CC BY
113
8. Shengyuan L., Songpo Y., Wen W., Wenjing T., Haitao Z., Binyou W. Hepatitis C virus and lichen planus: a reciprocal association determined by a meta-analysis. Arch Dermatol. 2009 Sep. 145(9): р.1040-7.
9. Alaizari N.A., Al-Maweri S.A., Al-Shamiri H.M., Tarakji B., Shugaa-Addin B. Hepatitis c virus infections in oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis. Aust Dent J. 2015 Oct 17.
10. Lehman J.S., Tollefson M.M., Gibson L.E. Lichen planus. Int. J. of Dermatol. 2009:48(7);682-694.
11. Sweeney S.A. Grape cells (multinucleated keratinocytes) in noninfectious dermatoses: Case series and review of the literature. Am Dermatopathol. 2015;37: 143-6.
12. Maria A.Deschaine, Julia S.Lehman. The interface reaction pattern in the skin: An integrated review of clinical and pathological features. Human Pathology. Available online 3 July 2019.
13. Kulthanan K., Jiamton S., Varothai S., Pinkaew S. Sutthipinittharm P. Direct immunofluorescence study in patients with lichen planus. Int J Dermatol. 2007 Dec;46(12): р. 1237-41.
14. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А., Ги-лева О.С., Куклина Е.А. Характер распределения
антигенов HLA I класса у пациентов с красным плоским лишаем // Вятский медицинский вестник. 2018. № 4. С. 7-11. [Zakhur I.I., Koshkin S.V, Zaitseva G.A., Gileva O.S., Kuklina E.A. Distribution pattern of HLA class I antigens in patients with lichen planus. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2018;4:7-11. (In Russ.)]
15. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А., Гиле-ва О.С., Куклина Е.А. Характер распределения антигенов HLA II класса у пациентов с красным плоским лишаем // Вятский медицинский вестник. 2019. № 1. С. 38-42. [Zakhur I.I., Koshkin S.V, Zaitseva G.A., Gileva O.S., Kuklina E.A. Distribution pattern of HLA class II antigens in patients with lichen planus. Vyatskii meditsinskii vestnik. № 1. 2019;1:38-42. (In Russ.)]
16. Маянский Н.А., Маянский А.Н. Номенклатура и функции главного комплекса гистосовместимо-сти. // Иммунология. 2006. № 1. С. 43-46. [Mayanskiy N.A., Mayanskiy A.N. Nomenclature and functions of the main histocompatibility complex. Immunologiya. 2006;1:43-46. (In Russ.)]
17. Чистякова И.А. Красный плоский лишай // Consilium Medicum. Дерматология. 2006. № 1. С. 39-41. [Chistyakova I. A. Lichen planus. Consilium Medicum. Dermatology. 2006;1:39-41.(In Russ.)]
УДК 616-003.821 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10047
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: АМИЛОИДОЗ
'Гуляева Е.С., 'Крауклис О.В., 1Гут Е.Ш., 1,2Епишкина А.А.
'ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1), e-mail: [email protected] 2ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород, Россия (603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, 190)
Статья посвящена проблемам и перспективам диагностики и лечения сердечного амилоидоза, заболевания, которое проявляется внеклеточным отложением нерастворимых фибриллярных белков в органах и тканях, образующихся в результате патологических метаболических процессов. Авторы описывают принципы образования амилоида, историю открытия данного заболевания, используемую классификацию, современные методы выявления и диагностики, среди которых биомаркеры сердца, эхография, электрокардиография, эхокардиография, МРТ, сцинтиграфия.
Приводится пример исследования, включающего 868 пациентов с амилоидозом, рассматривается основная и поддерживающая терапия патологии. Показаны схемы терапии и проблемы лечения в данной области - противопоказания и методы лечения при сопутствующих осложнениях, прогнозы и обоснование необходимости дальнейшего совершенствования своевременной диагностики и раннего лечения. В данной статье представлен редкий клинический случай кардиологической патологии - амилоидоз сердца. Указаны осложнения основного заболевания пациента, сопутствующие заболевания, особенности патологоанатомического вскрытия, заключительный клинический диагноз. Обсуждаются актуальные проблемы диагностики и терапии данного заболевания.
