CC BY
2
УДК: 616.33./.43-053.2-071
Лавров Г.Л.
Доцент кафедры детских болезней лечебного факультета,
г. Иваново, РФ Петрова Е.Е.
Студентка 4 курса Ивановоского ГМУ г. Иваново, РФ Борисова А.Р.
Студентка 4 курса Ивановского ГМУ г. Иваново, РФ
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Аннотация
В данной статье рассматриваются вопросы оптимизации дифференциальной диагностики между органическими и функциональными заболеваниями желудка и 12- пёрстной кишки на основе анализа результатов физикального обследования, систематизированных при помощи их статистической обработки (расчета коэффициента по Кульбаку) в условиях лимитированной возможности использования фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопии ( ФЭГДС ) для верификации клинического диагноза. Сделан вывод о том, что предложенный алгоритм клинико-анамнестического обследования пациентов позволяет надёжно оценить характер патологического процесса и контролировать порядок назначения ФГДЭС с учетом реальных возможностей диагностической службы.
Ключевые слова
дифференциальная диагностика, органическая патология желудка и 12- пёрстной кишки, функциональная диспепсия, коэффициент по Кульбаку, ФЭГДС.
Вся совокупность клинико-анамнестических проявлений соматических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта сводятся к сочетанию болевого и диспептического синдромов, сопровождающихся синдромами хронической эндогенной интоксикации и хронических расстройств питания, отличающихся различной степенью выраженности и инндивидуальной вариабельностью.
Основной объем медицинской помощи должен осуществляться амбулаторным звеном здравоохранения, но в отношении больных с патологией ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) ее оказание затруднено индивидуальным разнообразием клинической симптоматики и лимитированными возможностями инструментального обследования.
Как показывает анализ работы клинико-диагностического центра г. Иваново, расхождения между предварительными диагнозами, установленными при первичном приеме врачами поликлиник и результатами ФЭГДС, превышают 30%, а каждый шестой ребенок, которому показано проведение данного исследования, его не проходит. Причиной служат отказы пациента или его родственников (боязнь процедуры), сопутствующая соматическая патология, заболевания носоглотки, невротические состояния.
Чтобы облегчить решение вопроса о том, обусловлено заболевание ЖКТ функциональными нарушениями или затрагивает морфологическую структуру пораженного органа - мы разработали алгоритм, основанный на использовании методов физикального обследования пациента с последовательным анализом полученных результатов и учетом убывания их диагностической ценности.
Изначально данный алгоритм был разработан Г.Л. Лавровым эмпирически, лишь на основе
клинического опыта, в сопоставлении результатов физикального обследования и ФЭГДС. Клиническая симптоматика каждого случая рассматривалась нами с помощью шкалы субъективной оценки интенсивности проявлений (минимальная-1, максимальная-5 баллов) описываемых в статье признаков. Для этого рассчитывался (По Кульбаку) диагностический коэффициент (ДК), показывающий во сколько раз вероятность выявления признака больше при одной дифференцируемой группы заболеваний.
ДК= 10*lgP(fM1) (1)
м P(x2A2 v '
где P(x1A1)- наличие признака x1 при заболеваниях, обусловленных морфологическими изменениями А1;
P(x2A2)- наличие аналогичного признака х2, проявляющегося на фоне функциональной патологии -
A2.
У больных с органической патологией величина диагностических коэффициентов выявляемых симптомов и их сочетаний, последовательно уменьшалась от 9.8 до 3.1. Предлагаемый порядок рассмотрения клиники заболеваний ЖКТ, позволяющий объективно оценивать их как органические или функциональные, основывался на определении информативности выявляемых симптомов.
При невозможности проведения данного инструментального исследования, результаты систематизированного клинико-анамнестического анализа полученных данных позволяют с высокой степенью надежности дифференцировать органические и функциональные заболевания верхних отделов пищеварительной трубки.
При этом термины «органическое заболевание» или «заболевание органической природы» соответствуют патологическим состояниям, характеризующимся воспалительно-дистрофическими и эрозивными процессами в слизистой оболочке желудка и/или 12-перстной кишки (хронический гастрит и гастродуоденит - МКБ -10: К29); понятие «функциональное заболевание» или «заболевания функциональной природы» подразумевают патологию с нарушением моторной и секреторной функции, при отсутствии макроскопических изменений слизистой оболочки, соответствующие диагнозу «функциональная диспепсия» (МКБ-10:К30).
1. Основной диагностической особенностью функциональной диспепсии является несогласованность наличия и выраженности болевого и диспептического синдромов, избирательность или доминирование одного из них. При этом проявления хронической интоксикации и хронического расстройства питания могут отсутствовать.
Для органического заболевания характерны пропорциональность и параллелизм симптоматики в виде сочетания признаков болевого, диспептического и интоксикационного синдромов и проявлений хронического расстройства питания, выраженность которых обусловлена периодом, тяжестью и давностью процесса.
2. При функциональных заболеваниях спонтанная боль провоцируется самыми различными причинами, в том числе, психоэмоциональными и физическими нагрузками. Болевые ощущения мало зависят от приема и состава пищи, тогда как при заболеваниях органической природы пищевые погрешности являются одним из основных провоцирующих факторов.
