CC BY
49
© Н.Н.Смирнова, 1997 г.
УДК 616. 61-008. 6-074-053. 2 /. 5
Н.Н.Смирнова
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Кафедра педиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: почечный тубулярный ацидоз, ацидификация мочи, экскреция водородных ионов
Термин "почечный тубулярный ацидоз" (ПТА) применяется к группе транспортных дефектов в реабсорбции бикарбоната, экскреции ионов водорода или обоих этих факторов [1]. Распространенность подобных дефектов неизвестна, но значительно выше,чем их выявление. Интересно, что за последние 5 лет значительно расширилась география выявления больных с ПТА. Наряду с европейскими и североамериканскими медицинскими центрами, довольно давно и успешно диагностирующими ПТА, описания больных с верифицированными вариантами этой патологии поступают из клиник Тайваня [8], Новой Гвинеи [6], Индии [21], Малайзии [34], Саудовской Аравии [35].
Ориентировочное разделение всех больных с метаболическим ацидозом проводится при расчете показателя "плазменной анионной щели" (plasma anion gap - ПАЩ). Формула ПАЩ выводится из упрощенной диаграммы Гэмбла [2J и дает представление о концентрации остаточных анионов в плазме. В остаточные анионы включаются сульфата, фосфаты, лактат, другие анионы органических кислот. Полная формула, отражающая диаграмму Гэмбла, в соответствии с законом электронейтральности для плазмы:
Na + К+ Mg + Са = протеины + НС03 +
+ С1 + остат. анионы. (1)
В формуле (1) концентрация калия относительно мала, ею можно пренебречь, то же - в отношении ионов магния и кальция. Кроме того, катионы мапгая и кальция и анионные протеины относятся к так называемым "фиксированным ионам", концентрация которых меняется незначительно и медленно. Поэтому упрощенная формула
Na - [С1 + НСОз] (2)
и обозначается как "плазменная анионная щель". В норме она примерно составляет 8-16 мэкв/л [28]. Приблизительность расчетов искупается их простотой, доступностью и практической значимостью.
Клинические варианты нарушепия кислоторе-гулирующей функции почек у детей в подавляющем большинстве носят характер врожденного дефекта. Выявленные в раннем возрасте, они представляют природную модель для изучения физиологии и патолоши функции канальцев.
По клиническим и патофизиологическим признакам ПТА может быть разделен на несколько типов, каждый из которых может иметь место в результате ряда этиологических моментов. Выделяют три основные типа ПТА: дистальный, или 1 тин, проксимальный, или II тип, III тип - комбинация проксимального и дистального ПТА [18]. Некоторые авторы обособляют IV, или гиперкалиеми-ческий тип ПТА [14, 26, 32]. Быстрая приблизительная оценка типа тубулярного дефекта может быть сделапа путем расчета "анионной щели мо-чи"(АЩМ). Показатель АЩМ был предложен как косвенный индекс экскреции с мочой аммония у больных с пшерхлоремическим метаболическим ацидозом. Так же как ПАЩ, этот показатель исходит из положения о электронейтральности мочи и, следовательно, о постоянном равновесии катионов и анионов в моче. Показано, что экскреция фосфатов, сульфатов и органических ионов не меняется значительно с изменением кислотно-основного состояния (КОС). Поэтому предполагается, что существует определенная пропорция между разностью [Na + К - С1] и концентрацией аммония в моче [15]. Можно предвидеть отрицательное значение АЩМ при нарастании экскреции аммония и положительное его значение при низкой экскреции последнего.
Установлена математическая зависимость, позволяющая рассчитать примерную экскрецию аммония по экскреции натрия, калия и хлора в моче:
МШ = 0,б[ № + К - С1] + 82. (3)
Это отношение может бьггь нарушено при трех обстоятельствах:
1) экскреции мочи, содержащей большое количество бикарбонатов;
2) накоплении кислоты (не соляной) или экскреции ее анионов с мочой (кегокислоты, ацетилсалициловая, молочная кислота);
3) приеме очень больших количеств необычных солей (солей натрия или калия некоторых антибиотиков, салицилата натрия и, возможно, большого количества солей лития).