Ключевые слова: сердечный амилоидоз, болезни сердца, рестриктивная кардиомиопатия.
CLINICAL CASE: AMYLOIDOSIS
'Gulyaeva E.S., 'Krauklis O.V., 'GutE. Sh., 1,2EpishkinaA.A.
'Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia (603005, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1), e-mail: [email protected]
2Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Nizhny Novgorod, Russia (603126, Nizhny Novgorod, Rodionov St., 190)
The article is devoted to the problems and prospects of the diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis, a disease that manifests in the extracellular deposition of insoluble fibrous proteins in organs and tissues emerging from pathological metabolic processes. The authors describe the principles of the amyloid formation, the history of this disease, the classification used, modern methods of detection and diagnostic methods
such as: sonography, biomarkers of the heart, electrocardiography, echocardiography, magnetic resonance imaging, scintigraphy. 868 patients suffered from amyloidosis were chosen as the base of the investigation. The main and supportive therapy are considered. The treatment regimens and treatment problems are shown: contraindications and treatment methods for concomitant complications, prognosis and evidence for the necessity of further improvement of prompt diagnostics and early treatment.
This article presents a rare clinical case of the cardiological pathology - cardiac amyloidosis. Actual problems of diagnosis and therapy of the cardiac amyloidosis are discussed.
Key words: cardiac amyloidosis, heart diseases, restrictive cardiomyopathy.
Введение
Амилоидоз - группа заболеваний, которые отличаются большим разнообразием клинических проявлений и характеризуются внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях, которые образуются в результате сложных обменных изменений [1].
Образование амилоида связано с нарушением синтеза белка, при котором различные белки способны самоагрегироваться в аномальную фибриллярную конформацию [2]. Заболевание проявляется постепенной инфильтрацией стромы и клеток органов, нарушая их структуру и функцию. Впервые амилоидоз был описан в 1639 году Николасом Фонтейном при вскрытии, что в последующем привлекло внимание других патологов [3]. Рудольфом Вирховым в середине XIX века был введен термин амилоидоз [4]. Ранее амилоидоз классифицировался по принципу наличия или отсутствия «причинного» фактора. По этой классификации существует пять основных групп амило-идоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Современная классификация амилоидоза основана на характере белков-предшественников плазмы, которые формируют фибриллярные депозиты. Эти плазменные белки разнообразны и не связаны между собой, однако все они образуют амилоид с общей бета-фибриллярной структурой. Вовлечение сердца может происходить при трех основных типах амилоидоза -приобретенная моноклональная легкая цепь, наследственный транстиретин и сенильный амилоидоз [5].
В настоящее время сердечный амилоидоз по-прежнему трудно диагностировать и лечить. Экстра-кардиальные признаки (почечная недостаточность, невропатия, вегетативная дисфункция), необъяснимое утолщение левого желудочка (ЛЖ) на эхокарди-ографии при отсутствии повышенного напряжения на ЭКГ, перикардиальный выпот, нарушение гемодинамики сочетаются с амилоидной кардиомиопатией. Среди современных методов диагностики используют: биомаркеры сердца (NT-proBNP и сердечный тропонин выше порогового значения), электрокардиографию (низковольтный комплекс QRS и псевдоинфарктный паттерн на прекардиальных отведениях), эхокардиографию (увеличенная толщина стенки ЛЖ с «блестящим» крапчатым внешним видом миокарда, уменьшенное базальное напряжение), МРТ (измерение стенки ЛЖ, стенки межпредсердной и правого желудочка, увеличение биатриальной зоны и выпот в перикарде, увеличение интерстициального объема сердца), сцинтиграфию (визуализация амилоидных отложений в миокарде). В исследовании, проведенном в центре исследования и лечения амилоидоза г. Павии, наблюдалось 868 пациентов с амилоидозом [6]. Медиана выживаемости составила 3,8 года, при этом 27% пациентов умерли в течение 1 года после
постановки диагноза, а 10-летняя совокупная доля выживших составила 31%. Смерть была вызвана амилоидозом сердца у 75% из 393 умерших пациентов, включая внезапную смерть у 25%. Следовательно, основным фактором, определяющим исход при амилоидозе, является степень поражения сердца.
