CC BY
29
УДК 616.74-009-07
Р.А. ЯКУПОВ1, Э.Р. БУРГАНОВ2, А.А. ЯКУПОВА3
1Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 420010, г. Казань, Деревня Универсиады, д. 35
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
3Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинический мониторинг и коррекция миофасциальных нарушений у спортсменов
Якупов Радик Альбертович — доктор медицинских наук, директор Учебно-научного центра технологий подготовки спортивного резерва,
тел. (843) 294-90-53, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-1579-5729
Бурганов Эмиль Радикович — главный врач поликлиники КГМА, тел. (843) 273-46-58, e-mail: [email protected],
ORCID ID: 0000-0001-7775-8440
Якупова Аида Альбертовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, тел. (843) 236-08-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5283-8820
Цель работы — изучение динамики клинических характеристик миофасциальных нарушений у спортсменов высокого класса и разработка способов их немедикаментозного лечения в течение спортивного сезона.
Материал и методы. Было обследовано 93 спортсмена (45 женщин и 48 мужчины) (средний возраст 22,1±1,1 года), представляющих легкую атлетику, лыжные гонки, плавание, гребной спорт, различные виды единоборств, фехтование, бадминтон и др. Все обследуемые были подразделены на основную (49 чел.) и контрольную (44 чел.) группы. В течение годичного тренировочного цикла наблюдали клиническую динамику миофасциальных нарушений. В основной группе проводилась коррекция миофасциальных нарушений с помощью методов мануальной терапии и иглорефлексотерапии.
Результаты. По результатам мониторинга установлено, что в течение годичного тренировочного цикла мио-фасциальные нарушения в скелетной мускулатуре неуклонно прогрессируют и при значительном уровне развития неблагоприятно влияют на функциональную готовность спортсмена.
Заключение. Коррекция миофасциальных нарушений методами мануальной терапии и рефлексотерапии позволяет поддерживать оптимальную готовность физиологических систем организма спортсмена в течение всего годичного тренировочного цикла.
Ключевые слова: миофасциальные нарушения, медико-биологическое обеспечение спорта, мануальная терапия, рефлексотерапия.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-79-86
(Для цитирования: Якупов Р.А., Бурганов Э.Р., Якупова А.А. Клинический мониторинг и коррекция миофасциальных нарушений у спортсменов. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 79-86)
R.A. YAKUPOV1, E.R. BURGANOV2, A.A. YAKUPOVA3
1Volga Region State Academy of Physical Training, Sport and Tourism, 35 Derevnya Universiady, Kazan, Russian Federation, 420010
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Clinical monitoring and correction of myofascial disorders in athletes
Yakupov R.A. — D. Sc. (medicine), Director of the Educational and Scientific Center for Sports Reserve Training Technologies, tel. (843) 294-90-53, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-1579-5729
Burganov E.R. — Chief Doctor of the Polyclinic, tel. (843) 273-46-58, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7775-8440 Yakupova A.A. — D. Sc. (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 236-08-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5283-8820
The objective was to study the dynamics of the clinical characteristics of myofascial disorders in high-class athletes and to develop methods for their non-drug treatment during the sports season.
Material and methods. 93 athletes (45 women and 48 men) (mean age 22.1±1.1 years) representing track-and-field athletics, ski race, swimming, rowing, various types of martial arts, fencing, and badminton were examined. All subjects were divided into 2 groups: main (49 people) and control (44 people). The dynamics of myofascial disorders in skeletal muscles due to current sports activity was observed in athletes during a one-year training cycle. In the main group, regular correction of myofascial disorders was carried out using the methods of manual therapy and acupuncture. In the control group, special correction methods were not used.
Results. According to the monitoring results it was established that during the one-year training cycle myofascial disorders in skeletal muscles progressed steadily and at a significant level of their development adversely affected the athlete's functional ability.
Conclusion. Regular correction of myofascial disorders with the methods of manual therapy and acupuncture allows maintaining the optimal readiness of the athlete's physiological systems during the entire one-year training cycle.
Key words: myofascial disorders, medical and biological provision of sports, manual therapy, acupuncture.
