CC BY
4
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Клинический случай осложненного течения беременности и ролов на фоне СОУЮ-19*
Хардиков А.В., Лунева И.С., Борщев А.В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 305004, г. Курск, Российская Федерация
Резюме
Особенности ведения беременности и родов у пациенток с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, механизмы формирования осложнений, возможности их профилактики и лечение являются актуальными проблемами современной медицины.
Цель - анализ клинического случая осложненного течения беременности, родов и послеродового периода у пациентки на фоне новой коронавирусной инфекции.
Материал и методы. Ретроспективный анализ истории родов пациентки с осложнениями во время беременности, родов и послеродового периода на фоне новой коронавирусной инфекции инфекции (COVID-19).
Результаты и обсуждение. Представлен анализ тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у пациентки с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Заключение. Обобщение и анализ клинических случаев позволит детализировать клинические рекомендации ведения беременности и родов на фоне COVID-19, что может повысить эффективность терапии и профилактики осложнений у таких пациенток.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Сбор и обработка материала - Борщев А.В., Лунева И.С.; написание текста, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование окончательного варианта статьи - Хардиков А.В.
Для цитирования: Хардиков А.В., Лунева И.С., Борщев А.В. Клинический случай осложненного течения беременности и родов на фоне COVID-19 // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 3. С. 136-143. DOI: https://doi. org/10.33029/2305-3496-2024-13-3-136-143
Статья поступила в редакцию 21.03.2024. Принята в печать 05.07.2024.
Ключевые слова:
беременность; COVID-19; сепсис; преждевременная отслойка плаценты
Clinical case of multiple complications of pregnancy and puerperium in patient, infected COVID-19
KhardikovA.V., LunevaI.S., Kursk State Medical University. Ministry of Health of the Russian
Borschev A.V. Federation, 305004 Kursk, Russian Federation
Abstract
The peculiarities of management of pregnancy and childbirth in patients with a new coronavirus infection COVID-19, the mechanisms of the formation of complications, the possibilities of their prevention and treatment are an urgent problem of modern medicine.
Objective to present an analysis of a clinical case of complicated pregnancy, childbirth and the postpartum period in a patient with new coronavirus infection.
Keywords:
pregnancy; COVID-19; sepsis; preterm abruption of placenta
* В статье дан развернутый ответ на ситуационную клиническую задачу 2, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 2, 2024.
Material and methods. A retrospective analysis of the case history of a patient with complications of pregnancy, childbirth and the postpartum period against the background of a new coronavirus infection COVID-19 infection was carried out.
Results and discussion. A clinical case was presented and a retrospective analysis of the management of pregnancy, childbirth and the postpartum period in a patient with a new coronavirus infection COVID-19 was carried out.
Conclusion. The generalization and analysis of the accumulated information on such clinical cases will make it possible to detail the clinical recommendations for the management of pregnancy and childbirth against the background of COVID-19, which can increase the effectiveness of therapy and prevention of complications in such patients.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Сontribution. Collection and processing of the material - Borshchev A.V., Luneva I.S.; writing the text, responsibility for the integrity of all parts of the article editing the final version of the article - Khardikov A.V.
For citation: Khardikov A.V., Luneva I.S., Borschev A.V. Clinical case of multiple complications of pregnancy and puerperium in patient, infected COVID 19. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (3): 136-43. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2024-13-3-136-143 (in Russian) Received 21.03.2024. Accepted 05.07.2024.
Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией COVID-19, поставила перед медициной множество задач, обусловленных недостаточной изученностью заболевания, непредсказуемостью и полиморфизмом осложнений, что создает трудности в лечении, а зачастую и снижает его эффективность. Наиболее сложные ситуации возникают в акушерской практике: повышенная нагрузка на организм, изменение гормонального баланса, особенности функционирования иммунной системы и гемостаза у беременной не только усложняют терапию, но и делают труднопрогнозируемыми результаты лечения COVID-19, осложнений, исход беременности. По данным литературы, COVID-19 протекает бессимптомно у 74-86% беременных [1, 2]. При варианте течения с симптомами у 81-91% пациенток наблюдали легкую форму, у 8-14% - среднетяжелую, а у 1-5% - тяжелую и крайне тяжелую формы течения заболевания [1]. Смертность варьировалась от 0,2 до 6,09% [3, 4]. В 0,2-1% случаев тяжелых форм течения для лечения эффективно использована экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) [5]. Стандарты терапии COVID-19 разрабатывают не только по результатам научных исследований, но и с учетом анализа конкретных клинических ситуаций, поэтому представляем случай осложненного течения беременности, родов и послеродового периода у пациентки на фоне новой коронавирусной инфекции, едва не завершившийся летальным исходом.
Цель работы - анализ клинического случая осложненного течения беременности, родов и послеродового периода у пациентки на фоне новой коронавирусной инфекции.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ю., 35 лет, на сроке беременности 35 нед госпитализирована в ОБУЗ КГБ № 6 Минздрава Курской области 25.08.2021 с жалобами на одышку, насморк, заложенность носа, кашель с мокротой, слабость, повышение
температуры тела до 38 оС и диагнозом «новая коронави-русная инфекция (COVID-19), двусторонняя пневмония», подтвержденным выявлением РНК SARS CoV-2 методом полимеразной цепной реакции.
Анамнез болезни: женщина заболела 22.08.2021. Назначено амбулаторное лечение: парацетамол, амоксициллин.
Анамнез жизни: перенесла острое респираторное вирусное заболевание, грипп.