Лечение сосредоточено на применение химиотерапии, направленной против лежащих в основе В-клеток клонов, секретирующих амилоид-формиру-ющие иммуноглобулины, использование интенсивной трансплантации и трансплантации аутологич-ных стволовых клеток [5]. Помимо специфического лечения, необходима поддерживающая терапия для пациентов с органной недостаточностью. Часто используемые для лечения застойной сердечной недостаточности бета-блокаторы опасны для пациентов с амилоидозом, потому что они снижают частоту сердечных сокращений, являющуюся единственным механизмом, который поддерживает сердечный выброс при этом заболевании, они также могут усугублять вегетативную дисфункцию. У пациентов с суправен-трикулярной аритмией антикоагулянтная терапия является обязательной. Имплантация кардиостимулятора показана при развивающихся симптомах брадикардии или нарушений проводимости, пересадка сердца рассматривается у молодых пациентов с прогрессирующей амилоидной кардиомиопатией, без других сопутствующих заболеваний. Несмотря на важные достижения в химиотерапии, прогноз пациентов с выраженным поражением сердца остается плохим. В настоящее время терапия направлена на сокращение поставок соответствующего белка-предшественника амилоидных фибрилл и поддерживающую медицинскую помощь, что в совокупности значительно улучшило выживаемость [7].
В статье представлено описание редкого клинического случая кардиологической патологии - амило-идоз сердца.
Для разбора клинического случая использовались данные, полученные при макроскопическом и микроскопическом исследовании аутопсийного материала, данные протокола патологоанатомического вскрытия, история болезни пациента.
Клиническое наблюдение
Больной В., 75 лет, поступил в плановом порядке в кардиологическое отделение ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко с предварительным диагнозом «ИБС: постинфарктный кардиосклероз, выраженная дила-тационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, ОСН II Б.»
На догоспитальном этапе удалось выявить первичные жалобы пациента на одышку при незначительной физической нагрузке, а также в положении лежа, головокружение, слабость, отеки нижних конечностей и живота.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент перенес инфаркт миокарда неясной давности, страдает гипертонической болезнью, дегенеративным умеренным аортальным стенозом. Ухудшение самочувствия с 2010 г., когда стал отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, повышенную утомляемость. В период с 2010 по 2017 год нигде не обследовался, у кардиохирурга не наблюдался. С декабря 2018 г. нарастание одышки, появились отеки нижних конечностей.
По данным объективного обследования при поступлении состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Температура тела - 36,6. Кожные покровы бледные, сухие. В легких дыхание ослаблено в нижних долях с обеих сторон, частота дыхания (ЧД) - 20 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 90 в минуту. АД - 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень определяется + 3 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Отеки стоп, голеней, анасарка, асцит. По данным общего анализа крови отмечалась анемия легкой тяжести (НЬ - 109 г/л). В биохимическом анализе крови обращает внимание повышение ЛДГ до 723 Е/л, повышение уровня мочевой кислоты до 834 мкмоль/л, гипербилирубинемия до 35,6 мкмоль/л. В общем анализе мочи наблюдается умеренная протеинурия. Больному была проведена рентгенография легких, где были выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, кардиомегалия, кальциноз аорты, признаки застойных явлений в легких и двухстороннего гидроторакса. На ЭКГ регистрировался ритм фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и ее передней ветви. По данным УЗИ брюшной полости и почек определялись признаки кардиального цирроза печени, хронического бескаменного холецистита, кист обеих почек.
Пациенту проводилась сердечно-разгрузочная терапия мочегонными препаратами, антиоксидант-ная терапия, урежающая ритм терапия сердечными гликозидами, а также были назначены гипотензивные препараты, гепатопротекторы и гастропротек-торы. Для ликвидации двустороннего гидроторакса была выполнена плевральная пункция с обеих сторон. Несмотря на комплекс лечебных мероприятий, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и возникла клиника острого почечного повреждения. По этой причине было принято решение о проведении гемодиализа. После начала гемодиализа состояние несколько улучшилось, однако произошел рецидив гидроторакса, по поводу которого повторно производилась плевральная пункция с двух сторон. За период всей госпитализации отмечалась тенденция к гипотонии со снижением систолического АД (до 60 мм рт ст.), по поводу которой ежедневно пациенту вводились препараты-вазопрессоры. Для профилактики гнойных и грибковых осложнений к лечению были добавлены антибиотики и противогрибковые препараты в связи с появлением клиники кандидоза полости рта. Для стабилизации состояния пациент был переведен в отделение ОРИТ в связи с нестабильностью гемодинамики. Отмечалось некоторое улучшение состояния, стабилизировалась гемодинамика и пациент был переведен в кардиологическое отделение. Через сутки в связи с резким ухудшением состояния повторно поступил в ОРИТ для проведения длительной вено-венозной гемодиафильтрации.