При негативном значении АЩМ говорят о проксимальном тине ПТА (экскреция аммония нормальная или повышена), при положительном - о дистальном типе (экскреция аммония снижена).
В последнее время для диагностики ПТА предложен еще один показатель -"осмоляльная щель мочи" (ОЩМ), вычисляемый по формуле:
ОБМи - [2(№ + К) + Иг], (4)
где ОЭМц - осмоляльность мочи в мосм/кг НгО, К, 11г - соответственно концентрация ионов натрия, калия и мочевины в моче в ммоль/л. У здоровых лиц после нагрузки аммония хлоридом ОЩМ составила 314±58,4 ммоль/л. Оба расчетные показателя (АЩМ и ОЩМ) коррелируют с уровнем экскреции с мочой ионов аммопия и титруемых кислот. Показано, что нарушение ацидификации мочи при хронической почечной недостаточности и у пациентов с дистальным ПТА, как правило, ассоциировано с увеличением АЩМ и уменьшением ОЩМ [19].
Проксимальный ПТА (тип II) вызывается нарушением реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах и характеризуется снижением почечного порога для бикарбонатов. Механизмы дисталыгой ацидификации интактны, и когда концентрация бикарбонатов в плазме снижается до достаточно низкого уровня, у этих больных рН мочи может снижаться ниже 5,5 и выделяется адекватное количество аммония. Однако когда концентрация бикарбонатов в плазме повышается назначением щелочи, дистальный нефрон не может справиться с большими количествами выделяющегося бикарбоната и соответственно моча приобретает сильно щелочную реакцию и содержит более 10-15 % профильтрованного количества бикар-
бонатов. Эта потеря бикарбонатов - транзиторный феномен, своеобразные "качели". Устойчивое состояние вновь устанавливается, когда концентрация бикарбонатов в плазме стабилизируется на низком (ацидемическом) уровне [14, 15]. Проксимальный ПТА позволяет почке обеспечить нормальный ответ на кратковременную нагрузку аммония хлоридом в виде падения рН мочи ниже 5,5. Однако при проведении пробы с длительной - в течение 3 дней-нагрузкой аммония хлоридом пациенты с проксимальным вариантом ПТА экскретируют значительно меньше ионов аммония, чем здоровые индивидуумы [5].
Необходимо выделять изолированные формы первичного проксимального ПТА и формы, сочетающиеся с другими проксимальными тубулярными дефектами (синдром Фанкони). Клинически для первичной изолированной формы наиболее заметным симптомом является отставание в росте. Рахи-тонодобные деформации и остеомаляции, если не существует гипофосфатемия, как это имеет место при синдроме Фанкони, наблюдаются редко. Никогда не бывает нсфрокальциноза и уролитиаза, даже в ситуациях, когда присутствует кальциурия. Гипокалиемия и связанные с ней симптомы мышечной слабости также ограничены главным образом синдромом Фанкони.
Попытка выявить первичный дефект при проксимальном тане ПТА привела к представлению об этом состоянии как об одном из проявлений митохондриальной цитонатии, вызванной парциальным дефицитом цитохром С-оксидазы. В опубликованных случаях дефицит или отсутствие фермента обнаруживали в миоцитах и в фиб-робластах. Основными клиническими проявлениями при этом была нарастающая мышечная слабость, задержка роста и патология глаз и глазодвигательных мышц [10, 22].
Совершенно очевидно, что дефицит цитохром С-оксидазы в митохондриях - не единственная причина проксимальною ПТА. Доказательство тому -своеобразие каждого описанного случая. Приводим описание двух из них. Первый опубликован в 1983 г. [16]. Наблюдали мальчика с 3-месячного возраста, у которого периодически возникали приступы учащенного дыхания с цианозом и, кроме того, выявлено размягчение хрящей трахеи. При обследовании - декомпенсированный метаболический ацидоз (рН крови равно 7,0), уровень бикарбонатов плазмы ниже нормы. В моче - бикарбона-турия, равная 1 мэкв/л. При тесте с нагрузкой бикарбонатами - подъем концентрации бикарбонатов в крови и одновременно нарастание бикарбонату-рии при рН мочи 6,1. Больному назначено лечение натрия бикарбонатом в дозе по 10 mi/кг в день в течение 3
мес. Параметры КОС нормализовались, почечный порог для бикарбонатов возрос. При обследовании через б мсс всасывание бикарбонатов нормальное. Приступы тахипноэ прекратились. В данном случае можно предполагать не генетически обусловленный дефект, а постнатальную задержку созревания одной из парниальных функций канальцев, преодоленную организмом к 6-9 мес жизни.
