CC BY
85
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИНТРАЛЮМИНАРНОЙ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У СОБАКИ. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
CLINICAL CASE OF INTRALUMINARY URETERAL OBSTRUCTION IN A DOG. AN INTEGRATED APPROACH OF DISEASE DIAGNOSTICS
М.В. ЛАПШИНА,
ветеринарный врач, специалист визуальной диагностики
([email protected]) Инновационный ветеринарный центр (ИВц МВА), Москва
обструкция мочеточников, внепеченочный шунт, эндометрит,
визуальная диагностика
УДк 616.617-089:616-079.1:636.7
M. LAPSHINA,
DVM, Diagnostic Imaging specialist ([email protected])
IVC MVA, Moscow
ureteral obstruction, extrahepatic shunt, endometritis, diagnostic imaging
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА / KEY WORDS:
АННОТАЦИЯ
Интралюминарная обструкция мочеточников - достаточно редкая патология у собак и кошек, не во всех случаях требующая хирургического вмешательства, а порой и вовсе бывает случайной находкой. Наиболее важной составляющей является комплексная диагностика, а также исключение других патологий, влияющих на состояние животного.
SUMMARY
Intraluminary ureteral obstruction is a rare pathology in dogs and cats, not all cases require surgery, and at times can be a random finding. The most important part of a comprehensive diagnosis and exclude other pathologies that affect the condition of the animal.
СОКРАЩЕНИЯ: КМД - корково-мозговая дифференциация, ОКА - общеклинический анализ, б/х - биохимический, ЦДК - цветовое допплеровское картирование, ОГЭ - овариогистерэктомия, РГ - рентгенограмма
Материалы и методы
Традиционными методами диагностики обструкции мочеточников принято считать УЗИ, рентген-диагностику, цистоскопию, выделительную урографию, КТ, диагностическую лапаротомию.
Кроме того, базовыми методами диагностики для выявления системных изменений являются ОКА крови, б/х анализ крови, ОКА мочи, соотношение белок-креатинин в моче и т.д. [4].
Клинический случай
На прием поступила собака, сука, йоркширский терьер, не стерилизо-
ванная, 4 года, с предварительным диагнозом: обструкция мочеточника. Из клинических симптомов были: апатия, тремор, анорексия, Т=39,4, диарея. Были проведены первичные исследования: ОКА крови, б/х анализ крови, УЗИ брюшной полости.
По ультразвуковой картине были выявлены следующие патологии: левая почка 4,5х2,5х2,6 см, КМД сглажена, границы ровные, эхоген-ность коркового слоя повышена. В паренхиме визуализируются множественные гипоэхогенные округлые образования, имеющие четкие границы, гиперэхогенная капсула
диаметром от 2 до 3 мм с наличием анэхогенного содержимого и с отсутствием кровотока по ЦДК. Лоханка расширена до 18х10х10
Поликистоз почки. Выраженная пиелоэктазия почки. Почка в продольной плоскости сканирования. В паренхиме почки визуализируются две округлые структуры с четкими границами, с анэхогенным содержимым. Лоханка расширена
помни О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
51
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
Выраженная пиелоэктазия почки.
Почка в поперечной плоскости сканирования. лоханка расширена (1). также визуализиуется проксимальная часть мочеточника (2), сообщающаяся с лоханкой почки
мм, содержимое лоханки однородное (Рис. 2). Кровоснабжение почки сохранено, но значительно уменьшена капиллярная сеть (по ЦДК). Левый мочеточник расширен по всей длине, в проксимальной части - диаметром до 8 мм (Рис. 1), в дистальной, при впадении в мочевой пузырь - 4,5 мм, мочеточник извит, содержимое анэхогенное с гиперэхогенной взвесью. По всей длине мочеточника прослеживаются конкременты, со стойким эффектом акустической тени, гиперэхогенные, округлые, диаметром до 4,5 мм (Рис. 3).
Правая почка 4,0х2,0х2,2 см. Эхогенность коркового слоя повышена. В мозговом слое и в области лоханки - множественные микролиты диаметром до 3,5 мм. Кровоснабжение почки сохранено. Мочеточник не расширен.
В мочевом пузыре визуализируются множественные микролиты диаметром до 3 мм, гиперэхогенный осадок, мелкодисперсная, не осаждающаяся взвесь с эффектом эхотени, стенка 2 мм (Рис. 4).
Печень визуально уменьшена в размере (край печени не доходит до последнего ребра на 2 см), границы нечеткие, эхогенность повышена, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок слабо выражен. Отношение Пв/Ао - 0,67 (высокая вероятность наличия портосистемного шунта) [5]. Желчный пузырь с
наличием умеренного количества гиперэхогенной, не осаждающейся взвеси, стенка гиперэхогенная, уплотнена, толщиной 1 мм. Умеренное увеличение селезенки.
Матка значительно увеличена, толщина стенки в области шейки
1.4 см, слоистость сглажена, структура неоднородна, полость не расширена, правый рог диаметром 6 мм, левый рог диаметром 6,7 мм. Билатерально: структура неоднородна, гипоэхогенная. В каудальных частях рогов матки визуализируется наличие небольшого количества жидкостного анэхогенного содержимого. Яичники без особенностей, ово-идной формы. Левый яичник 9х3,7 мм, правый яичник 6х4 мм.
Также выявлен крупный сосуд, расположенный в области тела селезенки и проходящий до области пилорической части желудка в сегментарной плоскости, диаметром
4.4 мм (Рис. 5) [7].
