CC BY
87
Випадок i3 практики И
Case Report нсБектология
УДК 616.34-022.7:579.842.23]-053.6-06:616-018.2 DOI: 10.22141/2312-413x.3.12.2016.81729
КОРБУТ О.В., ЮХИМЕНКО В.М., ДМИТРИЕВА О.А., БУЦ О.Р., ВИГОВСЬКА О.В., ЯРОТН1К О.Л. Нацональний медичний унверситет iMeHi О.О. Богомольця, м. Кив, Украна
КЛ^ЧНИЙ ВИПАДОК КИШКОВОГО ieP^Hi03Y — ТРИГЕРА РОЗВИТКУ КОЛАГЕНОЗУ У ПД^ТКА
Резюме. Описано випадок тяжко'1 форми кишкового ieрсинюзу, викликаного Yersinia enterocolitica 03 та Yersinia enterocolitica 09, який виявився тригером розвиткудерматом'юзиту удитини 14 роюв. Ключовi слова: кишковий iерсин'юз, колагеноз, дти, дерматом'юзит, диферен^йна дiагностика
Актуальшсть
1ерсинюзна шфекщя, зумовлена патогенними для людини Yersinia enterocolitica та Yersiniapseudotuberculosis, належить до поширених в Укрш'ш i свт гострих киш-кових захворювань. Питома вага кишкового iерсинiо-зу серед гострих дiарей коливаеться в межах вщ 0,4 до 15 % [1]. Хоча вважають, що iерсинiоз зус^чаеться значно частше, а низький рiвень реестраци' хвороби зумовлений труднощами його дiагностики. За даними Всесвггаьо1 органiзацiï охорони здоров'я, поширенють iерсинiозу мае глобальний характер, його рееструють у понад 30 крашах свiту, частiше — iз прохолодним кль матом [2, 3]. Так, наприклад, у крашах бвропейського Союзу (6С) в 2011 рощ було зареестровано 7017 шд-тверджених випадюв кишкового iерсинiозу, до того ж 1х кiлькiсть зросла на 3,5 % порiвняно з 2010 р. Поширенють даного захворювання в крашах 6С за даними 2011 року становить 1,63 на 100 тис. населення [4, 5].
В Украш в умовах рiзних клiмато-географiчних зон рееструються спорадичш випадки та епiдемiчнi спалахи псевдотуберкульозу i кишкового iерсинiозу [6]. В окремих областях серед ошб iз гострими кишко-вими iнфекцiями виявляють вщ 6 до 10,8 % хворих на iерсинiози [7, 8]. За офщшними даними МОЗ Украши, захворюванють на кишковий iерсинiоз коливаеться в межах 0,56—0,24 на 100 тис. населення, щорiчно виявляють 107—192 хворих [1, 9].
Мета дослщження: прошюструвати клМчний випадок кишкового iерсинiозу у дитини.
Матерiали i методи дослщження
Виписка з iсторiï хвороби дитини 14 рокiв, яка зна-ходилася на стацiонарному лшуванш в iнфекцiйному вiддiленнi ДКЛ № 2 м. Киева.
Результати дослщження та ïx обговорення
Дiвчинкa К., 14 роыв, госппатзована до ДКЛ № 2 м. Киева 21.03.2011 каретою швидко!' допомоги з дia-гнозом «гостра респiрaторнa вiруснa шфекщя з синдромом екзантеми». При госппатзаци' скарги на тд-
вищення температури тiла до 39 °С, озноб, в'ялiсть, бiль у горл^ суглобах i м'язах при ходьбу висип на шкiрi.
Анамнез захворювання: у юнщ сiчня 2011 року ди-тину вкусила за палець миша. За медичною допомогою не зверталися. 15.03.2011 у дитини шдвищилася температура тiла до 39,5 °С, вiдчула бiль у горл^ наступного дня в!д^чалась бiль у колшних суглобах, м'язах нiг. 19.03.2011 з'явилася розеольозно-папульозна висипка на гомиках. 20.03.2011 висипка поширилася на живгг, обличчя. Температура тiла 39,7 °С зберiгалась протягом усiх днiв. Приймала анальгiн, аспiрин, но-шпу, супрас-тин. 21.03.2011 каретою швидко! допомоги дитина гос-ппатзована у ДКЛ № 2 (шфекцшне вiддiлення).
