CC BY
15
Клинические проявления и цитохимические показатели нейтрофилов крови у детей с псевдотуберкулезом
А. П. ПОМОГАЕВА, Ю. В. КОВШИРИНА, О. И. УРАЗОВА
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск
Представлены результаты наблюдения за 45 детьми 7—14 лет из очага псевдотуберклеза. В острый период болезни выявлен полиморфизм клинических проявлений в сочетании с изменением количества гликогена, липидов, активности кислой фосфата-зы и миелопероксидазы в нейтрофилах периферической крови. Ключевые слова: псевдотуберкулез, нейтрофилы, дети
УДК 616-002.71
Clinical implications and cytochemical serum figures of neutrophils in children with pseudotuberculosis
A. P. Pomogaeva, U. V. Kovsrnrina, O. I. Urazova
Siberian State MedicaL University of Ministry of Heaun Service (State Educational Institution of High MedicaL Education), Tomsk
The authors demonstrated the results of observation of children at the age from 7 to 14 years in pseudotuberculosis pesthole. The polymorphism of clinical implications in combination with changes of glycogen and lipids amount, acid phosphatase and myeloperoxidase activity in peripheral blood neutrophils were shown during the acute period of the disease. Key words: pseudotuberculosis, neutrophils, children
Изучение патологических состояний, вызываемых иерсиниями, привлекает внимание специалистов различного профиля. Это обусловлено повсеместным распространением возбудителей, системным поражением внутренних органов, предрасположенностью к негладкому и затяжному течению. По данным ВОЗ в Российской Федерации за последние 3 года зарегистрировано от 5,92 до 7,07 случаев заболевания псевдотуберкулезом (ПТ) и кишечным иерсиниозом (КИ) на 100 тыс. населения, причем более 75% — дети. Заболеваемость ПТ выше, чем КИ. В доступной литературе имеются описания клинических вариантов спорадического ПТ, но практически нет данных об особенностях вспышечного ПТ.
Поражение ретикуло-эндотелиальной системы, дистрофия паренхиматозных органов при иерсиниозах сопровождаются нарушением гомеостаза, в том числе естественного иммунитета. Они во многом определяют варианты течения заболевания. При этом фагоцитоз играет существенную роль. Однако в литературе мало работ, посвященных функциональной характеристике полинук-леарных фагоцитов при иерсиниозах [1 —3].
Цель исследования — установить клинические варианты и цитохимическую характеристику нейтрофилов периферической крови у детей со вспышечным ПТ в острый период болезни.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 45 детей 7— 14 лет со вспышечным ПТ. Диагноз верифицировали бактериологическими и/или серологическими методами. Среди госпитализированных детей преобладали больные типичной среднетяжелой (24 ребенка) и легкой (16 детей) формами заболевания. Гладкое течение было у 36 пациен-
Помогаева Альбина Петровна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, 634050, Томск, Московский тракт, 2; 64-78-94
тов, негладкое — у 4. Атипичная стертая форма заболевания с гладким течением наблюдалась у 5 школьников. Цитохимическое исследование нейтрофилов включало определение активности кислой фосфатазы (КФ) по Goldberg, Barka (1983), миелопероксидазы (МПО) по Graham-Knoll (1983), содержания гликогена по McManus (1983), липидов по Sheehan, Storey (1983). Исследование проводили в разгар болезни и период реконвалесценции. Статистическая обработка полученных данных выполнялась методами вариационной статистики с использованием пакета стандартных программ систем Microsoft Excel-2000 и прикладных программ STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления вспышечного ПТ характеризовались синдромами интоксикации, экзантемы, катаральным, артралгическим, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени. Начало и длительность их представлены в таблице 1. Синдромы интоксикации, катаральный, поражение ЖКТ развивались в первые 2 дня болезни, но полный симптомокомплекс развивался позже. Синдром интоксикации отсутствовал только у больных стертой формой ПТ. У трети больных с легкой степенью ПТ отмечались субфебрильная температура до 38,0°С в первые 2 дня болезни. Лихорадка регистрировалась у всех детей со среднетяжелой формой: до 38,0°С — у 11 (45,8%) детей, 38,1-39,0°С — у 13 (54,2%) пациентов. Адинамия устанавливалась у половины больных среднетяжелой формой с гладким течением и большинства пациентов с негладким течением ПТ. Оценить снижение аппетита и наличие головной боли не удалось вследствие особенностей контингента заболевших.