Эпидемиологический анамнез: против COVID-19 не привита.
Акушерский анамнез: менархе с 12 лет. Цикл 28/5 дней. Гинекологических заболеваний не было. В анамнезе 2 нормальных родов (2005 и 2013 гг.), 1 медицинский аборт без осложнений.
При поступлении состояние средней тяжести. Рост -160 см, масса тела - 70 кг. Индекс массы тела - 27,3 кг/м2. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 21 в минуту. В легких с обеих сторон сухие хрипы. Сатурация (SpO2) 96%. Температура тела 37,3 оС. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного качества. Артериальное давление (АД) 125/70 мм рт.ст. Мультиспиральная компьютерная томография: картина двусторонней полисегментарной пневмонии, объем поражения легочной паренхимы 36% (КТ-2).
При наружном акушерском исследовании: матка в нормо-тонусе. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 148 в минуту. Кардиотокограмма (КТГ) без особенностей. Выделений из влагалища нет.
Клинический и биохимический анализы крови при поступлении: гемоглобин - 135 г/л; эритроциты 4,0х1012/л; цветовой показатель - 0,9; тромбоциты - 208х109/л; лейкоциты - 9,6х109/л; палочкоядерные - 9%; сегментоядерные -74%; лимфоциты - 16%; моноциты - 1%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 16 мм/ч. Гематокрит - 39%. Общий белок - 62,0 г/л; глюкоза - 3,6 ммоль/л; мочевина -2,42 ммоль/л; креатинин - 53 мкмоль/л; билирубин - общий 16,41 мкмоль/л, связанный - 5,47 мкмоль/л; свободный -10,94 мкмоль/л; железо - 10,5 мкмоль/л, аланинаминотранс-
фераза (АЛТ) - 21 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) -20 МЕ/л. Динамика концентрации С-реактивного белка (СРБ) и показателей коагулограммы представлена в таблице.
Лечение: линезолид 1,2 г/сут, меропенем 3,0 г/мл в сутки внутривенно, дексаметазон 24 мг/сут внутривенно, энок-сапарин натрия 1,6 мг на 1 кг массы тела в сутки, диазепам 2,0 г/мл в сутки внутримышечно, олокизумаб 0,4 мл (160 мг/мл) подкожно однократно, ацетилцистеин 1200 мг/сут per os. Объем инфузии за сутки - 800 мл.
В последующие 3 дня (26.08.2021-28.08.2021) состояние средней тяжести, стабильное: одышка при незначительной нагрузке, кашель, слабость; ЧДД 20 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 94-106 в минуту, АД - 125/65 мм рт.ст.; температура тела 36,2-37,8 оС; SpO2 97-99%. 28.08.2021 к лечению добавлены парацетамол 1000 мг 4 раза в сутки, амброксол 90 мг/сут внутрь, интерферон а 2-3 капли в нос 5-6 раз. Получает инсуффляцию увлажненного кислорода через аппарат Боброва 8 л/мин.
Ухудшение состояния произошло в ночь на 29.08.2021. Появилось чувство нехватки воздуха в покое без кислородной поддержки, SpO2 снизилась до 76%, ЧДД 23 в минуту, ЧСС 92 в минуту, АД 115/80 мм рт.ст. Проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Показаний для досрочного родоразре-шения нет. Рекомендовано продолжить антибактериальную, гормональную и антикоагулянтную терапию, мониторинг состояния плода: допплерометрия, КТГ 2 раза в сутки. В последующие 2 дня (30.08.2021-31.08.2021) состояние без динамики: беспокоят слабость, кашель с мокротой, одышка до 30 в покое. Температура тела 36,3-36,8 оС. Акушерский статус в норме. SpO2 95-99%. В клиническом анализе крови 31.08.2021 отмечено снижение гемоглобина до 108 г/л, эритроцитов до 3,4х1012/л, гематокрита до 31%, но, несмотря на гемодилюцию, увеличилось количество лейкоцитов до 10,9х109/л, тромбоцитов до 274х109/л; СОЭ - 20 мм/ч. Результат микробиологического исследования мочи (получен 30.08 .2021): роста микроорганизмов нет. Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам с задней стенки глотки (получен 31.08.2021): скудный рост Staphylococcus epidermalis (чувствителен к линкомицину, ванкомицину, амоксициллину); скудный рост Enterobacter cloacae (чувствителен к гентами-цину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, меропенему).
Продолжена антибактериальная терапия (линезолид, меронем), увеличена доза дексаметазона до 32 мг/сут, эноксапарин натрия заменен на гепарин натрия 25 тыс. ЕД через инфузомат 2,0 мл/ч под контролем показателей коагулограммы, добавлены инсулин 6 ЕД внутривенно капельно; морфин 1,0 мл (разовое назначение), диазепам 0,5% 2,0 мл внутримышечно, будесонид 2 мг 2 раза в сутки инфляционно, дипиридамол 225 мг/сут.
С 01.09.2021 по 03.09.2021 прогрессирующее улучшение самочувствия: уменьшились слабость и одышка до 26-24 в минуту, появился аппетит. ЧСС, АД, температура тела в пределах физиологической нормы, SpO2 96-98%. Акушерский статус без особенностей. КТГ плода от 03.09.2021: ЧСС 148 в минуту. Вариабельность: высокие эпизоды - 5 мин
(11,5), низкие эпизоды - 0 мин, кратковременная вариабельность 8,1 в минуту. Акцелерации 1, децелерации 0. Лечение продолжено, доза дексаметазона снижена до 12 мг/сут.