Об'ективно при госmталiзащl: загальний стан хворо! середнього ступеня тяжкостi. Температура тта 38,3 °С, частота дихання — 23/хв, частота серцевих скорочень (ЧСС) — 84 уд/хв, артер1альний тиск — 90/60 мм рт.ст. Тяжисть стану обумовлена штоксика-цiйним, гiпертермiчним, артралгiчним синдромами та синдромом мiалril. Дитина в свiдомостi, млява. Стату-ра астенiчна, харчування знижене. На обличч^ тулубi, кiнцiвках уртикарна висипка за типом кропив'янки, елементи розташоваш на незмiненому тлi шк1ри, мю-цями зливаються. Тургор тканин знижений. Суглоби не змшеш, при пальпаци безболiснi. Рух у суглобах збережений у повному обсязi. Температура шыри над суглобами звичайна. Вiдмiчаеться бть у всiх групах м'язiв, особливо в м'язах юнщвок, що утруднюе само-стiйне пересування. Слизова ротоглотки гшеремова-на, мигдалики збiльшенi, I ст., нальопв немае. Язик обкладений. Пiдщелепнi лiмфовузли збiльшенi, при пальпаци безболюш. Перкуторно над легенями ясний
Адреса для листування з авторами: Корбут О.В. E-mail: [email protected]
© Корбут О.В., Юхименко В.М., Дмитриева О.А., Буц О.Р.,
Виговська О.В., Яротшк О.Л., 2016 © «Актуальна шфектолопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
132
Актуальна iнфектологiя, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
№ 3(12) • 2016
легеневий звук. Аускультативно дихання жорстке, про-слуховуються хрипи. Межi вщносно! серцево! тупостi вiдповiдають вiковiй нормг Тони серця ритмiчнi, звуч-ш Серцевi шуми вiдсутнi. Живiт звичайно! конфиура-ци, рiвномiрно бере участь в акта дихання, доступний пальпаци в ушх вщдтах, безболiсний. Печшка бiля краю реберно! дуги. Селезшка не пальпуеться. Менш-геальнi ознаки не виявлеш Симптом Пастернацького негативний з обох боыв. Сечовипускання не поруше-не. Випорожнення оформленi, регулярна
У загальному аналiзi кровi при госшталiзацií вщ-мiчаеться лейкоцитоз (14,0 • 109 г/л), нейтрофiльоз (паличкоядернi — 13 %, сегментоядернi — 78 %), шд-вищена швидысть осiдання еритроцитiв (ШОЕ) — 22 мм/год. У подальшому в аналiзах кровi зберiгався лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарно! формули влiво та тдвищена ШОЕ. Аналiзи сечi були без суттевих змiн. У бiохiмiчному аналiзi кровi загальний бiлок iз фракциями в межах норми. Печiнковi проби — бшру-бiн (прямий, непрямий) у межах норми. Мала мюце гiпертрансфераземiя: аланiнамiнотрансфераза — вiд 1800 до 3000 ОД/л, аспартатамшотрансфераза — до 5000 ОД/л. Показники функцп нирок (сечовина, азот сечовини, креатинш) за весь перiод хвороби не вiдрiз-нялись вiд норми. Показники антистрептолiзину О, С-реактивного бiлка, серомукощв не пiдвищувались.