По заключению УЗИ предполагалось: УЗ-признаки выраженной пиелоэктазии левой почки, поликистоза левой почки, обструкции левого мочеточника предположительно конк-
конкременты в мочеточнике. конкремент расположен в просвете дистальной части мочеточника, в области входа в мочевой пузырь (3а). конкремент расположен в просвете средней части мочеточника (3б).
В обоих случаях конкременты неправильной формы, гиперэхогенные, с четким эффектом эхотени
рементами, билатерально диффузных изменений почек, увеличения размеров матки (признаки эндометрита), наличия взвеси в желчном пузыре, наличия взвеси и микролитов в мочевом пузыре, умеренной спле-номегалии, диффузных изменений печени, есть подозрения на внепеченочный портосистемный шунт.
Мочевой пузырь с наличием конкрементов
в полости
По клиническому анализу крови выявлен лейкоцитоз (49 тыс.), а также в условиях клиники была сделана однократная проба на желчные кислоты с учетом того, что животное поступило вечером - 140 ммоль/л (норма до 15 ммоль/л до кормления, до 25 ммоль/л после кормления). Б/х анализ крови без изменений. По ОКА мочи - эритроциты 50 в п.з., лейкоциты 10-12 в п.з.
После проведенных исследований и выявленных патологий было решено сделать рентген брюшной полости. По РГ провели измерение по желудочному углу и обнаружили также тенденцию к уменьшению размера печени (Рис. 6).
Животное поместили в стационар до стабилизации состояния. На фоне проведенной терапии пиелоэктазия уменьшилась, азотемии не наблюдалось, ухудшения развивались со стороны репродуктивной системы. Было решено провести ОГЭ, а также провести мезентериальную портографию для выявле-ния/исключения портосистемной васкулярной аномалии.
Животному была проведена над-влагалищная овариогистерэктомия
52
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
Внепеченочный портосистемный шунт. Сканирование в сегментарной плоскости. Шунт проходит от области тела селезенки до области пилорической части желудка
по белой линии. По окончании первого этапа операции была катетеризирована мезентериальная вена и под рентгеноскопическим контролем введён раствор Омнипака в объёме 900 мг. По портографии в режиме импульсной рентгеноскопии с частотой 25 кадров в секунду визуализируется прохождение контраста по общей вороной вене и попадание контрастного агента непосредственно в каудальную полую вену на уровне диафрагмы. Данная картина может быть интерпретирована как внепечёночный портока-вальный шунт (Рис. 7).
Результаты
На основании полученных результатов исследований можно сделать вывод о том, что комплексный подход к диагностике каждого пациента крайне важен. В данном
Снимок сделан на правом боку. Желудочный угол - прямая, проведённая от верхушки желудка до края печени. В данном клиническом случае желудочный угол указывает на тенденцию к микрогепатии
клиническом случае ухудшение общего состояния животного было связано не с обструкцией мочеточника [2], а с доминирующей патологией в виде развившегося эндометрита. Также необходимо отметить, что эндометрит был самостоятельным заболеванием. Обструкция мочеточника, в свою очередь, с высокой долей вероятности развилась на фоне внепечёночного шунта [3]. На данный момент нам неизвестна причина того, почему внепечёночный шунт не давал серьёзной клинической симптоматики [1].
Мезентериальная портограмма. Контрастный агент, введенный в мезентериальную вену, поступает по общей воротной вене и дренирует сразу же в каудальную полую вену, минуя интрагепатические бранши системы вороной вены. Дренирование вороной вены в каудальную полую вену происходит на уровне диафрагмы, что может быть интерпретировано как внепечёночный портокавальный шунт
Отмечается также, что после проведения ОГЭ состояние животного улучшилось, что в итоге и подтвердило нашу гипотезу о наличии доминирующей патологии, вызывающей ухудшение состояния пациента. Также стоит сказать, что с учетом тенденции к образованию конкрементов возможной профилактикой будет хирургическая коррекция внепечёночного шунта.
Выводы
Комплексный подход в диагностике любого рода заболеваний является неотъемлемой частью ал-
горитмов в работе врача-клиницис-та и включает в себя как осмотр и исследования систем организма, затронутых патологией, так и всего остального, что на первый взгляд является менее важным с точки зрения клинического проявления симптомов. Именно такой подход с применением новейших методов визуальной диагностики, а также стандартных методов исследования является прямым залогом успешного лечения заболеваний. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Кэтрин Пратчке. Портосистемные шунты у собак: обзор подходов к диагностике и лечению // Veterinary Focus, 20.3; 2010;9-15.
2. Лапшин А.Н. Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек. Первый клинический опыт в Российской Федерации // VetPharma. - 2014. - №5.
3. Лапшин А.Н. Субкутанное нефро-везикулярное шунтирование у собаки со злокачественной билатеральной обструкцией мочеточников. Клинический случай // VetPharma. - 2014. - №4.
4. Berent A. Ureteral obstructions in dogs and cats a review of traditional and new interventional and therapeutic options // J Vet Emerg Crit Care. - 2011; 21(2):86-103.
5. Dominique Penninck, Marc-Andre d'Anjou. Atlas of small animal ultrasonography, 342-347; 243-253.
6. Eric Monnet. Portosystemic shunts in dog and cats. College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University, Conference NAVC 2011, CO 14221425.
7. Lamb C.R. Ultrasonographic diagnosis of congenital portosystemic shunts in dogs: results of a prospective study. Veterinary Radiology and Ultrasound, 1996, 37:281-288.
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
53