Сухость кожи определялась только у пациентов со стертой формой. Экзантема выявлялась у большинства (73,3%) больных легкой формой и почти у всех (90,5%) больных среднетяжелой формой. Точечные элементы бы-
Таблица 1. Начало и длительность клинических синдромов у детей 7—14 лет с гладким течением псевдотуберкулеза
Синдромы и симптомы Начало появления синдромов/симптомов, дни Длительность сохранения синдромов/сипмтомов, дни
Стертая форма, п= 5 Легкая форма, п = 15 Среднетяже-лая форма, п= 21 Р, Р2 Рз Стертая форма, п= 5 Легкая форма, п = 15 Среднетя-желая форма, п= 21 Р, Р2 Рз
Синдром интоксикации:
Лихорадка - 1,80 + 0,58 1,67 + 0,32 - - 0,62 - 1,60 + 0,60 2,67 + 0,23 - - 0,029
Адинамия - 1,15 + 0,55 1,36 + 0,20 - - 0,55 - 2,10 + 0,55 3,27 + 0,30 - - 0,072
Синдром экзантемы:
Сухость кожи 1,50 + 0,50 - - - - - 3,50 + 0,50 - - - - -
Сыпь - 1,82 + 0,23 1,89 + 0,20 - - 0,98 - 3,82 + 0,63 4,11 + 0,40 - - 0,15
Шелушение 5,15 + 0,15 9,25 + 1,06 10,45 + 1,80 0,026 0,019 0,95 8,10 + 2,25 7,20 + 1,85 8,67 + 1,46 0,65 0,18 0,10
Синдром катаральный:
Склерит 2,15 + 0,05 1,80 + 0,37 2,54 + 0,31 0,24 0,46 0,15 1,00 + 1,00 3,80 + 0,20 4,38 + 0,46 0,24 0,49 0,61
Гиперемия ротоглотки 2,55 + 0,32 1,43 + 0,20 1,88 + 0,27 0,041 0,69 0,10 4,40 + 1,12 5,79 + 0,37 6,35 + 0,37 0,20 0,46 0,25
Кашель - 1,00 + 0,50 1,00 + 0,50 - - 0,58 - 3,40 + 0,98 2,00 + 0,33 - - 0,83
Ринит 2,00 + 0,10 1,75 + 0,75 - 0,33 - - 8,15 + 1,25 5,75 + 1,75 - 0,037 - -
Артралгии - 1,25 + 0,20 2,60 + 0,64 - - 0,15 - 1,60 + 0,40 2,20 + 0,44 - - 0,43
Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта:
Тошнота 1,00 + 1,00 1,10 + 0,55 1,75 + 0,48 0,56 0,56 0,22 1,00 + 1,00 1,50 + 0,29 2,50 + 0,87 0,45 0,42 0,92
Рвота 1,00 + 1,00 1,50 + 0,50 1,75 + 0,48 0,56 0,56 0,85 1,00 + 1,00 1,00 + 0,05 1,75 + 0,75 0,85 0,28 0,56
«Малиновый» язык 2,50 + 0,50 2,67 + 0,49 3,29 + 0,29 0,86 0,33 0,30 7,50 + 2,50 9,17 + 1,35 7,50 + 0,58 0,39 0,44 0,06
Боли в животе 1,05 + 0,01 1,57 + 0,34 1,41 + 0,21 0,27 0,17 0,73 1,80 + 0,37 3,29 + 0,81 4,06 + 0,42 0,026 0,002 0,050
Боль в илеоце-кальной области 3,50 + 0,50 1,63 + 0,42 3,00 + 0,41 0,08 0,43 0,035 9,45 + 1,55 5,25 + 1,56 6,13 + 0,95 0,018 0,13 0,35
Урчание в иле- оцекальной области 2,50 + 0,29 3,09 + 0,88 2,93 + 0,33 0,89 0,59 0,52 6,05 + 1,29 5,91 + 1,28 5,47 + 0,28 0,60 0,63 0,35
Болезненность тонкого кишечника - 1,33 + 0,33 3,00 + 1,68 0,48 2,00 + 0,58 3,25 + 0,85 0,038
Болезненность толстого кишечника 4,00 + 0,50 4,00 + 0,58 3,00 + 1,30 0,95 0,021 0,027 9,00 + 0,85 1,80 + 0,37 4,60 + 0,75 0,006 0,011 0,015
Жидкий стул 1,00 + 0,01 1,00 + 0,02 1,75 + 0,31 0,55 0,08 0,044 1,15 + 0,55 1,25 + 0,50 1,88 + 0,74 0,45 0,33 0,26
Симптомы поражения печени:
Боль в правом подреберье 1,00 + 0,01 1,33 + 0,33 3,50 + 0,50 0,41 0,17 0,24 2,11 + 1,06 6,14 + 3,25 8,00 + 2,01 0,09 0,047 0,045
Гепатомегалия 2,50 + 1,50 2,57 + 0,25 2,65 + 0,28 0,87 0,76 0,82 7,15 + 3,35 7,50 + 0,99 9,06 + 0,86 0,87 0,39 0,035
Желтушность - 1,50 + 1,50 2,80 + 0,12 - - - - 1,50 + 1,50 4,00 + 0,72 - - 0,045
Р] — уровень статистической значимости различий аналогичных показателей у детей со стертой и легкой формами псевдотуберкулеза; Р2 — у детей со стертой и среднетяжелой формами псевдотуберкулеза; Р3 — у детей с легкой и среднетяжелой формами псевдотуберкулеза
ли у детей с обеими формами, а пятнистые, папулезные, петехиальные — преимущественно у школьников со среднетяжелой формой ПТ. С увеличением тяжести чаще регистрировалось сгущение сыпи в естественных складках кожи и вокруг суставов. Характерно раннее появление сыпи и шелушения кожи у заболевших ПТ.