1з додаткових методiв обстеження проводилися: аналiз кровi на стерильшсть — кров стерильна, обстеження на тифо-, паратифознi шфекцп, лептосш-роз — негативнi. Даш специфiчного обстеження на iерсинiозну шфекцш методом реакцп пасивно! ге-маглютинацп (РПГА) наведенi в табл. 1. Обстеження на малярш — негативне. Клггини червоного вовчаку не виявлеш. Враховуючи гшертрансфераземш, ди-тина обстежена на вiруснi гепатити: АЬ IgG HCV еог, АЬ IgG Ш3, NS4 HCV, АЬ IgM НА^ АЬ IgM HBcAg — негативна
Проведенi iнструментальнi методи дослiдження: електрокардiографiя (ритм синусовий, правильний, правильне положення електрично! осi серця, помiрне реполяризацшне порушення, ЧСС — 80 уд/хв); уль-тразвукове дослiдження органiв черевно! порожни-ни — помiрно збтьшеш печiнка та селезiнка; ехокардь ографiя — рiдини в порожнинi перикарда не виявлено; рентгенографiя органiв грудно! клiтки — без патологи. Проведена комп'ютерна томографiя органiв черевно! порожнини — ознаки збiльшення розмiрiв печшки.
Таблиця 1. Р1вень специф1чних антитл до Yersinia enterocolitica, визначений за допомогою РПГА у хвороI
Дата до^-дження День хвороби Yersinia enterocolitica 03 Yersinia enterocolitica 09
23.03.2011 9-й 1 : 200 1 : 400
31.03.2011 16-й 1 : 100 1 : 800
4.04.2011 20-й Негативы 1 : 200
14.04.2011 30-й Негативы Негативы
Консультована спещалютами: оториноларингологом, хiрургом, ортопедом, гематологом, неврологом — патологи не виявлено.
Враховуючи клшко-лабораторш даш, встановле-ний клiнiчний дiагноз «аерсинюз, тяжка форма, хвиле-подiбний переби».
За час перебування в стацiонарi у дiвчинки збериа-лися симптоми загально! iнтоксикацií, гiпертермiчний синдром, виражений синдром мiалгií. При оглядi на 7-й день перебування в стацiонарi — стан тяжкий. Тяж-ысть обумовлена вираженим iнтоксикацiйним синдромом. Дитина блща, виражена перiорбiтальна тшь за типом «лтових окулярiв». Збериаеться бiль у м'язах i виражена слабюсть у кiнцiвках. Лiмфовузли не змь ненi. Наявна висипка на переднш черевнiй стiнцi, на кшщвках (дрiбноточкова, рожева). Над легенями пер-куторно та аускультативно — без виражених змш. Тони серця ршшчш, ЧСС — 90 уд/хв, систолiчний шум на верхiвцi. Живiт болючий в епiгастральнiй та припупко-вш дiлянцi, печiнка та селезiнка не збтьшеш Рухи в суглобах у повному обсяз^ безболiснi. Випорожнення без патолопчних домiшок, 1 раз на добу.
Враховуючи тривалють лихоманки, виражений штоксикацшний синдром, наявнiсть виражено! мь алгп, симптом «лтових окулярiв», малоефектившсть антибiотикотерапií', необхiдно було проводити дифе-ренцiйну дiагностику з дифузними захворюваннями сполучно! тканини (дерматомiозит, полiмiозит). 1з цiею метою було призначене додаткове обстеження. Антинуклеарш атитiла — 1,5; прокальцитонш — 0,17 мг/мл; креатинкшаза — 504 и/1; лактатдепдро-геназа — 9470,0 Од/л.
Призначено лшування. Антибiотикотерапiя включала в себе цефотаксим 100 мг/кг на добу + метра-гiл. З 25.03.2011, враховуючи неефективнють терапи, призначено цефтазидим 1,5 г 2 рази на добу + амь кацин 300 мг 2 рази на добу. Ппертермгя збериалася. З 31.03.2011 призначено левомщетин 1 г 2 рази на добу. Враховуючи неефективнють терапи, з 14.04.2011 був призначений цефшм, а з 18.04.2011 вш був замшений на меронем. Крiм цього, весь час проводилась шфузш-на тератя з метою детоксикаци, яка включала глюко-зо-сольовi розчини, спазмолггаки, iнгiбiтори протеоль зу. Застосовувались симптоматичш засоби. З 31.03.2011 призначенi гормональш препарати — дексаметазон, преднiзолон.