Другое описание опубликовано в 1994 г. [17]. Японские нефрологи наблюдали 16-летнюю девушку с персистирующим изолированным проксимальным ПТА, сочетавшимся с кальцификацией мозга, уметенной отсталостью, лентовидной кератонати-ей, катарактой, глаукомой и низким ростом. Выраженный метаболический ацидоз и тпокалиемия связаны с очень низким почечным порогом реаб-сорбции бикарбонатов (8 мэкв/л вместо 27 мэкв/л у здоровых). Максимальные величины экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония нормальные, так же как активность карбоашидразы эритроцитов. Авторы предполагают аутосомно-рецессивное наследование этого дефекта.
Дистальный ПТА (тип I) вызывается нарушением дистальной ацидификации и характеризуется неспособностью понижать рН мочи ниже 5,5 под влиянием стимуляторов системной ацидемии, в том числе при нагрузке аммония хлоридом. Нарушение экскреции аммония вторично по отношению к этому дефекту. Реабсорбция бикарбоната количественно нормальна, но в соответствии с повышенными значениями рН мочи определенная степень бикарбонатурии обязательно присутствует (менее 5% профильтрованного количества). Патофизиоло-шчески I тип ПТА может быть разделен минимум на 4 группы [28]:
-классический, или секреторный, -градиент-дефицитный, -вольтаж-зависимый, -пропорция-зависимый.
Функциональная основа классического, или секреторного варианта ПТА 1 типа - отсутствие Н-АТФазы во вставочных клетках собирательных трубочек популяции А, отвечающей за секрецию протона, что доказано различными вариантами иммунохимического анализа биоптатов почек [9, 11]. Неспособность создать значительный градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с увеличенным противотоком уже сскретированного протона определяется как градиент-дефицитный вариант. Он характеризуется тем, что почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СОг мочи при максимальной ее алкалинизации и нормально подкислять мочу в ответ на фуросемид. Одно из
первых документированных описаний ПТА этого типа у ребенка опубликовано в 1996 г. [4].
Механизм развития градиент-дефицитного варианта дистального ПТА у некоторых больных может рассматриваться как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза проксимальных канальцев. Именно ацидоз проксимальных клеток первоначально вызывает высокий уровень экскреции ионов аммония и малое выделение цитратов при отсутствии системного ацидоза или ги-покалисмии. Предполагается, что длительное токсическое воздействие высоких концентраций аммиака ведет к повреждению дистальных структур, вызывая развитие градиент-дефицитного варианта дистального ПТА. Таким образом, в ряде случаев проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса [13].
Неспособность поддерживать дистальную трансэпителиальную разность потенциалов с достаточной люмен-негативностью квалифицируется как "пропорция-зависимый" ацидоз. При этом варианте существует постоянный, но незначительно выраженный метаболический ацидоз. После нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления С02 между кровью и мочой весьма невелик. Один из возможных первичных гистохимических дефектов, приводящих к "пропорция-зависимому" ПТА - дефицит карнитин - пальмитоилтрансферазы-1 [3].
Пациенты с дистальным ПТА обычно существуют с нормо- или гипокалиемией, причем механизм развития гипокалиемии и ее сохранения даже при коррекции ПТА до конца неясен. По мнению японских клиницистов, в ряде случаев вторичный гиперальдостсронизм, вызванный повреждением механизмов сохранения натрия в дистальных канальцах, может увеличивать потерю калия этим отделом нефрона даже после коррекции ацидоза [23].
