CC BY
2
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
клинический портрет бариатрического пациента -всегда ли он одинаков?
Вознесенская А.А.1 Томилова А.О.1, Самсонова М.Д.1, Шестакова Е.А.1, 2, Синеокая М.С.1, Стафеев Ю.С.3, Ершова Е.В.1, Шестакова М.В.1
1 Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117292, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный
медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика
Е.И. Чазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
121552, г. Москва, Российская Федерация Резюме _
Цель работы - демонстрация на клиническом примере выбора оптимальной терапии пациента
с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и коморбидными заболеваниями.
Материал и методы. Представлен клинический случай пациента с использованием современных
методов диагностики, лечения и мониторирования ожирения, СД2, обструктивного апноэ во сне (ОАС)
и метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП).
Результаты. Терапия семаглутидом способствовала не только снижению массы тела и компенсации
СД2, но и значимому улучшению течения таких заболеваний, как ОАС и МАЖБП.
Заключение. Пациентам с сопутствующими ожирением, СД2, ОАС и МАЖБП следует рассматривать
назначение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 в качестве препарата первой линии
выбора, учитывая его благоприятное воздействие на эти коморбидные заболевания. Данный выбор
имеет огромный потенциал для снижения полипрагмазии, стоимости и побочных эффектов от приема
лекарственных препаратов, а также для улучшения качества жизни пациентов.
Финансирование. Грант Российского научного фонда № 22-15-00365. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Для цитирования: Вознесенская А.А., Томилова А.О., Самсонова М.Д., Шестакова Е.А., Синеокая М.С., Стафеев Ю.С., Ершова Е.В., Шестакова М.В. Клинический портрет бариатрического пациента - всегда ли он одинаков? // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 3. С. 61-69. 001: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-3-61-69 Статья поступила в редакцию 07.07.2024. Принята в печать 02.09.2024.
Ключевые слова:
бариатрическая хирургия; ремиссия сахарного диабета 2-го типа; ожирение; сахарный диабет 2-го типа
Bariatric patientas clinical portrait - is it always identical?
Voznesenskaya A.A.1, Tomilova A.O.1, Samsonova M.D.1, Shestakova E.A.1,2, Sineokaya M.S.1, StafeevI.S.3, Ershova E.V.1, Shestakova M.V.1
1 Endocrinology Research Centre, Ministry of Health of the Russian Federation, 117292, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
3 National Medical Research Centre of Cardiology named after Academician E.I. Chazov, Ministry of Health of the Russian Federation, 121552, Moscow, Russian Federation
Abstract
According to the World Health Organization data, a quarter of the world's population is obese or overweight. Bariatric surgery is one of the most effective ways to treat obesity and its associated diseases. However,
bariatric surgery is predominantly performed in patients with very high body mass index (BMI) values, when severe obesity complications and associated diseases are already present. At the same time, anti-obesity drugs are being actively developed, and can potentially be considered as an alternative to bariatric surgery, in grade 1-2 obesity in particular. But not all obese patients experience a significant effect in weight loss on such therapy, moreover, in some cases, the effect of these drugs «eludes». This circumstance makes patients with lower BMI values, which do not correspond to «morbid obesity», turn to bariatric surgeons. Years of experience demonstrate that earlier bariatric interventions can lead to a significantly greater effect in body weight reduction and maintenance of «metabolic health». This, in turn, has led to the updated bariatric surgery guidelines (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) in 2022 with lower BMI threshold for all patients and for patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) in particular.
In this article we present two clinical cases that demonstrate different «portraits» of bariatric patients. The first is the patient with morbid obesity and T2DM. The second patient with BMI 31.1 kg/m2 underwent bariatric surgery predominantly for T2DM, which is of particular interest due to the relative rarity of bariatric surgery at such BMI values.
Funding. Russian Science Foundation Grant No. 22-15-00365. Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest
Сontribution. All authors approved the final manuscript before publication, confirmed the responsibility for all aspects of the investigation, including its accuracy and integrity.
For citation: Voznesenskaya A.A., Tomilova A.O., Samsonova M.D., Shestakova E.A., Sineokaya M.S., Stafeev I.S., Ershova E.V., Shestakova M.V. Bariatric patient"s clinical portrait - is it always identical? Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (3): 61-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-3-61-69 (in Russian) Received 07.07.2024. Accepted 02.09.2024.
Keywords:
bariatric surgery; diabetes mellitus type 2; diabetes mellitus type 2 remission; obesity
Ожирение и часто ассоциированный с ним сахарный диабет 2-го типа (СД2) сохраняют лидирующие позиции среди наиболее распространенных неинфекционных пандемий современности [1, 2]. Появление бариатрической хирургии стало поворотным событием в истории лечения ожирения и СД2, поскольку позволило ввести понятие «ремиссии диабета» и рассматривать бариатрические операции (БО) в качестве «метаболической» хирургии. Однако в настоящее время БО преимущественно выполняются пациентам с высокими значениями индекса массы тела (ИМТ), соответствующими морбидному ожирению, когда приходится сталкиваться с его тяжелыми осложнениями и массой сопутствующих заболеваний. С другой стороны, продолжают активно развиваться медикаментозные способы лечения ожирения, появляются двойные и тройные агонисты рецепторов ин-кретинов [глюкагоноподобного пептида (ГПП), глюкозоза-висимого инсулинотропного полипептида, глюкагона], которые потенциально могут рассматриваться как альтернатива бариатрическим вмешательствам, особенно при ожирении 1-11 степени.
