CC BY
314
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 616.31 - 097 - 071
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ/СПИД В ПОЛОСТИ РТА
Ярова С.П., Максютенко A.C.
Донецкий государственный медицинский университет им. Горького
В настоящее время ВИЧ/СПИД является одной из самых главных медико-социальных проблем, так как количество инфицированных постоянно продолжает увеличиваться. Необходимо помнить, что в 80% ВИЧ/СПИД выявляется в полости рта, и это является одним из первых проявлений заболевания. Поэтому знание основных клинических симптомов ВИЧ/СПИД важно как для ранней диагностики ВИЧ-инфекции врачами-стоматологами, так и для дальнейшего выбора адекватных методов лечения и профилактики.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, проявления, слизистая оболочка полости рта.
Учитывая масштабы распространения, дина- Candida spp. и Cryptococcus spp. встречаются
мики развития и исхода, СПИД на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В мире насчитывается около 43 миллионов ВИЧ-инфицированных, и их количество постоянно увеличивается. Поэтому, наряду с адекватным и своевременным лечением, особое внимание должно уделяться ранней диагностике данного заболевания.
В очень значительном количестве случаев (около 80 %) проявления СПИДа встречаются на слизистой оболочке полости рта [7]. Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль в своевременной постановке диагноза. В патогенезе СПИДа, по мнению большинства исследователей, решающее значение имеет избирательное цитопэтическое воздействие вируса на Т-лимфоциты-хелперы-индукторы, что в первую очередь проявляется в снижении противовирусного, противомикробного и противоопухолевого иммунитета. Следствием указанного является накопление вируса в крови и интенсивное его распространение в организме, усугубление течения и необратимое развитие оппортунистических инфекций, ускорение злокачественного роста и поражения натуральных киллеров [1,3,9] . В связи с этим клинические проявления ВИЧ/СПИД на слизистой оболочке полости рта весьма разнообразны.
Выделено три группы подобных поражений:
1-я - поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз, в том числе ангу-лярный хейлит, «волосатая» лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит (генерализованный пародонтит), саркома Капоши, лимфома не Ходжкина;
2-я - поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);
3-я - поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции (исключая гингивит/не генерализованные формы пародонтита)
У лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, грибковые инфекции, вызванные
значительно чаще, чем у неинфицированных [2,3]. В связи с тем, что у ВИЧ-инфицированных лиц обычно имеется кпеточно-функциональный «дисбаланс» иммунной системы, у них могут быть и заболевания, вызываемые аспергилла-ми, пенициллами, мукорами и другими грибами. Кандидоз ротовой полости у этой категории больных, в зависимости от стадии заболевания, регистрируется значительно чаще: от 21, 9% до 74%. У больных СПИДом детей, находящихся в 3-ей стадии заболевания, кандидоз ротовой полости, а также системные грибковые заболевания, регистрировали чаще. По данным исследователей, они обнаружены у 89% пациентов [11,12]. Наиболее распространенной формой кандидоза является псевдомембранозная форма, при которой определяется наличие мягких серовато-белых очагов налета(1-3 мм в диаметре), приподнятых над уровнем слизистой оболочки. Очаги поражения локализуются на слизистой оболочке щек, дна полости рта, языке, небе, десне. Диагностическое значение этой формы кандидоза состоит в том, что она встречается только в детском возрасте, поэтому ее появление у взрослых является диагностическим признаком значительной иммунной недостаточности, характерной для больных СПИДом [6].
Волосатая лейкоплакия - одно из наиболее частых проявлений ВИЧ/СПИД в полости рта(48-83%). Выявление волосатой лейкоплакии рассматривается как показатель иммунодефицита и ВИЧ-инфицирования. Поэтому наличие плоской кандиломы является показанием для обследования больного на наличие ВИЧ-инфекции. Происхождение волосатой лейкоплакии связано с высоким уровнем репликации вируса Эпштейна - Барра в клетках эпителия языка. Заболевание характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка, слизистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налет не поддается удалению.
Болезни пародонта относят к числу наиболее распространенной ВИЧ-индикаторной оральной патологии. В современной литературе приводятся сведения о многообразии клинических проявлений заболеваний пародонта, однако они, в основном, относятся к развившимся ста-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
диям ВИЧ-инфекции [4].
