CC BY
71
УДК 616.718.56:616.71-001.516-07
Ю.Н. БЕККЕР1, А.Н. МИТРОШИН1, В.С. МИРОНОВ2, А.В. КУЗЬМИН1
1Пензенский государственный университет, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 40 2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина, 440071, г. Пенза, ул. Стасова, д. 7
Клинический анализ проблемы фиксации дистального межберцового синдесмоза
Беккер Юрий Наумович — аспирант кафедры хирургии, тел. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]
Митрошин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, директор медицинского института, тел. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]
Миронов Владимир Сергеевич — заведующий отделением травматологии, тел. (8412) 95-36-48, e-mail: [email protected]
Кузьмин Андрей Викторович — кандидат технических наук, доцент кафедры информационно-вычислительных систем, тел. (8412) 36-82-38,
e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты клинического анализа проблемы фиксации дистального межберцового синдесмоза (ДМС). Клинический анализ проводился на базе отделения травматологии №1 ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина г. Пензы с 2008 по 2015 гг. У всех пациентов были повреждения межберцового синдесмоза, лечение включало остеосинтез по методу АО. Проводили у больных ангулометрию и анкетирование по Harold B. Kitaoka через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. Результаты показали, что лечение методом АО сопряжено с наличием отдаленных последствий, связанных с ограничениями подвижности сустава. Также встречаются осложнения, связанные с поломкой элементов фиксирующих конструкций. Одной из основных причин отдаленных последствий является ограничение объема движений ДМС, нарушающее ее биомеханическую функцию. Повышение эффективности лечения повреждений ДМС может быть связано с разработкой нового класса фиксирующих устройств, обеспечивающих физиологическую подвижность в ДМС, стабильность фиксации и учитывающих демфирующие динамические свойства ДМС.
Ключевые слова: межберцовый синдесмоз, травма, метод АО.
Yu.N. BEKKER1, A.N. MITROSHIN1, V.S. MIRONOV2, A.V. KUZMIN1
1Penza State University, 40 Krasnaya St., Penza, Russian Federation, 440026
2City Clinical Hospital of Emergency named after G.A. Zakharyin, 7 Stasov St., Penza, Russian Federation, 440071
Clinical analysis of the problem of fixation of distal tibiofibular syndesmosis
Bekker Yu.N. — postgraduate student of the Department of Surgery, tel. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]
Mitroshin A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, Director of Medical Institute, tel. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]
Mironov V.S. — Head of the Department of Traumatology, tel. (8412) 95-36-48, e-mail: [email protected]
Kuzmin A.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of information and computation systems, tel. (8412) 36-82-38,
e-mail: [email protected]
The article gives the results of clinical analysis of distal tibiofibular articulation fixation. Clinical analysis is done on the base of the Department of Traumatology at the City clinical hospital of emergency named after G.A. Zakharyin in Penza during years 2008-2015. All the patients have tibiofibular articulation trauma. The treatment consists of osteosynthesis by AO method. The research includes angularometry and questionnaire by Harold B. Kitaoka in periods of 2, 4, 6 and 12 months after surgical operation. The results demonstrate that AO method could cause long-term negative effects concerned with restrictions of the joint motion. There are also such complications as breakage of fixation construction elements. One of the main reasons of long-term negative effects is distal tibiofibular articulation motion restrictions which disturb its biomechanical functions. Increase in the efficiency of treatment of distal tibiofibular articulation could be concerned with the development of a new class of fixation constructions that provides physiological motion range in distal tibiofibular articulation and stability of fixation, and takes into account dynamical properties of distal tibiofibular articulation.
Key words: tibiofibular articulation, trauma, AO method.
Рисунок 1.
