КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ПОЭТАПНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический пример поэтапного комбинированного эндоваскулярного лечения ИБС и хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей

А.Г. Каличава1, Т.Ф. Ярахмедов1, А.И. Загорулько3, Д.С. Куртасов2, А.И. Ширяев1, А.Г. Колединский2,4*

10ОО "СМ-Клиника", Москва, Россия

2ГБУЗ МО "Сергиево-Посадская районная больница", г. Сергиев Посад, Московская обл., Россия

3ГБУЗ "Московский областной онкологический диспансер", г.о. Балашиха, Московская обл., Россия

4 ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва, Россия

Критическая ишемия нижних конечностей закономерное, жизнеугрожающее осложнение, которое, как правило, возникает при прогрессировании атеросклероза периферических артерий. В соответствии с существующими рекомендациями (TASC), при тяжелом, эшелонированном поражении артерий нижних конечностей рекомендуется открытая, хирургическая реваскуляризация. Однако, у данной категории пациентов до 70% всех случаев имеется гемодинамически значимое поражение одной или более коронарных артерий, что существенно увеличивает операционно-анестезиологический риск. В представленном клиническом случае у пациента с мультифокальным атеросклерозом, осложненным критической ишемией нижних конечностей, и многососудистым поражением коронарных артерий приведена наша тактика успешной поэтапной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, консервативной терапии простогландинами, с последующей открытой артериальной реконструкцией. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, критическая ишемия нижних конечностей, заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК), простогландинами

A clinical case of staged combined endovascular

management of coronary heart disease

and surgical treatment for lower limb ischemia

A.G. Kalichava1, T.F. Yarakhmedov1, A.I. Zagorulko3, D.S. Kurtasov2, A.I. Shiryaev1, A.G. Koledinsky2,4*

1 SM-Clinic, Moscow, Russia

2 Serguiev Posad regional hospital, Moscow region, Russia

3 Moscow Regional oncology dispensary, Balashikha, Moscow region, Russia

4 Peoples' Friendship University, Moscow, Russia

Critical ischemia of the lower limb is a life-threatening condition appearing as a rule in cases of progressing atherosclerosis of the peripheral arteries. In accordance with the existing guidelines (TASC), the patients with severe tiered lesion of the lower limb arteries require open surgical revascularization. However, up to 70% of such patients have significant lesions of at least one coronary artery, which contributes to a marked increase of surgery- and anesthesiology-related risks. The authors present a case of multifocal atherosclerosis complicated by critical lower limb ischemia and multi vessel coronary disease and describe their tactics of successful staged endovascular myocardial revascularization, conservative prostaglandin therapy, with subsequent open arterial reconstruction.

Keywords: multifocal atherosclerosis, atherosclerotic cardio sclerosis, critical lower limb ischemia, lower limb arterial disease (LLAD), prostaglandin therapy

Список сокращений

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей ИБС - ишемическая болезнь сердца АББШ - аортобедренное бифеморальное

шунтирование АКШ - аортокоронарное шунтирование АД - артериальное давление МФА - мультифокальный атеросклероз ЗАНК - заболевания артерий нижних конечностей

КИНК - критическая ишемия нижней конечности

ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия

НМГ - низкомолекулярные гепарины

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) - это группа болезней, сопровождающихся постепенным снижением кровотока артерий (из-за прогрессии атеросклероза) и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). Основной причиной ЗАНК является атеросклероз. Распространенность ЗАНК среди мужчин выше, чем среди женщин. На тяжелых стадиях заболевания, таких как критическая ишемия нижней конечности (КИНК), это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более (1). КИНК ассоциирована с высокой вероятностью потери конечности, летального исхода. В структуре однолетних исходов при КИНК ампутация конечности составляет 30%, смертность - 25% (1). Смертность от всех причин после высокой ампутации у пациентов в возрасте от 70 до 80 лет составляет 44, 66 и 85% после 1, 3 и 5 лет соответственно (2, 3). Восстановление кровотока в артериях конечности (реваскуляризация) - это краеугольный камень современного лечения пациентов с КИНК. Полная оценка артериальной сети и детальное планирование вмешательств при ЗАНК требует проведения ангиографии, вплоть до дуги стопы (5). Общепринятым методом реваскуляризации при диффузном поражении артерий аортоподвздошного сегмента (тип й по классификации поражений аортоподвздошного сегмента ТАБС) является билатеральное аортобифемораль-ное шунтирование (6). В то же время у таких пациентов в 60-70% случаев встречается сочетанное поражение других артериальных бассейнов (так называемый мультифокальный атеросклероз (МФА)) (1). По меньшей мере треть пациентов с ЗАНК либо в анам-