Установлено, что патология пародонта у носителей СПИДа составляет около 90%. При этом наиболее распространенными заболеваниями являются хронический катаральный гин-гивит(32%) и хронический генерализованный пародонтит(33,33%) [1,10]. СПИД-
ассоциированный пародонтит обозначается в последние годы как некротизирующий язвенный пародонтит (necrotyzing ulcerative periodontitis, NUP), а гингивит при СПИДе, названный по существующей номенклатуре СПИД-ассоциированным гингивитом, в последние годы обозначается как «линеарная гингивальная эритема». Заболевания пародонта у данной категории пациентов характеризуются относительно слабо выраженной объективной и субъективной симптоматикой, а также отличаются высокой резистентностью к обычной общепринятой местной терапии. Обращает на себя внимание то, что патологический процесс может развиваться практически при отсутствии местных раздражающих факторов. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных со стойким снижением уровня CD-4 лимфоцитов до 0,5*10*9/л, в основном, определяется генерализованный пародонтит с хроническим течением (87%). Локализованный пародонтит встречается в 11% случаев, что соизмеримо с соответствующей частотой случаев у соматически здоровых. При этом, причиной развития локализованного пародонтита является местная травма (апроксимальный кариес зубов, нерациональный несъемные протезы) [1,4].
Структура гингивита у ВИЧ-инфицированных по сравнению с соматически здоровыми значительно отличается. У первых наиболее часто (до 100%) встречается катаральный гингивит, у ВИЧ - инфицированных - помимо катарального, - гипертрофический, язвенный и дескваматив-ный.
Достаточно часто у ВИЧ - инфицированных встречается язвенно-некротический гингивосто-матит (чаще у женщин) Отличительной особенностью течения язвенно-некротических процессов в полости рта серопозитивных лиц является то, что процесс может переходить на слизистую щек в ретромолярной области, на мягкое и твердое небо. Кроме того, часто возникают очаги обострения вторичной инфекции в периапи-кальных тканях, а в пародонте возможны деструктивные изменения, вплоть до секвестрации альвеолярной кости [4].
Среди вирусных инфекций в клинической симптоматике у ВИЧ-инфицированных отмечают поражение слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса. Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус (Herpes simplex) из семейства Herpesviridae. При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и гениталий. По локализации эти поражения атипичны и болезнен-
ны, сохраняются длительно; возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах и пе-риорально [7].
Герпетические эрозии при ВИЧ-инфекции большие, диаметром до 3 см, приобретают форму кратера с приподнятыми, неправильной формы краями и красным дном, могут быть покрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы, язвенно-некротического стоматита или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта.
При ВИЧ-инфекции проявления опоясывающего герпеса могут быть любой локализации, в том числе на лице и слизистой оболочке полости рта, а в стадии СПИДа простой и опоясывающий герпес протекает с еще большей выраженностью высыпаний, что сопровождается наслоением вторичной пиогенной микрофлоры и тяжело переносится больными.
Саркома Капоши по-прежнему остается наиболее часто встречающимся злокачественным заболеванием полости рта, связанным с ВИЧ (51%). В ее происхождении (новообразование эндотелиальных клеток) участвует вирус простого герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ (KSHV). Саркома локализуется чаще всего на слизистой оболочке твердого неба и проявляется как одиночное или множественное розовое, красное или фиолетовое пятно, которое характеризуется экзофитным ростом и трансформируется в мягкие малоболезненные при пальпации, рыхлые, синюшного цвета узелки. Впервые данное заболевание было зарегистрировано в США. Среди первых больных подавляющее большинство составляли молодые мужчины-гомосексуалисты, в связи с чем саркому Капоши стали называть «раком гомосексуалистов». Кроме молодого возраста заболевших, эти случаи отмечались быстрой генерализацией поражений, вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов, тяжелым, резистентным к терапии течением и быстрым летальным исходом.
В-кпеточная лимфома (Non-Hodgkin's лимфо-ма) описана в 1982 г. и относится к группе ма-лодифференцированных (лимфобластных) лимфосарком. Это - вторая по распространенности опухоль у больных ВИЧ-инфекцией (после саркомы Капоши). Наиболее часто встречается на нижней челюсти, и сопровождается появлением компрессионных симптомов, наличием резорбции костной ткани челюсти. У сероположи-тельных лиц красноватого цвета плотные эластические разрастания обычно локализуются под неповрежденным эпителием в ретромолярной области [7,8,9].
Указанные ВИЧ-индикаторные оппортунистические инфекции считаются маркерами определенных стадий СПИДа. Так, к примеру, Candida albicans обнаруживается у большинства больных на стадии лимфаденопатии и в разгаре за-
Том 7, Выпуск 4
377
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
болевания. У лиц группы риска Candida albicans можно рассматривать как начальный симптом СПИДа.
Таким образом, поражения полости рта у людей, зараженных ВИЧ/СПИД, относятся к числу первых симптомов заболевания. Поэтому определение у ВИЧ-инфицированных пациентов стоматологического статуса является, безусловно, первоочередной задачей. Изучение клинических проявлений в полости рта у ВИЧ-инфицированных важно, как для ранней диагностики ВИЧ-инфекции врачами-стоматологами, так и для определения критериев активности воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, прогноза течения, выбора адекватных методов лечения и профилактики.
Литература
10.