Однако не у всех пациентов на медикаментозной терапии отмечается значимый эффект в снижении массы тела, более того, в некоторых случаях наблюдается «ускользание» действия данных препаратов. Все вышеперечисленное заставляет обращаться пациентов и с более низкими, не соответствующими «морбидному ожирению» значениями ИМТ к бариатрическим хирургам. Опыт бариатрических хирургов, накопленный на протяжении нескольких десятилетий, позволил сделать вывод о том, что раннее проведение БО может оказывать значительно больший эффект в снижении массы тела, улучшении качества жизни, а также в достижении и длительном поддержании метаболического здоровья, позволяя избежать или отсрочить различные осложнения ожирения и СД2 [3, 4].
Это, в свою очередь, привело к пересмотру показаний к БО: в 2022 г. Американское общество метаболических и бариатрических хирургов и Международная федерация хирургии ожирения официально опубликовали рекомендации, обновив рекомендации 1991 г. Обновленные рекомендации значительно расширяют показания к бариатрическому лечению, снижая порог по ИМТ для пациентов с ожирением и наличием ассоциированных с ожирением заболеваний, в том числе СД2, и позволяя провести БО пациентам с ИМТ <35 кг/м2 после неуспешных попыток изменения образа жизни и медикаментозного лечения ожирения [5].
В данной статье мы приводим клинические случаи, демонстрирующие два различных портрета бариатрических пациентов. Первая, наиболее «типичная» для проведения БО пациентка была прооперирована по поводу морбидного ожирения (ИМТ 51,0 кг/м2) в сочетании с СД2. Второму пациенту выполнили бариатрическое вмешательство на фоне ожирения I степени (ИМТ 31,1 кг/м2) и СД2, что представляет особый интерес ввиду относительной редкости выполнения БО при данных значениях ИМТ.
Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
клинический случай 1.
Пациентка с морбидным ожирением
и сахарным диабетом 2 типа
Пациентка Б., 50 лет, впервые обратилась в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 2018 г. с жалобами на наличие избыточной массы тела, отсутствие эффекта ограничительных диет в снижении массы тела, боли в коленных суставах, плохую переносимость физических нагрузок, дневную сонливость, храп во сне, эпизоды пробуждения в ночное время.
Вознесенская А.А., Томилова А.О., Самсонова М.Д., Шестакова Е.А., ^неокая М.С, Стафеев Ю.С., Ершова Е.В., Шестакова М.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БАРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА - ВСЕГДА ЛИ ОН ОДИНАКОВ?
Анамнез
Из анамнеза известно, что с 18 лет после перенесенной спортивной травмы женщина отметила резкое снижение физической активности. С этого времени стала постепенно набирать массу тела, минимальная масса тела после 18 лет - 67 кг, максимальная - 181 кг. Первый значимый набор массы тела отмечался после родов (в возрасте 39 лет) - прибавка составила 25 кг (с 67 до 92 кг). Неоднократно предпринимались самостоятельные попытки снижения массы тела (диетические ограничения, прием орлистата, сибутрамина) с временным эффектом. К 2017 г. масса тела составляла 171 кг, проводилась установка внутрижелудочного баллона, на фоне чего достигнуто снижение массы тела до 158 кг в течение 3 мес, однако в связи с выраженным дискомфортом при приеме пищи баллон был удален. До установки внутрижелудочного баллона в 2017 г. на фоне морбидного ожирения (ИМТ 55,2 кг/м2) впервые был выявлен СД2 с гликемией в дебюте заболевания до 14,0 ммоль/л натощак при измерении глюкозы глюкометром. Инициирована терапия метформином 1000 мг 2 раза в сутки. На этом фоне гликемия от 7,0-7,5 ммоль/л (перед основными приемами пищи) до 11,0 ммоль/л (постпрандиально). Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) на регулярной основе не оценивала. Острых осложнений СД2 не отмечала, гипогли-кемические состояния не зафиксированы.
При первичном обращении в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России: масса тела 158 кг, рост 176 см, ИМТ 51 кг/м2. В ходе обследования, по данным гликемического профиля, на фоне монотерапии метформином 2000 мг/сут выявлено повышение гликемии натощак до 10-15 ммоль/л и уровня НЬА1с до 9,5%. Была интенсифицирована сахаро-снижающая терапия с добавлением дапаглифлозина 10 мг/сут. На этом фоне показатели гликемии отмечались с тенденцией к достижению индивидуальных целевых значений. В рамках скрининга на наличие поздних осложнений сахарного диабета (СД) данных за наличие дистальной диабетической полиневропатии, диабетической ретино- и нефропатии не получено. Эндокринный генез ожирения (гипотиреоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпролактинемия) исключен. По результатам биохимического анализа крови выявлены признаки выраженной дислипидемии, гипертриглицеридемии: холестерин общий - 8,02 (3,3-5,2) ммоль/л, холестерин липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП) - 5,3645 (1,1-3) ммоль/л, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - 1,54 ммоль/л, триглицериды - 2,49 (0,1-1,7) ммоль/л; рекомендована терапия розувастатином 10 мг/сут. Признаков нарушения пуриново-го обмена не выявлено [мочевая кислота - 324 (142-339) мкмоль/л]. Кроме того, пациентке была выполнена оценка композиционного состава тела (биоимпедансометрия), по результатам которой содержание жира в организме составило 45,4%, площадь висцерального жира - 280 см2. При обследовании данных за наличие артериальной гипертензии не выявлено, показатели артериального давления при ежедневной тонометрии находятся в пределах 120-130/80 мм рт.ст. По данным кардиореспираторного мониторинга выявлен синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) тяжелой степени, консультирована врачом-сомногологом, рекомендована СИПАП-терапия (постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях).