Вольтаж-зависимый вариант дистального ПТА сопровождается гиперкалиемией из-за нарушения процесса секреции калия. Считается, что субоптимальный отрицательный заряд люминальной мембраны как результат нарушения транспорта натрия вызывает уменьшение секреции ионов калия и водорода в дистальном нефроне. Для диагностики вольтаж-зависимого варианта дистального ПТА у взрослых пациентов использован амилорид (однократно внутрь 20 мг) и буметамид (однократно внутрь 2 мг) соответственно для инги-бирования и для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода [29].
Наиболее типичные клинические признаки дистального ПТА - значительное отставание в рос-
те е деформацией скелета, особенно резко прогрессирующей в предпубертатном периоде, полиу-рия, гипокалиемия с периодически усиливающейся мышечной слабостью, постоянная шперкальциурия, нефрокальциноз, нефролитиаз, приводящие к снижению почечных функций. Морфологически у молодых взрослых выявляется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Считается, что у детей дистальный ПТА - почти всегда первичный, генетически обусловленный. При описании авторы подчеркивают возможность как "семейных" форм (однотипные проявления у сибсов, рождение детей с ПТА от родителей, находящихся в кровном родстве), так и спорадических случаев. Есть указания на то, что клинически здоровые родственники больных обнаруживают сниженную экскрецию цитратов с мочой [24]. Данные генетического анализа семейных форм дистального ПТА говорят о том, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантном типу, причем развернутая клиническая картина ПТА встречается только у гомозигот [7]. В двух третях случаев первые признаки ПТА отмечаются до 3-месячного возраста: рвота, дегидратация, лихорадка. Надо полагать, что описанная "младенческая" форма ПТА, или болезнь Баттлера - Олбрайта, спонтанно исчезающая к 12-15 мес жизни, является примером несинхронного созревания парциальных функций почки в раннем онтогенезе с задержкой формирования кислоторегулирующих механизмов дистального нефрона. Ряд авторов особо подчеркивают возможность комбинации I типа ПТА, особенно его семейной формы, с нейросенсорной тугоухостью. Выдвинута гипотеза о том, что сенсорная глухота и ПТА I тина - фенотипические проявления единой генетической аномалии. В связи с этим в план обследования всех детей с ПТА обязательно включается аудиофамма [35].
Вторичные формы ПТА описаны при многих патологических состояниях, в первую очередь связанных с аутоиммунным воспалением (системная красная волчанка, хронический активный гепатит [33], тиреоидит Хашимото, синдром Съегрена [31]. Практически важно учесть, что за последние годы появилось много описаний случаев вторичного ПТА, связанных с приемом медикаментов - бисеп-тола [12], антиконвульсантов [27], цитостатика, применяемого в детской онкологии, ифосфамида [20], препарата для лечения цитомегаловирусной инфекции фоскарнета [25].
В заключение приведем собственный опыт длительного - в течение 10 лет - наблюдения за ребенком, который расценивается нами как больной с дистальным типом ПТА. Мальчик поступил на
нефрологическое отделение нашей клиники с диагнозом направления "пиелонефрит". Поводом для госпитализации послужили патологические анализы мочи в виде "пестрого" мочевою осадка. Ребенок от молодых родителей. В семье и среди дальних родственников много лиц с разными нефро-урологическими диаиюзами, одпако известно, что среди родственников не было лиц с очень низким ростом с выраженной деформацией скелета, с явлениями полиурии и полидипсии. Беременность первая, с токсикозом первой половины, в 16-18 нед мать перенесла грипп, осложнившийся гнойным отитом. Лекарств мать не принимала. Роды быстрые с массой тела ребенка 3100 г, длиной 49 см. Искусственное вскармливание с 3 нед. На первом году развивался удовлетворительно. Отставание в физическом развитии стало заметным с двух лет. В 2 года после пневмонии впервые выявлена патология в моче в виде единичных