CC BY
74
Сметанкин И.Г.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»,
Нижний Новгород
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИБКОЙ ИРИДОХРУСТАЛИКОВОЙ ДИАФРАГМЫ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы выполнена при комбинированном оперативном лечении пациентов с аниридией в сочетании с вывихом искусственного хрусталика и с афакией. Специфических осложнений, связанных с имплантацией, не было, в отдаленном послеоперационном периоде достигнуты высокие стабильные функциональные результаты.
Ключевые слова: имплантация, искусственная иридохрусталиковая диафрагма
Актуальность
Сочетанное с обширными дефектами радужки поражение хрусталика чаще всего может быть результатом тяжелой травмы глаза, при этом показана имплантация иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД). Сочетание аниридии и афакии с гемофтальмом и отслойкой сетчатки встречается реже, но также является показанием к хирургии. При сочетании с вторичной глаукомой, как правило, прибегают к имплантации вторым этапом [4, 6, 8]. Несмотря на незначительное количество пациентов с аниридией в сочетании с патологией хрусталика, социальная значимость проблемы в том, что чаще всего подобные изменения встречаются у лиц молодого, трудоспособного возраста и являются одной из основных причин необратимого снижения зрения и инвалидизации [1, 2, 3].
Цель исследования
Оценка эффективности применения ИХД при одномоментном комбинированном оперативном лечении по поводу сочетания аниридии с артифакией, афакией и тяжелой закрытой травмой глаза.
Материалы и методы
ИХД производства «РеперНН» (Н. Новгород) изготовлена из эластичного материала на основе олигомеров метакрилового ряда, ее гаптическая часть выполнена из окрашенного кольца с 5 дугообразными замкнутыми опорными элементами, в центре гаптики располагается оптическая часть в виде линзы диаметром 3.5 мм [3, 4]. Устройство имплантировали двум пациентам с сочетанной внутриглазной патологией.
Клинический случай 1. Пациент З., 37 лет, госпитализирован с жалобами на резкое снижение зрения, ломящие боли в левом глазу. Из анамнеза: 5 дней тому назад получил удар в область левого глаза, ранее (около 3 лет тому назад) перенес операцию экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерного искусственного хрусталика глаза (ИХГ) по поводу врожденной катаракты левого глаза.
При осмотре: смешанная инъекция, отек роговицы, складки десцеметовой оболочки, ИХГ находится в передней камере, контактирует с задней поверхностью роговицы, один из его опорных элементов отломлен, в передней камере ги-фема около 1 мм. Капсульная сумка частично (примерно с 3 до 9 часов по нижнему лимбу) сохранена, в верхних отделах отсутствует, в центре частично разрушена, радужка полностью отсутствует. В стекловидном теле кровь со сгустками, рефлекс с глазного дна полностью отсутствует. Сквозных дефектов капсулы глаза при осмотре не обнаружено (рис. 1, цветная вкладка). Острота зрения левого глаза - неуверенная светопроекция, внутриглазное давление (ВГД) 34 мм рт. ст. по Маклакову. При проведении ультразвукового В-сканирования диагностированы грубые помутнения стекловидного тела, подозрение на отслойку сетчатки в верхних квадрантах.
Диагноз: закрытая травма, артифакия левого глаза, аниридия, вывих ИХГ, полный ге-мофтальм, вторичная глаукома, подозрение на отслойку сетчатки.
Пациенту было выполнено одномоментное комбинированное оперативное вмешательство. Первым этапом была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия в сочетании с вис-коканалостомией [5] , вторым этапом через ро-
говичный туннель 5,2 мм был эксплантирован ИХГ и частично, в оптической зоне, иссечена и удалена капсульная мембрана. После этого была выполнена pars plana three port закрытая субтотальная витрэктомия по стандартной методике [2], в ходе операции диагностирована плоская отслойка сетчатки, занимающая примерно 1,5 верхних квадрантов глазного дна, не доходящая до макулы. Отломленный опорный элемент ИХГ, находящийся в витреальной полости, был извлечен пинцетом. Витрэктомия была завершена введением газа в витреальную полость и транссклеральной криокоагуляцией. Последним этапом операции выполнили имплантацию по рекомендуемой методике [3, 4]: предварительно свернутая в «трубочку» ИХД через уже имеющийся 5,2 мм туннель была имплантирована в цилиарную борозду, верхний опорный элемент жестко фиксировали проленовым швом в склеральный карман.