незе, либо по данным ЭКГ имеют признаки ИБС, у 2/з выявляются отклонения при проведении стресс-теста, до 70% пациентов при коронарографии имеют значимое поражение по крайней мере одного сосуда (7). Также тяжесть ЗАНК и вероятность выявления ИБС являются связанными показателями: до 90% пациентов с ЗАНК с критической ишемией, представляющей угрозу потери конечности, имеют ИБС (1). МФА ассоциируется с ухудшением клинических исходов (1). Так, в исследовании CONFIRM поражение коронарных артерий у пациентов с ЗАНК ассоциировано с ежегодным показателем смертности, равным 1,6% в сравнении с 0,7% при отсутствии тяжелой ИБС. Смертность связана в основном с кардиальными осложнениями (8). Стратегия лечения пациентов с МФА должна подбираться индивидуально в каждом клиническом случае междисциплинарной командой специалистов (1). Пациентам с тяжелым поражением коронарных артерий и показателем по шкале SYNTAX Score выше 32 баллов рекомендовано выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) (10). С другой стороны, проведение операции АКШ в условиях искус ственного кровообращения у пациентов с ИБС и ЗАНК с КИНК сопряжено с высоким риском усугубления ишемии и потери конечности (11). У больных с ЗАНК и тяжелым поражением коронарных артерий проведение открытой реконструктивной операции на артериях нижних конечностей ассоциировано с крайне высоким риском кардиальных осложнений, развитием инфаркта миокарда. Таким пациентам первым этапом рекомендовано проведение операции реваскуляризации миокарда (АКШ) (9). Ввиду вышеизложенного лечение пациентов с МФА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий, относящимся к группе высокого риска по шкале SYNTAX Score, и ЗАНК с КИНК является крайне непростой задачей. Вашему вниманию мы предлагаем клинический пример успешного комбинированного эндоваскулярного и открытого реконструктивного оперативного лечения у такого пациента.

Пациент Г., 74 лет, был госпитализирован в хирургический стационар 25.08.2020 с диагнозом - основной: мультифокальный атеросклероз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей; сопутствующий: сахарный диабет 2 типа.

Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, CHA2DS2-VASc 4 балла. ХИНК III степени справа. ХИНК 11Б степени слева. ХБП 3Б.

Жалобы при поступлении на боли в правой нижней конечности при прохождении дистанции до 20 м, боли покоя в стопе справа. Из анамнеза с 1994 г. у пациента - постоянная форма фибрилляции предсердий, принимает антикоагулянты. Повышения АД редки, адаптирован к АД 120/80 мм рт.ст. Впервые в мае 2020 г, находясь на стационарном лечении по поводу COVID-19, пневмонии, отметил онемение, боль в правой нижней конечности. Проведенное консервативное лечения - без выраженного эффекта. Из факторов риска обращали на себя внимание сахарный диабет 2 типа, длительный стаж табакокурения -около 40 лет, гиперлипидемия.

При УЗАС брахиоцефальных артерий гемоди-намически значимого поражения не отмечено, выявлены стеноз правой ВСА до 40%, стеноз левой ВСА до 30%. Принимая во внимание критическую ишемию правой нижней конечности, 25.08.2020 в плановом порядке выполнены ангиография артерий нижних конечностей, с целью оценки операционно-анестезиологического риска - диагностическая коронароангиография.

Выявлено: ствол левой коронарной артерии -короткий, диффузно изменен, в терминальном отделе стенозирован на 60% с вовлечением устьев передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви; передняя межжелудочковая ветвь - в устье стенозирована на 60%, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах множественные стенозы 75-80%; диагональная ветвь - в устье стенозирована на 98%, в проксимальном сегменте - на 75%; огибающая ветвь -в устье стенозирована на 85%, в проксимальном и среднем сегментах множественные стенозы 60-70%; ветвь тупого края - в проксимальном сегменте стенозирована на 90%, в среднем сегменте - на 70%. Правая коронарная артерия -в проксимальном сегменте окклюзирована TIMI0, хорошо заполняется по внутрисистемным (мостовым) коллатералям Rentrop-3; Syntax Score -32 (рис. 1, 2).

Ангиография нижних конечностей: слева: общая подвздошная артерия - диффузно изменена, с кальцинированными стенками; наружная подвздошная артерия - стенозирована на 80% с переходом в окклюзию, с кальцинированными стенками; общая бедренная артерия - окклюзи-рована; глубокая артерия бедра - заполняется через коллатеральный кровоток; поверхностная бедренная артерия - окклюзирована от устья. Справа: общая подвздошная артерия - окклюзи-рована от устья, с кальцинированными стенками; наружная подвздошная артерия - окклюзирова-на, с кальцинированными стенками; общая бедренная артерия - заполняется через коллате-

ральный кровоток; глубокая артерия бедра - заполняется через коллатеральный кровоток; поверхностная бедренная артерия - окклюзирована от устья (рис. 3).