Поскольку боль при функциональных расстройствах обусловлена в основном спастическими механизмами, ее отличают острое начало, отсутствие четкой локализации, вариабельность интенсивности и продолжительности болевых приступов.
При органической патологии ЖКТ болезненность, обусловленная механизмами воспаления и раздражения, как правило, имеет определенную локализацию, нередко появляется постепенно, характеризуется упорством и, подчас, определенной цикличностью.
Эти же характеристики соответствуют болевым ощущениям, индуцированным мануальным
обследованием. При этом глубокая локальная пальпация над местом проекции пораженного органа обычно сопровождается местной мышечной защитой, даже в период наступления ремиссии.
При функциональных расстройствах абдоминальная боль не имеет определенной локализации, зоны ее возникновения могут мигрировать, интенсивность в процессе обследования может существенно изменяться.
3. Проявления диспептического синдрома при функциональной диспепсии могут быть преобладающими, иногда единственными клиническими признаками заболевания. Они отличаются вариабельностью, могут возникать без видимой причины и в основном реализуются желудочной диспепсией (нарушение аппетита, чувство ускоренного и избыточного наполнения желудка при приеме пищи, тошнота, отрыжка, изжога, спорадически-рвота).
При заболеваниях органической природы выраженность и торпидность диспептической симптоматики взаимосвязана с проявлениями болевого синдрома, с тяжестью и периодом заболевания и зависит от приема и состава пищи. При этом (урчание, вздутие, чувство неполного опорожнения кишечника; императивные позывы на дефекацию; изменение характера стула-запоры, поносы, неустойчивый стул, изменение формирования каловых масс).
4. Присущие органическим заболеваниям признаки эндогенной хронической интоксикации (бледность кожных покровов, периорбитальные «тени», полигиповитаминоз, общая астенизация в виде снижения работоспособности, повышенной утомляемости, недомогания, расстройство сна; функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, невротические реакции) при функциональной патологии ЖКТ выражены незначительно.
5. Проявления хронического расстройства питания (трофические изменения кожи, снижение тургора тканей, изменения функционального состояния ЦНС; в тяжелых случаях-снижение пищевой толерантности, истончение подкожно-жирового слоя, уменьшение мышечной массы, дефицит массы тела, редко-уменьшение темпов роста) при функциональной патологии отсутствуют или реализуются в виде умеренно выраженного полигиповитаминоза.
При органических заболеваниях ЖКТ симптомы расстройства питания пропорциональны тяжести, периоду и длительности заболевания, коррелируя с проявлениями болевого и диспептического синдромов.
6. Для дифференциации заболеваний имеет значение давность процесса. Патология сохраняющаяся у больного дольше одного года вероятнее всего относится к признакам органической патологии.
7. Клиника функциональной диспепсии может купироваться даже при назначении паллиативной патогенетической терапии, тогда как при органическом заболевании ЖКТ получение стойкого эффекта требует продолжительного, комплексного этиопатогенетического лечения.
Доказательством целесообразности использования предлагаемого алгоритма служат результаты обследования 126-ти больных детей в возрасте 7-14 лет (67 мальчиков, 53 девочки), в 2021-2023 г.г. впервые обратившихся в клинико-диагностический центр по поводу жалоб со стороны ЖКТ. У 79-ти из них клинически был установлен предварительный диагноз хронического гастродуоденита и хронического гастрита (соответственно 57 и 22 человека), у 41 диагностирована функциональная диспепсия желудка. Последующее обследование гастроэнтерологом центра и результаты ФЭГДС в 100% подтвердили клиническую гипотезу, целиком основанную на использовании предлагаемого подхода анализу клинико-анамнестических данных.
Выводы; в условиях лимитированной возможности использования ФЭГДС для диагностики патологии ЖКТ на начальных этапах оказания амбулаторной помощи предлагаемый метод позволяет рационально решать вопрос о необходимости госпитализации и/или консультации гастроэнтерологом
пациентов (в случае обоснованного предположения о наличии у них органического заболевания), грамотно оформлять направления на проведение ФЭГДС, регулируя очередность ее проведения с учетом реальных возможностей диагностической службы. Список использованной литературы:
1. От симптома к диагнозу. Клинические разборы в педиатрии : практическое руководство / под ред. В. В. Чемоданова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2019. - с. 422-456.
2. Бельмер, С. В. Госпитальная педиатрия : учебник / под ред. Бельмера С. В. , Ильенко Л. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - с. 534-538
3. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Авторы и составители: С.В. Бельмер, Г.В. Волынец, А.В. Горелов и др. Редакция от 02.04.2020 г. - с.7-9.
4. Хавкин А.И., Пермякова А.А., Цепилова М.О. и др. Современные представления о воспалительных заболеваниях кишечника у детей с очень ранним и ранним началом. Вопросы современной педиатрии. 2024.-с.145-151
©Лавров Г.Л., Петрова Е.Е., Борисова А.Р., 2024
