CC BY
1
ОБМЕН ОПЫТОМ
Клинический случай малигнизации кератоакантомы
Миранович Сергей Иванович,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Черченко Наталья Николаевна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Miranovich S.I., Cherchenko N.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical case of malignization of keratoacanthoma
Резюме. Представлен клинический случай обследования и хирургического лечения пациентки с кератоакантомой, которая после консультации и проведенного гистологического исследования в Минском городском онкодиспансере была направлена для лечения в 11-ю городскую клиническую больницу Минска. Ключевые слова: предраки, кератоакантома, плоскоклеточный рак. Современная стоматология. - 2023. - №1. - С. 38-40.
Summary. A clinical case of examination and surgical treatment of a patient with keratoacanthoma, who, after a consultation and a histological examination at the Minsk City Oncology Center, was referred for treatment to the 11th City Clinical Hospital of Minsk, is presented. Keywords: precancers, keratoacanthoma, squamous cell carcinoma.
Sovremennaya stomatologiya. - 2023. - N1. - P. 38-40.
Повышение эффективности лечения опухолей челюстно-лицевой области в настоящее время зависит от своевременной и правильной диагностики, поэтому на первом плане - онкологическая настороженность в повседневной работе врача-стоматолога на амбулаторном приеме.
Ранняя диагностика предраковых заболеваний челюстно-лицевой области является одной из ключевых задач врачей стоматологического профиля, работающих в поликлиниках [1]. Рак полости рта часто протекает почти бессимптомно и выявляется в запущенных стадиях. Поздняя диагностика, как правило, приводит к более травматичным оперативным вмешательствам челюстно-лицевой области.
Основными причинами запущенности опухолей челюстно-лицевой области выступают следующие: от-
сутствие у пациентов онкологической настороженности, недостаточные знания у врачей-стоматологов, а также у врачей других специальностей, бессимптомность течения, «стертость» клиники опухолей и, как следствие, несвоевременное обращение пациентов [3, 4].
Кератоакантома - это обычная низкосортная (не способная мета-стазировать) быстрорастущая опухоль кожи, которая, как считается, происходит из волосяного фолликула и может напоминать плоскоклеточную карциному.
Определяющей характеристикой кератоакантомы является то, что она имеет форму купола, симметрична, окружена гладкой стенкой воспаленной кожи и покрыта кератином. Опухоль быстро растет, достигая больших размеров в течение нескольких дней или недель. Кератоакантома обычно
встречается на подверженной воздействию солнечного света коже, часто на лице, предплечьях и кистях рук. Редко встречается на границе со слизистой оболочкой или на слизистой оболочке [5].
Кератоакантому может быть трудно отличить визуально от рака кожи. Под микроскопом керато-акантома очень напоминает плоскоклеточную карциному. Чтобы различить эти два вида, необходимо снять и исследовать почти всю структуру. В то время как некоторые патологи классифицируют кератоакантомы как отдельные образования, а не злокачественные новообразования, около 6% клинических и гистологических кератоакантом, действительно, прогрессируют до инвазивного и агрессивного плоскоклеточного рака; некоторые патологи могут обозначить кератоакантомы как
8 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
№1 • 2023
«высокодифференцированный плоскоклеточный рак, вариант кератоакантомы», и может быть рекомендовано оперативное хирургическое вмешательство.
Кератоакантомы обычно возникают у пожилых людей. Было предложено несколько причин, в том числе: ультрафиолетовое излучение, химические канцерогены, недавнее повреждение кожи, иммуносупрессия и генетическая предрасположенность. Как и в случае плоскоклеточного рака, в единичных случаях была обнаружена коинфекция вирус папиломы человека (ВПЧ).
При микроскопическом исследовании кератоакантома представляет собой мясистое возвышенное узловое поражение с неправильной формой кратера и характерным центральным ги-перкератотическим ядром. Обычно люди замечают быстрорастущую куполообразную опухоль на коже, подвергшейся воздействию солнечных лучей [5].
Если удалить все поражение, патолог вероятно, сможет отличить кератоакантому от плоскоклеточного рака. Для отслеживания рецидива заболевания потребуется последующее наблюдение.
Иссечение всего поражения с адекватным краем позволит удалить поражение, провести полную диагностику ткани и оставить запланированную хирургическую рану, которую обычно можно заживить с хорошим косметическим результатом. Однако удаление всего поражения (особенно на лице) может вызвать серьезные проблемы при пластической реконструкции.
Возможны рецидивы после электродесикации и кюретажа.
Цель исследования - изучить оптимальный способ пластического устранения больших дефектов под-
бородочной области после удаления опухолей. Предстояло составить план хирургического лечения, выбрать метод обезболивания, а также определить оптимальный способ пластического устранения образовавшегося дефекта, после удаления опухоли.