Таким образом, у пациента было диагностировано тяжелое мультифокальное поражение нескольких артериальных бассейнов - многососудистое поражение коронарных артерий, билатеральное окклюзионное поражение подвздошного артериального сегмента, поверхностных бедренных артерий, кальциноз стенок подвздошных артерий. Принимая во внимание тот факт, что современные коронарные стенты с лекарственным покрытием обладают высокими эффективностью и безопасностью, низкой частотой рестенозирования и связанных с этим осложнений (12-14), решено выполнить эндо-васкулярную реваскуляризацию миокарда. Консилиумом в составе сердечно-сосудистых хирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов, кардиологов, анестезиологов принято решение о проведении поэтапного хирургического лечения, сначала - эндоваскулярной реваскуляриза-ции миокарда, вторым этапом, в отсроченном порядке - операции аортобедренного бифемо-рального шунтирования (АББШ).

Первым этапом 01.09.2020 выполнено эндо-васкулярное вмешательство на коронарных артериях системы левой коронарной артерии: ангиопластика устья, проксимального и среднего сегментов огибающей ветви баллонными катетерами TREK 2,5 х 15 мм, p - 18 атм, t - 20 с и TREK 3,0 х 20 мм, p - 18 атм. Выполнено стен-тирование среднего сегмента огибающей ветви стентом Xienœ Xpedition 3,5 х 15 мм, р - 12 атм, среднего сегмента огибающей ветви стентом Xienœ Alpine 3,5 х 28 мм, р - 14 атм, устья и проксимального сегмента огибающей ветви стентом Xienœ Alpine 3,5 х 23 мм, р - 16 атм с выходом в ствол левой коронарной артерии. Выполнена ангиопластика устья, проксимального и среднего сегментов передней межжелудочковой ветви баллонным катетером TREK 2.5 х 15 мм. Выполнено стентирование среднего сегмента передней межжелудочковой ветви стентом Xienсe Xpedition 3,0 х 48 мм, р - 12 атм, проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви стентом Xienœ Xpedition 3,5 х 28 мм, р - 14 атм, устья передней межжелудочковой ветви стентом Xienœ Xpedition 4,0 х 23 мм, р - 12 атм с выходом в ствол левой коронарной артерии, который стентирован по методике Cullotte. Результат ре-васкуляризации приведен на рис. 4. Учитывая большой расход контрастного вещества -180 мл, ХБП 3Б, принято решение о перенесении реваскуляризации правой коронарной артерии на второй этап.

10.09.2020 выполнено эндоваскулярное вмешательство на правой коронарной артерии.

I -К

kmjM _pr

r^V

SluJylD

HMpia" Лсчш'Л№| Date

О Î1 ïft rmip+i CMtttt [Crfvetf]

WWk

I -

1Й 1Я

1141 1141

638 *,29

0Ш mm/pn

:. нпм

Ceilwicr lOmd)

PMPlW

Obiimcnon L«nj(li ОЬЯпкПоП Vcutw PIoçm »'!■■■;...

Рис. 1. Коронароангиография левой коронарной артерии. ментов огибающей ветви; в-е - QCA стенозов ОВ, ПМЖВ.

а-б - стенозы устья среднего и дистального сег-

Рис. 4. Результат реваскуляризации системы левой коронарной артерии.

Рис. 5. Результат реваскуляризации правой коронарной артерии.

Коронарным проводником Miracle-12 (0.014'', 180 см) выполнена механическая реканализация окклюзии правой коронарной артерии, проводник заведен в дистальное русло заднебоковой ветви. Выполнена серия ангиопластик проксимального сегмента правой коронарной артерии баллонным катетером TREK 1,2 х 15 мм, p - 1018 атм и среднего и дистального сегментов правой коронарной артерии баллонным катетером TREK 2,5 х 20 мм, p - 10-18 атм. Выполнено стентирование дистального сегмента правой коронарной артерии стентом Xie^e Xpedition 2,5 х 33 мм, p - 11-18 атм, стентирование среднего сегмента правой коронарной артерии стен-том Xienсe Xpedition 3,0 х 15 мм, p - 10-17 атм, стентирование проксимального сегмента и устья правой коронарной артерии стентом Xienсe Xpedition 3,0 х 48 мм, p - 10-18 атм с последующей оптимизацией в просвете стентов баллонным катетером NC TREK 3,0 х 20 мм, р - 1419 атм. Осложнений вмешательств нет. Достигнуты хорошие ангиографический и клинический результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (рис. 5).