15.04.2011 стан дитини залишаеться тяжким. Тяж-кють обумовлена iнтоксикацiйним синдромом, синдромами екзантеми та мiалгií. Температура тта 37,5 °С. Дiвчинка скаржиться на бть у м'язах i загальну слаб-кiсть. Бiль у живота, головний бть. Дитина млява, сонлива, вiдмiчаються тремор рук, набряк обличчя, шыр-нi покриви з «мармуровим» рисунком. На шкiрi ши!, верхнiх кiнцiвок дрiбноточкова висипка без лущення. Дермографiзм «бiлий». Спостерiгаються об'емш круги пiд очима. Слизова ротоглотки рожева, нальотав немае. Аускультативно дихання жорстке, без хритв. Перку-торно над легенями ясний звук. Тони серця ршшчш, яснi, тахiкардiя. Живи м'який, при пальпаци безбо-
люний. Печшка бiля краю реберно! дуги. Селезшка не пальпуеться. Фiзiологiчнi вiдправлення в HopMi.
Враховуючи ктшчну симптоматику — тривала лихоманка, виражена загальна iнтoксикацiя, бiль у м'язах, слабысть при хoдьбi, уртикарна висипка на тш, пеpiopбiтальна тiнь, а також лабopатopнi данi — лейкоцитоз i3 зсувом формули влiвo, пiдвищення ШОЕ, ri-пеpтpансфеpаземiю, висоы титри РПГА з iеpсинioзним дiагнoстикумoм, пiдвищення кpеатинфoсфoкiнази та лактатдегiдpoгенази, а також незначну ефективнють антибактеpiальнoï терапй' та деяку позитивну динамiку на фош проведення гормонально! терапй', сформульо-ваний заключний клiнiчний дiагнoз «дебют дифузно-го захворювання сполучно! тканини: дерматомюзит. Iеpсинioз (сеpoлoгiчнo), тяжкого ступеня тяжкоста».
Для подальшого специфiчнoгo обстеження та лшу-вання хвора була переведена в спецiалiзoване вщдлення.
Y.enterocolitica мае ентеротоксин, дiя якого пoдiбна до ентеpoтoксинiв iнших грамнегативних мкроорга-нiзмiв i проявляеться активацiею адентатциклази ен-теpoцитiв, пiдвищенням пpoникнoстi !х мембран для води й електролтв, що обумовлюе дiаpею аж до деп-дратацй'. Вважають, що токсичшсть iеpсинiй визнача-еться лiпoпoлiсахаpидoм, що е одним iз кoмпoнентiв клггинно! стiнки [10]. Вiдзначаеться також збшьшен-ня piвня простагландину Е, чим шдтверджуеться роль алергй' в патoгенезi захворювання. Багатьма авторами пpидiляеться увага значенню алергй' в патoгенезi iеpси-нioзу [11, 12].
Кpiм того, iеpсинiï здатнi синтезувати суперантиген, який е пoлiклoнальним активатором iмуннoï системи, що спричиняе секpецiю цитокшв, таких як iнтеpлейкiн (1Л)-2, 1Л-6, фактор некрозу пухлини а, штерферон у [5, 13]. Разом iз лiпoсахаpидами iеpсинiй ефектopнi бiлки та суперантиген призводять до розви-тку автoiмунних pеакцiй. Також розвиток автoiмунних pеакцiй пов'язаний з наявнiстю у патогенних iеpсинiй спiльних антигенiв iз тканинами людини [14—16]. Це може зумовити утворення антитiл i визначити мехашзм пошкодження тканин i полюрганшсть ураження.
Частота виявлення i piвень антитiл до тканинних структур i циркулюючих iмунних кoмплексiв, а також антинуклеарш антитiла залежать вiд тривалост захворювання, активнoстi запального процесу в сполучнш тканинi [14—16].
Доведено зв'язок виникнення артриту i анкшозу-ючого спoндилiту з гoмoлoгiею антигешв лейкoцитiв HLA-B27 i YadA адгезином iеpсинiй [12, 17—19]. Разом iз тим не можна виключати вплив iндивiдуальних осо-бливостей iмуннoï системи на переби i розвиток мож-ливих наслщыв кишкового iеpсинioзу у датей.