Катаральный синдром выявлялся у всех больных. Представлен склеритом, ринитом, гиперемией ротоглотки, тонзиллитом, кашлем. Гиперемия ротоглотки устанавливалась у всех пациентов со стертой формой и у большинства с легкой и среднетяжелой формами. Частота ринита, тонзиллита уменьшалась с увеличением тяжести ПТ.
Кашель отсутствовал у пациентов с атипичной формой. Длительность синдрома не превышала 3-х суток.
Артралгии наблюдались только у больных типичной формой. Частота их была несколько больше у детей со среднетяжелой формой. Артралгии возникали преимущественно в коленных и локтевых суставах в первые 2 дня болезни.
Поражение ЖКТ регистрировалось у всех больных со вспышечным ПТ независимо от формы болезни. Тошнота и рвота с 1 -го дня болезни выявлялись с сопоставимой частотой у пациентов разных групп в течение 1 —3 суток, несколько чаще и продолжительнее у трети детей со среднетяжелой формой ПТ. Также чаще в группе заболевших среднетяжелой формой ПТ определялось изменение языка — «малиновый язык». Жалобы на боли в животе имели большинство детей с 1-го дня болезни. Длительность болевого синдрома была тем больше, чем тяжелее протекало заболевание: от 2-х суток при стертой форме до 7—8-и дней — при среднетяжелой (p < 0,05). При фи-зикальном обследовании пациентов боль в илеоцекаль-ной области выявлялась у половины больных со стертой и легкой формой ПТ, у большинства школьников со средне-тяжелой формой. Урчание той же зоны имелось у большинства наблюдавшихся. Данные симптомы определялись со 2—3-го дня болезни, достоверно позже у детей со среднетяжелой формой в сравнении с легкой. Боль в иле-оцекальной области продолжалась 5—9 суток, урчание той же области — 5—6 суток. Достоверно длительнее признаки терминального илеита сохранялись у пациентов со стертой формой заболевания ПТ в сравнении с легкой и среднетяжелой формами инфекции. Болезненность в области тонкого кишечника регистрировалась с одинаковой частотой у больных с легкой и среднетяжелой формами инфекции с 1 —3-го дня в течение 2—3 суток, продолжительнее у детей со среднетяжелой формой ПТ (p < 0,05). Боль по ходу толстого кишечника определялась у трети пациентов. Раньше (на 2-е сутки) и продолжительнее этот симптом отмечался в группе больных со среднетяжелой формой заболевания (p < 0,05). Диарейный синдром определялся более чем у половины детей со стертой, у четверти больных легкой формой и трети пациентов — со среднетяжелой формой ПТ с 1 -го дня заболевания, сохранялся не более 2 суток. Позже (на 2-е сутки болезни) выявлялась диарея у пациентов со среднетяжелой формой (p < 0,05).
Признаки вовлечения печени в инфекционный процесс имелись у большинства наблюдавшихся. На боль в правом подреберье чаще жаловались дети со стертой формой ПТ, в то время как гепатомегалия отмечалась у большинства больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания со 2-го дня болезни. Чем тяжелее была форма болезни, тем длительнее сохранялось увеличение печени (p < 0,05). Цитолиз регистрировался у трети детей со среднетяжелой формой ПТ. Желтушность кожных покровов обнаруживалась у незначительного количества больных с легкой и у четверти детей — со среднетяжелой формой ПТ. Она выявлялась с 1—2-го дня болезни, со-
хранялась до 2-х дней у больных с легкой формой и до 4-х дней — со среднетяжелой формой ПТ (р < 0,05). Желтуш-ность кожи и экзантема у школьников со стертой формой инфекции не определялись. Признаки нарушения пигментного обмена с одинаковой частотой выявлялись у пациентов трех групп.