Пациенту проводились двойная антитромбо-цитарная терапия (ДАТ - Плавикс, ТромбоАСС), антикоагулянтная терапия Ксарелто. В связи с необходимостью приема ДАТ взята пауза перед проведением АББШ. Однако в послеоперационном периоде на 23-и сутки отмечена прогрессия ишемии правой нижней конечности -усугубился болевой синдром, присоединилась трофическая язва на стопе, цвет кожного покрова правой нижней конечности - багрово-циано-тичный. Курсовым приемом сосудорасширяющего препарата вазапростан в дозе 60 мкг х 1 раз

в сутки №10 удалось стабилизировать состояние правой нижней конечности и подготовить пациента к проведению второго этапа хирургического лечения - операции АББШ. За 5 сут до проведения АББШ отменены Плавикс и Ксарелто. Пациент переведен на подкожное введение фраксипарина в лечебной дозе. 29.10.2020 под смешанной эндотрахиальной и спинальной анестезией выполнено АББШ синтетическим вязаным протезом 16 х 8 мм. Операция по времени длилась 5 ч 15 мин, без осложнений. Послеоперационный период также протекал без осложнений. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент был переведен в общую палату. Возобновлены ДАТ, прием Ксарелто. Отмененен фраксипарин. Гликемия в послеоперационном периоде при ежедневном контроле - в пределах 5-7,5 ммоль/л. Отмечается существенное улучшение состояния пациента в виде потепления нижних конечностей, регресса болевого синдрома, изменения кожного покрова нижних конечностей на физиологический. Был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и эндокринолога на 10-е сутки послеоперационного периода. Спустя 2 нед после оперативного вмешательства сняты швы с послеоперационных ран - зажили первичным натяжением, без особенностей. Пациент может пройти около 1 км без болевого синдрома в нижних конечностях! Также отмечается полная эпителизация трофической язвы на правой стопе.

Таким образом, исходно мы столкнулись с коморбидным пациентом, каждая из патологий которого была крайне запущена - тя-

желое поражение коронарного русла, КИНК на грани гангрены, сниженная скорость клу-бочковой фильтрации 3Б, сахарный диабет, необходимость в антикоагулянтах ввиду фибрилляции предсердий, пожилой возраст пациента - 74 года. Разрубить этот "гордиев узел" мы решили восстановив в первую очередь адекватный коронарный кровоток, используя мультидисциплинарный подход. Принимая во внимание ХБП 3Б, нам пришлось ограничиться в использовании контрастного вещества, поэтому коронарную процедуру мы разбили на 2 этапа. Первым восстановили суженное русло левой коронарной артерии, чтобы дать возможность миокарду восстановиться, а затем через 9 дней (по нормализации азотистых оснований) в сыворотке крови восстановили хроническую окклюзию правой коронарной артерии. Как известно, через 1,5-2 мес после коронарного стентирования современными коронарными стентами с лекарственным покрытием (толщина балки - менее 0,09 мм) возможна отмена ДАТ с переходом на терапию моста (bridging) низкомолекулярными гепаринами перед проведением некардиального оперативного вмешательства (15-17). Однако на 23-и сутки состоя-

ние ишемизированной конечности резко ухудшилось, начали развиваться трофические изменения. Выполнять открытую артериальную реконструкцию сосудов нижней конечности было рано, на фоне отмены ДАТ мог случиться тромбоз коронарных стентов. Поэтому мы использовали последнюю линию лечения - простагландины, которые, как известно, сами могут вызывать инфаркт миокарда, однако мы восстановили коронарные артерии и использование проста-гландинов в нашем случае было безопасно. Лечение оказало свой положительный результат, клиническая картина трофических изменений конечности стабилизировалась и дала нам время до успешного выполнения открытой артериальной реконструкции.

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует, что хотя лечение пациентов с тяжелым сочетанным многососудистым поражением коронарных артерий и КИНК является крайне трудной задачей, индивидуальный мультидисциплинар-ный подход и современные методики, как эндоваскулярные, так и открытые реконструктивные, позволяют добиться хорошего результата, сохранить жизнь пациента и ее высокое качество.

Abbreviations:

CLI - chronic limb ischemia

CHD - coronary heart disease

ABFB - aortobifemoral bypass

CABG - coronary artery bypass grafting

BP - blood pressure

MFA - multifocal atherosclerosis

LEADs - lower extremity arterial diseases

CLTI - critical limb threatening ischemia

DAT - dual antiplatelet therapy

LMWHs - low-molecular-weight heparins

Lower extremity arterial diseases (LEADs) are a group of diseases accompanied by gradual reduction in arterial blood flow (due to the progression of atherosclerosis) and cause the syndrome of chronic limb ischemia. Atherosclerosis is the main cause of LEADs. The prevalence of LEADs in men is higher than in women. At advanced stages, such as a critical limb threatening ischemia (CLTI), this ratio in some studies reaches 3:1 or more (1). CLTI is associated with a high probability of lower extremity amputation and death. The portion of limb amputation and death in the structure of