(For citation: Yakupov R.A., Burganov E.R., Yakupova A.A. Clinical monitoring and correction of myofascial disorders in athletes. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 79-86)
Миофасциальные нарушения (МФН) лидируют по частоте среди всей патологии опорно-двигательного аппарата [1]. МФН помимо болевых ощущений характеризуются повышением тонуса скелетных мышц с образованием в них миофасциальных триг-герных пунктов (МФТП), которые представляют собой болезненные узелки, различающиеся размером и консистенцией. Также при МФН изменяются функциональные характеристики двигательной системы, что проявляется уменьшением силы и эластичности мышц, замедлением скорости и существенным снижением точности выполняемых движений [1, 2].
Спорт высших достижений создает значимые предпосылки для возникновения мФн у спортсменов. Это, во-первых, очень высокие нагрузки на мышцы в процессе тренировочной и соревновательной деятельности, а, во-вторых, недостаточное применение эффективных средств восстановления в процессе занятий спортом [2-4].
В механизмах развития мФн основная роль принадлежит стойкому повышению тонуса мышц после спортивной нагрузки. Это обусловлено как локальными процессами в утомленной мышце, так и дисфункцией ЦНС на спинальном и супраспинальном уровнях [1-4].
МФН отрицательно влияют на функциональную готовность организма спортсмена и являются фактором риска развития травм опорно-двигательного аппарата [3, 5-7]. Поэтому актуально своевременное лечение МФН. Это создает условия для роста спортивных достижений, сохранения здоровья и спортивного долголетия.
Лечение мФн должно включать средства, нормализующие трофику и тонус мышц. Перспективным для лечения МФН является использование различных немедикаментозных методов, включая мануальную терапию, в частности, постизометрическую релаксацию (ПИР) и иглорефлексотерапию (ИРТ) [1, 2]. Однако особенности спортивной деятельно-
сти таковы, что они непрерывно воспроизводят условия для возникновения МФН. Поэтому актуальна непрерывная терапия МФН, что предполагает регулярное проведение коррекционных мероприятий на протяжении всего спортивного сезона.
Вместе с тем, в настоящее время данный подход не нашел применения в практике лечения мФн у спортсменов высокого уровня. Во-первых, недостаточно изученной остается динамика, распространенность и степень выраженности мФн у спортсменов в течение годового тренировочного цикла. Во-вторых, с учетом вышеуказанного требует научного обоснования система применения лечебных воздействий для коррекции МФН у спортсменов в течение всего сезона.
Цель исследования — изучение динамики клинических и электронейрофизиологических характеристик МФН у спортсменов высокого класса и разработка научно обоснованных подходов к их немедикаментозному лечению в течение спортивного сезона.
Материал и методы
Обследованы 93 спортсмена (45 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 18 до 26 лет (средний возраст 22,1±1,1 года), из них 4 являлись мастерами спорта международного класса, 25 — мастерами спорта, 34 — кандидатами в мастера спорта и 30 — спортсменами — разрядниками. Бадминтон представляли 18 чел., легкую атлетику — 15 чел., фехтование — 10 чел., плавание — 10 чел., лыжные гонки — 9 чел., дзюдо — 8 чел., тхэквондо — 6 чел., гребной спорт — 5 чел., футбол — 4 чел., хоккей — 2 чел., теннис — 2 чел., водное поло — 2 чел., баскетбол — 2 чел.
Для сравнительного анализа также было обследовано 35 студентов (16 женщин и 19 мужчин, средний возраст 21,6±1,2 года) с МФН, не занима-
ющихся спортом на высоком уровне. Нормативные показатели для электронейрофизиологических методов были получены при обследовании отдельной группы здоровых добровольцев, не страдающих актуальными МФН — всего 22 человека (10 женщин и 12 мужчин, средний возраст 22,3±1,3 года). Не было различий по полу и возрасту в группе спортсменов и в группе лиц, которые не занимаются спортом (р>0,05).
Программа мониторинга МФН включала четыре обследования спортсменов в годовом тренировочном цикле: 1) начало наблюдения (обычно начало спортивного сезона), 2) на 3-4 месяце наблюдения, 3) на 7-8 месяце наблюдения, 4) на 11-12 месяце наблюдения.