Ангулометрическое обследование пациента с помощью универсального двухплечевого угломера через 4 месяца после проведения операции: А — подошвенное разгибание 50°, Б — тыльное сгибание 0°
Повреждение дистального межберцового синдесмоза (ДМС) является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Надо отметить всю важность и значимость этого повреждения у людей с повышенной физической активностью (солдаты, спортсмены). По данным R.W. Wright, среди травм голеностопного сустава самое сложное лечение и длительное восстановление наблюдается при повреждении ДМС [1]. Необходимость длительного лечения и реабилитации может игнорироваться, особенно среди профессиональных спортсменов. Об этом свидетельствуют массовые выявления каль-цификации межберцового синдесмоза, возникающей при застарелых повреждениях ДМС [2].
Повреждение ДМС встречается у 40% больных с повреждением голеностопного сустава [3]. Причем после попыток неоперативного лечения застарелых повреждений ДМС тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения развиваются в 41% случаев [4]. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных переломам лодыжек как в отечественной, так и в зарубежной литературе проблема лечения данного вида травм далека от эффективного решения. Сохраняется высокий уровень неблагоприятных исходов лечения, составляющих от 8 до 25% [5], остаются нерешенными вопросы выбора лечебной тактики, оценки стабильности голеностопного сустава, выбора оптимального метода стабилизации костных фрагментов и ДМС [6, 7].
На сегодняшний день большинство травматологов отдают предпочтение открытой репозиции фрагментов наружной лодыжки и остеосинтезу по методу АО [8, 9]. Однако существующие технологии АО не учитывают наличие физиологической подвижности берцовых костей относительно друг друга, что приводит к ряду осложнений оперативного лечения. Подобные методы фиксации не отвечают всем требованиям по сохранению подвижности и, в то же время, стабильности фиксации ДМС при его повреждении. В свою очередь, совершенствование средств и методов лечения требует детального клинического анализа отдаленных последствий применения известных методик, тщательного обоснования разработки тех или иных конструктивных и технических решений.
Цель исследования — оценить параметры эффективности лечения повреждений ДМС методом
АО на основе клинических данных и обоснованно предложить пути повышения эффективности лечения повреждений ДМС.
Материалы и методы
В настоящее время золотым стандартом лечения повреждений ДМС является методика АО. Методика АО предлагает несколько способов стабилизации ДМС [8, 9]. Методика АО основана на стабильной фиксации наружной лодыжки, восстановлении длины малоберцовой кости, трансассальном сшивании передней порции межберцовой связки и при наличии гиперподвижности малоберцовой кости в области межберцового синдесмоза фиксацией позиционным винтом диаметром 3,5 мм. Удаление винта предполагается через 6-8 недель. Одним из осложнений является боль при движении в голеностопном суставе. Ключевые изменения происходят в структуре связок межберцового синдесмоза, происходит замещение эластичных связок на плотные жесткие рубцовые изменения которые и приводят в последствии к ограничению тыльного сгибания голеностопного сустава.
Клинический анализ проводился на базе отделения травматологии №1 ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина г. Пензы с 2008 по 2015 гг. В исследовании принимали участие 87 пациентов с диагнозом: закрытый двухлодыжечный перелом голеностопного сустава с разрывом ДМС и наружным подвывихом стопы. Возраст пациентов составил от 30 до 68 лет. Всем пациентам проводилось оперативное лечение — остеосинтез лодыжек по методу АО. Оценка отдаленных последствий проводилась с помощью методов ангулометрии и анкетирования по Harold B. Kitaoka [10]. Ангулометрия заключалась в измерении углов подошвенного разгибания и тыльного сгибания. Измерение проводилось в градусах с помощью двухплечевого универсального угломера. В норме подошвенное разгибание составляет 25-30°, тыльное сгибание — 15-20°. Данные фиксировались через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции.
Анкета Harold B. Kitaoka включает субъективную оценку пациентом своего состояния в баллах по следующим показателям [10]:
— Боль (нет; иногда; интенсивная днем; выраженная постоянная);
ХИРУРГ
Ü
Таблица 1.
Результаты ангулометрии
Через 2 месяца Через 4 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Подошвенное разгибание 25° 27° 29° 30°
Тыльное сгибание 0° 4° 6° 10°
Таблица 2.