Таким образом, на основании жалоб больной, данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального исследования был сформулирован диагноз: «Сахарный диабет 2-го типа. Морбидное ожирение (ИМТ 51 кг/м2). Дислипидемия, гипертриглицеридемия. Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени».
После выписки из стационара в течение года пациентка отмечала увеличение массы тела до 181 кг (к марту 2019 г.), в связи с чем была направлена на консультацию к бариатриче-скому хирургу. Учитывая выраженное ожирение, неэффективность консервативных мероприятий по его лечению и развитие коморбидных ему заболеваний, пациентке было рекомендовано БО в объеме лапароскопического мини-гастрошунтирования (МГШ), которое было проведено в июле 2019 г. в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ на фоне предварительного снижения массы тела на 11 кг (до 170 кг) за счет соблюдения рекомендаций по питанию. До операции пациентке проведена оценка степени выраженности инсулиноре-зистентности двумя методами: на основании данных об уровне базального инсулина рассчитан индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (от англ. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) - 8,67 (<2,7) и выполнен гиперинсулинемический эугликемический клэмп-тест, по результатам которого была выявлена тяжелая степень инсулинорезистентности [М-индекс составил 0,9 мг/кг в минуту (в норме >6)].
В раннем послеоперационном периоде отмечалось значительное улучшение гликемического контроля, что позволило сразу после проведенного хирургического вмешательства полностью отменить сахароснижающую терапию. Пациентке были разъяснены особенности питания на различных этапах послеоперационного периода, необходимость постоянного приема мультивитаминных комплексов, препаратов кальция, витамина D и регулярного клинико-лабораторного обследования.
Пациентка была повторно обследована через 6 мес и через 4 года после оперативного вмешательства в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
Через 6 мес после МГШ отмечено снижение массы тела на 71 кг (до 99 кг), ИМТ 32,1 кг/м2, улучшение чувствительности к инсулину: индекс HOMA-IR - 1,65 (<2,7), М-индекс - 3,73 мг/кг в минуту (средняя степень инсулинорезистентности), что сопровождалось достижением нормальных показателей гликемического контроля на фоне полной отмены сахароснижающей терапии (глюкоза натощак - 5,12 ммоль/л, HbA1c - 5,3%), т.е. развитием ремиссии СД2. При этом в биохимическом анализе крови на фоне отсутствия гиполипидемической терапии сохранялись признаки дислипидемии, гипертриглицеридемии (с улучшением в сравнении с исходными показателями): холестерин общий - 4,15 (3,3-5,2) ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,19 (1,1-3) ммоль/л, ЛПВП - 1,56 ммоль/л, триглицериды - 2,09 (0,1-1,7) ммоль/л, в связи с чем пациентке было рекомендовано возобновить прием розувастатина 10 мг/сут. По результатам биоимпедансометрии содержание жира в организме составило 30,4%, площадь висцерального жира - 120 см2, оба показателя значительно снизились по сравнению с исходными. Пациентка отметила значительное улучшение общего самочувствия, возможность расширения физической активности (со слов пациентки ходьба в среднем 10 000 шагов в сутки и 2-3 раза в неделю велопрогулки по 5-7 км/сут), уменьшение частоты ночных пробуждений. В течение последующих 2 лет после
Рис. 1. Фотография пациен- Рис. 2. Фотография паци-тки Б. до операции ентки Б. через 2 года после
операции
операции пациентка отмечала постепенное снижение массы тела максимально до 77 кг (суммарно снижение массы тела на 93 кг!). Ниже мы демонстрируем фотографии пациентки до и через 2 года после БО (рис. 1, 2).
Однако в течение 2022-2023 гг. пациентка стала отмечать повторный набор массы тела до 95 кг, связывая это преимущественно с увеличением объема потребляемой пищи и повышением аппетита.
Таким образом, через 4 года после операции масса тела составила 95 кг, ИМТ 30,6 кг/м2. На фоне сохраняющейся полной отмены сахароснижающей терапии отмечалась тенденция
к еще большему улучшению показателей углеводного обмена по сравнению с данными через 6 мес после операции, без эпизодов гипогликемии: глюкоза крови натощак - 4,9 ммоль/л, НЬА1с - 5,0%, индекс Н0МА-^ - 1,6 (<2,7). В биохимическом анализе крови на фоне нерегулярного приема розувастатина 10 мг/сут отмечена сохраняющаяся дислипидемия (с повышением уровня общего холестерина в сравнении с данными через 6 мес, ЛПНП - без динамики): холестерин общий - 6,48 (3,3-5,2) ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,194 (1,1-3) ммоль/л, ЛПВП - 2,0 ммоль/л. Уровень мочевой кислоты в пределах референсных значений - 287,0 (142-339) мкмоль/л. Данных за анемию, гипокальциемию, гипопротеинемию не получено. По результатам биоимпедансометрии, содержание жира в организме вновь несколько увеличилось и составило 38,6%, площадь висцерального жира также возросла до 165 см2. Данные динамического клинико-лабораторного обследования пациентки представлены в табл. 1-3.
