Клинические проявления портальной гипертензивной гастропатии у больных циррозом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проблемы здоровья и экологии

34

Таблица 6 — Длительность оперативного вмешательства и послеоперационного койко-дня во второй и контрольной группах

Критерий Вторая группа Контрольная группа Р-уровень

Длительность операции (мин) 92,8+5,3 46,33+2,7 < 0,05

Послеоперационный койко-день 11,83+0,9 6,48+0,27 < 0,05

Временные критерии длительности оперативного вмешательства во второй группе значительно превосходят таковые в контрольной группе, что отражает выраженные технические трудности во время оперативного пособия и частоту конверсий, связанную также с интраоперационными осложнениями. Так, конверсии во второй группе больных были выполнены в 33,2% случаев. Интраоперационные сложности (кровотечения из сосудов гепато-дуоденальной связки, повреждение внепеченочных желчных протоков) были отмечены у 57,1% пациентов. При этом послеоперационный койко-день увеличился почти вдвое.

Заключение

В результате проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Острый воспалительный процесс в желчном пузыре не сопровождается системным воспалительным ответом, когда острое воспаление развивается на фоне рубцово-инфильтративных изменений в желчном пузыре, что клинически выражается в «скрытой» форме острого холецистита.

2. Основными критериями, позволяющими четко дифференцировать острый процесс в желчном пузыре от хронического, являются данные сонографии. При выявлении вклиненного камня в шейке желчного пузыря, увеличения его размеров, утолщения стенки, изменения ее структуры — «двойной контур», слоистость, деформация сле-

УДК 616.36-004:616.33-002.28]-07-08

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Е. Г. Малаева1, Н. Н. Силивончик2, И. И. Мистюкевич1, А.Л . Калинин1,

Э. Н. Платошкин1, Е. И. Михайлова1

1Гомельский государственный медицинский университет 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Проведен анализ жалоб у больных циррозом печени с портальной гипертензивной гастропатией. Все больные с портальной гипертензивной гастропатией предъявляли жалобы диспептического характера. Больные с портальной гипертензивной гастропатией по сравнению с больными без портальной гипертензивной гастропатии чаще предъявляли жалобы на раннее насыщение и чувство переполнения ближе к средней линии в верхней части живота, из жалоб общего характера — на слабость, повышение температуры тела, инверсию сна, наличие отеков, что может объясняться более тяжелым течением цирроза печени у больных с портальной гипертензивной гастропатией.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензивная гастропатия.

дует устанавливать показания к срочному оперативному лечению пациентов.

3. Удлинение предоперационного периода у больных с острым холециститом приводит к значительному увеличению длительности оперативного вмешательства, что связано с выраженными техническими трудностями во время операции (наличие плотного инфильтрата в шейке желчного пузыря на фоне его деструкции). При этом оперативное пособие, начатое малоинвазивно, заканчивается конверсией в 33,2% случаев.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Быков, А. В. Активная хирургическая тактика у пожилых больных с острым холециститом / А. В. Быков, А. Ю. Орешкин, С. Ф. Захаров // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 92-93.

2. Гальперин, Э. И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова. — М.: Медицина, 1988. — 265 с.

3. Гальперин, Э. И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э. И. Гпльперин, Ю. М. Дедерер. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.

4. Дедерер, Ю. М. Желчнокаменная болезнь / Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, Г. Г. Устинов. — М.: Медицина, 1983. — 172 с.

5. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы / Ю. Х. Мараховский // Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов. — Мн., 2003. — № 1. — С. 81-88.

6. Лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / М. З. Загидов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 109-110.