На момент пребывания в ОРИТ отмечалось прогрес-сирование дыхательной недостаточности (снижение сатурации до 80%). Пациент был интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. По данным ЭКГ отмечалась фибрилляция предсердий (с частотой желудочковых активаций 86-125 в минуту), гипертрофия левого желудочка, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Была проведена эхокардиоскопия, по результатам которой площадь аортального клапана 0,9 см2, регургитация 3 степени, фракция выброса снижена - 55%, имелась выраженная диффузная гипокинезия стенок, относительная недостаточность митрального клапана с регургита-цией 2 степени, дилатация полости левого желудочка и левого предсердия; выраженная легочная гипертен-зия систолического давления в легочной артерии - 59 мм рт. ст. В терапию были включены антикоагулянты. Пациент был осмотрен кардиореаниматологом, был заподозрен острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии.
Несмотря на весь комплекс реанимационных мероприятий, была зафиксирована биологическая смерть на 51-е сутки пребывания в стационаре.
Заключительный клинический диагноз: атеро-склеротический кардиосклероз, полная блокада ЛНПГ и передней ветви ЛНПГ, фибрилляция предсердий (CHA2DS2VAS - 5 баллов, HAS BLED - 3 балла), желудочковая экстрасистолия, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, (II класс по Биггеру).
Осложнение основного заболевания: ХСН III(IV ФК): гидроперикард, двухсторонний гидроторакс, состояние после многократных плевральных пункций с 2-х сторон, высокая легочная гипертензия. Кардиогенный цирроз печени, класс А по Чайльд-Пью, асцит, анасарка. Гипостатическая левосторонняя нижнедолевая пневмония средней тяжести, дыхательная недостаточность II степени. Острое почечное повреждение, корригируемое сеансами острого гемодиализа. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, острый инфаркт миокарда неуточненной локализации. Асистолия.
При патологоанатомическом вскрытии обращали на себя внимание изменения в сердечно-сосудистой системе. Сердце увеличено в размерах (23х15х10 см, масса 800 г), консистенция сердечной мышцы плотная. В полости перикарда была обнаружена прозрачная жидкость объемом 30 мл. Кровенаполнение полостей сердца: полости сердца содержат около 10 мл жидкой крови и сгустков крови, толщина стенки желудочка левого 2,7 см, правого 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см, эндокард гладкий, блестящий, миокард бледного красного цвета, блестящий, с множественными белесоватыми прослойками, в передней стенке имеется очаг кардиосклероза белого цвета, плотной консистенции, 2х3 см. Клапаны всех отделов сердца тонкие, гладкие, блестящие, полупрозрачные. Стенка венечных артерий местами утолщена за счет бляшек, суживающих просвет на % от их диаметра. Интима аорты брюшного и грудного отделов покрыта многочисленными пятнами желтого цвета и плотными бляшками, которые сливаются друг с другом, местами с изъязвлениями, а также хрустят при рассечении.
По данным дополнительных исследований было выявлено: поражение сердца в виде очаговой атрофии кардиомиоцитов, чередующихся с участками гипертрофии, при этом цитоплазма клеток мут-
ная, с участками просветления. В строме отмечается отложение гомогенных масс, которые при дополнительной окраске Конго-рот дают положительную реакцию, что свидетельствует о наличии патологического белка - амилоида, как показано на рис. 1. При макро- и микроскопическом исследовании амилои-доз других органов не был выявлен.
Рис. 1. Амилоидоз сердца, аутопсийный материал.
Отложение амилоида между гладкомышечными
волокнами. Окраска Конго-рот. Ув.^200.
Патологоанатомический диагноз:
Основные заболевания:
1) Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии изолированного идиопатического амилоидоза сердца.
2) Атеросклеротическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий.
Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность (гидроперикард. двухсторонний гидроторакс, состояние после многократных плевральных пункций с обеих сторон, кар-диогенный цирроз печени, асцит, анасарка). Отек легких. Отек головного мозга. Гипостатическая левосторонняя нижнедолевая серозно-гнойная бронхопневмония. Острая почечная недостаточность, корригируемая сеансами острого гемодиализа. Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии слева. Асистолия.
Сопутствующие заболевания: Анемия средней тяжести хронических заболеваний. Трофические нарушения кожи голеней обеих ног. Атеросклероз с поражением аорты, сосудов нижних конечностей, сосудов головного мозга. Простые кисты обеих почек. Кандидоз полости рта.
Сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза: При сопоставлении клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов имеет место их совпадение, однако следует указать на неверную рубрификацию клинического диагноза, в данном случае имеет место комбинированное основное заболевание: кардиомиопа-тия и атеросклеротическая болезнь сердца. Кроме того, в клиническом диагнозе не нашел своего отражения амилоидоз сердца.
Учитывая неблагоприятный прогноз у этих пациентов, при первичном амилоидозе, своевременная диагностика и раннее лечение, безусловно, важны.
Подозрение на наличие поражения сердца амилоидозом должно возникать при развитии у больного рестриктивной кардиомиопатии со значительным утолщением стенок сердца в сочетании с ортоста-тической гипотензией, стенокардией, нефропатией и другими системными поражениями. Современные методы визуализации амилоида, биохимические маркеры, количественные методы выявления амилоидных белков дают возможность более ранней и точной диагностики заболевания, а последние достижения в лечении могут увеличить продолжительность жизни этих больных. Также существуют методики, такие как агрессивная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток и пересадка сердца.
Заключение
Демонстрация данного клинического случая свидетельствует о том, что диагностика амилоидо-за сердца представляет значительные трудности в практике кардиолога. Связано это с его редкой распространенностью, отсутствием патогномоничных симптомов в клинической картине. Задача кардиолога - как можно раньше заподозрить, подтвердить диагноз «амилоидоз сердца» и направить пациента для дальнейшего лечения в специализированную клинику, занимающуюся проблемами амилоидоза, гематологии и трансплантации. Своевременная диагностика и раннее начало терапии могут улучшить прогноз и увеличить выживаемость больных с этим заболеванием.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Tuzovic, MirelaYang, Eric H Baas, Arnold S Depasquale, Eugene C Deng, Mario C Cruz, Daniel Vorobiof, Gabrie. Cardiac Amyloidosis: Diagnosis and Treatment Strategies. UCLA Previously Published Works. 2017-07-01. Current oncology reports. 19(7).
2. Morie A. Gertz, Angela Dispenzieri&Taimur Sher. Pathophysiology and treatment of cardiac amyloidosis. Nature Reviews Cardiology. 14 October 2014. 12, pages 91-102 (2015).
3. Mohty D1, Damy T, Cosnay P, Echahidi N, Casset-Senon D, Virot P, Jaccard A. Cardiac amyloidosis: updates in diagnosis and management. Arch Cardiovasc Dis. 2013 0ct;106(10):528-40. doi: 10.1016/j. acvd.2013.06.051. Epub 2013 Sep 23.
4. Hazenberg BP. Amyloidosis: a clinical overview. Rheum Dis Clin North Am. 2013 May;39(2):323-45. doi: 10.1016/j.rdc.2013.02.012. Epub 2013 Mar 13.
5. Mohty D1, Damy T, Cosnay P, Echahidi N, Casset-Senon D, Virot P, Jaccard A. Cardiac amyloidosis: updates in diagnosis and management. Arch Cardiovasc Dis. 2013 0ct;106(10):528-40. doi: 10.1016/j.acvd. 2013.06.051. Epub 2013 Sep 23.
6. GiampaoloMerlini, David C. Seldin, and Morie A. Gertz. Amyloidosis: Pathogenesis and New Therapeutic Options. J Clin Oncol. 2011 May 10; 29(14).
7. Jennifer H Pinney, Philip N Hawkins. Amyloidosis. Annals of Clinical Biochemistry: International Journal of Laboratory Medicine. First Published March 8. 2012.
#
\¿