У зв'язку зi складнютю клiнiчнoï дiагнoстики, обу-мовлено!' пoлiмopфiзмoм симптоматики захворювання, методам лабораторно!' дiагнoстики при iеpсинioзi надають особливо важливого значення. Пoлiмopфiзм клiнiчних пpoявiв i вiдсутнiсть специфiчних симпто-мiв, властивих лише iеpсинiям, призводить до значних тpуднoщiв у пoстанoвцi дiагнoзу. Найбiльшi складнoщi виникають при негладкому перебиу, оск1льки клМч-
на картина, що розцшювалась як ieрсинiоз, може бути маскою ревматизму, системного васкулпу, дерматомю-зиту, лейкозу; крiм того, дана шфекщя може виступати тригером системних захворювань [20, 21].
Висновки
1. На сьогодш проблема диференцшно!' дiаraости-ки ieрсинiозноï iнфекцiï та дифузних захворювань сполучно!' тканини e надзвичайно актуальною. Труднощi у веденш таких хворих визначаються на вшх етапах — вiд постановки дiагнозу (клiнiчно та лабораторно) до спо-стереження та обстеження в перюд реконвалесценци' та/або ремiсiï.
2. Своечасна дiагностика дифузних захворювань сполучно!' тканини, в тому чи^ i дерматомюзиту, зна-чно утруднена. Це пов'язано з полiморфiзмом симп-томiв цих захворювань та неоднозначною трактовкою отриманих результатiв лабораторного обстеження.
3. Враховуючи наявшсть iмунного пошкодження тканин при ieрсинiознiй iнфекцiï, вона може бути в де-яких випадках тригером розвитку дифузних захворювань сполучно!' тканини.
4. Частше за все щ хворi звертаються до лiкарiв-iн-фекцiонiстiв, якi, в свою чергу, повинш шдивщуально пiдходити до дiагностики кожного окремого випадку та своечасно консультувати таких пащенпв у кардюлога.
Список лператури
1. Головчак Г.С. Епiдемiологiчна характеристика iep-cunio3Îe в умовах урбатзованих територш та удосконалення системи епiдемiологiчного нагляду: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.13/Головчак Г.С. — К., 2000. — 19 с.
2. Гончарова Т.Е. Эколого-эпидемиологическая характеристика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза в условиях северовосточного региона Украины и пути повышения эффективности их профилактики: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.13/Гончарова Т.Е. — К., 1996. — 16с.
3. Ушкалов А.В. Етзоотична та епiдемiологiчна характеристика ieрсинiозiв / А.В. Ушкалов // Ветеринарна медицина Украти. — 2013. — № 11. — С. 15-18.
4. Sonnevend A. Yersinia Yopspecific JgA antibodies in Hungarian blood donors/А. Sonnevend, Е. Czirok, Т. Pal//Folia Microbiol. (Praha). — 2005. — Vol. 50, № 3. — P. 269-272.
5. Naktin J. Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis / J. Naktin, K.G. Beavis // Clin. Lab. Med. — 1999. — № 19. — P. 523-536.
6. Полщук Н.М. Еniдемiологiчнi та мiкробiологiчнi ас-пекти ieрсинiозiв / Н.М. Полщук //ДУ «1нститут мжробю-логН' i iмунологiï т. Мечникова». — 2008. — № 4. — С. 5-9.
7. Ющенко Г.В. Современное состояние проблемы иерси-ниозов / Г.В. Ющенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 8-11.
8. Федоров Е.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика кишечного иерсиниоза / Е.И. Федоров, Т.Е. Гончарова //Медицина: эксперимент, практика: сб. науч. статей. — Харьков, 1994. — С. 137-140.
9. Домашенко О.М. 1ерситоз: клiнiко-епiдемiологiчнi аспекти / О.М. Домашенко // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 330. — С. 45-48.