В связи с выявленным при дооперационном обследовании синдромом обструктивного апноэ во сне тяжелой степени вскоре после БО пациентке была инициирована СИПАП-терапия. Через 4 года после операции пациентка продолжала периодически пользоваться аппаратом, однако значительно реже, чем в раннем послеоперационном периоде. Кардиореспираторный мониторинг в динамике не проводился, рекомендации о его проведении были даны при повторном визите в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
Таким образом, проведение МГШ у пациентки с морбид-ным ожирением привело к выраженному снижению массы
Таблица 1. Динамика массы тела, показателей композиционного состава тела пациентки Б.
Дата Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Общее содержание жира в организме, % Площадь висцерального жира, см2
Исходно 158 51 45,4 280
6 мес после МГШ 99,4 32,1 30,4 120
2 года после МГШ 77 30 - -
4 года после МГШ 95 30,66 38,6 165
Дата Глюкоза, ммоль/мл НЬА1с, % Инсулин, мМЕ/л С-пептид, пмоль/л НОМА-^ М-индекс
Исходно 15 9,5 12,95 3,25 8,67 0,94
6 мес после МГШ 5,12 5,3 7,25 3,46 1,65 3,73
4 года после МГШ 4,9 5 7,56 1,92 1,6 -
Таблица 3. Динамика показателей липидного и пуринового обмена пациентки Б.
Дата Общий холестерин, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Мочевая кислота, мкмоль/л
Исходно 8,02 5,3645 1,535 2,49 324,55
6 мес после МГШ 4,15 4,19 1,51 2,09 -
4 года после МГШ 6,48 4,194 2,018 0,49 287,61
Здесь и в табл. 2-7: МГШ - мини-гастрошунтирование; расшифровка аббревиатур дана в тексте. Таблица 2. Динамика показателей углеводного обмена пациентки Б.
Вознесенская А.А., Томилова А.О., Самсонова М.Д., Шестакова Е.А., ^неокая М.С, Стафеев Ю.С., Ершова Е.В., Шестакова М.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БАРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА - ВСЕГДА ЛИ ОН ОДИНАКОВ?
тела, развитию длительной ремиссии СД2 и улучшению качества жизни. Более раннее проведение бариатрического вмешательства, вероятно, могло бы предотвратить развитие осложнений ожирения и сопутствующих заболеваний. Более того, сохраняющаяся дислипидемия и постепенное увеличение массы тела могут служить фактором риска для рецидива СД2 и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В связи с повторным набором массы тела пациентке была рекомендована терапия агонистами рецептора ГПП-1, однако получение данной терапии было ограничено по экономическим и техническим причинам. Пациентке даны рекомендации по коррекции рациона питания, выполнению оптимальной физической нагрузки, рекомендована регулярная гиполипидемиче-ская терапия розувастатином 10 мг/сут, а также постоянный пожизненный прием мультивитаминных комплексов, препаратов кальция, витамина D.
клинический случай 2. Пациент с ожирением I степени и сахарным диабетом 2 типа
Пациент С., 39 лет, впервые обратился в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 2020 г. с жалобами на наличие избыточной массы тела, отсутствие эффекта ограничительных диет в снижении массы тела, повышение уровня гликемии до 7,0 ммоль/л натощак, боли в коленных и тазобедренных суставах при ходьбе.
Анамнез
Постепенное увеличение массы тела отмечал с 2017 г., что преимущественно связывал с употреблением высококалорийной пищи (на фоне отказа от курения), снижением физической активности. Минимальная масса тела после 18 лет составляла 80 кг, максимальная - 130 кг (ИМТ 40 кг/м2). Пациентом предпринимались многократные самостоятельные попытки снизить массу тела с помощью ограничительных диет с положительным (снижение массы тела на 10-15 кг), но кратковременным эффектом. В 2017 г. при плановом обследовании впервые выявлен СД2, гликемия в дебюте заболевания составляла 8,0 ммоль/л натощак. Инициирована терапия метформином пролонгированного действия 1000 мг/сут, на этом фоне показатели гликемии до 7,0-7,5 ммоль/л (до еды), до 8,0-8,5 ммоль/л (постпрандиально). Кроме этого, со слов, была выявлена гиперурикемия с повышением уровня мочевой кислоты более 550,0 мкмоль/л, по месту жительства рекомендован прием аллопуринола в дозе 300 мг/сут.