эритроцитов, нротеинурия до 0,33 г/л и единичных зернистых цилиндров. С этого момента ребенок нерегулярно наблюдался районным нефрологом. В момент первой госпитализации в нашу клинику в возрасте 4 лет 5 мес состояние ребенка было удовлетворительным. Рост 85 см, масса тела 11 кг. Общий осмотр выявил признаки полигаповитами-ноза, зубы неправильной формы с дефектом эмали, аномалию прикуса. Со стороны костной системы -нерезко выраженные рахитоподобные изменения грудной клетки. Искривлений длинных трубчатых костей не отмечалось. Физикальных отклонений со стороны внутренних органов не обнаружено. Суточный диурез составлял 1300 - 1500 мл. В моче содержание белка в разовых порциях 0,33 - 0,66 г/л, максимальная суточная экскреция 158 мг. Лейкоциты в моче - до 10 в н/зр, по пробе Нечипорен-ко - до 18®106/л, эритроциты в моче - от 3 до 8 в п/зр, по пробе Нечиноренко - до 1,25 2 10 /л. Удельная плотность мочи в разовых порциях 1002 -1010, по пробе Зимницкого - 1005 - 1012. Экскреция кальция с мочой 1200 мг/л, фосфора - 3500 мг/л. Реакция мочи стойко щелочная. Клинический анализ крови без изменений. В плазме: мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 0,04 - 0,06 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, кальций 2,2-2,5 ммоль/л, фосфор 0,8 -1,65 ммоль/л, тенденция к гиперхлоремии (108-115 ммоль/л). Осмоляльность плазмы 270-293 мосм/кг НгО, осмоляльность мочи 296-419 мосм/кг НгО. В последующие 5 лет динамики в объективных и лабораторных данных не было. Отмечался медлеш1ый рост при резком отставании костного воз-раста: в 9 лет он соответствовал трем годам. Деформация длинных трубчатых костей в этот период была выражена умеренно
и не мешала ходьбе. На обзорном снимке брюшной полости в 9 лет 7 мес рентгеноконтрастных конкрементов и признаков нефрокальциноза не определялось. По рентгенофаммам голеней данных за остеопороз также не было. По данным ультразвукового исследования почек, выполненного впервые в 9 лет 7 мес, отмечены мелкие кальцификаты. За период с 9 лет 7 мес до 14 лет 5 мес рост ребенка увеличился на 14 см: с 119 до 133 см. За этот период резко усилилась вальгусная деформация голеней. В 15 лет мальчик ходил с трудом. Интенсивно нарастал нефрокальциноз. Костный возраст в 13 лет соответствовал 9 годам. По данным сонографии размеры почек соответствовали размерам тела, стенки чашечек значительно уплотнены и утолщены, от стенок чашечек получена акустическая тень, свидетельствующая о кальцификации. За эти годы произошли некоторые изменения и в функции почек. Увеличился диурез до 3 - 4 л. Удельная плотность мочи снизилась до 1000 - 1005. Концентрация креатинина и мочевины в плазме оставалась стойко нормальной. Клубочковая фильтрация по креатинину составляла 67 - 135 мл/мин на стандартную площадь поверхности тела. Реабсор-- бируемая фракция воды колебалась от 95,1% до 98,9% без тенденции к снижению в динамике. Постоянно сохранялась тенденция к гипокалиемии. Необходимо отметить учащение и усиление клинических симптомов, связанных с гипокалиемией: периодическое усиление мышечной слабости, которая в домашних условиях проходила после приема препаратов калия (и без контроля за уровнем калия в плазме). Концентрация хлора в плазме, несмотря на полиурию, постоянно превышала 100 ммоль/л и в течение 10 лет колебалась от 103 до 117 ммоль/л. Значения избытка оснований в плазме (ВЕ) колебались в пределах от -5 до - 21, суточная экскреция аммония варьировала от 3 до 10 ммоль, значения рН мочи - от 7,0 до 8,3. Разница между парциальным давлением СОг мочи и крови, определенная только дважды, очень мала: 2,8 и 4,1, что соответствует всем вариантам дисталыюго ПТА [30]. Ребенок практически постоянно получал цит-ратную смесь (жидкость Олбрайта) и щелочное питье в виде 2% раствора соды. Несмотря на постоянно проводимую коррекцию ацидоза, в данном случае не удалось избежать нефрокальциноза и выраженных костных деформаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.-Л.: Медицина, 1989.