1-year outcomes in CLTI is 30% and 25%, respectively (1). All-cause mortality after high amputation in patients aged from 70 to 80 years constitutes 44%, 66%, and 85% at Year 1, 3, and 5, respectively (2, 3). Restoration of blood flow in the lower extremity arteries (revascularization) is the cornerstone of modern treatment in CLTI patients. A complete assessment of the arterial network and detailed planning of interventions in LEADs requires angiography to be performed up to the arch of foot (5). Bilateral aortobifemoral bypass surgery is a generally accepted method of revascularization in diffuse aortoiliac disease (TASC D aortoiliac lesions) (6). At the same time, 60-70% of such patients have combined lesions of other arterial beds (so-called multifocal atherosclerosis (MFA)) (1). At least one-third of the patients with LEADs have either a history of CHD or signs of CHD according to ECG data;, two-thirds of the patients demonstrate abnormal results of the stress test, and up to 70% of patients have at least one significant coronary lesion detected via the coronary angiography (7). Moreover, the severity of LEADs and probability of CHD detec-

tion are related: up to 90% of LEADs patients with critical ischemia posing a threat of limb amputation, have CHD (1). Multifocal atherosclerosis (MFA) is associated with worse clinical outcomes (1). Thus, in the CONFIRM study, coronary heart disease in patients with LEADs was associated with an annual mortality rate of 1.6% compared to 0.7% in the absence of severe CHD. Mortality is mainly associated with cardiac complications (8). The treatment strategy for MFA patients should be selected individually in each clinical case by an interdisciplinary team of specialists (1). Coronary artery bypass grafting (CABG) is recommended for patients with severe coronary artery disease and SYNTAX Score > 32 (10). On the other hand, coronary artery bypass grafting via the cardiopulmonary bypass is associated with a high risk of exacerbating ischemia and limb amputation in patients with CHD and LEADs with CLTI (11). In patients with LEADs and severe coronary artery disease, reconstructive surgery on the lower extremity arteries is associated with an extremely high risk of cardiac complications and development of myocardial infarction. Myocardial revascularization (CABG) is recommended for these patients as the first stage of treatment (9). As mentioned above, the treatment of patients with multifocal atherosclerosis, severe multivessel coronary artery disease of a high-risk group according to the SYNTAX Score, and LEADs with critical limb threatening ischemia is an extremely challenging task. We would like to bring a clinical case of such patient to your attention with a successful combined endovascular intervention and an open reconstructive surgery.

Patient G., 74 y.o., was hospitalized in a Surgical In-Hospital Department on August 25, 2020 with the diagnosis: Multifocal atherosclerosis. CHD. Atherosclerotic cardiosclerosis. Atherosclerosis of the lower limb arteries. Co-morbidities: type 2 diabetes mellitus.

Complication: Permanent atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc score = 4 points. Grade III right-sided CLTI. Grade IIB left-sided CLTI. Stage 3B CKD.

On admission the patient complained of pain in the right lower limb when walking a distance of up to 20 m, and pain in the right foot at rest. Medical history: permanent atrial fibrillation since 1994. The patient takes anticoagulants. Blood pressure spikes are not typical for the patient. The patient is adapted to blood pressure of 120/80 mm Hg. Originally, in May 2020, during in-patient treatment for COVID-19 pneumonia, he reported numbness and pain in the right lower limb. The medical treatment was ineffec-

tive. The risk factors included type 2 diabetes mellitus, long-term tobacco use (about 40 years) and hyperlipidemia.

Ultrasound angiography (USAG) of the brachiocephalic arteries did not reveal any hemodynami-cally significant lesion; however, stenosed right ICA up to 40% and stenosed left ICA up to 30% were detected. Taking into account the critical threatening ischemia of the right lower limb, elective angiography of the lower extremities and diagnostic coronary angiography were performed to assess the surgical and anesthesiological risk (on August 25, 2020).

The following was detected: The left main coronary artery is short, diffusely changed, stenosed in the terminal part up to 60% with involvement of the orifices of the left anterior descending artery and left circumflex artery. The orifice of the left anterior descending artery is stenosed up to 60%, there are multiple stenoses up to 75-80% in the proximal, middle and distal parts. The orifice of the diagonal branch is stenosed up to 98%, there is stenosis up to 75% in the proximal part. The orifice of the left circumflex artery is stenosed up to 85%, there are multiple stenoses up to 60-70% in the proximal and middle parts. The obtuse marginal branch is stenosed up to 90% in the proximal part and up to 70% in the middle part. Right coronary artery is occluded in the proximal part (TIMI-0) and is well filled with blood via the intra-system (bridge) collaterals (Rentrop-3; Syntax Score - 32). (Fig. 1, 2).

Angiography of the lower extremities. On the left: Common iliac artery is diffusely changed and calcified. External iliac artery is stenosed up to 80% and onwards occluded with calcified walls. Common femoral artery is occluded. Deep femoral artery is filled with blood via collaterals. Superficial femoral artery is occluded from the orifice. On the right: Common iliac artery is occluded from the orifice and calcified. External iliac artery is occluded and calcified. Common femoral artery is filled with blood via collaterals. Deep femoral artery is filled with blood via collaterals. Superficial femoral artery is occluded from the orifice (Fig. 3).