При амбулаторном первичном обращении в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 2020 г.: масса тела 130,0 кг, рост 182 см, ИМТ 39,2 кг/м2. В связи с отсутствием достижения целевых показателей гликемии (7,0-8,0 ммоль/л натощак с максимальным повышением до 11,0 ммоль/л в течение дня) и неэффективностью ограничительных диет в снижении массы тела, дополнительно назначен агонист рецепторов ГПП-1 (лираглутид) в начальной дозе 0,6 мг/сут с последующей постепенной титрацией до 1,8 мг/сут. На фоне данной терапии показатели гликемии находились в пределах 5,0-7,0 ммоль/л натощак при измерении глюкометром с частотой 1-2 раза в неделю, значимой динамики в отношении массы тела не
было. Уровень HbAlc на регулярной основе не оценивался. Острых осложнений СД2 не отмечал. С июня 2021 г. получал лираглутид в дозе 3 мг/сут (совместно с продолжающейся терапией метформином), на этом фоне отметил снижение массы тела со 130 до 103,2 кг, однако стал отмечать увеличение аппетита. Дальнейшее снижение массы тела на фоне продолжающейся терапии агонистом рецепторов ГПП-1 и соблюдения диетических рекомендаций отсутствовало, в связи с чем повторно обратился в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
В ходе стационарного обследования в центре в январе-феврале 2022 г., по данным гликемического профиля, уровень гликемии натощак - до 6,0 ммоль/л, через 2 ч после еды - до 7,5 ммоль/л, уровень HbA1c - 5,5%. В рамках скрининга на наличие поздних осложнений СД данных о наличии дистальной диабетической полиневропатии, диабетической ретино- и неф-ропатии не получено. Эндокринный генез ожирения (гипотиреоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпролактинемия) исключен. По результатам биохимического анализа крови выявлены признаки дислипидемии, гипертриглицеридемии, гиперурике-мии (на фоне приема аллопуринола 300 мг/сут): холестерин общий - 5,03 (3,3-5,2), холестерин ЛПНП - 2,79 (1,1-3) ммоль/л, триглицериды - 3,12 (0,1-1,7) ммоль/л, мочевая кислота -440,3 (142-339) ммоль/л. Рекомендована терапия розувастатином 10 мг/сут, продолжение терапии аллопуринолом 300 мг/сут в сочетании с диетическими рекомендациями. Пациенту исходно была выполнена биоимпедансометрия, по результатам которой содержание жира в организме составило 27,4%, площадь висцерального жира - 125,7 см2. Данных за наличие артериальной гипертензии не выявлено, показатели артериального давления при ежедневной тонометрии в пределах 120-125/80-90 мм рт.ст. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости были выявлены признаки неалкогольной жировой болезни: стеатоза печени.
Таким образом, на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального исследования был сформулирован диагноз: «Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени (ИМТ 31,1 кг/м2). Дислипидемия. Гиперурикемия. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз печени». В связи с отсутствием дальнейшего снижения массы тела на фоне консервативных методов лечения ожирения и склонностью к повторному набору массы тела, наличием СД2 и других ассоциированных с ожирением заболеваний, пациент консультирован бариатрическим хирургом, рекомендовано выполнение БО в объеме лапароскопического МГШ, которое было проведено в феврале 2022 г. До операции: масса тела 103,2 кг, рост 182 см, ИМТ 31,1 кг/м2. Для определения степени инсулинорезистентности выполнялся гиперинсулинемический эугликемический клэмп-тест, по результатам которого была выявлена легкая степень инсулинорезистентности [М-индекс составил 4,64 мг/кг в минуту (в норме >6)], на основании данных об уровне базального инсулина рассчитан индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - 4,3 (<2,7). Сразу после бариатрического вмешательства прием сахароснижающих препаратов отменен, на фоне чего показатели гликемии натощак в пределах 4,0-5,0 ммоль/л, что сохраняется, вплоть до настоящего времени. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде была отменена гиполипидемическая и гипоурике-
мическая терапия. Пациенту были разъяснены особенности питания на различных этапах послеоперационного периода, необходимость постоянного приема мультивитаминных комплексов, препаратов кальция, витамина D и регулярного клинико-лабораторного обследования.
К 3-му месяцу после операции пациент похудел со 103,2 до 89 кг, тем не менее через 6 мес после операции пациент вновь начал набирать массу тела, что связывал с возросшим аппетитом и увеличением объемов употребляемой пищи.
Пациент был повторно обследован через 6 мес и 2 года после оперативного вмешательства. На протяжении 2 лет с момента операции пациент отмечает значительное улучшение общего самочувствия, уменьшение болей в коленных и тазобедренных суставах, снижение одышки при физической нагрузке с возможностью значительного расширения физической активности (занятия в спортзале, бассейне). Фотографии пациента до и через 2 года после БО представлены ниже (рис. 3-5).
Через 6 мес после МГШ отмечено снижение массы тела на 12 кг (со 103,2 до 90,3 кг), ИМТ 27,2 кг/м2, что сопровождалось достижением нормальных показателей гликемического контроля на фоне полной отмены сахароснижающей терапии (глюкоза натощак - 5,22 ммоль/л, НЬА1с - 4,8%). При этом в биохимическом анализе крови на фоне отмены гиполипидемической терапии сохранялись признаки дислипидемии с некоторой положительной динамикой по уровню общего холестерина - 4,65 (3,3-5,2) ммоль/л и триглицеридов - 1,51 (0,1-1,7) ммоль/л, уровень ЛПВП составлял 1,3 ммоль/л, ЛПНП - 2,98 (1,1-3) ммоль/л, рекомендовано возобновить прием розуваста-тина в дозе 20 мг/сут. На фоне отмены приема аллопуринола после операции отмечалось снижение уровня мочевой кислоты по сравнению с исходной, но при этом показатель был выше референсного значения (429,5 мкмоль/л), прием аллопуринола 100 мг/сут также был возобновлен. По результатам биоим-педансометрии содержание жира в организме уменьшилось и составило 16,8%, также отмечалось уменьшение площади висцерального жира (71,1 см2). Был повторно выполнен клэмп-тест, согласно которому М-индекс составил 5,3 мг/кг в минуту, что соответствовало сохраняющейся инсулинорезистентности легкой степени, индекс НОМА-Ш составил 2,75 (<2,7).