04.09.2021 в 6:00 резкое ухудшение состояния: на фоне одышки до 32 в 1 мин в покое появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. Общее состояние тяжелое. В сознании, несколько заторможена. Кожные покровы бледные. ЧСС 110 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст., температура тела 36,5 оС; SpO2 97%. Матка с четкими контурами. Регулярной родовой деятельности нет. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 168-175 в минуту. Вагинально: шейка матки 2,5 см, плотная, отклонена к крестцу. Наружный зев закрыт. Головка баллотирует над входом в малый таз. Выделения кровянистые со сгустками около 100 мл. УЗИ с допплерометрией: плацента по передней стенке матки, толщина 36 мм, степень зрелости 2. Участок отслойки 4x1 см. Кровоток в среднемозговой артерии плода: Ri 0.62, СДО 2.7; в артериях пуповины: Ri 0.7, СДО 2.7; в маточных артериях: правая Ri 0.51, СДО 2.1, левая Ri 0.52, СДО 2.0. Данные клинического анализа крови перед операцией: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 3,3х1012/л, тромбоциты 261х109/л, лейкоциты 17,8х109/л, лейкоцитарная формула без существенных изменений; СОЭ 16 мм/ч. Гематокрит 39%. Биохимические показатели в пределах физиологической нормы. Показатели коагулограммы и концентрации СРБ представлены в таблице. Диагноз: «Беременность 36 нед. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Новая коронавирусная инфекция COVID-19. Внебольничная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность (ДН) II-III».
С 06:40 до 07:30 проведена операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение по Дерфлеру. При вскрытии плодного пузыря излились зеленые околоплодные воды. Мальчик массой тела 2790 г, длиной 46 см извлечен на 3-й минуте. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение плаценты, удаление последа. Матка сократилась, проведена инфузия окситоцина 5 ЕД. Дальнейший ход операции типичный. Общая кровопотеря 700 мл. Масса плаценты 340 г, диаметр 20 см, толщина 2,0-2,5 см, все дольки целы, на разрезе серо-розового цвета, участок отслойки 5х1 см. Пуповина 25 см, прикрепление боковое. Гистологическое исследование № 19288 (06.09.2021): ворсины зрелого типа, выражены компенсаторные изменения по смешанному типу. Очаговые кровоизлияния в межворсинчатых пространствах, в базальной и хори-альной пластинках, в пуповине; очаговый тромбоз межворсинчатых пространств. Пуповина, плодные оболочки обычной структуры.
04.09.2021 после операции выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: отмечена слабоположительная динамика двусторонней полисегментарной пневмонии, повышение пневматизации в верхних отделах правого легочного поля. Легочный рисунок деформирован по ретикулярному типу, корни малоструктурны, не расширены.
К лечению добавлены метронидазол 100,0 мл внутривенно 3 раза в сутки, анальгетики по показаниям, отменен меропенем.
В последующие 2 дня (04.09.2021-05.09.2021) положительная динамика состояния: исчезла одышка в покое на фоне проводимой респираторной поддержки в режиме неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), СРАР РЕЕР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) 6 см вод.ст. с 40% кислорода во вдыхаемой смеси. Температура тела в норме, ЧСС 92 в минуту; АД 118/70 мм рт.ст., ЧДД 27 в минуту. SpO2 99%. В клиническом анализе крови по сравнению с данными от 04.09.2021 незначительное снижение лейкоцитоза, рост числа тромбоцитов, в коагулограмме увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и снижение концентрации фибриногена (см. таблицу). Общий белок 57 г/л; альбумины 27 г/л; глюкоза, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ в пределах физиологической нормы.
Результат повторного микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к антибиотикам с задней стенки глотки (взят 02.09.2021; получен 06.09.2021): обильный рост Acinetobacter baumannii (чувствителен к гентамицину, устойчив к меропенему, левофлокса-цину); скудный рост Streptococcus mitis (чувствителен к гентамицину, кларитромицину, ванкомицину, амоксициллину).
К лечению добавлены омепразол 40 мг/сут и фавипи-равир 3,6 г/сут peros; отменен линезолид.
В связи с улучшением состояния в 23:00 06.09.2021 переведена на масочную инсуффляцию увлажненным кислородом 5 л/мин. Спустя 8 ч на фоне нарастания дискомфорта при дыхании, снижения SpO2 с 98 до 90% вновь начата респираторная поддержка в режиме СРАР. В течение 1 сут состояние стабильно тяжелое без динамики. При лабораторном исследовании: значительно выросла концентрация СРБ, в меньшей степени вырос лейкоцитоз и снизилось количество тромбоцитов. В коагулограмме снижение АЧТВ, протромбинового индекса (ПТИ); увеличение времени свертывания крови, рост концентрации фибриногена (см. таблицу). 07.09.2021 к лечению добавлены амикацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки, ингаляции ипратропия бромида 20 мкг/доза + фенотерол 50 мкг/доза 4 раза в сутки.
08.09.2021 обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: по сравнению с данными
от 04.09.2021 отрицательная динамика за счет выраженных уплотнений легочной ткани преимущественно в прикорневой зоне с обеих сторон. Сохраняются интерстициально-инфильтративные изменения. Легочный рисунок деформирован по ретикулярному типу.