Через 1 месяц от начала заболевания у всех школьников с гладким течением ПТ каких-либо отклонений в здоровье не наблюдалось.
Количество пациентов, имевших негладкое течение ПТ, было небольшим. В группе детей со стертой формой ПТ заболевание протекало гладко. В группе пациентов с установленной легкой формой инфекции рецидив был выявлен только у 1 ребенка. У данного пациента синдром интоксикации не был выражен, экзантема не отмечалась. Катаральный синдром проявлялся в виде гиперемии ротоглотки, ринита, кашля с 1 -го по 7-й дни заболевания. В течение первых суток беспокоила боль в животе в проекции тонкого и толстого кишечника. Урчание в илеоце-кальной области выявлялось в течение 4—5 дней болезни. Гепатомегалия отмечалась с 3-го дня болезни, сохранялась до 16-и суток. Определялись нарушения пигментного обмена. Рецидив был на 10-й день от начала болезни с клиническими проявлениями в виде артралгий, существенного увеличения печени. Через 1 месяц от начала заболевания у данного пациента отмечался слабо выраженный астеновегетативный синдром. Изменений со стороны внутренних органов не было выявлено.
В группе детей со среднетяжелой формой ПТ негладкое течение определялось у трех больных. Клинические проявления инфекции у этих детей были в виде синдрома интоксикации (лихорадка до 38,5—39,0°С, снижение аппетита, адинамия). В разгар заболевания экзантема со сгущением вокруг суставов отмечалась у 1 ребенка, арт-ралгии крупных суставов в 1 —2-й дни — у другого пациента. Гиперемия ротоглотки имелась у всех школьников данной группы, так же как и появление абдоминального синдрома, признаков терминального илеита с 1-го дня болезни, гепатомегалии — со 2—5-го дня. Диарейный синдром присутствовал у всех пациентов данной группы со 2—3-го дня заболевания в течение 1 суток. Синдром цитолиза регистрировался у 2 детей, нарушение пигментного обмена — у 1 ребенка. Рецидив появлялся на 14— 20-й дни болезни, сопровождался повышением температуры до 37,3—39,4°С, экзантемой у 1 ребенка, диареей — у другого больного. Через 1 месяц от начала заболевания у всех пациентов данной группы выявлялся умеренно выраженный астеновегетативный синдром, у 1 ребенка сохранялась увеличенной печень, у другого подростка — неустойчивый стул.
В общем анализе крови в разгар заболевания регистрировался относительный нейтрофилез, лимфоцитопе-ния и увеличение СОЭ. В периоде ранней реконвалес-ценнции сохранялись нейтрофилез, лимфоцитопения, появился моноцитоз при нормальном количестве лейкоцитов. Степень выраженности изменений определялась тяжестью заболевания. При среднетяжелой форме бо-
лезни у детей в течение всего периода наблюдения имела место эозинофилия.
В биохимическом анализе крови в периоде разгара у детей 7—14 лет со вспышечным ПТ отмечалось увеличение содержания общего билирубина, его прямой фракции, активности АЛТ, степень изменения которых не всегда зависела от тяжести болезни. В периоде реконвалес-ценции увеличивалось количество общего белка, прямой фракции билирубина у всех заболевших, а повышение количества непрямого билирубина, активности ACT определялись лишь у больных со стертой формой ПТ.
В общем анализе мочи у 12,5% пациентов легкой и 8,3% среднетяжелой формами изменения проявлялись умеренно выраженной лейкоцитурией, бактериурией, дисметаболическими нарушениями в виде оксалат- и ура-турии, реже протеинурией, сохраняющихся в периоде ранней реконвалесценции.
При цитохимическом исследовании нейтрофилов в разгар заболевания у школьников со стертой формой инфекции регистрировалось повышение содержания гликогена, снижение активности кислой фосфатазы (КФ) и ми-елопероксидазы. Количество липидов при этом существенно не изменялась. У детей с легкой и среднетяжелой формами ПТ в периоде разгара в нейтрофилах также повышалась гликогенсинтетическая активность, снижалось количество липидов, активность КФ и пероксидазы. Однако повышение содержания гликогена в нейтрофильных гранулоцитах у пациентов с легкой формой болезни было менее выраженным, а снижение липидсинтетической активности — напротив, более значимым по сравнению с таковыми при стертой и среднетяжелой формах ПТ (p < 0,05). Через 1 месяц от начала заболевания у всех ре-конвалесцентов школьного возраста содержание гликогена было выше нормы, а количество липидов, активность КФ и пероксидазы — напротив, ниже, чем у здоровых детей независимо от формы ПТ (p < 0,05). Более выраженное снижение активности КФ выявлялось у детей со стертой и легкой формами заболевания, чем со среднетяже-лой (p < 0,05).