Клиническое обследование включало неврологический осмотр с детальной характеристикой МФН, включая локализацию, размеры, болезненность МФТП [1, 2].
Количественно в баллах оценивались следующие показатели:
1. Показатель интенсивности болевых ощущений
(ИБО) по визуально-аналоговой 10-ти бальной
шкале.
2. Показатель МФТП равный количеству активных
МФТП в шт.
3. Показатель локальной болезненности (ЛБ) в баллах: ^
^б МФТП
Показатель ЛБ = —- '
N
где Ы—количество МФТП, бМФТП—болезненность каждого МФТП.
Всех спортсменов методом стратифицированной рандомизации распределяли в одну из двух групп наблюдения: основную (49 чел.) и контрольную (44 чел.). В качестве стратифицирующих переменных были использованы пол, возраст, спортивная квалификация и вид спорта [8].
В основной группе для коррекции МФН наряду с такими стандартными средствами восстановления как массаж и сауна, также использовали ПИР, сущность которой состоит в сочетании кратковременного изометрического напряжения мышцы минимальной интенсивности с последующим ее пассивным растяжением. В результате циклического выполнения указанных действий мышца расслабляется, купируется ее болезненность. Выбор мышц для воздействия производился по критерию выраженного тонического напряжения и наличия активных МФТП [1, 2]. Курс ПИР составлял 3-5 сеансов, проводимых ежедневно или с интервалом в 1-2 дня.
Дополнительно для увеличения эффективности воздействия спортсмены обучались короткому комплексу упражнений по методике ПИР, который нужно было делать после каждой тренировки и вечером за 1-1,5 часа до сна.
Также в основной группе применяли ИРТ-метод рефлексотерапии, заключающийся в воздействии специальными иглами на рецепторы различных биологических тканей, лечебное действие которого основано на естественных эволюционно закрепленных адаптационно-приспособительных реакциях организма на внешнее воздействие, реализуемых посредством тканевых репаративных, системных иммунных и нейрональных механизмов [1, 2].
Зоны рефлекторного воздействия для ИРТ подбирали на основе локального и сегментарного прин-
ципов, а при наличии актуальных дисфункций со стороны супрасегментарных отделов ЦНС также использовали дистальные корпоральные точки в сочетании с аурикулярными точками. Введенные иглы оставляли на 30-45 минут, причем 1 раз в 1015 минут производили дополнительную стимуляцию каждой зоны путем вращательных движений иглой в течение 10-30 секунд. Курс ИРТ составлял 7-10 сеансов, проводимых ежедневно или с интервалом в 1-2 дня.
В контрольной группе для коррекции МФН в течение всего периода наблюдения использовали только минимальные стандартные средства восстановления (отдых, массаж, сауна) [6].
Статистическая обработка осуществлялась с использованием непараметрических методов: критерий с2, точный метод Фишера, метод углового преобразования Фишера, критерий инверсий, критерий Вилкоксона для зависимых выборок [8].
Результаты исследования
Для изучения естественной динамики МФН (без специальных коррекционных мероприятий) в течение годового тренировочного цикла наблюдались спортсмены контрольной группы.
У большинства спортсменов контрольной группы (73,53%, 25 чел.) определялась так называемая локальная форма МФН, которая характеризовалась небольшим количеством МФТП в наиболее нагруженных мышцах. Распределение МФТП по скелетной мускулатуре зависело от спортивной специализации и было типичным для представителей определенных видов спорта [3]. Так, например, если у легкоатлетов бегунов и прыгунов в основном поражались мышцы задней поверхности бедра и голени, то у фехтовальщиков, бадминтонистов МФТП могли быть представлены в мускулатуре ведущей руки, плечевого пояса, спины и нижних конечностей, причем в ногах, как правило, асимметрично в соответствии с особенностями стойки спортсмена.
У меньшей части спортсменов (26,47%, 9 чел.) выявлялась распространенная форма МФН. Для нее было характерно то, что активные МФТП обнаруживались в большом количестве не только в наиболее нагруженных мышцах, но и в удаленной мускулатуре, т.е. в той, которая не участвует напрямую в осуществлении основных спортивных движений. Так, например, у легкоатлетов — бегунов МФТП при распространенной форме МФН обнаруживаются не только в поясе нижних конечностей, но и в мышцах шейно-воротниковой области и спины.