09.09.2021 с 6:20 ухудшение самочувствия: жалобы на нехватку воздуха без кислородной поддержки, одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке, общую слабость. ЧСС 88 в минуту, АД 115/75 мм рт.ст. SpO2 98%. НИВЛ СРАР РЕЕР 10 см вод.ст. с 90% кислорода во вдыхаемой смеси. При осмотре: матка на 9 см выше лона, безболезненная, плотная. Лохии кровянистые без патологического запаха, умеренные. Выпито 1250 мл. Инфузия 1200 мл. Диурез 1850 мл. Стул нормальный. В клиническом анализе крови - усиление лейкоцитоза и увеличение количества тромбоцитов, другие показатели практически без изменений. В коагулограмме - увеличение ПТИ, в меньшей степени рост международного нормализованного отношения (МНО) и АЧТВ, незначительно снизились концентрации фибриногена и D-димера. Результат повторного (взят 06.09.2021, получен 09.09.2021) микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к антибиотикам с задней стенки глотки: умеренный рост Acinetobacter baumannii (чувствителен к гентамицину, устойчив к цефтриак-сону, меропенему, левофлоксацину); из полости матки: скудный рост Enterobacter aerogenes (чувствителен к тобрамицину). 09.09.2021 обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: по сравнению с данными от 08.09.2021 отрицательная динамика - увеличение площади инфильтрации с двух сторон по всем легочным полям. Корни бесструктурны.
К лечению добавлены полимиксин 150 мг внутривенно 2 раза в сутки, тигециклин 100 мг/сут, ремдесивир 100 мг/сут внутривенно, флуконазол (2 мг/мл) 100 мл/сут внутривенно, каберголин 0,5 мг для подавления лактации. Отменены амикацин и метронидазол.
10.09.2021 (7-е сутки после операции) отрицательная динамика состояния: ЧСС 98-102 в минуту, АД 135/80 мм рт.ст., SpO2 96-97%. Несмотря на проводимую респираторную поддержку в режиме СРАР с нарастающими параметрами, в том числе с применением прон-позиции, отмечалось постепенное
Динамика клинических и биохимических показателей крови
Даты проведения исследования
■н ■н ■н ■н ■н ■н ■н ■н
CN CN CN CN CN CN CN CN
Показатель О СЧ О СЧ О СЧ О СЧ О СЧ О СЧ О СЧ О СЧ
00 00 СП СП СП СП СП СП
о о О О О О О О
ю ■н ю г- СП СЧ ю
CN со о о о о ■н ■н
СРБ, мг/л 84,2 3,6 2,1 2,4 69,2 132,4 149,8 56,7
Лейкоциты, х109/л 9,6 10,9 17,8 16,7 18,7 26,6 27,9 12,7
Тромбоциты, х109/л 208 274 261 339 287 346 314 296
Свертываемость, мин 2,3 3,3 3,6 2,9 3,8 3,5 2,7 3,5
МНО 0,95 0,92 1,10 1,21 1,29 1,35 1,74 1,68
ПТИ, % 108,2 100,6 96,7 87,4 35,0 69,3 51,5 63
АЧТВ, с 26 51 27 108 74 79 93 67,3
Фибриноген, г/л 4,2 3,8 3,0 1,7 2.2 2,0 1,9 -
Э-димер, нг/мл 736,8 711.2 695,4 878,0 814.5 782,1 802,5 774,9
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
снижение SpO2 до 92%, нарастание дыхательного дискомфорта на фоне сохраняющегося тахипноэ до 40 в минуту. Переведена на НИВЛ в режиме PC:IPAP 12 EPAP8 FiO2 - 80%. После смены параметров оксигенации сатурация увеличилась до 98-99%, одышка снизилась до 30 в минуту, спонтанный дыхательный объем 300 мл. Пациентка находилась преимущественно в прон-позиции. Молочные железы мягкие безболезненные. Матка плотная, на 9 см выше лона. Лохии кровянистые без патологического запаха. Выпито 1140 мл. Инфузия 1200 мл. Диурез 1850 мл. СРБ 132,4 мг/л, увеличение лейкоцитоза до 27,9х109/л. 10.09.2021 лечение дополнено морфином 1% 1 мл, к антимикробной терапии (полимиксин, тигециклин) добавлены ванкомицин 1,0 г внутривенно, вориконазол 0,2 г внутривенно.
В связи с тяжестью состояния, при отсутствии положительной динамики 11.09.2021 проведена телемедицинская консультация. В 22:50 на фоне ухудшения состояния и снижения показателей НИВЛ СРАР РЕЕР 10 О2 до 75% переведена на ИВЛ. К лечению добавлены норэпинефрина битартрат 7 мкг/мин и добутамин 1,2% 50,0 мл/сут через инфузомат, парацетамол 1 г/сут. В последующие дни коррекция лечения проводилась ежедневно после очередной телемедицинской консультации. Диагноз пациентки был следующим: «Новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Сепсис. Септический шок. Синдром полиорганной недостаточности (SOFA 8 баллов). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) 3. ДН III. Энцефалопатия смешанного генеза. КТ-2. Поздний послеродовой период (8-е сутки) Преждевременные оперативные роды от 04.09.2021. Операция кесарева сечения в нижнем сегменте».
Результаты лабораторного обследования: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,6х1012/л, цветовой показатель 0,9, тромбоциты 314х109/л, лейкоциты 27,9х109/л, палоч-коядерные 14%, сегментоядерные 75%, лимфоциты 9%, моноциты 2%, СОЭ 25 мм/ч. Гематокрит 33%. Общий белок 54,0 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, билирубин 18,22 мкмоль/л, связанный 6,84 мкмоль/л, свободный 11,38 мкмоль/л, АЛТ 28 МЕ/л, АСТ 26 МЕ/л. Увеличение концентрации СРБ, рост МНО и АЧТВ, снижение ПТИ (см. таблицу).