Клинический случай 2. Пациентка М., 62 года, обратилась с жалобами на низкое зрение правого глаза. В анамнезе операция по поводу возрастной катаракты 2 года и 4 месяца тому назад. При осмотре роговица прозрачная, передняя камера глубокая, капсульный мешок и большая часть радужки (более 3/4 площади, сохранена только на периферии между 5-9 часами по нижнему лимбу) полностью отсутствуют, глазное дно без видимой грубой патологии. Острота зрения правого глаза 0,02 с +10,0Д и диафрагмой = 0,7-0,8, ВГД 21 мм рт.ст. по Мак-лакову. Выполнена имплантация ИХД по известной методике [3, 4], опорные элементы фиксированы проленовыми швами в склеральных клапанах на 10, 2 и 6 часах, центрацию ИХД в цилиарной борозде осуществили путем вращения против часовой стрелки (по направлению «закруглений» опорных элементов).
Предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов проводили в соответствии с существующими рекомендациями [3].
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде была отмечена смешанная инъекция, отечность роговицы, которая постепенно уменьшалась, к концу первой -началу второй недели наблюдения прозрачность роговицы полностью восстановилась. На третьи сутки после операции было отмечено появление мелких преципитатов на оптической части ИХД,
которые к 7-9-му дню наблюдения рассосались почти полностью. На 10-е сутки прозрачность оптических сред позволила выполнить детальную офтальмоскопию, которая была ограничена на периферии диаметром оптической части ИХД (3,5 мм): сетчатка во всех просматриваемых отделах была интактна, на месте отслойки (клинический случай 1) были видны частично пигментированные коагулянты 1-2 степени.
В первом случае через неделю после операции острота зрения составила 0,1 н/к, затем в течение месяца повысилась до 0,5 с -1,0Д и оставалась стабильна за весь остальной период наблюдения (1 год). ВГД на третьи сутки после операции составило 15 мм рт.ст., через 2 недели -19 мм рт.ст., за остальной период наблюдения (1 год) оно оставалось стабильным и составило 19-21 мм рт.ст. Через 1 месяц после операции глаз был клинически полностью спокоен, и пациент смог приступить к труду (рис. 2, цветная вкладка). Во втором случае острота зрения через неделю после операции составила 0,6 н/к, через 3 месяца после операции - 0,8 н/к и оставалась стабильной за весь период наблюдения (1,5 года), ВГД за весь период наблюдения было в границах 20-22 мм рт. ст.
Стойкое увеличение площади зрачка или полное отсутствие радужки увеличивает аберрации, уменьшает глубину резкости, увеличивает световой поток на сетчатку и является серьезным косметическим недостатком. Для нормального функционирования органа зрения необходима иридохрусталиковая диафрагма (ИХД). Кроме того, в отличие от частичных дефектов радужки качественная реабилитация пациентов с полной или почти полной анири-дией без использования ИХД бесперспективна [4, 6, 7]. Конструкция ИХД и способы ее имплантации универсальны, поэтому применение технологии возможно как в относительно простых, так и в сложных случаях [3, 8], равно как возможно расширение имеющихся показаний к ее применению. Имплантация устройства через малый разрез, сведение к минимуму площади контакта с реактивными структурами глаза, обеспечение самоцентрации и стабильности положения позволили, несмотря на тяжесть и сложность состояния глаза, в короткие сроки, с минимально возможными осложнениями провести оперативное лечение по поводу тяжелой сочетанной глазной патологии.
Выводы
Применение ИХД эффективно при одномоментном комбинированном оперативном лечении пациентов с аниридией, осложненной
дислокацией ИХГ, афакией и тяжелой закрытой травмой глаза. Специфические послеоперационные осложнения отсутствовали, срок реабилитации достаточно короткий.
Список использованной литературы:
1. Венгер Г.Е. Имплантация искусственной радужной оболочки при тяжелых травмах глаз // Офтальм. журн. - 1992. -№2. - С. 65-69.
2. Глинчук Я.И. Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1987. - 84 с.
3. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика / Практическое руководство для врачей. - Чебоксары, 2006. - 28 с.
4. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П., Треушников В.М. и др. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки // Офтальмохирургия. - 2005. - №1. - С. 4-7.
5. Сметанкин И.Г. Опыт применения микроразрезов при одномоментном комбинированном хирургическом лечении катаракты, осложненной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2009. - №2.- С. 72-73.
6. Федоров С.Н., Аксенов О.А., Струсова Н.А. и др. Первый опыт хирургического лечения тяжелой посттравматической патологии с использованием коллагеновых аллоплантов // Офтальмохирургия. - 1996. - №1. - С. 11-17.
7. Prosdocimo G., Foltran F., Gismondi M. Ophtec iris diaphragm IOL implantation in aphackic vitrectomised eyes with traumatic iris defects// Congress of the ESCRS, 22nd: Book of abstracts.- Paris, 2004.- P. 154.
8. Tanczer D.J., Smith R.E. Black iris-diaphragm intraocular lens for aniridia and aphakia// JRCS. - 1999. - No. 25. - P. 1548-51.