Поступила 21.11.2007

Проблемы здоровья и экологии

35

CLINICAL MANIFESTATIONS OF PORTAL HYPERTENSION GASTROPATHY AMONG THE PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

E. G. Malaeva1, N. N. Silivonschik2, I. I. Mistjukevich1, A. L. Kalinin1,

E. N. Platoshkin1, E. I. Michailova1

1Gomel State Medical University 2Belarussion Medical Academy of Postgraduate Study, Minsk

The complaints analysis of sick by cirrhosis with portal hypertensive gastropathy was made. All the sick with portal hypertensive gastropathy made the complaints of dyspepsia character. The sick with portal hypertensive gastropathy more often made the complaints about early satiation and feeling repletion nearer a middle line in upper part of stomach but the complaints of total character were weakness, body high temperature, inversion of sleep, edema evidence that could be explained for more serious development of cirrhosis of sick with portal hypertensive gastropathy.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertensive gastropathy.

Введение

Цирроз печени (ЦП) является тяжелым заболеванием, сопровождающимся большим количеством осложнений, требующих проведения специализированной помощи [1, 3, 5]. В последние два десятилетия внимание ученых привлекает одно из осложнений ЦП — портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ) [2, 4, 6-11]. В публикациях, касающихся ПГГ, не обсуждаются ее клинические проявления и в качестве единственного рассматривается наличие явных или скрытых кровотечений у больных ЦП [2, 4, 8, 10]. Поэтому интерес представляет изучение жалоб и других клинических данных у больных ЦП с ПГГ с целью возможного выявления специфических признаков.

Цель: изучить клинические проявления заболевания у больных циррозом печени с портальной гипертензивной гастропатией.

Методы

Обследовано 115 больных ЦП, из них 59 — с ПГГ, которым выполнялся комплекс лабораторно-инструментальных исследований согласно «Временным протоколам (стандартам) обследования и лечения больных с патологией органов

пищеварения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях». Клинические субъективные данные (данные анамнеза, жалобы больных) в целях стандартизации и статистической обработки результатов оценивались полуколичественно на основании стандартных или общепринятых критериев. Жалобы больных оценивались по 10-бальной визуально-аналоговой шкале, длина которой составляет 10 см, где 1 см равен 1 баллу. Начало шкалы указывает на отсутствие данной жалобы, конечная точка — на интенсивный характер жалобы. Промежуточное значение баллов от 1 до 4 принималось за незначительную выраженность жалобы, 5-7 баллов — за умеренную выраженность жалобы, 8-9 — за выраженный характер жалобы.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета «STATISTICA 6.1». Для сравнительного и корреляционного анализа использованы непараметрические методы.

Результаты и обсуждение

Возраст больных ЦП с ПГГ на момент включения в исследование находился в пределах от 32 до 69 лет, средний возраст (X ± о) составил 53,05 ± 9,29 лет (таблица 1).

Таблица 1 — Демографическая характеристика больных ЦП с ПГГ

Показатели n (%) X о sx ДИ 95% min max

Возраст, лет Пол 59 (100) 53,05 9,29 1,21 50,63-55,47 32 69

мужчины 30 (50,8) 52,13 8,48 1,55 48,97-55,30 32 67

женщины 29 (49,2) 54,00 10,12 1,88 50,15-57,85 33 69

Из 59 больных ЦП с ПГГ мужчин было 30 (50,8%), женщин — 29 (49,2%). Средний возраст мужчин составил 52,13±8,48 лет, женщин — 54,00 ± 10,12. Статистически значимых различий по возрасту у мужчин и женщин ЦП с ПГГ не выявлено (t = 0,769, P = 0,445). Проанализированы основные характеристики ЦП у больных без/с ПГГ (таблица 2).

У больных ЦП с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ не выявлено достоверных различий по возрасту (t = -0,787, Р = 0,433) и полу (х2 = 0,230, Р = 0,628). Медиана продолжительности ЦП у больных с ПГГ составила 6 месяцев и не отличалась от таковой у больных без ПГГ (z = 0,442, Р = 0,658).