134
Актуальна Ыфектолопя, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
№ 3(12) • 2016
10. McNally A. Comparison of the biotypes of Yersinia enterocolitica isolated from pigs, cattle and sheep at slaughter and from humans with yersiniosis in Great Britain during 1999—2000/
A. McNally [et al.] // Lett. Appl. Microbiol. — 2004. — Vol. 39, № 1. — P. 103-108.
11. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. — К.: Здоров'я, 2000. — Т. 1. — С. 458-497.
12. Попова О.В. Иммунологические аспекты развития реактивных артритов при иерсиниозной инфекции/ О.В. Попова, Т.К. Шепелева, И.В. Шестакова // Инфекционные болезни. — 2006. — Т. 4, № 2. — С. 53-58.
13. Yermak I.M. Forming and immunological properties of some lipopolysaccharidechitosan complexes / I.M. Yermak [et al.]//Biochimie. — 2006. — Vol. 88, № 1. — P. 23-30.
14. Семинский И.Ж. Особенности клеточных реакций в очаге воспаления различной этиологии. Сообщение 3. Инфекционное воспаление / И.Ж. Семинский, И.А. Шурыгина,
B.Т. Климов // Журнал инфекционной патологии. — 2000. — Т. 7, № 3-4. — С. 28-33.
15. Шестакова И.В. О формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом /И.В. Шестакова [и др.]// Терапевтический архив. — 2005. — № 11. — С. 7-10.
16. Di Gerano M.S. Yersinia enterocolitica O:8 and O:5 li-popolysaecharide arhtritogenicity in hamsters / M.S. Di Gerano [et al.]//Rheumatology. — 2000. — № 39. — P. 73-78.
17. Heise T. Identification of a domain in Yersinia virulense factor Yad A that is crucial for extracellular matrixspecific cell adhesion and uptake / T. Heise, P. Dersch // Proc. Nate. Acad. Sci. USA. — 2006. — Vol. 103, № 9. — P. 3375-3380.
18. Huppertz H.I. The influence of HLA B27and interferon-gamma on the invasion and persistence of yersinia in primary human fibroblasts/ H.I. Huppertz,, J. Heesemann //Med. Microbiol. Immunol. — 1996. — Vol. 185, № 3. — P. 163-170.
19. Kot B. The application of PCR to the identification of selected virulence markers of Yersinia genus/ В. Kot, Е.А. Trafny // Pol. J. Vet. Sci. — 2004. — Vol. 7, № 1. — P. 27-31.
20. Бехтерева М.И. Исходы иерсиниозной инфекции у детей / М.И. Бехтерева, В.К. Пуринь, Т.М. Панова // Врач. — 2015. — № 9. — С. 71-74.
21. Леженко Т.О. Ураження печтки при ieрсинiозiу дтей та сучаст можливостi медикаментозное' корекци / Т.О. Леженко, О.В. Усачова, 1.Б. Иванова // Актуальная инфекто-логия. — 2014. — № 4(5). — С. 27-31.
Получено 10.09.16 ■
Корбут О.В., Юхименко В.М., Дмитриева Е.А., Буц А.Р., Виговская О.В., Яротник А.Л. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
КИШЕЧНОГО ИЕРСИНИОЗА — ТРИГГЕРА РАЗВИТИЯ КОЛЛАГЕНОЗА У ПОДРОСТКА
Резюме. Описан случай тяжелой формы кишечного иерси-ниоза, вызванного Yersinia enterocolitica 03 и Yersinia enterocolitica 09, который оказался триггером развития дерматомиозита у подростка 14 лет.
Ключевые слова: кишечный иерсиниоз, коллагеноз, дети, дерматомиозит, дифференциальная диагностика.
KorbutO.V., Yukhimenko V.M., DmitrievaE.A., ButzA.R., Vigovskaya O.V., YarotnikA.L.
National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
CLINICAL CASES OF INTESTINAL YERSINIOSIS AS A TRIGGER FOR COLLAGENOSIS IN CHILDREN
Summary. A case of severe intestinal yersiniosis, caused by Yersinia enterocolitica 03 and Yersinia enterocolitica 09 as a trigger for the development of dermatomyositis in a teenager aged 14 years old is described.
Key words: intestinal yersiniosis, collagenosis, children, dermato-myositis, differential diagnosis.