Распространенная форма МФН у спортсменов по сравнению с неспортсменами встречалась существенно реже (р<0,05).
Локальная форма МФН у спортсменов характеризовалась минимальными спонтанными болевыми ощущениями (табл. 1).
При распространенной форме МФН у спортсменов отмечались умеренно выраженные болевые ощущения, которые часто локализовались не только в конечностях, но и в шейно-воротниковой области, в спине и пояснице. Показатель ИБО у спортсменов при распространенной форме МФН был существенно выше, чем при локальной форме МФН (р<0,01). Неспортсмены по сравнению со спортсменами отличались достоверно более высокими показателями ИБО как при локальной, так и при распространенной формах МФН.
Спортсмены с локальной формой МФН имели большее количество МФТП в скелетной мускулатуре в отличие от неспортсменов (табл. 2).
Таблица 1.
Величина показателя ИБО (в баллах) (M±m) при локальной и распространенной формах МФН у спортсменов и неспортсменов Table 1.
Value of VAS (points) (M±m) under localized and multiple forms of myofascial lesions in athletes and non-athletes
Группа Спортсмены Неспортсмены Pl-2
1 2
I. Локальная 3,6±0,5 4,7±0,5 <0,05
II. Распространенная 4,9±0,6 5,8±0,5 <0,05
Pi-II <0,01 <0,05
Таблица 2.
Количество МФТП (в шт.) (M±m) при локальной и распространенной формах МФН у спортсменов и неспортсменов Table 2.
Number of myofascial trigger points (units) (M±m) under localized and multiple forms of myofascial lesions in athletes and non-athletes
Группа Спортсмены Неспортсмены Pl-2
1 2
I. Локальная 4,1±1,3 2,5±0,7 >0,05
II. Распространенная 6,8±1,2 6,9±1,5 >0,05
Pi-II <0,01 <0,01
Таблица 3.
Величина показателя ЛБ (в баллах) (M±m) при локальной и распространенной формах МФН у спортсменов и неспортсменов Table 3.
Value of local pain intensity (points) (M±m) under localized and multiple forms of myofascial lesions in athletes and non-athletes
Группа Спортсмены Неспортсмены P1-2
1 2
I. Локальная 5,6±0,6 6,9±0,6 <0,05
II. Распространенная 8,5±0,7 8,8±0,8 >0,05
Pi-II <0,01 <0,01
Количество МФТП у спортсменов с распространенной формой МФН не имеет достоверных различий с неспортсменами.
У спортсменов МФТП чаще локализуются в мышцах-двигателях, наиболее нагруженных при выполнении динамичных спортивных упражнений. Так, МФТП у спортсменов с локальной формой МФН в основном выявлялись в мышцах конечностей — нижних (m.quadriceps femoris, m.biceps femoris, m.triceps surae и др.) или верхних (m.deltoideus, m.biceps brachii, triceps brachii, m.brachioradialis и др.). При распространенной форме МФН наряду с мускулатурой нижних и верхних конечностей МфТп всегда определялись в мышцах шейно-воротниковой области (m.trapezius и др.) и спины (m.erector spinae и др.).
У неспортсменов МФТП, как правило, располагаются в мышцах-фиксаторах и стабилизаторах, которые участвуют в поддержании статических поз, рефлекторных позно-тонических установок и т.п., т.е. в основном это аксиальная мускулатура в об-
ласти шеи, спины и поясницы, реже проксимальная мускулатура конечностей.
Количество МФТП у спортсменов увеличивается с возрастом и спортивным стажем (коэффициент корреляции г=0,78, р<0,05).
Показатель ЛБ у спортсменов при локальной форме был повышен умеренно, а при распространенной форме очень существенно и достоверно (табл. 3).
Обращает внимание, что показатель ЛБ у неспортсменов при локальной форме МФН был значимо выше, чем у спортсменов, а при распространенной форме статистически достоверных отличий между неспортсменами и спортсменами установлено не было.