Therefore, the patient was diagnosed with severe multifocal lesions of several arterial beds: multivessel coronary artery disease, bilateral occlusive lesions of the iliac arteries and superficial femoral arteries, calcification of the iliac arteries. Taking into account the fact that the modern coronary drug-eluting stents have high efficacy and safety, low rate of restenosis and related complications (12, 13, 14), a decision was made to perform an endovascular myocardial revascularization. A council of doctors consisting of cardiovascular surgeons, X-ray endo-vascular surgeons, cardiologists, and anesthesiologists decided to perform a staged surgical treatment, where the first stage is endovascular myocar-dial revascularization and the second stage (delayed stage) - aortobifemoral bypass.

Fig. 2. a, b - occluded RCA with bridging collaterals in the proximal part.

On September 01, 2020, an endovascular intervention on the left coronary artery was performed as the first stage: angioplasty of the orifice, proximal and middle parts of the left circumflex artery via TREK 2.5 x 15 mm (at 18 atm, time = 20 sec.) and TREK 3.0 x 20 mm (at 18 atm) balloon catheters. The middle part of the left circumflex artery was stented via Xience Xpedition 3.5 x 15 mm at 12 atm and Xience Alpine 3.5 x 28 mm at 14 atm. The orifice and proximal part of the left circumflex artery were stented via Xience Alpine 3.5 x 23 mm at 16 atm with a protrusion in the main LCA. Angioplasty of the orifice, proximal and middle parts of the left anterior descending artery was performed via TREK 2.5 x 15 mm balloon catheter. The middle and proximal parts of the left anterior descending artery were stented via Xience Xpedition 3.0 x 48 mm at 12 atm and Xience Xpedition 3.5 x 28 mm at 14 atm, respectively. The LAD orifice was stented via Xience Xpedition 4.0 x 23 mm at 12 atm with a protrusion in the main LCA. The main LCA was stented via Cullotte technique. (Revascularized LCA is presented on Fig. 4). Taking into account the large amount of administrated contrast medium (180 mL) and stage 3B CKD, it was decided to postpone the revascularization of RCA as the second stage.

On September 10, 2020, an endovascular intervention on the right coronary artery was performed. The occluded right coronary artery was mechanically recanalized using the coronary wire Miracle-12 (0.014'', 180 cm); the wire was placed into the distal part of the posterolateral branch. A series of angioplasty procedures were performed in the proximal part of the right coronary artery via TREK 1.2 x 15 mm balloon catheter at 10-18 atm and in the middle and distal parts of the right coronary artery via TREK 2.5 x 20 mm balloon catheter at 10-18 atm. The distal part of the right coronary artery was stented via

Xience Xpedition 2.5 x 33 mm at 11-818 atm, the middle part of the right coronary artery was stented via Xience Xpedition 3.0 x 15 mm at 10-817 atm, the proximal part and the orifice of the right coronary artery were stented via Xience Xpedition 3.0 x 48 mm at 10-818 atm followed by stent optimization with NC TREK 3.0 x 20 mm balloon catheter at 14-819 atm in the lumens.

There were no complications. Good angiographic and clinical results of the endovascular myocardial revascularization were achieved (Fig. 5).

The patient received DAT (dual antiplatelet therapy - Plavix, Thrombo ASS), and anticoagulant therapy with Xarelto. Since the patient needed to receive DAT (dual antiplatelet therapy), ABFB was postponed. However, on Day 23 after the intervention, the right lower limb ischemia progressed: the pain worsened, an ischemic ulcer appeared on the foot, and the skin of the right lower limb became of purple-cyanotic color. The condition of the right lower limb was stabilized using the treatment course of the vasodilator Vasaprostan at a dose of 60 ^g QD for 10 days and the patient was prepared for the second stage of surgical treatment (aortobifemoral bypass). Plavix and Xarelto were withdrawn 5 days prior to ABFB. The patient was switched to fraxiparin SC at a therapeutic dose. On October 29, 2020, under mixed endotrachial and spinal anesthesia, aortobifemoral bypass was performed using a 16 x 8 mm knitted synthetic prosthesis. The surgery lasted 5 hours and 15 minutes without complications. The postoperative period was also unremarkable. On Day 2, the patient was transferred to the general ward. DAT and Xarelto were restarted. Fraxiparin was canceled. In the postoperative period, blood glucose was monitored on daily basis and stayed within a range of 5-87.5 mM/L. The patient's condition significantly improved: lower extremities

became warmer, the pain regressed, the skin of the lower extremities became of a physiological color. On Day 10, he was discharged with further out-patient follow-up by cardiologist, cardiovascular surgeon and endocrinologist. The sutures were removed 2 weeks after the surgery, the postoperative wounds healed unremarkably by primary intention. The patient can walk approximately 1 km without experiencing pain in the lower extremities! There is also a complete epithelization of the ischemic ulcer on the right foot.