Через 2 года после операции пациенту удалось снизить массу тела до 86,8 кг (лучший результат после операции), ИМТ составил 26,1 кг/м2. Показатели углеводного обмена свидетельствуют о ремиссии СД2: глюкоза крови натощак - 5,04 ммоль/л и НЬА1с - 4,8%, при этом отмечается увеличение степени инсулинорезистентности: индекс НОМА-1К - 3,8 (<2,7). В биохимическом анализе крови на фоне терапии розувастатином 20 мг/сут отмечено достижение целевых значений липидного профиля: холестерин общий - 4,09 ммоль/л (3,3-5,2 ммоль/л), холестерин ЛПНП - 2,28 (1,1-3) ммоль/л, ЛПВП - 1,28 ммоль/л, триглицериды - 1,36 (0,1-1,7) ммоль/л; рекомендовано продолжить терапию розувастатином в прежней дозе. На фоне гипер-урикемической терапии (аллопуринол 100 мг) уровень мочевой кислоты в пределах референсных значений - 339,35 (142-339) мкмоль/л. Пациент продолжает регулярно получать терапию мультивитаминными комплексами, данных за наличие анемии, гипокальциемии, гипопротеинемии, недостаточности витамина 0 не получено. По результатам биоимпедансометрии, несмотря на максимальное снижение массы тела с момента операции,
Рис. 3. Фотография пациента С. Рис. 4. Фотография пациен-до начала лечения ожирения та С. перед бариатрической
операцией
Рис. 5. Фотография пациента С. через 2 года после бариатри-ческой операции
содержание жира в организме вновь несколько увеличилось в сравнении с данными через 6 мес и составило 22,1%, также увеличилась площадь висцерального жира (с 71,1 до 88,6 см2).
Данные динамического клинико-лабораторного обследования пациента представлены в табл. 4-6.
Таким образом, по результатам обследования через 2 года после оперативного лечения ожирения у пациента отмечается стойкая ремиссия СД2, а также целевые показатели липидного и пуринового обмена на фоне приема гиполипидемическойтерапии и гипоурикемическойтерапии в стандартной терапевтической дозе. Через 2 года после операции пациенту удалось снизить массу тела до лучшего результата (86,8 кг). В то же время возникшая спустя 2 года после БО тенденция к увеличению общего процентного содержания жира в организме и расчетного индекса инсулинорезистентности требует регулярного динамического обследования пациента.
Вознесенская А.А., Томилова А.О., Самсонова М.Д., Шестакова Е.А., Синеокая М.С., Стафеев Ю.С., Ершова Е.В., Шестакова М.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БАРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА - ВСЕГДА ЛИ ОН ОДИНАКОВ?
Таблица 4. Динамика по массе тела, показателям композиционного состава тела пациента С.
Дата Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Общее содержание жира в организме, % Площадь висцерального жира, см2
Исходно 103,2 31,1 27,4 125,7
6 мес после МГШ 90,3 27,2 16,8 71,1
24 мес после МГШ 86,8 26,1 22,1 88,6
Таблица 5. Динамика по показателям углеводного обмена пациента С.
Дата Глюкоза натощак, ммоль/мл HbAlc, % Инсулин, мМЕ/л С-пептид, пмоль/л HOMA-IR М-индекс
Исходно 6,0 5,5 20 4,11 4,3 4,64
6 мес после МГШ 5,22 4,8 11,85 3,3 2,75 5,3
24 мес после МГШ 5,04 4,8 17,04 3,61 3,8 -
Таблица 6. Динамика по показателям липидного и пуринового обмена пациента С.
Дата Общий холестерин, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Мочевая кислота, мкмоль/л
Исходно 5,03 2,79 - 3,12 440,3
6 мес после МГШ 4,65 2,98 1,3 1,5 429,5
24 мес после МГШ 4,09 2,28 1,28 1,36 339,35
Данный клинический случай представляет интерес в связи с тем, что на момент проведения бариатрического лечения ИМТ пациента составлял 31,1 кг/м2 за счет предшествующего снижения массы тела со 130 до 103,2 кг на фоне терапии лираглутидом, а само оперативное вмешательство было рекомендовано в связи с отсутствием дальнейшего снижения массы тела на фоне консервативного лечения и наличием ассоциированных с ожирением заболеваний, в том числе СД2.