Проблемы здоровья и экологии

36

Таблица 2 — Основные характеристики у больных ЦП без/с ПГГ

Параметры Больные без ПГГ (n = 56) Больные с ПГГ (n = 59) t/z/x2 Р

Возраст (лет), М±с 51,6±10,6 53,1±9,3 -0,787 0,433

Пол (м/ж) 31/25 30/29 0,230 0,628

Длительность ЦП (мес.), Me 6,00 6,00 0,442 0,658

Класс тяжести цирроза (А/В/С) 14/27/15 10/21/28 -1,978 0,048

Следует отметить наличие достоверных различий в распределении больных ЦП без/с ПГГ по классу тяжести цирроза (z = -1,978, Р = 0,048). Среди больных ЦП с ПГГ цирроз класса А диагностирован у 10 (16,9%), класса В — у 21 (35,6%), класса С — у 28 (47,5%) пациентов. Среди больных ЦП без ПГГ цирроз класса А диагностирован у 14 (25,0%), класса В — у 27 (48,2%), класса С — у 15 (26,8%) пациентов. Таким образом, у больных ЦП с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ реже встречается класс тяжести цирроза А и В и чаще — класс С. Выявленные различия являются призна-

ком более тяжелого течения цирроза у больных с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ. Вероятно, прогрессирующее увеличение давления в портальной системе приводит не только к нарастанию тяжести цирроза, но имеет прямую взаимосвязь с развитием ПГГ у больных ЦП.

В литературе отсутствуют данные о наличии гастроинтестинальных жалоб у больных ЦП с ПГГ. В таблице 3 приводится сравнительная характеристика частоты жалоб на дискомфорт со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) согласно Римским критериям II у больных без/с ПГГ.

Таблица 3 — Сравнительная характеристика жалоб на дискомфорт со стороны верхних отделов ЖКТ у больных ЦП без/с ПГГ

Частота

Жалобы у больных без ПГГ (n = 56) у больных с ПГГ (n=59) х2 Р

абс. % абс. %

Дискомфорт ближе к средней линии в верхней части живота, 56 100,0 59 100,0 — —

в т.ч. раннее насыщение 36 64,3 48 81,4 4,250 0,039

чувство переполнения 29 51,8 42 71,2 4,580 0,032

вздутие в верхней части живота 24 42,9 29 49,1 0,460 0,498

тошнота 42 75,0 44 74,6 0 0,958

Боль ближе к средней линии в верхней части живота 38 67,9 37 62,7 0,340 0,563

Рвота 13 23,2 14 23,7 0 0,948

Изжога 17 30,4 18 30,5 0 0,986

Аэрофагия 34 60,7 35 59,3 0,020 0,879

Все больные с ПГГ жаловались на чувство дискомфорта в верхней части живота ближе к средней линии и 62,7% — на боль той же локализации. Среди проявлений дискомфорта больные с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ чаще предъявляли жалобы на раннее насыщение (81,4% и 64,3% соответственно, х2 = 4,250, Р = 0,039) и чувство переполнения ближе к средней линии в верхней части живота (71,2% и 51,8% соответственно, %2 = 4,580, Р = 0,032).

Было высказано предположение, что различия в жалобах больных без/с ПГГ на дискомфорт со стороны верхних отделов ЖКТ могут быть связаны с наличием гастродуоденальных эрозий и

язв, в связи с чем проведен сравнительный анализ жалоб больных ЦП с ПГГ без/с ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 4).

Как показал анализ полученных данных, больные с ПГГ без ЭЯП по сравнению с больными с ПГГ с ЭЯП чаще предъявляли жалобы на чувство переполнения (94,4% и 34,8% соответственно, %2 = 24,350, Р < 0,001) и вздутие в верхней части живота (61,1% и 30,4% соответственно, %2 = 5,280, Р = 0,021). Различий других сиптомов не выявлено.

Больные ЦП предъявляли другие жалобы, характер и частота которых также проанализированы (таблица 5).

