CC BY
84
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Клинический случай асептического панкреонекроза, развившийся в результате рецидива панкреатита
12 3
Стяжкина С. Н. , Асоскова А. А. , Плотникова Е. М.
1Стяжкина Светлана Николаевна / Styazhkina Svetlana Nicolaevna - доктор медицинских наук,
профессор;
2Асоскова Анастасия Андреевна / Asoscova Anastasiya Andreevna - студент;
3Плотникова Евгения Михайловна /Plotnicova Evgeniya Mihailovna - студент, кафедра факультетской хирургии и урологии, педиатрический факультет, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье рассматривается клинический случай асептического панкреонекроза, развившийся как осложнение острого панкреатита. Панкреонекрозом страдают 20-25% больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом острый панкреатит [ 1, с. 7].
Ключевые слова: определение понятия, этиология, патогенез панкреонекроза; панкреонекроз, как осложнение острого панкреатита.
Панкреонекроз - деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.
Этиология. Чаще всего причинами некроза поджелудочной выступают злоупотребление алкогольными напитками и желчно-каменная болезнь, приводящая к рефлюксу ферментов в поджелудочной. Чуть менее часто к возникновению данной болезни приводят переедание и злоупотребление жирной и жареной пищи.
Кроме перечисленных причин к появлению симптомов панкреонекроза приводят: переизбыток витаминов Е и А, тяжёлые инфекционные и вирусные заболевания, перенесённые ранее операции на поджелудочной, повреждение протоков железы при проведении ретроградной панкреотографии, травмы панкреатического ацинуса, тяжёлые и частые отравления, проблемы со свёртываемостью крови внутри сосудов, характерные диссеминированному синдрому, а также проблемы с микроциркуляцией при шоковом состоянии [3, с. 270].
Патогенез. В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию). Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы - разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Проводим клиническое наблюдение.
Больной С., 40 лет, находился на стационарном лечении со 2.10.16-8.10.16 в Завьяловской ЦРБ с диагнозом: острый панкреатит, асептический панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат. 8.10.16 был переведен в хирургическое отделение 1 РКБ. Пациент считает себя больным с 2012 года, когда впервые появились сильные боли в животе, тошнота, рвота, подъем температуры до 38,5 °С. Лечился в стационаре по поводу острого панкреатита «1 месяц», был выписан с улучшением состояния. Наблюдалась ремиссия в течение 4 лет. Вновь сильные боли в животе, тошнота,
рвота, подъем температуры возникли 2.10.16, в связи с чем, был госпитализирован в хирургическое отделение 1 РКБ.
В анамнезе: ОРВИ, ОРЗ, ветряная оспа, острый панкреатит; оперативное вмешательство по поводу панариция большого пальца правой ноги.
Объективно при поступлении: состояние тяжелое, в сознании, контакт есть, адекватный. Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание осложнено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 17. Тоны сердца ритмичные, не изменены. АД 130/90, пульс 90. Живот увеличен в объеме за счет ПЖК (поддут), напряжен и резко болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Мейо-Робсона положительный. В эпигастрии пальпируется инфильтрат без четких контуров, резко болезненный. Симптом сотрясения справа и слева отрицательный.
Лабораторные данные: в общем анализе крови лейкоцитоз повышение показателя МСНС (328 г/л). В биохимическом анализе крови: общий белок - 57,0 г/л, альбумины - 36,5 г/л, глобулины - 20,5 г/л, удлинение АЧТВ -37,7 сек., фибриноген - 16,39 г/л, РФМК - 28,0 мг на 100 мл, альфа-амилаза (панкреатическая) - 126 Ед/л.
Было выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости от 8.10.2016. Печень увеличена, повышена эхогенность. Желчный пузырь увеличен ^=45 мм), стенки не утолщены. Поджелудочная железа увеличена (головка - 4 см, тело - 3 см), контуры не ровные, структура не однородная, эхогенность повышена. Почки без признаков уростаза. Заключение: УЗИ признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.
Данные спиральной компьютерной томографии в заключении: гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Острый панкреатит (стадии Е, индекс 4). Мягкий панкреонекроз (индекс 2). Крупный воспалительный инфильтрат в забрюшинной клетчатке и сальниковой сумке, не исключается флегмона. Увеличение забрюшинных лимфоузлов. Следы жидкости в брюшной полости.
В стационаре проводилось консервативное лечение: при обострении панкреатита -голод, постельный режим; далее переведен на диету № II. Медикаментозное лечение: антибиотики (цефтриаксоны III - IV поколения), спазмолитики, ферменты, антиферментные препараты, дезинтоксикационная терапия.
На основании данных клинического примера можно сделать следующий вывод: асептический панкреонекроз развился как осложнение острого панкреатита, который, вероятнее всего, у данного пациента возник от несоблюдения диеты и врачебных рекомендаций.
Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического. Также соблюдение диеты, применение антиферментных препаратов (синтетический аналог соматостатина - Октреотид), препараты апротинина (Гордокс, Контрикал).
Литература
1. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. Панкреонекроз. Диагностика, прогнозирование и лечение: монография. М., 2007. 224 с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство.: учеб.: в 3 т. / Под ред.: А. И. Кириенко, В. С. Савельев. Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 864 с.
3. Хирургические болезни: учеб. / М. И. Кузин, О. С. Шкраб; под ред. М. И. Кузина, 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 784 с.
4. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. Т. 1. 608 с.