Мужской пол соответствует большей объективной тяжести МФН (большее количество МФТП), тогда как для женщин характерны более выраженные субъективные симптомы, такие как спонтанные болевые ощущения и локальная болезненность.
Таким образом, клиническая картина МФН у спортсменов на момент начала мониторинга характеризовалась преобладанием локальной формы с умеренными проявлениями спонтанных болевых ощущений и локальной болезненности, с преимущественной локализацией МФТП в мышцах — двигателях верхних и нижних конечностей.
Распространенная форма МФН у спортсменов по клиническим характеристикам приближалась к распространенной форме МФН у неспортсменов.
Результаты мониторинга группы спортсменов с МФН по основным клиническим показателям в течение годового тренировочного цикла представлены на диаграммах (рис. 1, 2 и 3).
Установлено наличие очевидного тренда к нарастанию всех клинических проявлений МФН в
течение спортивного сезона. Так, у спортсменов с распространенной формой МФН достоверно увеличилось количество МФТП от 6,8±1,2 шт. до 9,5±1,4 шт. (р<0,05).
Следует подчеркнуть, что 44,44% (4 чел.) спортсмена с распространенной формой МФН не смогли закончить спортивный сезон из-за прогрессирова-ния болевого синдрома. По свидетельству тренеров у 32,35% (11 чел.) спортсменов с локальной формой МФН и у 100% (9 чел.) спортсменов с распространенной формой МФН в течение периода наблюдения имело место снижение спортивных результатов.
Очень важно, что к окончанию периода мониторинга признаки МФН появились и у тех 10 спортсменов, которые первоначально их не имели.
Рисунок 1.
Динамика показателей ИБО (в баллах) у спортсменов с МФН Figure 1.
Dynamics of VAS (points) in athletes with myofascial lesions
Рисунок 2.
Динамика количества МФТП (в шт.) у спортсменов с МФН Figure 2.
Dynamics of the number of myofascial trigger points (units) in athletes with myofascial lesions
Лечение локальной формы МФН потребовало до 4-х курсов ИРТ и ПИР с периодичностью в среднем 1 раз 3 месяца.
Показатель ИБО в основной группе имел положительный тренд с уменьшением от 3,5±0,6 б до 1,4±0,2 б (р<0,01). В контрольной группе за тот же период тренд был отрицательный с увеличением показателя с 3,6±0,5 б до 4,1±0,6 б (р>0,05) (рис. 4). Обращает внимание значительное различие показателя ИБО в основной и контрольной группах в конце наблюдения, соответственно, 1,4±0,2 б и 4,1±0,6 б (р<0,01).
Показатель ЛБ в основной группе также имел положительную динамику от 5,7±0,6 б до 3,1±0,4 б (р<0,01). В контрольной группе тренд был отрица-
тельный от 5,6±0,5 б до 6,8±0,6 б (р<0,05) (рис. 5). По окончанию наблюдения различие ЛБ в группах сравнения было очень существенным 3,1±0,4 б и 6,8±0,6 б (р<0,01).
Лечение распространенной формы МФН потребовало до 6 курсов ИРТ и ПИР, 2 курса в первый месяц, затем с периодичностью в 1 раз 2 месяца.
Показатель Ибо в основной группе имел положительный тренд с уменьшением в течение всего цикла наблюдения от 4,8±0,5 б до 2,6±0,4 б (р<0,01). В контрольной группе показатель вырос от 4,9±0,6 б до 5,6±0,6 б (р<0,05) (рис. 6).
Установлено значительное различие показателя в основной и контрольной группах в конце наблюдения 2,6±0,4 б и 5,6±0,6 б (р<0,01).
Рисунок 3.
Динамика показателя ЛБ (в баллах) у спортсменов с МФН Figure 3.
Dynamics of local pain (points) in athletes with myofascial lesions
Рисунок 4.
Динамика показателя ИБО (в баллах) у спортсменов с локальной формой МФН Figure 4.
Dynamics of VAS (points) in athletes with localized form of myofascial lesions
Рисунок 5.