Therefore, we were initially faced with a co-morbid patient, each of whose diseases was extremely advanced: severe coronary disease, critical threatening lower limb ischemia (almost gangrene), reduced glomerular filtration rate (stage 3B), diabetes mellitus, a need for anticoagulants due to atrial fibrillation, elderly age (74 years). We decided to cut this Gordian knot by firstly restoring an adequate coronary blood flow using a multidisciplinary approach. Taking into account stage 3B CKD, we had to limit the volume of a contrast medium so we divided the coronary intervention into 2 stages. Firstly, the narrowed LCA lumen was restored to help the myocardium recover, and 9 days later (after normalization of nitrogenous bases in blood serum) chronically occluded RCA was recana-lized. As known, 1.5-82 months after the coro-

Список литературы [References]

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М., 2019.

[National recommendations for diagnosis and treatment of lower extremities artery diseases. Moscow, 2019. (In Russian)]

2. van Netten J.J., Fortington L.V., Hinchliffe R.J., Hifmans J.M. Early post-operative mortality after major lower limb amputation: a systematic review of population and regional based studies. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016, 51, 248-257. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.10.001

3. Klaphake S., de Leur K., Mulder P.G. et al. Mortality after major amputation in elderly patients with critical limb ischemia. Clin. Interv. Aging. 2017, 12, 1985-1992. https://doi.org/10.2147/CIA.S137570

4. Международные сосудистые рекомендации по лечению хронической ишемии, угрожающей потерей конечности, 2019. https://www.jvascsurg.org/cms/ 10.1016/j.jvs.2019.02.016/attachment/3d03187a-f886-43ad-a6f7-8b196fe127ef/mmc1.pdf

[Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia, 2019. (In Russian) https://www. jvascsurg.org/cms/10.1016/j.jvs.201 9.02.016/ attachment/3d03187a-f886-43ad-a6f7-8b196fe127ef/ mmc1.pdf]

5. Teraa M., Conte M.S., Moll F.L., Verhaar M.C. Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions. J. Am.

nary stenting via modern drug-eluting stents (strut thickness < 0.09 mm), it is possible to cancel the DAT and switch to bridging therapy with LMWHs (low-molecular-weight heparins) prior to non-cardiac surgery (15, 16, 17). However, on Day 23, the condition of the ischemic limb deteriorated sharply and ischemic changes appeared. To perform an open arterial reconstructive surgery on the lower limb was too early; coronary stent thrombosis could develop at the background of DAT discontinuation. Therefore, we used the ultimate line of therapy - prostaglandins, which are known to cause MI. However, we restored the coronary arteries and, in our case, the use of prostaglandins was safe. The treatment was effective, the ischemic limb changes were stabilized and it gave us time to successfully perform an open arterial reconstruction.

Therefore, this clinical case demonstrates that although the treatment of patients with severe combined multivessel coronary artery disease and critical threatening lower limb ischemia is an extremely difficult task, an individual multidisciplinary approach and modern methods, both endovascular and open reconstructive ones, can achieve good results, save the patient's life and its high quality.

Heart Assoc. 2016, 5 (2), e002938. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002938

6. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)].

[TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II). Management of peripheral arterial disease. (In Russian)]

7. Gallino A., Aboyans V., Diehm C. et al.; European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Noncoronary atherosclerosis. Eur. Heart J. 2014, 35 (17), 1112-1119. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu071

8. Cho I., Chang H.J., Sung J.M. et al.; CONFIRM Investigators. Coronary computed tomographic angiography and risk of all-cause mortality and nonfatal myocardial infarction in subjects without chest pain syndrome from the CONFIRM Registry (coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: an international multicenter registry). Circulation. 2012, 126 (3), 304-313. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.111.081380

9. Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Тарасов Р.С. Госпитальные исходы реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018, 24 (2), 139-145. PMID: 29924784

[Burkov N.N., Kazantsev A.N., Tarasov R.S. Gospital'nye iskhody rekonstruktivnykh vmeshatel'stv na aorto-bedren-nom segmente u patsientov s mul'tifokal'nym aterosklero-zom [In-hospital outcomes of reconstructive interventions

on the aortofemoral segment in patients with multifocal atherosclerosis]. Angiol. Sosud. Khir. 2018, 24 (2), 139-145. (In Russian) PMID: 29924784]

10. Григорьев В.С., Петросян К.В., Абросимов А.В. Анатомическая шкала оценки риска SYNTAX Score - инструмент определения тяжести поражения коронарного русла и прогнозирования исходов эндоваскулярных вмешательств. Креативная кардиология. 2019, 13 (2), 159-172. https://doi.org/10.24022/1997-3187-2019-13-2-159-172