Проблемы здоровья и экологии

37

Таблица 4 — Сравнительная характеристика жалоб на дискомфорт со стороны верхних отделов ЖКТ у больных с ПГГ без/с ЭЯП

Частота у больных с ПГГ

Жалобы без ЭЯП (n = 36) с ЭЯП (n = 23) х2 Р

абс. % абс. %

Дискомфорт ближе к средней линии в верхней части живота, 36 100,0 23 100,0 — —

в т.ч. раннее насыщение 30 83,3 18 78,3 0,240 0,626

чувство переполнения 34 94,4 8 34,8 24,350 <0,001

вздутие в верхней части живота 22 61,1 7 30,4 5,280 0,021

тошнота 28 77,8 16 69,6 0,500 0,480

Боль ближе к средней линии в верхней части живота 23 63,9 14 60,9 0,050 0,815

Таблица 5 — Сравнительная характеристика других жалоб у больных ЦП без/с ПГГ

Жалобы Частота х2 Р

у больных без ПГГ (n = 56) у больных с ПГГ (n = 59)

абс. % абс. %

Жалобы больных со стороны ЖКТ

Снижение аппетита 47 83,9 54 91,5 2,370 0,123

Боль в правом подреберье 49 87,5 53 89,8 0,160 0,693

Боль в левом подреберье 22 39,3 26 44,1 0,270 0,603

Диарея 17 30,4 19 32,2 0,050 0,831

Общие жалобы больных

Слабость 45 80,4 59 100,0 12,820 <0,001

Повышение температуры 18 32,1 32 54,2 5,710 0,017

Нарушение сна 30 53,6 46 78,0 7,630 0,006

Желтуха 29 51,8 33 55,9 0,200 0,656

Кожный зуд 18 32,1 21 35,6 0,150 0,696

Отеки 37 66,1 49 83,1 4,390 0,036

Из жалоб общего характера у больных ЦП с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ чаще наблюдалась слабость (у 100% и 80,4% соответственно, f = 12,820, Р < 0,001), что может быть обусловлено более тяжелым течением ЦП у больных с ПГГ.

Повышение температуры чаще регистрировалось у больных ЦП с ПГГ, чем без ПГГ (у 54,2% и 32,1% соответственно, х2 = 5,710, Р = 0,017), что может иметь ряд объяснений, в том числе может быть связано с более выраженной эндотоксемией у больных ЦП с ПГГ.

Инверсия сна, являющаяся одним из проявлений ПСЭ, чаще имела место у больных ЦП с ПГГ, чем без ПГГ (у 78,0% и 53,6% соответственно, %2 = 7,630, Р = 0,006).

Также больные ЦП с ПГГ по сравнению с больными без ПГГ чаще предъявляли жалобы на наличие отеков (83,1% и 66,1% соответственно, %2 = 4,390, Р = 0,036), что, вероятно, связано с общими механизмами формирования ПГГ и отечного синдрома, в основе которых лежит повышение давления в портальной системе.

Таким образом, выявлены различия по частоте жалоб больных ЦП без/с ПГГ при проведении сравнительного анализа. Для установления взаимосвязи степени ПГГ с выраженностью жалоб больных ЦП приводятся результаты корреляционного анализа (таблица 6).

Результаты нашего исследования показали, что тяжесть ПГГ имела прямую взаимосвязь с выраженностью таких гастроэнтерологических жалоб больных, как раннее насыщение (т = 0,208, z = 3,295, Р = 0,001), чувство переполнения (т = 0,194, z = 3,070, Р = 0,002), снижение аппетита (т = 0,215, z = 3,400, Р = 0,001), что подтверждается данными сравнительного анализа жалоб среди больных ЦП без/с ПГГ. Выявлена прямая взаимосвязь степени ПГГ с жалобами больных на слабость (т = 0,200, z = 3,165, Р = 0,002), инверсию сна (т = 0,307, z = 4,867, Р < 0,001), а также повышение температуры тела (т = 0,209, z = 3,315, Р < 0,001), наличие отеков (т = 0,193, z = 3,064, Р = 0,002).