2. Рут Т. Кислотно-щелочное состояние и электролитный бапанс.М.: Мир, 1978.
3. Bergman A.J., Donckerwolcke R.A., Duran М. et al. Rate-dependent distal renal tubular acidosis and carnitine palmitoyltransferase-1 deficiency [Review]// Pediatric Res. 1994,- Vol.36, N.5.- P.582-588.
4. Bonilla-Felix M. Primary distal renal tubular acidosis as a result of a gradient defect// Am. J. Kidney Dis.- 1996.- Vol. 27, N.3.- P.428-430.
5. Brenes L.G., Sanchez M.I. Impaired urinary ammonium excretion in patients with isolated proximal renal tubular acidosis// J. Am. Soc. Nephrol - 1993,- Vol.4,N.4 - P.1073-1078.
6. Brown N., Polume H. Renal tubular acidosis in Papua New Guinea// Papua New Guinea Med. J.- 1994,- Vol.37, N.1.-P. 45 -49.
7. Chaabani H., Hadj-Khlil A., Ben-Dhia N., Braham H. The primary hereditary form of distal renal tubular acidosis: clinical and genetic studies in 60-member kindred// Clin. Genet.- 1994 -Vol.45, N.4.- P.194-199.
8. Chang Y.C., Huang C.C., Chiou Y.Y., Yu C.Y. Renal tubular acidosis complicated with hypokaliemic periodic paralysis// Pediat. Neurol.- 1995,- Vol.13, N1,- P. 52-54.
9. Cohen E.P., Bastani В., Cohen M.R. et al. Absence of H-ATPase in cortical collecting tubules of a patient with Sjogren's syndrome and distal renal tubular acidosis// J. Am. Soc. Nephrol.- 1992 - Vol.3, N.2.- P.264-271.
10. Das A.M., Schweitzer-Krantz S„ Byrd D.J., Brodehl J. Absence of cytochrome C-oxidase activity in a boy// Pediatrics.-1994. - Vol.153, N.4.- P.267-270.
11. DeFranco P.E., Haraggsim L., Schmitz P.G., Bastani B. Absence of vacuolar H-ATPase pump in the collecting duct of a patient with hypokalemic distal renal tubular acidosis and Sjogren's syndrome// J. Am. Soc. Nephrol.- 1995 -Vol.6, N.2. - P.295-301.
12. Domingo P., Ferrer S., Cruz J. et al. Trimethoprimsulfamethoxazoleinduced renal tubular acidosis in a patient with AIDS// Clin. Infect. Dis. -1995 -Vol.20, N.5.- P. 1435-1437.
13. Donnelly S., Kamel K.S., Vasuvattakul S. et. al. Might distal renal tubular acidosis be a proximal cell disorder?// Am.J.Kidney Dis.- 1992,- Vol.19,N.3.- P.272-281.
14. Games C.M., Chan M.D. Renal Tubular Acidosis//J.Pediat.-1983 .-Vol.102, N.3.- P.327-340.
15. Goldstein M.B., Bear R., Richardson R.M.A. et al. The Urine Anion Gap: a clinically useful index of ammonium excretion// Am.J.Med.Sci., 1986,- Vol.292, N.4.- P. 198-202.
16. Guardamagna O., Ferrero R. Acidosis Tubulare Renale Prossimale. Descrizione di un caso// Minerva Pediatr.-1983,- Vol.35, N.4.- P.173-176.
17. Igaraschi Т., Ishii Т., Watanabe K. et al. Persistent isolated proximal renal tubular acidosis- a systemic disease with a distinct clinical entity// Pediat. Nephrol.- 1994.-Vol.8, N.1.-P.70-71.
18. Igarashi I. [Renal tubular acidosis. Review]// Nippon Rinsho. (J. Clin. Med.).- 1992.-Vol.50, N.9.- P.2199-2205.
19. Kim G.H., Han J.S., Kim Y.S. et al. Evaluation of urine acidification by urine anion gap and urine osmolal gap in chronic metabolic acidosis// Am. J. Kidney Dis.- 1996,- Vol.27, N.1.- P.42-47.