Динамика показателя ЛБ (в баллах) у спортсменов с локальной формой МФН Figure 5.
Dynamics of local pain (points) in athletes with localized form of myofascial lesions
Рисунок 6.
Динамика показателя ИБО (в баллах) у спортсменов с распространенной формой МФН Figure 6.
Dynamics of VAS (points) in athletes with mulpile form of myofascial lesions
Рисунок 7.
Динамика показателя ЛБ (в баллах) у спортсменов с распространенной формой МФН Figure 7.
Dynamics of local pain (points) in athletes with mutiple form of myofascial lesions
Показатель ЛБ в основной группе имел положительный тренд от 8,3±0,6 б до 5,1±0,6 б (р<0,01). В контрольной группе тренд был отрицательным от 8,5±0,7 б до 8,9±0,5 б (р>0,05) (рис. 7). В конце наблюдения различие показателя в группах было существенным 5,1±0,6 б и 8,9±0,5 б (р<0,01).
Обсуждение
Таким образом, у спортсменов, которые не входят в программу регулярной коррекции, клинические проявления МФН в течение спортивного сезона имеют тенденцию к неуклонному нарастанию и оказываю негативный эффект на спортивные результаты. Прогрессирование МФН обусловлено особенностями спортивной деятельности, а именно, повторяющимися высокими физическими нагрузками, недостаточными стандартными восстановительными мероприятиями с развитием вследствие этого длительного остаточного напряжения мышц. Указанное постоянно воспроизводит условия для возникновения и нарастания МФН. Поэтому спортсмена нельзя «окончательно вылечить» от МФН, т.к. тренировочные и соревновательные нагрузки обязательно приведут к «рецидиву». Следовательно, оптимальной концепцией сопровождения спортсменов с МНФ является проведение мониторинга и регулярной дифференцированной, с учетом распространенности процесса, коррекции постоянно возникающих нарушений в течение всего годового тренировочного цикла.
Выводы
1. МФН у спортсменов наблюдались в виде двух клинических форм — локальной (более частой) и распространенной (редкой).
2. Мониторинг МФН у спортсменов, использующих стандартные минимальные средства восстановления, показал неуклонное прогрессирование
патологического процесса в течение годового периода наблюдения.
3. Регулярная коррекция с применением методов ПИР и ИРТ в течение годичного тренировочного цикла привела к значимому уменьшению клинических проявлений как при локальной, так и при распространенной формах МФН у спортсменов.
4. Мониторинг и коррекция МФН должны являться обязательным элементом системы медико-биологического обеспечения спортсменов, представляющих различные виды спорта. Программа регулярного лечения МФН у спортсменов, основанная на использовании методов ПИР и ИРТ, является эффективной и безопасной, а также доступной для широкого применения врачами в медицинских кабинетах спортивных объектов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль / Г.А. Иваничев. — Казань, 2007. — 392 с.
2. Хабиров Ф.А. Мышечная боль / Ф.А. Хабиров, Р.А. Хабиров. — Казань: Книжный дом, 1995. — 205 с
3. Миофасциальный болевой синдром у спортсменов / Р.А. Якупов, Г.Г. Янышева, А.А. Якупова, К.П. Романов // Российский журнал боли. — 2015. — №1 (46). — С. 82-83.
4. Девликамова Ф.И. Современные представления о формировании миофасциальной триггерной зоны / Ф.И. Девликамова // Российский журнал боли. — 2015. — №1 (44). — С. 29-30.
5. Практика становления и методологические концепции развития научно-методического обеспечения спорта высших достижений в Республике Татарстан / М.М. Бариев, А.Ш. Бага-утдинов, Э.И. Аухадеев и др. // Теория и практика физической культуры. — 2009. — №1. — С. 85.
6. Спортивная медицина: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Б.А. Поляева, Г.А. Макаровой. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. — 1184 с.
7. Gregory P.L. Musculoskeletal problems of the chest wall in athletes / P.L. Gregory, A.C. Biswas, M.E. Batt // Sports. Med. — 2002. — Vol. 32 (4). — P. 235-250.
8. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: руководство в 2-х томах / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман. — М.: Медицина, 2000. — 764 с.