Результаты анкетирования по Harold B. Kitaoka
Через 2 месяца Через 4 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Отлично 0 2 5 7
Хорошо 8 20 24 41
Удовлетворительно 74 65 58 39
Неудовлетворительно 5 0 0 0
Рисунок 2.
График интерполированных результатов ангулометрии
Примечание: сплошная линия — подошвенное разгибание, пунктирная линия — границы нормы подошвенного разгибания, штрихпунктирная линия с двумя точками — тыльное сгибание, штрихпунктирная линия — границы нормы тыльного сгибания
— Функция, ограничение активности, использование поддержки (без ограничений и поддержки; без ограничений в повседневной жизни, ограничение при занятиях спортом, без поддержки; ограничения в повседневной жизни и занятиях спортом, использование дополнительной опоры; выраженные ограничения при занятиях спортом и в повседневной жизни, использование костылей или инвалидного кресла);
— Дистанция ходьбы (больше 6 кварталов; от 4 до 6 кварталов; от 1 до 3 кварталов; менее 1 квартала);
— Нарушение походки (хромоты нет; хромота периодически; хромота постоянно);
— Ограничение подвижности в голеностопном суставе (нет или легкое: менее 25% от нормы; заметное: от 25 до 75% от нормы; выраженное: более 75% от нормы);
— Опороспособность (хорошая: стопа опороспо-собна, контрактуры нет, вальгусная девиация от 0 до 10 градусов; удовлетворительная: стопа опо-роспособна, контрактура или вальгусная девиация; плохая: стопа не опороспособна, контрактура и вальгусная девиация).
Исследование проводились также через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. По каждому параметру пациент оценивает свое состояние (0 баллов соответствует худшему состоянию). По завершению анкетирования рассчитывалась итоговая оценка. При этом оценка от 0 до 30 баллов считается плохим результатом, от 30 до 60 — удовлетворительным, от 60 до 80 — хорошим, а от 80 до 100 — отличным.
Результаты и обсуждение
Результаты проведения ангулометрических обследований пациентов через указанные интервалы
Рисунок 3.
График интерполированных результатов анкетирования
Примечание: сплошная линия — отлично, пунктирная линия — хорошо, штрихпунктирная линия с двумя точками — удовлетворительно, штрихпунктирная линия — неудовлетворительно
времени после проведения операции фиксировались и сохранялись в базе данных. Примеры обследования пациентов методом ангулометрии представлены на рисунке 1.
После накопления данных проводилась их математическая обработка — их усреднение и линейная интерполяция на персональном компьютере с использованием математического пакета SCILAb [12]. Полученные результаты приведены в таблице 1.
Полученные данные позволили построить интерполяционную кривую исследуемых параметров (рис. 2).
Результаты проведения ангулометрических обследований пациентов через аналогичные интервалы времени после проведения операции фиксировались и сохранялись в базе данных. После накопления исходных данных так же производилось их усреднение и полиномиальная интерполяция. Итоговые результаты приведены в таблице 2.
На основе полученных данных построена интерполяционная кривая исследуемых параметров (рис. 3).
Таким образом, через год после проведения операции менее 6% от общего числа обследованных пациентов не испытывали ощутимых ограничений, связанных с перенесенной травмой. Однако и однозначно негативных результатов лечения и реабилитации не наблюдалось. Подавляющее большинство пациентов в большей или меньшей степени восстановили двигательные функции повреждения, но испытывали значимые последствия, связанные с ограничением подвижности ДМС.
Одним из существенных факторов, влияющих на эффективность метода фиксации ДМС, является риск возможных осложнений (рис. 4). Среди которых следует отметить следующие:
— Перелом болта стяжки сразу после начала разработки;
— Остеолизис вокруг позиционного винта и, как следствие, потеря фиксации и рецидив подвывиха;
— Синостоз дистального межберцового синдесмоза.
В обследованной группе пациентов подобные осложнения встретились в 3% случаев.