20. Kiss K., Nagy K., Hunyadi K., Simko R. Nephropathia ifoszfamiddal Kezelt betegekben//Orvosi Hetilap.-1994,-Vol.135, №.19,- P.1023-1026.
21. Koul P.A., Saleem S.M., Bhat D. Sporadic distal renal tubular acidosis and periodic hypokalaemic paralisis in Kashmir//J.Intern. Med. - 1993,-Vol.233, N.6.- P.463-466.
22. Matsutani H., Mizusawa Y., Shimada M. et al. Partial deficiency of cytochrome C- oxidase with isolated proximal renal tubular acidosis and hypercalciuria// Child. Nephrol. & Urol.- 1992.-Vol.12, N.4.- P.221-224.
23. Muto S., Asano Y„ Okazaki H., Kano S. Renal potassium wasting in distal renal tubular acidosis: role of aldosterone // Intern. Med.- 1992,- Vol.31, N.8.- P.1047-1051.
24. Norman M.E., Feldman N.J., Cohn R.M. Urinary citrate excretion in the diagnosis of distal renal tubular acidosis// J.Pediat. - 1978,- Vol. 92.N.3 .-P.394-400.
25. Navarro J.F., Quereda C„ Gallego N. et al.-Nephrogenic diabetes insipidus and renal tubular acidosis secondary to foscarnet therapy// Am.J.Kidney Dis .- 1996,- Vol.27,N.3.- P. 431-434.
26. O'Connel J.E., Colledge N.R. Type IV renal tubular acidosis and spirolactone therapy in the elderly// Postgraduate Med J. - 1993,- Vol.69, N.817.-P.887-889.
27. Rado J.P., Haris A. Metabolic bone disease (anticonvulsant jsteomalacia) and renal tubular acidosis in tuberoussclerosis // Intern. Med.-1993,- Vol.32.- P.574-579.
28. Rodriguez Soriano J., Vallo A. Renal Tubular Acidosis// Pediat. Nephrol.- 1990,- Vol.4.,N.3.-P.268-275.
29. Schlueter W., Keilani J., Hizon M.et al. On the mechanism of impaired distal acidification in hyperkalemic renal tubular acidosis: evaluation with amilorid and bumetanide//J. Am. Soc. Nephrol.-
1992,- Vol.3, N.4.- P.953-964.
30. strife C.F., Clardy C.W., Varade W.S. et al. Urine-blood carbon dioxide tension gradient and maximal depression of urinary pH to distinguish rate-dependent from classic distal renal tubular acidosis in children// J. Pediatrics.- 1993.-Vol.122, N.1.-P.60-65.
31. Suzuki N.. Mitamura R., Ohmi H. et al. Hashimoto thyroiditis, renal tubular acidosis, pernicious anaemia and encephalopathy: a rare combination of auto-immune disorders in a 12-year girl// Europ. J. Pediatr.- 1994 .-Vol. 153, N.2 .- P.78-79.
32. Tkacova R., Roland R., Boor A. et al. Type IV renal tubular acidosis associated with Alport's syndrome//Postgraduate Med J.- 1993, Vol.69. N.816.- P.823-825.
33. Toblli J.E., Findor J., Sorda J. et al. Latent distal tubular acidosis (dRTA) in primary biliary cirrhosis (PBC) and chronic autoimmune hepatitis (CAH)//Acta Gastroenterologica Latiniamericana.-
1993,-Vol. 23, N.4.- P.235-238.
34. Zainal D. Renal tubular acidosis in Kelantan, Malaysia - a case review//Singapoore Med. J.-
1994,-Vol.35, N.3.- P.303-305.
35. Zakzouk S.M., Sobki S.H., Mansour F. El-Anazy F.H. Hearing mimpairment in association with distal renal tubular acidosis among Saudi children// J. Laryngology & Otology.- 1995,- Vol. 109, N.10.-P.930-934.