[Grigor'ev V.S., Petrosyan K.V., Abrosimov A.V. Anatomical SYNTAX Score: a tool for coronary artery disease severity assessment and predicting endovascular treatment outcomes. Creative Cardiology. 2019, 13 (2), 159-172. (In Russian). https://doi.org/10.24022/1997-3187-2019-13-2-159-172]

11. Sumin A.N., Korok E.V., Gaifulin R.A. et al. Immediate Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Multifocal Atherosclerosis: Gender Differences. Kardiologiia. 2016, 56 (8), 33-39. (In Russian) https://doi.org/10.18565/cardio.2016.8.33-39

12. Akin I., Schneider H., Ince H. et al. Second- and third-generation drug-eluting coronary stents: progress and safety. Herz. 2011, 36 (3), 190-196. https://doi.org/10.1007/s00059-011-3458-z

13. Yildiz M., Yildiz B.S., Gursoy M.O., Akin I. Recent developments in drug-eluting coronary stents. Cardiovasc. Hematol. Disord. Drug. Targets. 2014, 14 (3), 220-224. https://doi.org/10.2174/1871529x14666140823121609

14. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation. 2012, 125 (23), 2873-2891. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097014

15. Childers C.P., Maggard-Gibbons M., Ulloa J.G. et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients undergoing non-cardiac surgery following coronary stent placement: a systematic review. Syst. Rev. 2018, 7 (1), 4. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0635-z

16. Capodanno D., Musumeci G., Lettieri C. et al. Impact of bridging with perioperative low-molecular-weight heparin on cardiac and bleeding outcomes of stented patients undergoing non-cardiac surgery. Thromb. Haemost. 2015, 114 (2), 423-431. https://doi.org/10.1160/TH14-12-1057

17. D'Ascenzo F., Barbero U., Abdirashid M. et al. Incidence of Adverse Events at 3 Months Versus at 12 Months After Dual Antiplatelet Therapy Cessation in Patients Treated With Thin Stents With Unprotected Left Main or Coronary Bifurcations. Am. J. Cardiol. 2020, 125 (4), 491-499. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.10.058

Статья получена 2 апреля 2021 г. Принята в печать 5 июня 2021 г.

Manuscript received on April 2, 2021. Accepted for publication on June 05, 2021.

Сведения об авторах [Authors info]

Каличава Алексей Годердзиевич - врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, ООО "СМ-Клиника", Москва. E-mail: [email protected]

Ярахмедов Тахир Фидарисович - врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, ООО "СМ-Клиника", Москва.

Загорулько Алексей Иванович - заведующий отделением рентгенохирургических методов лечения ГБУЗ "Московский областной онкологический диспансер". E-mail: [email protected]

Куртасов Дмитрий Сергеевич - канд. мед. наук, заведующий региональным сосудистым центром, врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, хирург ГБУЗ МО "Сергиево-Посадская районная больница". E-mail: [email protected] Ширяев Александр Игоревич - заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, ООО "СМ-Клиника", Москва.

Колединский Антон Геннадьевич - доктор мед. наук, профессор, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ МО "Сергиево-Посадская районная больница"; заведующий кафедрой кардиологии, ренгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения факультета непрерывного медицинского образования ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва. https://orcid.org/0000-0001-5112-3068. E-mail: [email protected]

* Адрес для переписки: Колединский Антон Геннадьевич - E-mail: [email protected]

Alexey G. Kalichava - Yarakhmedov Takhir Fidarisovich - physicians at the Department of Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment, SM-Clinic, Moscow. E-mail: [email protected]

Tahir F. Yarakhmedov - Yarakhmedov Takhir Fidarisovich - physicians at the Department of Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment, SM-Clinic, Moscow.

Alexey I. Zagorulko - Head of the Department of Endovascular Methods of Treatment, State Budgetary Institution of Healthcare "Moscow Regional oncology dispensary". E-mail: [email protected]

Dmitry S. Kurtasov - candidate of medical sciences, Head of the Department of endovascu-lar methods of diagnosis and treatment of the regional vascular center, State Budgetary Insti-tution of Healthcare of the Moscow region "Serguiev Posad regional hospital". E-mail: [email protected]

Alexander I. Shiryaev - Head of the Department of Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment, SM-Clinic, Moscow. Anton G. Koledinsky - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Regional vascular center, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Serguiev Posad regional hospital"; Head of the Department of Cardiology, Rengenendovascular and Hybrid Methods of Diagnostics and Treatment, Faculty of Continuing Medical Education, RUDN, Moscow. https://orcid.org/0000-0001-5112-3068. E-mail: [email protected]

* Address for correspondence: Anton G. Koledinsky - E-mail: [email protected]