В последующие 3 сут в состоянии пациентки отрицательная динамика. Находилась на ИВЛ. Сатурация поддерживалась на уровне 96-98%. Седация обеспечивалась постоянной инфузией морфина (10 мг/сут), инъекциями диазепама (10 мг/сут). Была усилена антибактериальная терапия (доза вориконазола увеличена до 0,2 г внутривенно 2 раза в сутки). Проводились инфузионная терапия в объеме 1000-2000 мл и энтеральное введение жидкости 10001200 мл под контролем диуреза; симптоматическая терапия. Постоянной инфузией гепарина поддерживалась управляемая гипокоагуляция. ЧСС варьировала от 90 до 96 /мин, АД 110-135/60-80 мм рт.ст., температура 36,2-37,2 °С. Инволюция матки, лохии, состояние молочных желез соответствовали типичному течению послеоперационного периода. Диурез соответствовал объему полученной жидкости, стул
регулярный. В анализе крови снижение концентрации гемоглобина до 98 г/л, динамика других показателей представлена в таблице.
15.09.2021 проведен консилиум в составе специалистов ОБУЗ КГБ № 6 Минздрава Курской области, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ. Диагноз: «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Сепсис. Септический шок. Синдром полиорганной недостаточности (SOFA 5 баллов). ОРДС 3. ДН III. Энцефалопатия смешанного генеза. Анемия средней степени. 11-е сутки послеродового периода. Преждевременные роды. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Операция: нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте».
Пациентку решено перевести в ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ для оптимизации респираторной поддержки и рассмотрения возможности проведения ЭКМО при ухудшении состояния. Проведена проба с перекладыванием - перенесла удовлетворительно, и 15.09.2021 в 18.00 пациентка санитарным вертолетом транспортирована в ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ, где находилась на лечении по 14.10.2021. Проведены ЭКМО, антибактериальная, антикоагулянтная терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течение 12 мес проводилась амбулаторная реабилитация с положительным эффектом. Новорожденный без признаков инфекции SARS-CoV-2 в удовлетворительном состоянии 15.10.2021 был переведен в детское отделение и через 10 дней выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Изучение инфицированных SARS-CoV-2 пациентов в Ухане показало, что даже при отсутствии определения бактериального патогена диагноз сепсиса был поставлен 59% пациентов с COVID-19, а септический шок - 20% [6]. Пневмония вирусной этиологии - первичное органоспеци-фическое проявление COVID-19, вероятно, с последующим развитием вирусемии с полиорганной дисфункцией [6].
В научной литературе описаны различные осложнения беременности на фоне TOVID-19, такие как выкидыш, преэклампсия, преждевременные роды, синдром диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания, трансплацентарная передача вируса и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [7-12]. Поэтому заслуживают внимания возможная роль SARS-CoV-2 и характер течения COVID-19, сроки назначения и дозировка препаратов для профилактики «цитокинового шторма», адекватность респираторной поддержки при пневмонии, связанной с данным вирусом, и профилактика вторичной бактериальной инфекции при риске развития преждевременной отслойки плаценты.
Представленный клинический случай первоначально являлся типичным вариантом среднетяжелого течения с низкой вероятностью развития осложнений. Было назначено лечение по протоколу. Состояние пациентки и плода было стабильным без отрицательной динамики в течение
12 дней болезни, до 04.09.2021, когда развилось осложнение в виде частичной преждевременной отслойки плаценты, что потребовало экстренного оперативного родоразрешения.
В данной ситуации трудно было выделить основной из всех возможных фактор риска отслойки плаценты и их взаимовлияние. Несомненно, важная роль принадлежит БАКБ-^-2, однако при гистологическом исследовании в плаценте отсутствовали характерные для вирусной инфекции воспалительные изменения. В данной ситуации механизм отслойки мог иметь несколько другой генез. По данным научной литературы, в процессе отслойки плаценты играют роль следующие факторы: сосудистый (эндотелиальная дисфункция: васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофо-бласта в неполноценный эндометрий); гемостатический (тромбофилия) и механический [10]. Дискуссионным является вопрос адекватной дозировки препаратов антибактериальной и антикоагулянтной терапии COVID-19 у беременных для профилактики развития преждевременной отслойки плаценты. Результаты ряда исследований выявили различные нарушения в системе гемостаза у пациентов с COVID-19 на фоне антикоагулянтной терапии, такие как ДВС-, антифосфолипидный, катастрофический антифос-фолипидный синдромы [11, 12]. Поэтому в данном случае преждевременная отслойка плаценты могла быть следствием синергического взаимодействия сосудисто-эндотели-ального и гемостатического факторов вследствие вирусной инфекции. О наличии вышеперечисленных факторов свидетельствуют нестабильные показатели коагулограммы на фоне проводимой динамической гепаринотерапии.
В послеоперационном периоде в течение 2 сут динамика состояния пациентки была положительной. Ухудшение наступило через 8 ч после перевода пациентки с режима СРАР на масочный режим, что потребовало не только повторного перевода на режим СРАР, но и подключения ИВЛ в дальнейшем. В данной ситуации можно предположить, что раннее снижение респираторной поддержки с развитием прогрессирующей гипоксии, а также присоединение вторичной бактериальной инфекции, подтвержденной результатами микробиологического исследования, стали триггером развившейся в дальнейшем катастрофы.