Обсуждение
Оба вышеописанных примера демонстрируют случаи успешного проведения бариатрического лечения с достижением клинически значимого результата в отношении как массы тела (преимущественно в первом случае), так и ремиссии СД2 (у обоих пациентов). Тщательная предоперационная подготовка и надлежащее послеоперационное ведение пациентов позволили достичь максимального результата от бариатрических вмешательств и избежать послеоперационных осложнений, ассоциированных с шунтирующими операциями (анемия, ги-попротеинемия, дефициты микро- и макронутриентов и т.д.). Отдельно стоит подчеркнуть важность проведения СИПАП-терапии пациентам с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во сне как в до-, так и в послеоперационном периоде. Многочисленными исследованиями было показано, что невы-явленный и нелеченый СОАС ассоциирован с высоким риском периоперационных сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений у бариатрических пациентов [6, 7]. К сожалению, несмотря на значительное улучшение симптомов, СОАС часто сохраняется после бариатрических вмешательств, и отсутствие надлежащего лечения может привести к повторному набору массы тела [8].
В настоящее время все еще ведутся дискуссии относительно снижения пороговых значений ИМТ и расширения показаний к проведению бариатрических вмешательств. Более позднее проведение операций при развитии морбидного ожирения ведет к возрастанию числа осложнений и сопутствующих заболеваний, а применение медикаментозных способов коррекции массы тела у пациентов с 1-11 степенью ожирения не всегда приносит ожидаемый результат или в ряде случаев утрачивает свой эффект после первоначального успеха. Данные систематических обзоров и метаанализов [4, 9-11], результаты крупных исследований [12, 13] подтверждают стойкое улучшение течения сопутствующих заболеваний, в частности СД2, а также более значимую потерю массы тела в сравнении с медикаментозной терапией у пациентов с ИМТ <35 кг/м2, подвергшихся бариатрическим вмешательствам.
Применительно к двум описанным случаям у пациента, оперированного при ожирении I степени, следует ожидать лучший долгосрочный прогноз по удержанию массы тела и сохранению ремиссии СД2, однако данный факт может быть подтвержден только в ходе длительного динамического наблюдения.
Заключение
В данной статье продемонстрированы клинически различные типы бариатрических пациентов. Бариатрические вмешательства позволяют достичь наибольшего эффекта не только в снижении массы тела, но и в достижении ремиссии ассоциированных с ожирением заболеваний, в частности СД2. Более раннее проведение бариатрических вмешательств, еще на этапе до достижения крайне высоких значений ИМТ, потенциально может предупредить тяжелые осложнения ожирения и СД2.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Вознесенская Анастасия Александровна (Anastasia A. Voznesenskaya)* - врач-эндокринолог, аспирант ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8838-8908
Томилова Алина Олеговна (Alina O. Tomilova) - врач-эндокринолог, аспирант ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8148-8180
Самсонова Маргарита Денисовна (Margarita D. Samsonova) - врач-ординатор ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2852-807X
Шестакова Екатерина Алексеевна (Ekaterina A. Shestakova) - врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный научный сотрудник ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0001-6612-6851
^неокая Мария Сергеевна (Maria S. Sineokaya) - кандидат медицинских наук, врач бариатрический хирург ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0009-7343-687X
Стафеев Юрий Сергеевич (Iurii S. Stafeev) - старший научный сотрудник ФГБУ НМИЦ кардиологии им. Е.И. Чазова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3514-3936
Ершова Екатерина Владимировна (Ekaterina V. Ershova) - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, врач высшей
квалификационной категории, ведущий научный сотрудник ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва,
Российская Федерация
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-6220-4397
Шестакова Марина Владимировна (Marina V. Shestakova) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, врач-эндокринолог, директор Института диабета, заместитель директора ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0003-3893-9972
ЛИТЕРАТУРА
1. Галстян Г.Р., Шестакова Е.А., Скляник И.А. Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 4. С. 270-278. DOI: https://doi.org/10.14341/DM8726
2. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Ершова Е.В. и др. Ожирение. Клинические рекомендации // Consilium Medicum. 2021. Т. 23, № 4. С. 311-25. DOI: https://doi.org/10.26442/20751753 .2021.4.200832
3. Aminian A., Chang J., Brethauer S.A., Kim J.J. ASMBS updated position statement on bariatric surgery in class I obesity (BMI 30-35 kg/m2) // Surg. Obes. Relat. Dis. 2018. Vol. 14, N 8. P. 1071-1087. DOI: https://doi.org/10.1016/j. soard.2018.05.025
4. Noun R., Slim R., Nasr M. et al. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy in 541 consecutive patients with low baseline body mass index (30-35 kg/m2) // Obes. Surg. 2016. Vol. 26, N 12. P. 2824-2828. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-016-2224-y
5. Eisenberg D., Shikora S.A., Aarts E. et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery // Surg. Obes. Relat. Dis. 2022. Vol. 18, N 12. P. 1345-1356. DOI: https://doi.org/10.1016/]. soard.2022.08.013
6. van Veldhuisen S.L., van Boxel M.F., Wiezer M.J. et al. Evaluation of CPAP adherence in bariatric patients diagnosed with obstructive sleep apnea: outcomes of a multicenter cohort study // Sleep Breath. 2023. Vol. 27, N 2. P. 535-544. DOI: https://doi.org/10.1007/s11325-022-02643-w
* Автор для корреспонденции.