Риск возможных осложнений, связанных с поломкой фиксирующих конструкций, а также длительный период реабилитации после лечения с помощью фиксации ДМС, заставляет констатировать, что проблема лечения травм, связанных с разрывом ДМС, остается актуальной и не получила эффективного решения. Стоит отметить, что большая часть пациентов — это люди трудоспособного возраста, следовательно эффективность их лечения, снижение риска осложнений и сокращение периода реабилитации относятся не только к медицинским, но и к социально-экономическим задачам.
Авторы полагают, что фиксация межберцового синдесмоза болтом стяжкой или позиционным винтом неприемлема из-за нарушения биомеханической функции межберцового синдесмоза, которое может привести к синастозу. При этом методы полужесткой фиксации уступают по эффективности в случаях нестабильных оскольчатых переломах лодыжек.
Основываясь на функциональных особенностях ДМС можно предположить, что следующий шаг в данном направлении будет связан с разработкой новых методик и устройств, которые могут учитывать и обеспечивать как физиологическую подвижность в ДМС без потери жесткой стабильности, так и демфирующие динамические свойства ДМС [11].
Заключение
1. Результаты клинического исследования позволяются сделать вывод, что лечение травм, связанных с разрывом ДМС, методом АО сопряжено с наличием отдаленных последствий, таких как, ограничения подвижности сустава, что подтверждается ангулометрическим и анкетным методами обследования. По данным ангулометрии, у всех обследованных пациентов через 12 месяцев параметр тыльного сгибания не превышал 10° при
Рисунок 4.
Рентгенограммы осложнений: А — перелом болта стяжки сразу после начала разработки; Б — остеолизис вокруг позиционного винта; В — синостоз ДМС
норме 15-20°. По данным анкетирования Harold B. Kitaoka, итоговая оценка состояния 45% пациентов через 12 месяцев находилась на уровне «удовлетворительно».
2. Причиной таких показателей является ограничение объема движений ДМС, что за время лечения нарушает ее биомеханическую функцию и сказывается на длительности периода реабилитации.
3. Повышение эффективности лечения повреждений ДМС может быть связано с разработкой нового класса фиксирующих устройств, обеспечивающих физиологическую подвижность в ДМС, стабильность фиксации и учитывающих демфиру-ющие динамические свойства ДМС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wright R.W. Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players / R.W. Wright, R.J. Barile, D.A. Surprenant, M.J. Matava // The American journal of sports medicine. — 2004. — Vol. 32, №8. — P. 1941-1945.
2. Gerber J.P. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population / J.P. Gerber, G.N. Williams, C.R. Scoville, R.A. Arciero, D.C. Taylor // Foot & ankle international. — 1998. — Vol. 19, №10. — P. 653-660.
3. Унгбаев Т. Переломы лодыжек в сочетании с разрывом нижнего межберцового сочленения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. Унгбаев. — Ташкент, 1970. — 21 с.
4. Мамаев В.М. Аллопластика связок голеностопного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.М. Мамаев. — Л., 1977. — 22 с.
5. Лоскутов О.А. Остеосинтез при переломе лодыжек / О.А. Лоскутов, А.Е. Лоскутов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 2 (579). — С. 48-52.
6. Корж Н.А. Лечение пронационных переломовывихов и подвывихов в голеностопном суставе / Н.А. Корж, А.К. Попсуйшап-ка, Х. Басель // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — №1. — С. 36-37.
7. Шевырев К.В. Оперативное лечение неблагоприятных последствий В- и С-АО/Weber типов повреждений голеностопного сустава / К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков // Материалы I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. — М., 2006. — С. 40-42.
8. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. — М.: Книга-плюс, 2002. — 480 с.
9. Мюллер М., Альговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Springer-Verlag, 1996. — 780 с.
10. Kitaoka H.B. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle. — Philadelphia (USA): Lippincott Williams and Wilkins, 2002. — 665 с.
11. Беккер Ю.Н. Построение модели эквивалентного пру-жинно-демпфирующего устройства для фиксации межберцового синдесмоза с сохранением объема движения / Ю.Н. Беккер, А.Н. Митрошин, А.В. Кузьмин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2015. — №2. — С. 3-10.