В доступной научной литературе не удалось обнаружить описания влияния раннего прекращения респираторной поддержки на течение и исход заболевания. Нет четкого научно обоснованного и подтвержденного практикой алгоритма управления системой гемостаза (антикоагулянтной терапии и ее контроля) и активности иммунной системы. Важным аспектом является использование антицитокиновых препаратов. Даже при отсутствии беременности их эффект не всегда прогнозируем, и существует риск развития вторичного сепсиса. У беременных на фоне физиологического снижения активности иммунной системы прогнозировать эффект использования антицитокиновых препаратов становится крайне сложно. Несмотря на принципиально общий механизм действия антицитокиновых препаратов, у каждого из них свои особенности. Оптимальный выбор препарата и его дозировки для беременных с COVID-19 пока еще недо-
статочно изучены, поэтому каждый клинический случай их применения независимо от исхода представляет интерес для науки и практической медицины.
Антицитокиновая терапия успешно применяется при лечении воспалительных заболеваний кишечника, диспла-зии шейки матки, ревматических заболеваний [13-15]. Имеются данные об успешном лечении COVID-19, осложненного пневмонией, у пациента с трансплантированным сердцем и сахарным диабетом, получавшим длительно иммуносупрессивную терапию [16]. При беременности может использоваться антицитокиновая терапия, но она минимизирована в III триместре, когда повышается уровень плацентарной передачи анфликсимаба и адалиму-маба, но, по мнению некоторых авторов, предпочтительно назначение цертолизумаба пегол из-за его низкого уровня плацентарной передачи [13]. Однако применение антици-токиновой терапии может оказывать определенное влияние на функционирование иммунной системы, следствием чего бывает развитие трудноуправляемого генерализованного процесса: сепсиса или септического шока. О возможности развития данных процессов указано в инструкции по использованию олокизумаба в разделе «Побочные реакции». Поэтому первостепенную важность приобретают следующие аспекты: показания для данных препаратов в акушерской практике, время их введения, выбор препарата и индивидуализация дозы, а также возможности предотвращения их побочного действия в виде избыточной депрессии иммунной системы.
Согласно мониторингу концентрации СРБ и температуры тела, с 30.08.2021 по 09.09.2021 динамика состояния пациентки была положительной. Ухудшение состояния пациентки 09.09.2021 могло быть обусловлено как отрицательной динамикой вирусной пневмонии, так и присоединением бактериального компонента с развитием сепсиса, а также ОРДС на фоне прогрессирующего поражения легких (данные рентгенографии органов грудной клетки от 08.09.2021-09.09.2021) и нестабильности системы гемостаза на фоне гепаринотерапии. О наличии последней свидетельствуют разнонаправленные изменения коагулограммы. Повторные бактериологические исследования, при которых у пациентки получен обильный рост A. baumannii и скудный рост S. mitis, чего не было при предыдущем бактериологическом исследовании, свидетельствуют о высокой вероятности присоединения бактериального компонента.
A. baumannii - сапрофит, однако в настоящее время его относят к 6 наиболее опасным патогенам в связи с высокой резистентностью к антибактериальным препаратам [17]. Дискутабельным является вопрос об источнике инфицирования данным микроорганизмом, так как при регулярном обследовании стационара, где находилась пациентка, в смывах с объектов внешней среды этот микроорганизм не обнаруживали, что, тем не менее, не исключает вероятность внутрибольничного инфицирования. Бактерии из рода Acinetobacter могут находиться у здоровых людей на коже, слизистых оболочках глотки, дыхательных путей, пищеварительного тракта. [18]. A. baumannii может существовать на стеклянных поверхностях и способен колонизировать
аппараты ИВЛ, дренажные трубки, различные емкости, небу-лайзеры, предметы ухода за больным, санитарно-техниче-ское оборудование, вентиляционные системы [19, 20].
Немаловажным фактором, повлиявшим на ухудшение состояния пациентки, явилось несколько запоздалое изменение антибактериальной терапии, поскольку результаты бактериологического исследования, выявившего обильный рост А. ЬоитоппИ, чувствительного к гентамицину, устойчивого к меропенему, левофлоксацину, были получены 06.09.2021, а препарат из группы аминогликозидов назначен только 07.09.2021. При последующем бактериологическом исследовании у пациентки получен рост и других микрорга-низмов, чувствительных к различным антибактериальным препаратам, что стало причиной частой смены антибиотиков на фоне отсутствия лечебного эффекта.
При использовании стандартных методов лечения состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. ЭКМО является одним из эффективных методов в комплексном лечения осложненной формы COVID-19 [21], однако доступность
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
данного метода ограничивается необходимостью наличия высокотехнологичного дорогостоящего оборудования и соответствующих специалистов. В представленном случае своевременная организация высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе ЭКМО, предотвратило развитие неблагоприятного исхода.
Заключение
Данное клиническое наблюдение подтверждает роль COVID-19 в развитии вероятных осложнений беременности, которые не всегда возможно своевременно прогнозировать и предупреждать. Поэтому крайне важен анализ каждого случая осложненного течения беременности на фоне COVID-19. Накопление клинической базы таких случаев позволит детализировать клинические рекомендации ведения беременности на фоне COVID-19, что может повысить эффективность терапии и профилактики осложнений беременности у таких пациенток.
ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Российская Федерация:
Хардиков Александр Владимирович (Aleksander V. Khardikov)* - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства
и гинекологии
E-mail: [email protected]
http://orcid.org/0000-0002-7394-4622
Лунева Ирина Семеновна (Irina S. Luneva) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-6021-2086
Борщев Артем Валерьевич (Artem V. Borshchev) - ассистент кафедры акушерства и гинекологии
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0766-3846
ЛИТЕРАТУРА
1. Lokken E.M., Huebner E.M., Taylor G.G., Hendrickson S. et al.; Washington State COVID-19 in Pregnancy Collaborative. Disease severity, pregnancy outcomes, and maternal deaths among pregnant patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in Washington State // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 225, N 1. P. 77.e1-77.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ajog.2020.12.1221; PMID: 33515516; PMCID: PMC7838012.
2. Khalil A., Hill R., Ladhani S., Pattisson K., O'Brien P. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223, N 2. P. 2 96-297. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.005; PMID: 32387327; PMCID: PMC7204681.
3. Mullins E., Hudak M.L., Banerjee J. et al. Pregnancy and neonatal outcomes of COVID-19: coreporting of common outcomes from PAN-COVID and AAP-SONPM registries // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 57, N 4. P. 573581. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.23619; PMID: 33620113; PMCID: PMC8014713.
4. Knight M., Bunch K., Vousden N., Morris E. et al.; UK Obstetric Surveillance System SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy Collaborative Group. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population-based cohort study // BMJ. 2020. Vol. 369. P. m2107. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m2107 PMID: 32513659; PMCID: PMC7277610.
5. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // Crit. Care Med. 2020. Vol. 48, N 6. P. e440-e469. DOI: https://doi. org/10.1097/CCM.0000000000004363
6. Wang C.L., Liu Y.Y., Wu C.H., Wang C.Y. et al. Impact of COVID-19 on pregnancy // Int. J. Med. Sci. 2021. Vol. 18, N 3. P. 763-767. DOI: https://doi.org/10.7150/ ijms.49923 PMID: 33437211; PMCID: PMC7797535.
* Автор для корреспонденции.
7. Banaei M., Ghasemi V., SaeiGhareNaz M. et al. Obstetrics and neonatal outcomes in pregnant women with COVID-19: a systematic review // Iran. J. Public Health. 2020. Vol. 49, suppl. 1. P. 38-47. DOI: https://doi.org/10.18502/ ijph.v49iS1.3668 PMID: 34268204; PMCID: PMC8266025.
8. Доброхотова Ю.Э., Гуменюк Л.Н., Пучкина Г.А., Михайличенко В.Ю. Осложнения и исходы беременности у женщин с COVID-19 // Акушерство и гинекология. 2022. № 3. C. 32-38. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.3.32-38
9. Калиматова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Особенности течения беременности и родов при инфекции COVID-19 // Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 2. С. 6-11. eLIBRARY ID: 430 57412; EDN WRDYGK.
10. Никитин Д.А., Вербицкий В.С., Васильева Л.Н. и др. COVID-19 инфекция, как фактор риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Медицинский журнал. 2021. № 3 (77). С. 77-81. DOI: https://doi. org/10.51922/1818-426X.2021.3.77
11. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D. et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: JACC state-of-the-art review // J. Am. Coll. Cardiol. 2020. Vol. 75, N 23. P. 2950-2973. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031 PMID: 32311448; PMCID: PMC7164881.
12. Макацария А.Д., Слуханчук Е.В., Бицадзе В.О. и др. COVID-19, нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений. // Вестник Российской академии медицинских наук. 2020. Т. 75, № 4. С. 306-317. DOI: https://doi. org/10.15690/vramn1368 EDN CFPGLT.
13. Парфенов А.И. Воспалительные заболевания кишечника и беременность // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 3. С. 80-86. EDN RWHGWZ.
14. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Романовская В.В., Степанянц И.В. Отдаленные результаты цитокинотерапии у беременных с дисплазией шейки
матки // РМЖ. Мать и дитя. 2022. Т. 5, № 2. С. 106-111. DOI: https://doi. org/10.32364/2618-8430-2022-5-2-106-111 EDN QVWMPO.
15. Шестерня П.А., Петрова М.М., Васильева А.О. Новые горизонты применения генно-инженерных биологических препаратов при беременности у больных ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 2017. Т. 89, № 5. С. 105-112. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh2017895105-112 EDN YSYUTT.
16. Лукьянченко А.Ю., Киселева В.В. Клинический случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента с трансплантированным сердцем // Научный электронный журнал «INNOVA». 2021. № 2 (23). С. 49-51.
17. WHO priority pathogens list for R&D of new antibiotics. Acinetobacter: Microbiological, Pathogenetic and Resistant Properties [Electronic Resource]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed (date of access February 15, 2017).
REFERENCES
1. Lokken E.M., Huebner E.M., Taylor G.G., Hendrickson S., et al.; Washington State COVID-19 in Pregnancy Collaborative. Disease severity, pregnancy outcomes, and maternal deaths among pregnant patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 2021; 225 (1): 77.e1-14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.12.1221; PMID: 33515516; PMCID: PMC7838012.
2. Khalil A., Hill R., Ladhani S., Pattisson K., O'Brien P. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223 (2): 296-7. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.005; PMID: 32387327; PMCID: PMC7204681.
3. Mullins E., Hudak M.L., Banerjee J., et al. Pregnancy and neonatal outcomes of COVID-19: coreporting of common outcomes from PAN-COVID and AAP-SONPM registries. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 57 (4): 573-81. DOI: https://doi. org/10.1002/uog.23619 PMID: 33620113; PMCID: PMC8014713.