Проблемы здоровья и экологии

38

Таблица 6 — Корреляция степени ПГГ с выраженностью жалоб больных ЦП

Параметры Степень ПГГ

Кендалл тау z Р

Жалобы на дискомфорт со стороны верхних отделов ЖКТ

Боль ближе к средней линии верхней части живота 0,057 0,906 0,365

Раннее насыщение 0,208 3,295 0,001

Чувство переполнения 0,194 3,070 0,002

Вздутие в верхней части живота 0,117 1,856 0,063

Тошнота 0,023 0,357 0,721

Рвота 0,018 0,283 0,777

Изжога 0,066 1,043 0,297

Аэрофагия 0,064 1,015 0,310

Другие гастроэнтерологические жалобы

Снижение аппетита 0,215 3,400 0,001

Боль в правом подреберье 0,114 1,813 0,070

Боль в левом подреберье 0,052 0,826 0,409

Диарея -0,047 -0,747 0,455

Общие жалобы больных

Слабость 0,200 3,165 0,002

Повышение температуры 0,209 3,315 <0,001

Нарушение сна 0,307 4,867 <0,001

Желтуха -0,043 -0,679 0,497

Кожный зуд 0,065 1,036 0,300

Отеки 0,193 3,064 0,002

Заключение

Все больные ЦП с ПГГ имели жалобы дис-пептического характера, среди которых выраженность таких, как раннее насыщение (т = 0,208, z = 3,295, Р = 0,001), чувство переполнения ближе к средней линии в верхней части живота (т = 0,194, z = 3,070, Р = 0,002), снижение аппетита (т = 0,215, z = 3,400, Р = 0,001) имели взаимосвязь со степенью тяжести ПГГ. Больные с ПГГ отличались от больных без ПГГ по ряду жалоб, которые могут иметь специальные объяснения или свидетельствовать о более тяжелом течении цирроза у больных с ПГГ. Вместе с тем в связи с недостаточной яркостью симптомов диагностическая их значимость (чувствительность и специфичность) не оценивались.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Гарбузенко, Д. В. Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией / Д. В. Гарбузенко // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 44-45.

2. Burak, K. W. Diagnosis of portal hypertensive gastropathy /

K. W. Burak, P. L. Beck // Curr Opin Gastroenterol. — 2003. — Vol. 19, № 5. — P. 477-482.

3. Portal hypertensive gastropathy (PHG) / R. Mesihovic [et al.] // Med Arh. — 2004. — Vol. 58, № 6. — P. 377-379.

4. Portal hypertensive gastropathy / L. Negreanu [et al.] // Rom J Intern Med. — 2005. — Vol. 43, № 1-2. — P. 3-8.

5. Portal hypertensive gastropathy and its interrelated factors /

L. Dong [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. — 2003. — Vol. 2, № 2. — P. 226-229.

6. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis / T. Iwao [et al.] // Gastroenterology. — 1992. — Vol. 102, № 6. — P. 2060-2065.

7. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / M. Primignani [et al.] // Recenti Prog Med. — 2001. — Vol. 92, № 12. — P. 735-740.

8. Smart, H. L. Clinical features, pathophysiology and relevance of portal hypertensive gastropathy / H. L. Smart, D. R. Triger // Endoscopy. — 1992. — Vol. 23, № 4. — P. 224-228.

9. Talley, N. J. Functional gastroduodenal disorders / N. J. Talley, V. Stanghellini // Gut. — 1999. — Vol. 45, № 2. — P. 37-42.

10. Thuluvath, P. J. Portal Hypertensive gastropathy / P. J. Thuluvath, H.Y. Yoo // Am J Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 12. — P. 2973-2978.

11. Toyonaga, A. Portal-hypertensive gastropathy / A. Toyonaga, T. Iwao // J Gastroenterol Hepatol. — 1998. — Vol. 13, № 9. — P. 865-877.

Поступила 24.01.2008

УДК 616.33-606.6-089:615.28

РЕЦИДИВЫ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ: РОЛЬ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

А. К. Аль-Яхири1, И. В. Михайлов1, В. М. Бондаренко2, В. Н. Беляковский1

1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельский областной клинический онкологический диспансер

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения и структура рецидива у 149 больных ре-зектабельным раком желудка (РЖ) IV стадии (T4N1-3M0-1), находившихся на лечении в Гомельском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 1996 по 2005 гг. Основную группу (I) составили