, В. А. Шуваев, С. В. Волошин, Л. П. Папаян
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗА ПРИ Р^НЕГАТИВНЫХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
Введение. РЬ-негативные миелопролифе-ративные новообразования (МПН), к которым относятся истинная полицитемия (ИП), эссен-циальная тромбоцитемия (ЭТ), первичный ми-елофиброз (ПМФ), характеризуются повышенной склонностью к развитию тромботических осложнений, которые вносят существенный вклад в сокращение продолжительности жизни пациентов с данными патологиями. В связи с многофакторностью патогенеза тромбоза у пациентов с МПН, на данный момент не установлено единого лабораторного метода, позволяющего выявить пациентов с высоким риском развития тромбозов. Состояние системы фибринолиза существенно для поддержания гемостатического баланса и предотвращения избыточного накопления фибрина, способствующего развитию тромботических нарушений.
Цель исследования. Оценка состояния системы фибринолиза у пациентов с МПН.
Материалы и методы. В исследование было включено 45 пациентов с МПН (10 пациентов с ЭТ, 17 пациентов с ИП, 18 пациентов с ПМФ). Контрольная группа включала 38 практически здоровых добровольцев. Оценку фибринолиза проводили методом Х11а-зависимого эуглобу-линового лизиса, который позволяет судить о состоянии фибринолитической системы. Для статистической обработки данных применяли БТАШИСА 6.0. Результаты представляли в виде: медиана (Ме), 95 % доверительный интервал (ДИ). Для сравнения обследуемых групп использовали критерий Манна-Уитни, различия между группами считали достоверными при р < 0,05.
Результаты. В группе обследованных пациентов с МПН отмечалось достоверное замедление Х11а-зависимого эуглобулинового лизиса (Ме 7,25 мин, 95 % ДИ 3,34-29,96) по сравнению с показателями контрольной группы (5,29; 4,16-7,33 мин), р < 0,01. Наиболее значимое уд-