7. Meurgey J.H., Brown R., Woroszyl-Chrusciel A., Steier J. Peri-operative treatment of sleep-disordered breathing and outcomes in bariatric patients // J. Thorac. Dis. 2018. Vol. 10, N 3. P. S 144-S 152. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2017.10.11
8. Collen J., Lettieri C.J., Eliasson A. Postoperative CPAP use impacts long-term weight loss following bariatric surgery // J. Clin. Sleep Med. 2015. Vol. 11, N 3. P. 213-217. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.4528
9. Cohen R., Le Roux C.W., Junqueira S., Ribeiro R.A., Luque A. Roux-En-Y gastric bypass in type 2 diabetes patients with mild obesity: a systematic review and meta-analysis // Obes. Surg. 2017. Vol. 27, N 10. P. 2733-2739. DOI: https://doi. org/10.1007/s11695-017-2869-1
10. Cummings D.E., Cohen R.V. Bariatric/metabolic surgery to treat type 2 diabetes in patients with a bmi <35 kg/m2 // Diabetes Care. 2016. Vol. 39, N 6. P. 924-933. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-0350
11. Rao W.S., Shan C.X., Zhang W., Jiang D.Z., Qiu M. A meta-analysis of short-term outcomes of patients with type 2 diabetes mellitus and BMI <35 kg/m2 undergoing roux-en-y gastric bypass // World J. Surg. 2015. Vol. 39, N 1. P. 223-230. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-014-2751-4
12. Lee W.J., Chong K., Lin Y.H., Wei J.H., Chen S.C. Laparoscopic sleeve gastrectomy versus single anastomosis (mini-) gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus: 5-year results of a randomized trial and study of incretin effect // Obes. Surg. 2014. Vol. 24, N 9. P. 1552-1562. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-014-1344-5
13. Ding S.A., Simonson D.C., Wewalka M. et al. Management in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100, N 7. P. 2546-2556. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2015-1443
Вознесенская А.А., Томилова А.О., Самсонова М.Д., Шестакова Е.А., Синеокая М.С., Стафеев Ю.С., Ершова Е.В., Шестакова М.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БАРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА - ВСЕГДА ЛИ ОН ОДИНАКОВ?
REFERENCES
1. Galstyan G.R., Shestakova E.A., Sklyanik I.A. Obesity and type 2 diabetes: can we find a compromised treatment solution? Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2017; 20 (4): 270-8. DOI: https://doi.org/10.14341/DM8726 (in Russian)
2. Dedov I.I., Mokrysheva N.G., Mel'nichenko G.A., Troshina E.A., Mazurina N.V., Ershova E.V., et al. Obesity. Clinical Guidelines. Consilium Medicum. 2021; 23 (4): 311-25. DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2021.4.200832 (in Russian)
3. Aminian A., Chang J., Brethauer S.A., Kim J.J. ASMBS updated position statement on bariatric surgery in class I obesity (BMI 30-35 kg/m2). Surg Obes Relat Dis. 2018; 14 (8): 1071-87. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.05.025
4. Noun R., Slim R., Nasr M., et al. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy in 541 consecutive patients with low baseline body mass index (30-35 kg/m2). Obes Surg. 2016; 26 (12): 2824-8. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-016-2224-y
5. Eisenberg D., Shikora S.A., Aarts E., et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022; 18 (12): 1345-56. DOI: https://doi.org/10.1016/j. soard.2022.08.013
6. van Veldhuisen S.L., van Boxel M.F., Wiezer M.J., et al. Evaluation of CPAP adherence in bariatric patients diagnosed with obstructive sleep apnea: outcomes of a multicenter cohort study. Sleep Breath. 2023; 27 (2): 535-44. DOI: https://doi. org/10.1007/s11325-022-02643-w
7. Meurgey J.H., Brown R., Woroszyl-Chrusciel A., Steier J. Peri-operative treatment of sleep-disordered breathing and outcomes in bariatric patients. J Thorac Dis. 2018; 10 (3): S 144-52. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2017.10.11
8. Collen J., Lettieri C.J., Eliasson A. Postoperative CPAP use impacts long-term weight loss following bariatric surgery. J Clin Sleep Med. 2015; 11 (3): 213-7. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.4528
9. Cohen R., Le Roux C.W., Junqueira S., Ribeiro R.A., Luque A. Roux-En-Y gastric bypass in type 2 diabetes patients with mild obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2017; 27 (10): 2733-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-017-2869-1
10. Cummings D.E., Cohen R.V. Bariatric/metabolic surgery to treat type 2 diabetes in patients with a bmi <35 kg/m2. Diabetes Care. 2016; 39 (6): 924-33. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-0350
11. Rao W.S., Shan C.X., Zhang W., Jiang D.Z., Qiu M. A meta-analysis of short-term outcomes of patients with type 2 diabetes mellitus and BMI <35 kg/ m2 undergoing roux-en-y gastric bypass. World J Surg. 2015; 39 (1): 223-30. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-014-2751-4
12. Lee W.J., Chong K., Lin Y.H., Wei J.H., Chen S.C. Laparoscopic sleeve gastrectomy versus single anastomosis (mini-) gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus: 5-year results of a randomized trial and study of incretin effect. Obes Surg. 2014; 24 (9): 1552-62. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-014-1344-5
13. Ding S.A., Simonson D.C., Wewalka M., et al. Management in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (7): 2546-56. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2015-1443