Гликолиз — основной источник энергии, обеспечивающий все формы движения и другие энергетически зависимые процессы фагоцитирующих клеток [4]. Уровень гликогена определяется степенью усвояемости глюкозы, потребления энергии, активности всей ферментной системы [4]. Повышение содержание гликогена в нейтрофилах у школьников в острый период ПТ, вероятно, связано с активацией в клетках процессов глюконео- и гликогенеза для компенсации их энергетического истощения в ответ на выраженную стимуляцию фагоцитарной активности нейтрофилов.
Липиды также являются энергетическим резервом организма. Снижение их содержания в нейтрофилах в острый период болезни свидетельствует о высокой активности клеток и соответственно высоком энергопотреблении.
Мощной биоагрессивной системой нейтрофилов является респираторный взрыв. Его продукты — активные формы кислорода (АФК) — супероксид-анион, синглет-
ный кислород, гидроксильный радикал, перекись водорода — образуются в нейтрофилах при стимуляции de novo и являются чувствительным индикатором функциональной активности клеток. Продукция АФК в фагоцитах тесно сопряжена с деятельностью МПО-маркерным ферментом азурофильных гранул нейтрофилов. Бактерицидный эффект фермента опосредуется продукцией реактогенного гипохлорита. Высокое содержание в клетках МПО служит доказательством активации нейт-рофилов. Дефицит фермента рассматривается в качестве фактора незрелости энзимов гранулоцитов, дефицита их переваривающей активности [4—7]. У обследованных больных ПТ активность МПО снижена в острый период болезни. Надо полагать, что дефицит внутриклеточной активности фермента отражает недостаточность (истощение) микробицидной АФК-опосредованной функции нейтрофилов [8, 9].
Помимо миелопероксидазы азурофильные гранулы нейтрофилов содержат ряд других биологически активных веществ, одним из которых является КФ. Она подвергает кислотному гидролизу бактерии, инактивированные воздействием миелопероксидазной системы, лизоцима, лактоферрина [4, 10]. Снижение активности КФ в нейтрофильных гранулоцитах у больных со вспышечным ПТ в течение всего периода наблюдения подтверждает истощение микробицидной функции клеток.
Таким образом, вспышечный ПТ у детей 7—14 лет характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и снижением изменением цитохимической характеристики нейтрофилов, отражающей их функциональное истощение.
Литература:
1. Сомов Г. П. Псевдотуберкулез / Г. П. Сомов, В. И. Покровский, Н. Н. Беседнова. — М.: Медицина, 2001. — 256 с.
2. Учайкин В. Ф. Иерсиниозы у детей / В. Ф. Учайкин, А. В. Гор-деец, С. Н. Бениова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 141 с.
3. Иерсиниозы / Н. Д. Ющук и др. — М.: Медицина, 2003. — 208 с.
4. Хейхоу Ф. Г. Гематологическая цитохимия / Ф. Г. Хейхоу, Д. Кваг-лина. — М.: Медицина, 1983. — 319 с.
5. Кислородзависимая и нитроксидзависимая ферментные системы макрофагов при стафилококковой и листериозной инфекциях / Л. М. Сомова и др. // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2006. — № 3 (Прил.). — С. 39—43.
6. Крюков А. А. Генерация активных форм кислорода в моноцитах при адгезии к стеклу / А. А. Крюков, Г. Н. Семенкова, С. Н. Че-ренкевич // Цитология. — 2006. — Т. 48, №2. — С. 142—148.
7. Особенности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов у больных нестабильной стенокардией и его коррекция предукталом / В. А. Романов и др. // Пат. физиология и экспериментальная терапия. — 2003. — № 3. — С. 14—17.
8. Информативность цитохимических реакций на щелочную фос-фатазу и миелопероксидазу для оценки функционального состояния нейтрофилов при ряде заболеваний / О. А. Дягилева и др. // Гематология и трансфузиология. — 2001.— №4.— С. 38—41.
9. Носарева О. Л. Состояние антиоксидантной и детоксикацион-ной защиты организма при псевдотуберкулезе у детей: Авто-реф. дис. ... к. м. н. — Томск, 2006. — 23 с.
10. Тотолян А. А. Клетки иммунной системы / А. А. Тотолян, И. С. Фрейд-лин. — СПб.: Наука, 2000. — 231 с.