Клинический случай
Представляем клинический случай. 19.07.2022 года в 11-ю городскую клиническую больницу (ГКБ) Минска в 1-е отделение челюстно-лицевой хирургии поступила пациентка Д., 84 лет, с диагнозом: кератоаканто-ма подбородочной области. ИБС, артериальная гипертензия 2-Б ст., атеросклероз. Со слов пациентки, около трех месяцев назад заметила образование в подбородочной области небольших размеров. В начале
мая 2022 года обратилась к онкологу в поликлинику №26, где была проведена инцизионная биопсия (со слов дочери, результат - обнаружены ракоподобные клетки), после чего направлена в Минский городской онкологический диспансер (МГОД), где после проведенной биопсии №2022/67250-3 от 8 июня был поставлен диагноз: кератоакантома подбородочной области слева [2]. После первой биопсии образование стало интенсивно увеличиваться в размерах. 12.07.2022 года пациентка была повторно консультирована в МГОД, где было рекомендовано хирургическое лечение в поликлинике по месту жительства. Обратилась с заключением к хирургу-стоматологу в поликлинику, откуда была направлена
№1 • 2023
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
для хирургического лечения в 11-ю ГКБ. Учитывая интенсивный рост опухоли, кровоточивость, пациентка госпитализирована в 1-е отделение челюстно-лицевой хирургии в экстренном порядке.
Локальный статус: Конфигурация лица изменена за счет образования в подбородочной области. Открывание рта и глотание безболезненны. В подбородочной области определяется образование с экзофитным ростом 7.0х8.0 см, возвышающееся над уровнем кожных покровов на 2.0 см, плотной консистенции с очагами гитеркератоза, безболезненное при пальпации, кровоточит (рис. а). Образование черно-серого цвета. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
После проведенного необходи-миго лабораторного обследования в экстренном порядке 20.07.2022 года была проведена операция. Экстизионная биопсия. Удаление опухоли в подбородочной области.
Протокол операции
Под НЛА и местной инфильтра-ционной анестезией 1% раствором лидокаина 20 мл окаймляющим опухоль разрезом и отступая от образования на 1.5 см рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Тупо и остро с помощью электрокоагулятора образование выделено из окружающих тканей, отправлено на гистологическое исследование. Гемостаз с помощью ДТК и лигирования кровеносных сосудов. Учитывая образовавшийся большой дефект мягких тканей (рис. б), двумя параллельными разрезами в области шеи и одним разрезом в левой щечной области выкроены треугольные кожно-жировые лоскуты, которые последовательно мобилизованы, перемещены на область дефекта и послойно фиксированы узловатыми швами из ПГА 3.0 и полиэстера 4.0. Предварительно в ране оставлены
резиновые дренажи. Давящая повязка (рис. в).
На следующий день самочувствие пациентки соответствовало тяжести перенесенной операции (рис. г). Проведена обработка линий швов 0.05% раствором хлор-гексидина, давящая асептическая повязка.
Пациентка получала противовоспалительную, гипотензивную и симптоматическую терапию. Гистологическое заключение: «Плоскоклеточный ороговевающий рак».
На консультации в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение у онколога.
04.08.2022 года пациентке сняты швы, заживление первичным и вторичным натяжением. Выписана домой с рекомендацией диспансерного наблюдения у врача-онколога.
Через три месяца, на контрольном осмотре, состояние пациентки удовлетворительное, признаков роста опухоли нет, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Рекомендовано дальнейшее диспансерное наблюдение у врача-онколога.
Таким образом, следует обратить внимание, что эффективность лечения онкологических больных в настоящее время зависит от своевременной и правильной диагностики заболевания, поэтому на первом плане онконасторожен-ность в повседневной работе врача-стоматолога на амбулаторном приеме.
Приведенный клинический случай убеждает в актуальности и социальной значимости вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой опухолей челюстно-лицевой области, что
является объективным обоснованием для проведения дальнейших исследований в указанном направлении.
Выводы:
1. При лечении пациентов с предраками челюстно-лицевой области обязательна предварительная консультация онколога с гистологическим исследованием.
2. После удаления опухолей подбородочной области с большим дефектом мягких тканей целесообразно проведение пластики местными тканями с выкраиванием треугольных лоскутов с шейной и щечной областей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ахмадова, М.А. Онконастороженность в практике врача стоматолога / М.А. Ахмадова, М.И. Сойхер, Е.Ю. Чуянова // Медицинский алфавит. - 2016. - Т.2, №9. -С.6-9.
2. Клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь, №60 от 06.07.2018 г. - Минск, 2018.
3. Обзор современного состояния проблемы первичной выявляемости злокачественных новообразований органов полости рта / Н.С. Нуриева, А.О. Гузь, А.С. Захарова, А.В. Гарев // Проблемы стоматологии. - 2019. - Т.15, №2. - С.50-55.
4. Рахманкулова, Г.С. Онкологическая настороженность при заболеваниях полости рта / Г.С. Рахманкулова, С.С. Жолдыбаев // Вестник КазНМУ. - 2017. - №1. - С.168-172.
5. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М., 2000. - С.556-557.
Поступила 12.12.2022 г. Принята в печать 23.03.2023 г.
Адрес для корреспонденции
Кафедра челюстно-лицевой хирургии Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Корженевского, 4 220108, Республика Беларусь Миранович Сергей Иванович, e-mail: [email protected]
40 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
№1 • 2023