4. Knight M., Bunch K., Vousden N., Morris E., et al.; UK Obstetric Surveillance System SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy Collaborative Group. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population-based cohort study. BMJ. 2020; 369: m2107. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m2107 PMID: 32513659; PMCID: PMC7277610.
5. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M., et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020; 48 (6): e440-69. DOI: https://doi.org/10.1097/ CCM.0000000000004363
6. Wang C.L., Liu Y.Y., Wu C.H., Wang C.Y., et al. Impact of COVID-19 on pregnancy. Int J Med Sci. 2021; 18 (3): 763-7. DOI: https://doi.org/10.7150/ijms.49923 PMID: 33437211; PMCID: PMC7797535.
7. Banaei M., Ghasemi V., SaeiGhareNaz M., et al. Obstetrics and neonatal outcomes in pregnant women with COVID-19: a systematic review. Iran J Public Health. 2020; 49 (suppl 1): 38-47. DOI: https://doi.org/10.18502/ijph. v49iS1.3668 PMID: 34268204; PMCID: PMC8266025.
8. Dobrokhotova Yu.E., Gumenyuk L.N., Puchkina G.A., Mikhaylichenko V.Yu. Complications and outcomes of pregnancy in women with COVID-19. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2022; (3): 32-8. DOI: https://doi. org/10.18565/aig.2022.3.32-38 (in Russian)
9. Kalimatova D.M., Dobrokhotova Yu.E. Features of the course of pregnancy and childbirth with COVID-19 infection. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2020; 18 (2): 6-11. e-LIBRARY ID: 43057412; EDN WRDYGK. (in Russian)
10. Nikitin D.A., Verbitskiy V.S., Vasil'eva L.N., et al. COVID-19 infection as a risk factor for premature detachment of a normally located placenta. Meditsinskiy zhurnal [Medical Journal]. 2021; 3 (77): 77-81. DOI: https://doi.org/10.51922/1818-426X.2021.3.77 (in Russian)
18. Jung J., Park W. Acinetobacter species as model microorganisms in environmental microbiology: current state and perspectives // Appl. Microbiol. Biotechnol. 2015. Vol. 99, N 6. P. 2533-2548. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00253-015-6439-y
19. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Ряпис Л.А., Стасенко В.Л. и др. Госпитальный штамм - непознанная реальность // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 1 (68). С. 30-35.
20. Espinal P., Marti S., Vila J Effect of biofilm formation on the survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces // J. Hosp. Infect. 2012. Vol. 80, N 1. P. 56-60. DOI: https://doi.org/10.1016/jjhin.2011.08.013
21. Polycarpou A., Howard M., Farrar C.A., Greenlaw R., Fanelli G., Wallis R. et al. Rationale for targeting complement in COVID-19 // EMBO Mol. Med. 2020. Vol. 12, N 8. Article ID e12642. DOI: https://doi.org/10.15252/ emmm.202012642; PMID: 32559343; PMCID: PMC7323084.
11. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (23): 2950-73. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2020.04.031 PMID: 32311448; PMCID: PMC7164881.
12. Makatsariya A.D., Slukhanchuk E.V., Bitsadze V.O., et al. COVID-19, hemostasis disorders and the risk of thrombotic complications. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2020; 75 (4): 306-17. DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1368 EDN CFPGLT. (in Russian)
13. Parfenov A.I. Inflammatory bowel diseases and pregnancy. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2012; (3): 80-6. EDN RWHGWZ. (in Russian)
14. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Romanovskaya V.V., Stepanyants I.V. Long-term results of cytokinotherapy in pregnant women with cervical dysplasia. RMZH. Mat' i ditya [RMJ. Mother and Child]. 2022; 5 (2): 106-11. DOI: https:// doi.org/10.32364/2618-8430-2022-5-2-106-111 EDN QVWMPO. (in Russian)
15. Shesternya P.A, Petrova M.M., Vasil'eva A.O. New horizons of the use of genetically engineered biological drugs during pregnancy in patients with rheumatic diseases. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2017; 89 (5): 105-12. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh2017895105-112 EDN YSYUTT. (in Russian)
16. Luk'yanchenko A.Yu., Kiseleva V.V. Clinical case of a new coronavirus infection COVID-19 in a patient with a transplanted heart. Nauchniy elektronniy zhurnal «INNOVA» [Scientific electronic journal «INNOVA»]. 2021; 2 (23): 49-51. (in Russian)
17. WHO priority pathogens list for R&D of new antibiotics. Acinetobacter: Microbiological, Pathogenetic and Resistant Properties [Electronic Resource]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed (date of access February 15, 2017).
18. Jung J., Park W. Acinetobacter species as model microorganisms in environmental microbiology: current state and perspectives. Appl Microbiol Biotechnol. 2015; 99 (6): 2533-48. DOI: https://doi.org/10.1007/s00253-015-6439-y
19. Briko N.I., Brusina E.V., Zueva L.P., Kovalishena O.V., Ryapis L.A., Stasenko V.L., et al. Hospital strain - mysterious reality. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccine Prophylaxis]. 2013; 1 (68): 30-5. (in Russian)
20. Espinal P., Marti S., Vila J Effect of biofilm formation on the survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces. J Hosp Infect. 2012; 80 (1): 56-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2011.08.013
21. Polycarpou A., Howard M., Farrar C.A., Greenlaw R., Fanelli G., Wallis R., et al. Rationale for targeting complement in COVID-19. EMBO Mol Med. 2020; 12 (8): e12642. DOI: https://doi.org/10.15252/emmm.202012642; PMID: 32559343; PMCID: PMC7323084.