11.
Максимовская Л.Н., Шатохин А.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта у лиц, живущих с ВИЧ // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. М., апрель 2004.- С.302-303. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М: Медицина; 1989; 272 с. Харченко О.И., Покровский В.В. Состояние полости рта у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека// Стоматология 1989; 68(5): 25—28.
Кравченко А.В., Юрин О.Г., Буравцова Е.В. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции // Мед. помощь. - 1993. - №5. -с. 2628
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): проявления в полости рта// Стоматолог.- 2000.- №12.- с. 33-36 Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Захворювання пародонта.-K.: Здоров'я,2000. - 464с.
Ющук Н.Д.,Мартынов Ю.В. Проблемы ВИЧ-инфекции в стоматологии. Учебное пособие.-М.: «ВЕДИ», 2002.-96с. Суржанский C.K., Трофимец E.K., Воскресенская О.Ю. Распространенность заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных пациентов// Вюник стоматологи. - 2003. -№4. -с. 30-32 Scully C., El-Kabir M., Samaranayake L.P. Candida and oral candi-dosis: a review//Crit. Rev Oral. Biol. Med.-1994.-Vol.5,№2. -P.125-157.
Talib S.H., Singh J. A study of interrelationship of 60 HIV positive cases with coexistent oral candidosis and tuberculosis //Indian J. Pathol. Microbiol .-1997.-Vol .40, №3.-P.377-382.
1. Ярова С.П.,Бугорков I.B. Прояви В1Л-1нфекци в порожнин1 рота: еп1дем1олог1я, кп1н1ка, л1кування. - Донецьк: "В1К",2004. - 117с. 12
2. Горшкова H.B., Лесовой B.C., Козырев O.A. Кандидоз у ВИЧ-инфицированных больных//3-й Международный микологический симпозиум «Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии». Тез.докл. -СПб., 1995.-C.40.
Реферат
КЛ1Н1ЧН1 ПРОЯВИ В1Ч/СН1ДВПОРОЖНИН1 РОТА
Ярова С.П., Максютенко A.C.
Ключов1 слова: ВШчнфещя, СН1Д, прояви, слизова оболонка порожнини рота.
В даний час В1Л/СН1Д е одысю з найголовыших медико-соц1альних проблем, осктьки ктькють ¡нфн кованих постмно продовжус збтьшуватися. Необхщно пам'ятати, що в 80% В1Л/СН1Д виявлясться в порожниы рота, ¡ це е одысю з перших прояв захворювання. Тому знания основних кпУчних симпто-m¡b В1Л/СН1Д важливо як для ранньоТ д1агностики ВШннфекци лкарями-стоматологами, так ¡ для по-дальшого вибору адекватних метода лкування ¡ профтактики.
УДК- 616.216.1-002+615.33
АНТИБИ0ТИК0ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С 0Д0НТ0ГЕННЫМИ ГАЙМОРИТАМИ
Ярова С.П., Пошехонова Е.А.
Донецкий государственна медицинского университета им. М.Горького
Проведенный анализ литературы показал, что в настоящее время, несмотря на чрезвычайно широкое использование стоматологами средств антимикробной терапии, стоматологическая заболеваемость неуклонно растет. При всем многообразии антибиотиков задачей врача при лечении больных с воспалительными заболеваниями, в том числе и с одонтогенными гайморитами, остается правильный выбор антибиотика, который наименее негативно влияет на организм пациента.
Ключевыеслова: одонтогенный гайморит, антибиотикотерапия, стоматология, консервативное лечение.
Согласно протоколам оказания стоматологиче- мальное лекарственное взаимодействием и от-ской помощи лечение всех форм гайморитов сутствие побочных явлений. Неотъемлемым эта-
включает в себя антибиотикотерапию [1].
Все клинически эффективные антимикробные препараты обладают как достоинствами, так и недостатками. Идеальный антимикробный препарат должен иметь селективную токсичность в отношении микроорганизмов, бактерицидное действие, сохранять относительную растворимость и активность даже при высоком разведении жидкостями организма, длительно сохранять активность, иметь низкий потенциал возникновения резистентности микроорганизма, синергизм по отношению к механизмам противоинфекцион-ной защиты организма-хозяина, минимальное влияние на микроорганизмы-комменсалы, мини-
пом диагностики инфекционного процесса является идентификация вызывающих его микроорганизмов. Одной из задач микробиологической лаборатории - предоставление точной информации о наличии или отсутствии в исследуемом материале микроорганизмов, которые могут вызывать инфекционный процесс. Кроме этого лаборатория должна предоставить информацию о чувствительности патогена к антимикробным препаратам. Целью сбора микробиологических проб является получение информации, служащей для клинициста основанием для выбора наиболее эффективного лечения. Помимо чувствительности, на выбор антимикробного препара-
